GINECOLOGIA (777)

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756 Oncología ginecológica
SECCIÓ
N
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emblanquecimiento denso, plano con el ácido acético y bordes per-
fectamente delimitados. La solución de Lugol de mitad de potencia 
aplicada a la vagina defi ne todavía mejor las áreas anormales. En 
forma semejante a lo que se observa en la displasia cervicouterina, 
estas zonas que no captan el colorante muy frecuentemente contie-
nen epitelio anormal. La captación de yodo como colorante puede 
ser un medio importante para facilitar la selección del sitio de biop-
sia. La toma del material de biopsia debe centrarse en las áreas 
que menos captan el colorante y que tienen los bordes lesionados 
más rectos. El material mencionado también se puede obtener por 
medio de una pinza para biopsia cervicouterina y cabe utilizar una 
aguja de Emmett para elevar y estabilizar el tejido vaginal. Por lo 
regular no se requiere anestesia local para muestras del tercio supe-
rior de la vagina, aunque puede ser necesaria si se desea obtenerlas 
de zonas más distales. En premenopáusicas la mucosa vaginal tiene 
algunos milímetros de espesor y conviene en tal situación la toma 
con una pinza Tischler para biopsia. El tejido vaginal se sostiene 
y eleva para “limitar” la profundidad de la toma del material. Las 
menopáusicas muestran adelgazamiento importante de la mucosa 
vaginal y la toma de material se hará con mayor cuidado o con una 
pequeña pinza para biopsia para evitar la perforación a través de 
la pared de la vagina. La hemostasia se obtiene con aplicadores de 
nitrato de plata o pasta Monsel. Es importante corroborar y dejar 
constancia cuidadosa del tamaño, el sitio de la lesión vaginal y los 
puntos específi cos de los cuales se obtuvo material para biopsia, 
que serán útiles para el tratamiento y la vigilancia futuros.
 ■ Tratamiento
A semejanza de CIN de alta malignidad, se piensa que VaIN de 
alta malignidad es una lesión precancerosa y ello obliga a su erradi-
cación, en términos generales (Punnonen, 1989; Rome, 2000). La 
neoplasia vaginal es poco común y por ello muchas de las estrate-
gias terapéuticas provienen de datos de investigaciones pequeñas, 
sin distribución al azar, retrospectivas y con defi ciencias estadísti-
cas. El tratamiento de este tipo de lesión depende del grado de la 
neoplasia y puede incluir lapsos de observación, extirpación, abla-
ción, antineoplásicos tópicos y en contadas ocasiones, radioterapia. 
Cada método terapéutico tiene ventajas y desventajas y ninguno ha 
tenido superioridad en su efi cacia. Las estrategias por seguir depen-
den de los datos de la exploración física, colposcópica e histológica 
de las lesiones y el consejo integral de la paciente.
Neoplasia intraepitelial vaginal de baja malignidad 1
Rome et al. (2000) en un estudio a largo plazo vigilando a 132 mu-
jeres de VaIN, detectaron que la estrategia por observación después 
de obtención de material de biopsia produjo regresión de VaIN 1 
en 7 de 8 pacientes (88%). Aun más, ninguna lesión VaIN 1 pro-
gresó hasta llegar a VaIN de alta malignidad o un cáncer invasor; 
dicha lesión a menudo representa atrofi a o una infección transitoria 
por HPV y en muchos casos es razonable la sola vigilancia. No 
existen directrices basadas en datos científi cos pero parece razonable 
mientras muestran resolución las anormalidades, la vigilancia clí-
nica semejante a la que se hace en casos de CIN y repetir el estudio 
citológico con vaginoscopia o sin ella cada seis a 12 meses.
Neoplasia intraepitelial vaginal 
de alta malignidad 2 a 3
El tratamiento más conveniente en mujeres con VaIN de alta 
malignidad recibe la infl uencia de varios factores; incluyen el sitio 
(Hoff man, 1992a). Sin embargo, con el incremento reciente en 
la frecuencia de infección de la porción inferior del aparato geni-
tal de la mujer por HPV en población más joven, en esa misma 
población se diagnostica también VaIN. Las neoplasias de cuello 
uterino y vulva agravan el riesgo de VaIN y cáncer escamoso vagi-
nal. Aún más, datos de un estudio retrospectivo reciente sugieren 
que la histerectomía no constituye el tratamiento defi nitivo de la 
neoplasia de alta malignidad pues los investigadores han detectado 
un índice de recidiva de VaIN de alta malignidad ulterior, mayor 
de 7% (Schockaert, 2008).
 ■ Diagnóstico
En términos generales, la VaIN es asintomática y en caso de sur-
gir, las manifestaciones pueden ser emisión de gotas de sangre 
por vagina, secreción y olor característico. El cuadro citológico 
anormal suele ser el primer signo de la presencia de dicha neopla-
sia, en particular si la mujer no tiene cuello uterino. Como parte 
integral del tratamiento, la exploración subsecuente de la vagina 
con un colposcopio, método llamado vaginoscopia suele localizar 
una lesión vaginal para obtención de material de biopsia. Antes 
de la valoración visual es recomendable la palpación cuidadosa de 
la vagina en particular si se extirpó el útero a la paciente por una 
neoplasia cervicouterina de alta malignidad. En tales casos, el cán-
cer invasor puede asumir la forma inicial de una lesión nodular 
“oculta” dentro del manguito vaginal antes de que se torne visible.
Vaginoscopia
La gran superfi cie y la presencia de arrugas hacen que la explora-
ción de toda la vagina con un colposcopio sea extenuante y necesita 
paciencia. Un espéculo de plástico claro puede facilitar la visuali-
zación de los cuatro cuadrantes de dicho órgano. En la revisión, el 
explorador prestará atención especial a los tejidos del tercio supe-
rior de la bóveda vaginal, dada la relación frecuente de VaIN como 
extensión de CIN. En mujeres sin útero por extirpación a causa de 
CIN de alta malignidad habrá que valorar con gran detenimiento 
el manguito vaginal en respuesta a una imagen anormal de la cito-
logía vaginal. Al aplicar ácido acético al 3 a 5% a la mucosa vaginal 
se identifi can cambios acetoblancos compatibles por infección por 
HPV o neoplasia (fig. 29-17). La distribución vascular es menos 
frecuente en las lesiones de VaIN que en el caso de CIN, pero en las 
lesiones de grado alto se identifi can a veces puntos macroscópicos e 
incluso vasos atípicos. La VaIN de alta malignidad tiende a presentar 
FIGURA 29-17. Vaginoscopia en que se identifican lesiones multifo-
cales por HPV blanquecinas después de aplicar ácido acético al 5%.
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