GINECOLOGIA (778)

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757Lesiones preinvasoras de la porción inferior del aparato genital femenino 
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persona al aplicar la crema debe hacerlo con guantes protectores. 
Las mujeres en quienes se planea utilizar este tratamiento necesitan 
orientación minuciosa, medidas anticonceptivas efi caces según sea 
necesario, su consentimiento para utilizar el fármaco “fuera de las 
indicaciones del fabricante” y la vigilancia minuciosa en busca de 
infl amación y úlceras excesivas que pueden culminar en cicatrices 
de vagina o vulva y pérdida de la función.
Radioterapia. Es escasa la utilidad de la radioterapia en caso de 
VaIN de alta malignidad. Conlleva un riesgo signifi cativo de com-
plicaciones graves y será mejor reservarla para casos escogidos. En 
una revisión de 136 casos de carcinoma vaginal in situ, se utilizó la 
radioterapia en 27 pacientes y se observó un índice de curación de 
100%. Sin embargo, 63% de ellas terminaron por mostrar compli-
caciones signifi cativas como estenosis, adherencias, úlcera, necrosis 
de la vagina y formación de fístulas (Benedet, 1984). Además, la 
radiación entorpece cualquier interpretación de tipo citológico, 
colposcópico e histológico. La recidiva de la enfermedad obliga a 
menudo a emprender cirugía radical.
 ■ Pronóstico
En un estudio de 132 mujeres tratadas de VaIN de alta maligni-
dad, la extirpación y la ablación con láser de CO2 generaron índices 
similares de curación, de 69%. Se logró la cura con la aplicación de 
crema de 5-fl uorouracilo en 46% de los casos (Rome, 2000). Las 
mujeres con cualquier grado de neoplasia vaginal necesitan vigi-
lancia por largo tiempo, porque son signifi cativos la persistencia y 
el índice de recidiva en el caso de enfermedad de alta malignidad. 
En la actualidad no se cuenta con directrices basadas en pruebas 
científi cas en la vigilancia de VaIN después del tratamiento. Dicha 
vigilancia debe incluir obtención de muestras para realizar el estu-
dio citológico vaginal y la práctica de vaginoscopia unos dos meses 
después de completar el tratamiento. La vigilancia ininterrumpida 
con la práctica de estudios citológicos periódicos con vaginoscopia 
a intervalos de 6 a 12 meses o sin ella durante varios años, cons-
tituye una estrategia prudente. Después se necesita la práctica de 
métodos de detección citológica cada año, por largo tiempo.
LESIONES PREINVASORAS DE LA VULVA
 ■ Incidencia
El cáncer de la vulva es raro. De modo específi co, la incidencia en 
2006 en Estados Unidos comprendió menos de 3 a 5% de todos 
los cánceres en el aparato genital femenino y menos de 0.5% de 
todas las neoplasias en mujeres. Se sabe que 90% de los cánceres 
de vulva son escamosos y en algunos casos surge en forma lenta, 
inicialmente con cambios epiteliales precancerosos llamados neo-
plasia intraepitelial vulvar (VIN) (fig. 29-18). Sin embargo, VIN 
no es análogo obligadamente con CIN, porque la vulva no tiene 
una zona de transformación, es un órgano queratinizado y VIN no 
evoluciona con tanta frecuencia hasta llegar a la enfermedad de alta 
malignidad y el cáncer. 
El estudio que identifi có tendencias en la incidencia de car-
cinoma vulvar in situ detectó un incremento de 411% de 1973 
a 2000; dicha tendencia fue particularmente notable en mujeres 
más jóvenes y al parecer guardó relación con la mayor incidencia 
de infecciones de transmisión sexual, como las causadas por HPV 
(Howe, 2001). Jones et al. (2005) señalaron que la mediana de 
edad de mujeres con VIN disminuyó de 50 a 39 años desde 1980.
y el número de las lesiones, la actividad sexual de la paciente, la 
longitud de la vagina, la radioterapia previa, modalidades terapéu-
ticas utilizadas en mujeres con VaIN recurrente y experiencia del 
clínico. Al seleccionar una modalidad terapéutica hay que conside-
rar siempre posibles efectos adversos de la misma en la calidad de 
la vida como dolor, difi cultad en el coito y cicatrices.
Extirpación. Se puede realizar la extirpación local amplia de 
una lesión unifocal de alta malignidad o la vaginectomía parcial 
en caso de lesiones multifocales. Hoff man (1992a) observó que 9 
de 32 pacientes (28%) con antecedente de histerectomía y VaIN 
3, tuvieron cáncer invasor oculto en el manguito vaginal. En esta 
situación, hay que considerar la extirpación quirúrgica de las lesio-
nes de alta malignidad que abarcan la región del manguito vaginal, 
en particular en cualquier zona de engrosamiento o nódulos en el 
mismo que sugieren alguna enfermedad invasora oculta. Las técni-
cas de extirpación tienen la ventaja de generar una pieza o mues-
tra quirúrgica en la cual es posible explorar los bordes del corte y 
descartar cáncer vaginal invasor. Aún más, la vaginectomía parcial 
conlleva la máxima cifra de curación y menos recidivas de enferme-
dad de alta malignidad (Dodge, 2001). La extirpación local amplia 
conlleva menor morbilidad que la vaginectomía, pero ambos 
métodos pueden mostrar como complicación lesión y hemorragia 
de vejiga o recto. Además, las cicatrices y las estenosis vaginales 
ulteriores pueden entorpecer el coito vaginal o causar dispareu-
nia. Como otra modalidad de extirpación, la técnica con láser de 
CO2 genera notable daño térmico a la muestra tisular y no se reco-
mienda. Igualmente, la LEEP tiene poco control de la profundidad 
y conlleva un peligro notable de daño térmico en las estructuras 
subyacentes del aparato reproductor incluidas vejiga e intestinos.
Ablación con láser de bióxido de carbono. La ablación 
con la modalidad mencionada es muy útil para erradicar lesiones 
multifocales y ocasiona menos cicatrices y pérdida hemática, que 
las variantes por extirpación. En contadas ocasiones, se observa 
hemorragia excesiva y daño térmico a la vejiga y el intestino. En la 
Sección 41-26 (pág. 1081) se presenta una explicación más amplia 
de las técnicas de láser por ablación.
Ablación médica. Antes de emprender el tratamiento médico, 
como ocurre con cualquier método por ablación, hay que descar-
tar la posibilidad de cáncer invasor. Después de ello se podrán 
tratar sobre bases médicas VaIN 1 o 2 persistente y lesiones de 
tipo VaIN 3 seleccionadas por medio de la crema de fl uorouracilo 
al 5% (5-FU) como aplicación que no está incluida en las indica-
ciones porque en Estados Unidos la FDA no ha aprobado el uso 
de dicho fármaco para tal indicación (Krebs, 1989). Su efi cacia no 
ha sido corroborada en grandes estudios con asignación al azar y 
las investigaciones con un pequeño número de enfermas ha gene-
rado resultados ambivalentes. Los regímenes de tratamiento varían 
extensamente. Un esquema posológico indica colocar 3 ml de la 
crema en la bóveda vaginal por medio de un aplicador de plástico 
cada 48 horas durante 3 días en la primera semana de tratamiento 
y después una vez a la semana a partir de esa fecha hasta completar 
10 semanas. La aplicación de la crema suele generar una robusta 
reacción infl amatoria que incluye ardor vaginal e irritación vulvar. 
Para llevar al mínimo la fuga de la crema de 5-FU en la vulva, se 
aplica mejor en plano intravaginal a la hora de acostarse con la 
mujer en decúbito que podrá conservarse durante horas. Como 
aspecto adicional, se puede colocar en la vulva una pomada resis-
tente al agua para proteger la zona de los efectos del 5-FU. La 
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	SECCIÓN 4 ONCOLOGÍA GINECOLÓGICA����������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	29. LESIONES PREINVASORAS DE LA PORCIÓN INFERIOR (...)����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	LESIONES PREINVASORAS DE LA VULVA�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������