GINECOLOGIA (776)

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755Lesiones preinvasoras de la porción inferior del aparato genital femenino 
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 ■ Histerectomía
Las histerectomía no es un método aceptable como tratamiento 
primario contra CIN 1, 2 o 3 (Wright, 2007c). Sin embargo, cabe 
considerar su realización cuando se trate la enfermedad cervicoute-
rina recurrente de alta malignidad si se ha completado la procrea-
ción de hijos o cuando está decididamente indicada la repetición 
de la extirpación cervical pero no es factible desde el punto de 
vista técnico. Con la histerectomía se obtiene el índice más bajo de 
recidiva de CIN, pero antes de hacerla hay que descartar siempre la 
posibilidad de cáncer invasor. Seleccionar la vía vaginal o abdomi-
nal dependerá de otros factores clínicos. La histerectomía es el tra-
tamiento preferido de AIS si la mujer no desea procrear más hijos.
Incluso si en los bordes cervicales no hay células anormales, 
la histerectomía realizada contra CIN no protege del todo a la 
paciente. Las mujeres y en particular las que tienen inmunodepre-
sión están expuestas al peligro de que reaparezca la enfermedad y 
necesitan vigilancia posoperatoria con estudios citológicos durante 
intervalos, que se realizará en el manguito vaginal como se descri-
bió en la página 743 (Saslow, 2002).
LESIONES PREINVASORAS DE LA VAGINA
 ■ Incidencia
El cáncer vaginal es raro y comprende en promedio 1% de las neo-
plasias del aparato reproductor femenino. De los cánceres vagina-
les, la información de la base de datos de Vigilancia, Epidemiología 
y Resultados Finales (SEER, Surveillance, Epidemiology and End 
Results) indicaron que casi 50% de los casos se diagnostican en 
mujeres de 70 años y mayores (Kosary, 2007). Aproximadamente 
90% de los cánceres de la vagina son de tipo escamoso. Al parecer 
surgen lentamente a partir de cambios epiteliales precancerosos, 
conocidos como neoplasia intraepitelial vaginal (VaIN, vaginal 
intraepithelial neoplasia) similares a como se observa en la CIN.
 ■ Fisiopatología 
La neoplasia intraepitelial vaginal tiene un cuadro histopatológico 
similar al de CIN y VIN. Rara vez se le detecta como lesión prima-
ria y a menudo surge y prolifera como extensión de CIN, más bien 
en el tercio superior de la vagina (Diakomanolis, 2002; Hoff man, 
1992a). A diferencia de lo observado en el cuello uterino, la vagina 
no posee una zona de transformación activa susceptible de presen-
tar neoplasias inducidas por HPV. Sin embargo, la penetración 
de dicho virus puede ser consecuencia de ablaciones de la mucosa 
vaginal y actividad reparadora de células escamosas metaplásicas 
(Woodruff , 1981). En una revisión sistemática reciente de 315 
casos de neoplasias vaginales, los investigadores detectaron el DNA 
de HPV incluso en 98% de las lesiones de VaIN y en 75% de los 
cánceres vaginales. El tipo 16 fue el más común de la variedad de 
HPV (Smith, 2009).
 ■ Factores de riesgo
No se tienen conocimientos de la evolución natural de VaIN simi-
lares a los de CIN aunque los factores de riesgo en el caso de la 
vagina son similares a los que privan con CIN lo cual sugiere una 
causa similar (cuadro 29-2). Por consiguiente, la vacunación pro-
fi láctica contra HPV de tipos 16 y 18 puede evitar en promedio 
la mitad de los cánceres vaginales (Smith, 2009). Como se des-
taca, el cáncer de ese órgano aparece más bien en posmenopáusicas 
tra enfermedad glandular endocervical y también en recidivas de 
CIN después de tratamiento. La selección de pacientes se inclina 
por aquellas con riesgo de cáncer invasor que incluye una imagen 
citológica cervical sospechosa de ese tipo de cáncer; mujeres con 
más de 35 años y que tienen CIN 3 o CIS; grandes lesiones de alta 
malignidad y biopsias en que se detecta AIS.
Conización con láser de bióxido de carbono. El método en 
cuestión tiene las desventajas de que es caro y que hay deterioro 
de los bordes por el calor. Sin embargo, entre sus ventajas están el 
tamaño exacto del cono y la adaptación de la forma y la menor pér-
dida de sangre. Se necesita preparación especial para realizarlo y se 
puede utilizar anestesia local o general (Sección 41-27, pág. 1084). 
 ■ Vigilancia después del tratamiento
Después del tratamiento se necesita vigilancia adicional de la 
paciente (Wright, 2007b). Aquellas que en los bordes extirpados 
no tienen CIN o que han sido sometidas a una técnica de ablación 
pueden ser vigiladas por estudios citológicos solos o con colposco-
pia cada 6 meses hasta lograr dos valoraciones negativas antes de 
retornar a las técnicas de detección sistemática. Como otra posibi-
lidad, la detección de DNA de HPV se puede realizar entre los 6 
y los 12 meses después del tratamiento y se realizará colposcopia 
si persiste la infección por HPV porque constituye un marcador 
sensible de persistencia de la enfermedad. La vigilancia por medio 
de citología debe continuarse durante 20 años como mínimo, y 
ello se debe a un riesgo siempre mayor de neoplasia cervicouterina 
después de diagnosticar CIN de alta malignidad (American College 
of Obstetricians and Gynecologists, 2009). Si se identifi ca CIN 2 o 
CIN 3 en los bordes de la extirpación o en el material de legrado 
endocervical realizado durante la operación inmediatamente des-
pués de la extirpación, se prefi ere la vigilancia por medio de repeti-
ción de la citología y obtención de muestras endocervicales cuatro a 
seis meses después. En dicha situación también es aceptable repetir 
la extirpación. Aún más, la repetición de la extirpación diagnóstica 
está indicada en circunstancias especiales como AIS o carcinoma 
microinvasor en los bordes de la extirpación.
CUADRO 29-11. Características clínicas de la conización 
con bisturí
Ventajas
Paciente anestesiada
Se cuenta con una muestra tisular para estudio histopatológico 
sin deterioro de márgenes
Mayor apoyo de la mujer en caso de hemorragia
Se cuenta con instrumentos diversos para individualizar la 
conización
Desventajas
Posibilidad de hemorragia
Mayor tiempo para realizar el método
Incomodidad en el posoperatorio
Se necesita anestesia general o regional
Debe contarse con todo el equipo y medio del quirófano
Costo alto
Se extrae un mayor volumen del estroma cervicouterino
Mayor riesgo de resultados adversos en la función reproductora
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	SECCIÓN 4 ONCOLOGÍA GINECOLÓGICA����������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	29. LESIONES PREINVASORAS DE LA PORCIÓN INFERIOR (...)����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
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