FISTULAS GENITOURINARIAS Y DIVERTICULOS URETRALES

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Fístulas genitourinarias 
y divertículos uretrales
FÍSTULA GENITOURINARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 677
Fisiopatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 677
Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 677
Etiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 678
Manifestaciones clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 680
Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 680
Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 681
DIVERTÍCULO URETRAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 683
Incidencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 683
Etiología y fisiopatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 683
Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 685
Signos y síntomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 686
Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 686
Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 688
BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 689
FÍSTULA GENITOURINARIA
Una fístula genitourinaria se defi ne como la comunicación anor-
mal entre las vías urinarias (ureteros, vejiga y uretra) y los órganos 
genitales (útero, cuello uterino y vagina). Se desconoce la inciden-
cia real de la fístula genitourinaria. 
Sin embargo, la incidencia aceptada generalmente es producto 
de intervenciones para corregir las fístulas y es de 1% o menos de 
todas las operaciones en vías genitourinarias (Harris, 1995). Lo 
más probable es que se trata de una subestimación, ya que muchos 
casos no se reportan o no se reconocen. El tipo más frecuente de 
CAPÍTULO 26
fístula genitourinaria es la fístula vesicovaginal y se describe más 
adelante (Goodwin, 1980).
 ■ Fisiopatología
El conocimiento de los principios y las fases de la cicatrización de 
heridas es importante para comprender la patogenia de las fístu-
las genitourinarias. Después de la lesión, el daño y la necrosis del 
tejido estimulan la infl amación y comienza el proceso de regene-
ración celular (Kumar, 2005). Al principio en el sitio de lesión se 
forman vasos nuevos, lo que se conoce como angiogénesis. Tres a 
cinco días después de la lesión, proliferan los fi broblastos, luego 
sintetizan y depositan matriz extracelular, en especial colágena. 
Esta fase de fi brosis determina la fuerza fi nal de la herida cicatrizada. 
El depósito de colágena alcanza su nivel máximo alrededor de siete 
días después de la lesión y continúa durante varias semanas. La 
maduración y organización subsiguientes de la cicatriz, conocidas 
como remodelación, aumenta la fuerza de la misma. Estas fases son 
interdependientes y son parte central de la cicatrización de heridas. 
Cualquier interrupción en esta secuencia conduce a la formación 
de una fístula. 
La mayor parte de las fístulas tiende a presentarse una a tres 
semanas después de la lesión del tejido, etapa durante la cual los 
tejidos se encuentran más vulnerables a alteraciones de la cicatriza-
ción, como hipoxia, isquemia, desnutrición, radiación y quimio-
terapia. Al fi nal, los bordes de la herida se epitelizan y así se forma 
un trayecto fi stuloso crónico.
 ■ Clasificación
Aunque existen muchos sistemas de clasifi cación para las fístulas 
genitourinarias, no hay un esquema único estandarizado aceptado. 
Las fístulas pueden desarrollarse en cualquier punto entre las vías 
urinarias y los órganos genitales. Por tanto, un método para clasifi -
carlas se basa en la comunicación anatómica (cuadro 26-1).
Las fístulas vesicovaginales también pueden clasifi carse según su 
tamaño y localización en la vagina. Se denominan vaginales altas 
cuando se encuentran en la parte proximal de la vagina, vaginales 
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bajas cuando están en la parte distal o mediovaginales cuando se 
encuentran en el centro. Por ejemplo, las fístulas vesicovaginales 
posteriores a la histerectomía a menudo se sitúan en la parte proxi-
mal o alta de la vagina y están en la cúpula vaginal.
Otra opción es clasifi car las fístulas vesicovaginales con base en 
la complejidad y extensión del área afectada (cuadro 26-2) (Elkins, 
1999). Según este esquema, las fístulas vesicovaginales complicadas 
son aquellas que implican una neoplasia maligna pélvica, radio-
terapia previa, acortamiento de la vagina o del trígono vesical, o 
que están distantes de la cúpula vaginal o miden más de 3 cm de 
diámetro.
En un sistema de clasifi cación obstétrica, las fístulas vesicova-
ginales de alto riesgo se describen por su tamaño (mayores de 4 a 
5 cm de diámetro); compromiso de la uretra, uretero(s) o recto; 
localización yuxtacervicouterina con incapacidad para visualizar el 
borde superior, y reformación después de una reparación fallida 
(Elkins, 1999).
Además, se introdujo una clasifi cación quirúrgica como método 
para hacer una valoración objetiva de la reparación de fístulas uri-
narias obstétricas (Waaldijk, 1995). En este sistema, las fístulas 
tipo I son aquellas que no afectan el mecanismo de cierre uretral, 
las fístulas tipo II sí lo afectan y las de tipo III comprometen al 
uretero e incluyen otras fístulas excepcionales. Las fístulas tipo II 
se dividen en: 1) sin o 2) con compromiso uretral total o subtotal. 
Asimismo, las fístulas tipo IIB se subdividen según: a) la ausencia 
o b) la presencia de un defecto circunferencial. 
Se propuso un sistema de clasifi cación más completo que inte-
gra la localización de la fístula en referencia a un punto anatómico 
fi jo, el tamaño de la fístula y la integridad de los tejidos circundan-
tes (Goh, 2004). El objetivo de tal sistema es facilitar las compara-
ciones objetivas de los resultados operatorios y las complicaciones 
de las fístulas. En este esquema, las fístulas genitourinarias se divi-
den primero en cuatro tipos según su distancia al meato uretral 
externo. Luego se subdividen por tamaño de la fístula, extensión 
de la cicatrización que rodea al defecto y por disminución de la 
longitud vaginal a causa de cicatrización o bien por compromiso 
de la fístula (cuadro 26-3). De los sistemas mencionados, el gine-
cólogo general muy a menudo describe las fístulas con base en su 
comunicación anatómica y su posición en la vagina, y las divide en 
altas, medias o bajas.
 ■ Etiología
Congénita
Las fístulas genitourinarias congénitas son raras, sólo hay 10 casos 
publicados en la bibliografía (Asanuma, 2000). Se cree que se 
producen por la fusión anormal de la yema ureteral y el extremo 
caudal del conducto de Müller con el seno urogenital, o por la 
incorporación de una yema ureteral abortada en un futuro rema-
nente del conducto de Wolff (fi g. 18-2, pág. 483). Por lo general, 
estas fístulas se relacionan con otras anormalidades renales o uro-
genitales (Dolan, 2004).
Adquirida
La mayor parte de las fístulas vesicovaginales no se producen por 
alteraciones en el desarrollo, sino que son consecuencia de un trau-
matismo obstétrico o cirugía pélvica.
Traumatismo obstétrico. En los países en vías de desarrollo, 
90% de las fístulas genitourinarias se producen por traumatismo 
obstétrico, en particular por trabajo de parto prolongado u obs-
truido (Arrowsmith, 1996). Su desarrollo en estas situaciones 
refl eja las costumbres y prácticas sociales, el estilo de vida o el tra-
tamiento obstétrico inherente a una sociedad o región geográfi ca 
particulares. Por ejemplo, tanto el parto a edad muy temprana, 
antes que la pelvis se haya desarrollado o crecido por completo, 
como la circuncisión femenina, también llamada mutilación genital 
femenina o corte, pueden estrechar el introito vaginal y obstruir el 
trabajo de parto. La obstrucción del trabajo de parto o lasanoma-
lías en la presentación fetal ejercen presión y pueden causar necro-
sis isquémica de la pared vaginal anterior y la vejiga, lo que después 
deriva en la formación de una fístula. Otra posibilidad es que el 
traumatismo vaginal se deba al daño con los instrumentos usados 
para la expulsión de fetos muertos o para practicar abortos. La des-
nutrición y las limitaciones para la atención a la salud de muchos 
de estos países complican más la cicatrización de las heridas. 
Por el contrario, en la mayor parte de los países desarrollados, 
las fístulas extraordinariamente son consecuencia de procedimien-
CUADRO 26-1. Clasificación de fístulas genitourinarias con base en su comunicación anatómica
Vías urinarias
Uretero Vejiga Uretra
Vagina Ureterovaginal Vesicovaginal Uretrovaginal
Vesicoureterovaginal
Cuello uterino
Útero
Ureterocervical
Ureterouterino
Vesicocervical
Vesicouterina
Uretrocervical
No hay 
reportes
CUADRO 26-2. Clasificación de las fístulas vesicovaginales
Clasificación Descripción
Simple La fístula mide <2 a 3 cm y está situada 
cerca del manguito (supratrigonal)
Mujer a la que no se aplicó previamente 
radiación ni tenía cáncer
La longitud de la vagina es normal
Complicada Mujer a la que se aplicó previamente 
radioterapia
Existe un cáncer pélvico 
Es corta la longitud de la vagina
La fístula mide >3 cm
La fístula está distante del manguito o 
afectó el trígono
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tos obstétricos o partos. En raras ocasiones, la cesárea, casi siempre 
acompañada de complicaciones obstétricas, puede originar fístulas 
urinarias complejas (Billmeyer, 2001).
Cirugía pélvica. En países desarrollados, la lesión yatrógena 
durante la cirugía pélvica es la causante de 90% de las fístulas vesi-
covaginales y la incidencia aceptada del desarrollo de esas fístulas 
des pués de la cirugía pélvica es de 0.1 a 2% (Harris, 1995; Lee, 
1988; Mattingly, 1978; Tancer, 1992). Entre 80 y 90% de las fís-
tulas genitourinarias se relaciona con operaciones practicadas por 
ginecoobstetras, mientras que el resto se debe a procedimientos 
realizados por urólogos y cirujanos de colon y recto, angiólogos 
y cirujanos generales. En los países industrializados, la histerecto-
mía es la causa quirúrgica más frecuente de fístulas vesicovagina-
les, representa cerca de 75% de los casos de fístulas (Symmonds, 
1984). Cuando se incluyen todos los tipos de histerectomía, se 
estima que las fístulas vesicovaginales complican 0.8 de cada 1 000 
procedimientos (Harkki-Siren, 1998). En dichas revisiones más de 
62 000 casos de histerectomía se relacionan con las histerectomías 
laparoscópicas de mayor incidencia (2 por cada 1 000), seguidas 
de las abdominales (1 por cada 1 000), las vaginales (0.2 por cada 
1 000) y supracervicales (0 por cada 1 000).
Como la mayor parte de las fístulas genitourinarias tiene una 
causa quirúrgica, es obligada la prevención e identifi cación trans-
operatoria de alguna lesión en las vías urinarias inferiores. Por eso el 
uso de cistoscopia transoperatoria mejora el índice de detección de 
lesiones de la porción distal de las vías urinarias. Gilmour (1999) 
encontró que, en las histerectomías realizadas sin cistoscopia, las 
lesiones ureterales y vesicales tienen índices netos de 1.6 y 2.6 por 
cada 1 000 procedimientos, respectivamente. Con la cistoscopia 
transoperatoria, el índice de detección de estas lesiones aumentó 
a 6.2 por cada 1 000 casos para la ureteral, y 10.4 por cada 
1 000 casos para la vesical. Un análisis hecho por Visco et al. 
(2001) abordó los aspectos de rentabilidad de la práctica sistemá-
tica de cistoscopia transoperatoria después de histerectomía. Los 
investigadores en cuestión sugirieron que la cistoscopia sistemática 
era rentable si el índice basal institucional (hospitalario) de lesiones 
ureterales rebasaba el 1.5% en lo tocante a histerectomía abdo-
minal y 2% en la histerectomía vaginal o la misma histerectomía 
asistida por técnica laparoscópica. No es obligatoria la cistouretros-
copia sistemática durante la histerectomía, pero algunos estudios 
han destacado su utilidad. Vakili et al. (2005) realizaron la cistos-
copia en mujeres a quienes se practicaba histerectomía abdominal, 
vaginal o por laparoscopia en casos de enfermedad benigna. De las 
471 personas incluidas, 23 (5%) mostraron una lesión en la zona 
inferior de las vías urinarias. Dos tuvieron lesiones ureterales y vesi-
cales; seis solamente lesiones ureterales y 15 únicamente vesicales. 
De las 23 lesiones, sólo 30% (una lesión ureteral y seis vesicales) 
fueron detectadas antes de la revisión cistoscópica. 
Por tanto, la implementación de cistoscopia habitual puede ser 
un adjunto útil para detectar lesiones urinarias inferiores durante 
la histerectomía. A su vez, al fi nal esto podría derivar en menor 
incidencia de fístulas genitourinarias.
Otras causas. Aunque las causas obstétricas y quirúrgicas expli-
can la mayor parte de las fístulas urinarias, hay informes de otras 
causas e incluyen radioterapia, neoplasias malignas, traumatismo, 
cuerpos extraños, infecciones, infl amación pélvica y enfermedad 
intestinal infl amatoria.
Radiación. La radioterapia causa endarteritis, la cual da lugar a 
necrosis del tejido y la posibilidad del desarrollo ulterior de una 
fístula. Esta modalidad es una causa frecuente, y algunas series han 
reportado que hasta el 6% de las fístulas genitourinarias pueden 
resultar por radiación (Lee, 1988). Aunque la mayor parte del daño 
por radioterapia aparece en las semanas y meses siguientes, las fís-
tulas relacionadas con radioterapia han sido reportadas presentes 
hasta 20 años después de la agresión original (Graham, 1967; 
Zoubek, 1989).
Neoplasias malignas. Los tumores malignos a menudo se 
acompañan de necrosis y deterioro del tejido, lo cual puede con-
ducir a la formación de una fístula. Emmert y Kohler (1996) 
encontraron una incidencia de 1.8% de fístulas rectovaginales y 
vesicovaginales en su análisis de casi 2 100 mujeres con cáncer 
cervicouterino. Por esta razón, siempre debe realizarse una biopsia 
en una mujer con una fístula y antecedente de neoplasia maligna.
Traumatismo y cuerpo extraño. El traumatismo sufrido 
durante la actividad sexual o un ataque sexual puede derivar en 
la formación de una fístula genitourinaria y se estima que causa 
4% de estos defectos (Kallol, 2002; Lee, 1988). Otros agentes 
documentados son cuerpos extraños, como un pesario descuidado, 
CUADRO 26-3. Clasificación de las fístulas genitourinarias
Esta nueva clasificación divide las fístulas genitourinarias en cuatro tipos principales, según la distancia del extremo distal de la fístula 
al meato uretral externo. Estos cuatro tipos se subdividen según el tamaño de la fístula, la extensión de la cicatrización relacionada, 
la longitud vaginal o consideraciones especiales
Tipo 1: extremo distal de la fístula >3.5 cm del meato urinario
Tipo 2: extremo distal de la fístula >2.5-3.5 cm del meato urinario
Tipo 3: extremo distal de la fístula 1.5 a 2.5 cm del meato urinario
Tipo 4: extremo distal de la fístula <1.5 cm del meato urinario
a) Tamaño <1.5 cm en su diámetro mayor
b) Tamaño 1.5-3 cm en su diámetro mayor
c) Tamaño >3 cm en su diámetro mayor
i. Fibrosis mínima o nula (alrededor de la fístula y/o vagina) y/o longitud vaginal >6 cm, capacidad normal
ii. Fibrosis moderada o grave (alrededor de la fístula y/o vagina), y/o reducción de longitud o capacidad vaginales
iii. Consideración especial; p. ej., posterior a radiación, compromiso ureteral, fístula circunferencial o reparación previa
Tomado con autorización a partir de Goh, 2004.
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una tapa de aerosol y cálculos vesicales (Binstock, 1990;Dalela, 
2003; Grody, 1999). Pueden también ser agentes incitantes los 
cuerpos extraños introducidos durante una intervención quirúr-
gica, como la colágena inyectada por vía transuretral, y materia-
les sintéticos empleados en procedimientos de cabestrillo uretral 
(Kobashi, 1999; Pruthi, 2000). Por ejemplo, durante las operacio-
nes de cabestrillo, la colocación de la malla sintética con tensión 
excesiva puede contribuir al aumento de la tensión sobre el tejido 
con necrosis del mismo. Por consiguiente, la selección inicial del 
material y la valoración de la paciente a fi n de detectar factores 
de riesgo para cicatrización defi ciente son importantes para la 
prevención de fístulas (Giles, 2005). Son preferibles los materia-
les que producen mínima reacción infl amatoria a cuerpo extraño, 
esto mejora la biocompatibilidad. Lo ideal es que el material no 
sea tóxico ni antigénico y que sea lo bastante poroso para admitir 
las células inmunitarias y fagocíticas, así como la penetración del 
tejido nativo (Birch, 2002). La selección de la malla se discute 
ampliamente en el capítulo 24 (pág. 654).
Diversos. Otras causas raras de formación de fístulas incluyen 
infecciones, como linfogranuloma venéreo, tuberculosis urinaria, 
infl amación pélvica y sífi lis; enfermedad intestinal infl amatoria, 
y enfermedades autoinmunitarias (Ba-Th ike, 1992; Montiero, 
1995). Adicionalmente, son factores de riesgo potenciales los 
trastornos que interfi eren con la cicatrización, como la diabetes 
mellitus mal controlada, tabaquismo, infección local, vasculopatía 
periférica y el uso crónico de esteroides.
 ■ Manifestaciones clínicas
Por lo general, la fístula vesicovaginal se presenta con escape con-
tinuo de orina inexplicable por la vagina después de una operación 
reciente. Según el tamaño y localización de la fístula, la cantidad 
de orina varía. En ocasiones, la salida intermitente de volúmenes 
pequeños de orina se confunde con incontinencia de esfuerzo 
posoperatoria. Por esta razón, las pacientes con una fuga urina-
ria nueva particularmente en el inicio de cirugía pélvica reciente, 
deben examinarse en forma minuciosa para descartar la formación 
de una fístula. Otros síntomas menos frecuentes incluyen fi ebre, 
dolor, íleo e irritabilidad vesical.
La fístula vesicovaginal puede presentarse días o semanas des-
pués de la operación causante inicial, y las que son subsiguientes 
a histerectomía casi siempre se manifi estan en una a tres semanas. 
Sin embargo, algunas fístulas tienen periodos de latencia más pro-
longados y producen síntomas varios años después.
 ■ Diagnóstico
La anamnesis y exploración física minuciosas permiten identifi -
car la mayor parte de los casos de fístula vesicovaginal. Por con-
siguiente, debe documentarse la información sobre antecedentes 
obstétricos, cirugías previas, tratamiento previo de fístula y tra-
tamiento de tumores malignos, en especial de cirugía pélvica y 
radioterapia.
La exploración física tiene la misma importancia y a menudo la 
inspección durante el examen físico permite identifi car el defecto. 
Debe hacerse una valoración meticulosa en busca de otros trayec-
tos fi stulosos, con registro de su localización y tamaño. Algunos 
describen que la vaginoscopia mejora la identifi cación de fístulas. 
Con este procedimiento, se introduce un laparoscopio en la vagina, 
cuyas paredes se mantienen separadas con un espejo vaginal de 
plástico transparente (Andreoni, 2003).
Durante la valoración es esencial diferenciar entre fuga urinaria 
que ocurre en forma “extrauretral”, como en el caso de las fístulas, 
y fuga “transuretral”, es decir, a través de la uretra, como ocurre 
en la incontinencia urinaria de esfuerzo. A veces no está claro el 
origen del líquido presente en la vagina, por lo que una pequeña 
cantidad de orina es fácil de confundir con secreción vaginal. Las 
mediciones del contenido de creatinina en el líquido vaginal son 
una prueba adecuada y puede usarse para confi rmar la presencia 
de orina. Aunque las concentraciones de creatinina urinaria varían, 
con niveles promedio de 113.5 mg/100 ml, un valor mayor de 17 
mg/100 ml es consistente con orina (Barr, 2005).
Aunque el método ideal para confi rmar una fístula genitouri-
naria es la visualización directa, hay casos en los que la explora-
ción física y la inspección no la revelan. En tales circunstancias 
por medio de la instilación de soluciones visualmente destacables 
en la vejiga como leche estéril, azul de metileno o índigo carmín 
diluidos, se suele identifi car la presencia de una fístula y se facilita 
localizar el sitio en el que está.
Si no hay certeza de la presencia de una fístula en vías urinarias 
o no se puede identifi car su sitio en la vagina, se recomienda una 
prueba de tres aplicadores conocida más a menudo como la “prueba 
del tampón” (Moir, 1973). Cuando se introdujo, la prueba solía 
realizarse con un tampón. Sin embargo, los autores recomiendan 
usar dos o tres fragmentos de gasa en forma seriada, introducidos 
en el conducto vaginal. Se instila en la vejiga en forma retrógrada 
por medio de una sonda vesical una solución diluida de azul de 
metileno o de índigo carmín. Después de 15 a 30 min de actividad 
corriente se extrae la gasa en forma seriada (cuadrícula por cuadrí-
cula) de la vagina y se busca en ella colorante. El segmento especí-
fi co de gasa teñida con el colorante sugiere el sitio de la fístula (sitio 
proximal o alto en la vagina en la gasa más interna y una fístula 
baja o distal en la más externa). Sin embargo, si capta el colorante 
una torunda colocada en sentido distal, es esencial confi rmar que 
no fue contaminada por la orina que sale por la uretra como ocu-
rriría en caso de incontinencia urinaria por esfuerzo.
La cistouretroscopia es otro método diagnóstico útil (fig. 26-1); 
permite localizar la fístula, determinación de su proximidad a los 
orifi cios ureterales, valoración de múltiples sitios de fístula e iden-
tifi cación de la viabilidad de la mucosa vesical vecina. 
Además, Andreoni et al. (2003) describieron el uso de la cisto-
uretroscopia y vaginoscopia concurrentes para identifi car una fís-
tula vesicovaginal.
Se estima que el compromiso ureteral concomitante complica 
10 a 15% de las fístulas vesicovaginales y debe descartarse en la 
valoración diagnóstica (Goodwin, 1980). Para esto se usa la uro-
grafía intravenosa para valorar la integridad del sistema colector 
superior y la afectación ureteral por la fístula. La pielografía retró-
grada, según señalamientos, casi siempre tiene la misma utilidad 
diagnóstica que la urografía intravenosa. Sin embargo, algunos 
autores han atestiguado su mayor exactitud para detectar fístulas 
ureterovaginales (Dmochowski, 2002).
Otra opción, con la planeación ya elaborada, es el uso de clor-
hidrato de fenazopiridina junto con la prueba de tres aplicadores 
para determinar si hay compromiso ureteral. Este fármaco se admi-
nistra por vía oral, se excreta por vía renal, actúa como analgésico 
vesical tópico y como efecto colateral tiñe la orina de color naranja. 
A las mujeres con sospecha de compromiso ureteral se les instruye 
para que tomen una dosis oral de 200 mg unas cuantas horas antes 
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de su cita con el médico. Se introducen gasas en la vagina como 
se describió antes. Si la gasa más proximal (más interna) se colorea 
de naranja, se sospecha compromiso ureteral. Si se identifi can los 
colorantes naranja y azul, habrá que tener una sospecha decidida 
de que hay afectación de la vejiga y de los ureteros.
La cistouretrografía miccional (VCUG, voiding cystourethrogra-
phy) también permite demostrar la fuga hacia la vagina y ayuda a 
confi rmar la presencia, localización y número de trayectos fi stulo-
sos (fig. 26-2). Otra herramienta radiográfi ca que se ha usado para 
identifi car fístulas genitourinariases la ecografía con fl ujo Doppler 
a color (Volkmer, 2000). Aún no se confi rma la efi cacia de esta 
técnica y algunos han documentado bajos índices de sensibilidad 
para la detección de fístulas (Adetiloye, 2000).
En la institución en que trabajan los autores se realiza VCUG 
y pielografía intravenosa (IVP, intravenous pyelography) como la 
primera valoración diagnóstica.
 ■ Tratamiento
Tratamiento conservador
En ocasiones, las fístulas genitourinarias cierran en forma espon-
tánea durante el drenaje vesical continuo con una sonda urinaria 
permanente. Waaldjik (1994) observó que 21 de 170 personas 
(12%) tratadas por sondeo solo tuvieron fístulas que cicatrizaron 
espontáneamente. Romics et al. (2002) descubrieron que en 10% 
de los casos, las fístulas urinarias cierran de manera espontánea 
después de dos a ocho semanas de sondeo transuretral, sobre todo 
si la fístula era pequeña (2 a 3 mm de diámetro). En otra serie, 
las fístulas pequeñas de hasta 2 cm de diámetro curaron en forma 
espontánea en 50 a 60% de las pacientes tratadas con sonda per-
manente (Waaldjik, 1989).
A pesar de las series anteriores, son escasos los datos que correla-
cionan el tamaño y diámetro de la fístula con los buenos resultados 
de las medidas conservadoras. Muchos de los estudios que seña-
laron cierre espontáneo y con buen resultado con el drenaje con 
sonda, se circunscribieron a las fístulas cuyo tamaño era de 1 cm o 
menor (Alonso Gorrea, 1985; Chittacharoen, 1993; Lentz, 2005; 
Ou, 2004). Muchas investigaciones no son exactas en cuanto a la 
forma en que se mide el tamaño de la fístula y existe gran posibi-
lidad de sesgos notables en los criterios de selección y el tamaño 
de las fístulas incluidas en cada serie. Sin embargo, en términos 
generales, cuanto mayor sea la fístula, menor posibilidad habrá de 
que cure sin cirugía.
También son heterogéneas las pruebas en cuanto a la duración 
del drenaje con sonda. Independientemente de las propuestas, 
muchos aceptan que si la fístula no cierra en término de cuatro 
semanas, posiblemente no lo haga de modo espontáneo. Ello 
puede ser consecuencia de la aparición de epitelio en el trayecto 
fi stuloso (Davits, 1991; Tancer, 1992). Aún más, la expulsión 
ininterrumpida de orina puede infl amar e irritar todavía más la 
vejiga (Zimmern, 1991). Como aspecto importante, si se intenta el 
tratamiento conservador de las fístulas vesicovaginales con la colo-
cación de una sonda y el drenaje a largo plazo, en circunstancias 
óptimas la expulsión de orina comenzará poco después del hecho 
desencadenante.
Se ha descrito el sellante de fi brina para tratar la fístula vesico-
vaginal, pero se le ha usado más bien como complemento opera-
torio y no como tratamiento quirúrgico primario (Evans, 2003). 
A B
FIGURA 26-1. A. Vista cistoscópica de fístula vesicovaginal (flecha). B. Sonda colocada en el trayecto fistuloso para facilitar la visualización cis-
toscópica.
FIGURA 26-2. Cistouretrograma miccional de una fístula vesicovagi-
nal. Flecha, divertículo; B, vejiga; V, vagina.
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682 Medicina y cirugía reconstructiva de la pelvis femenina
SECCIÓ
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Vaginal. El acceso transvaginal para la reparación de fístula 
genitourinaria es sencillo y directo; éste, en comparación con los 
accesos abdominales, se relaciona con reducciones en el tiempo 
quirúrgico, en la hemorragia transoperatoria, la morbilidad y en el 
tiempo de estancia hospitalaria (Wang, 1990). La vía transvaginal 
también permite usar equipo auxiliar, como férulas ureterales. Esto 
es muy útil si la fístula se localiza cerca de los orifi cios ureterales.
Técnica de Latzko. Algunos autores han equiparado esta estrategia 
transvaginal para la reparación de la fístula vesicovaginal con una 
colpocleisis parcial, y se señala en la Sección 43-10 (pág. 1206). 
La analogía anterior es producto del hecho de que en forma típica 
durante esta técnica se hace aposición operatoria de casi todas 
las porciones proximales de las paredes anterior y posterior de 
la vagina para cerrar el defecto, sin extirpar el trayecto fi stuloso, 
situación que oblitera parcialmente la zona superior de la vagina. 
Este procedimiento disminuye posiblemente la profundidad de la 
vagina, razón por la cual esta técnica tal vez no sea adecuada si 
desde antes se había acortado la vagina o si existía con anterioridad 
disfunción sexual. Si se prevé que se realizará esta técnica, la orien-
tación de la paciente debe ocuparse específi camente de los aspectos 
mencionados y las secuelas posibles.
Técnica clásica. A diferencia del método de Latzko, la técnica clá-
sica implica la ablación del trayecto fi stuloso. Después de la esci-
sión, se realiza disección y movilización amplia del epitelio vaginal. 
La mucosa vesical se cierra y luego se cierra el tejido fi bromuscular 
en dos capas. Se confi rma la reparación hermética y se reaproxima 
el epitelio vaginal.
Existe una corriente teórica que piensa que la extirpación del 
trayecto fi stuloso de manera inherente puede debilitar la repara-
ción o incluso extender el tamaño de la fístula. Por dichas razones, 
algunos optan por conservar el trayecto fi stuloso in situ durante la 
reparación.
Vía abdominal (transperitoneal). Con la técnica en cuestión, 
se penetra en la fístula a través de la cistotomía intencional en el 
lado preperitoneal de la vejiga como se señala en la Sección 43-10 
(pág. 1206). Similar a la técnica transvaginal, el epitelio de la vejiga 
y la vagina se separan 1.5 cm aproximadamente en todas direccio-
nes. Después de la movilización adecuada, se cierra el sitio de la 
fístula en capas.
Este método se usa en situaciones en las que: 1) la fístula tiene 
localización proximal en una vagina estrecha; 2) está próxima a 
los orifi cios ureterales; 3) existe una fístula ureteral concomitante; 
4) las reparaciones previas de la fístula no han tenido éxito y la 
fístula es recurrente; 5) las paredes vaginales son rígidas, con poca 
movilidad; 6) la fístula es grande o de confi guración compleja, o 7) 
es necesaria la interposición de un injerto abdominal.
Laparoscopia. El sustento de los estudios clínicos para la repa-
ración laparoscópica de fístulas genitourinarias se limita a reportes 
de casos y opinión de expertos (Miklos, 1999; Nezhat, 1994; Ou, 
2004). La técnica la describió Nezhat et al. (1994) y requiere una 
gran habilidad en cirugía laparoscópica. Como resultado, parece 
que el éxito con esta técnica depende mucho de la experiencia y 
habilidad del cirujano.
Interposición de colgajos. La viabilidad del tejido circundante 
es una consideración importante en la reparación de la fístula geni-
tourinaria. Cuando los tejidos intermedios para cerrar la fístula 
En primer lugar, son escasos los datos en cuanto a la efi cacia de 
dicho sellante y no se cuenta con resultados de investigaciones per-
fectamente diseñadas. En segundo lugar, en comparación con el 
tratamiento quirúrgico, no se ha demostrado que el sellante de 
fi brina como tratamiento único sea duradero, y son frecuentes las 
recidivas (Kanaoka, 2001).
En resumen, un lapso de prueba con medidas conservadoras 
suele estar justifi cado y es razonable en particular si se emprende 
poco después del hecho desencadenante y si la fístula es pequeña. 
Sin embargo, debe considerarse el equilibrio entre un método con-
servador y el deseo de la paciente de una reparación expedita. Por 
lo tanto, el momento para la intervención depende del equilibrio 
entre los esfuerzos conservadores razonables y el alivio del sufri-
miento inmediato de la paciente y la mejoría de su calidad de vida. 
De hecho, al fi nal la mayor parte de las fístulas requiere interven-
ción quirúrgica.
Tratamiento quirúrgico
Principios generales. Aunque la primera reparación exitosa 
de una fístula vesicovaginal se reportó hace cientos de años, los 
principios de la reparación han soportado la prueba del tiempo. 
Estos principios incluyen lapreparación preoperatoria adecuada; 
reparación oportuna; cierre sin tensión, valoración de la viabilidad 
adecuada del tejido circundante, y drenaje vesical posoperatorio.
Índices de curación. La reparación quirúrgica de una fístula 
genitourinaria se relaciona con altos índices de curación (67 a 
100%) (Dmochowski, 2002). Los factores que afectan esta tasa de 
éxito incluyen la viabilidad del tejido circundante, la antigüedad 
del trayecto fi stuloso, radiación previa, técnica quirúrgica y expe-
riencia del cirujano. El primer intento de reparación quirúrgica 
casi siempre tiene la mayor probabilidad de cicatrización exitosa 
(Weed, 1978). La reparación quirúrgica de fístulas obstétricas tiene 
mayores índices de éxito. De éstas, 81% se corrige en el primer 
intento y 65% en el segundo (Elkins, 1994; Hilton, 1998).
Programación de la reparación. La enseñanza tradicional 
recomienda la reparación en capas de las fístulas tres a seis meses 
después de la lesión. Sin embargo, es probable que este antiguo 
axioma ya no sea aplicable. La mayor parte concuerda en que a 
menos que haya una infección grave o signos agudos de infl ama-
ción, no es necesario esperar y hay una exposición potencial del 
paciente a ansiedad adicional (Wein, 1980). La intervención qui-
rúrgica temprana de las fístulas no complicadas no infl uye en los 
índices de cierre, y parece que disminuye el sufrimiento social y 
psicológico de la paciente (Blaivas, 1995). Es seguro el cierre inme-
diato de las fístulas identifi cadas en las primeras 24 a 48 h después 
de la operación, con índices de éxito de 90 a 100% (Blandy, 1991; 
Persky, 1979; Wang, 1990). En otras circunstancias, la interven-
ción debe ser individualizada, con equilibrio entre la calidad de 
vida de la paciente y la viabilidad del tejido circundante.
Acceso quirúrgico. Aunque hay muchos tipos distintos de repa-
ración quirúrgica para las fístulas vesicovaginales, hay pocos datos 
que apoyen un acceso quirúrgico óptimo y la falta de consenso 
podría refl ejar la disparidad en la experiencia y habilidad de los 
cirujanos. Entre las consideraciones quirúrgicas importantes, la 
capacidad para obtener acceso a la fístula es esencial y a menudo 
dicta la elección del procedimiento. Por fortuna, los índices de 
éxito son altos, ya sea que la reparación se haga por vía transvaginal 
o transabdominal.
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683Fístulas genitourinarias y divertículos uretrales 
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divertículos congénitos (Bhatnagar, 1999; Nel, 1955). Las causas 
congénitas de divertículos uretrales incluyen persistencia de rema-
nentes embrionarios, cierre defectuoso de la porción ventral de la 
uretra y dilatación quística de las glándulas parauretrales (Ratner, 
1949).
El conocimiento de la embriología y anatomía de los órganos 
genitales femeninos y las estructuras circundantes contribuye, en 
parte, a la comprensión del divertículo uretral congénito. Durante 
el desarrollo de la vagina, la parte caudal de los conductos de 
Müller se fusiona con una evaginación del seno urogenital. Los 
conductos de Müller forman la parte superior de la vagina, mien-
tras que el seno urogenital da origen a la parte distal de la vagina 
y al vestíbulo (fi g. 18-5, pág. 486). En la vagina, el epitelio cilín-
drico mucinoso de Müller se sustituye por el epitelio escamoso del 
seno urogenital. De igual manera, el epitelio de la uretra femenina 
también deriva del seno urogenital. Cuando se detiene el proceso 
de sustitución epitelial, es posible que persistan pequeños focos de 
epitelio de Müller y que formen quistes o divertículos.
Divertículo adquirido
Lo más frecuente es que los divertículos sean adquiridos y se pro-
duzcan por infección, traumatismo obstétrico e instrumentación 
traumática. La teoría más difundida sobre el desarrollo de los diver-
tículos uretrales la propuso Routh en 1890 e implica a las glán-
dulas parauretrales y sus conductos. Las glándulas parauretrales 
rodean y se aglomeran a lo largo del borde inferolateral de la uretra 
son débiles y mal vascularizados, pueden colocarse varios colgajos 
de tejido por vía vaginal o abdominal entre la vejiga y la vagina 
para brindar sostén e irrigación sanguínea (Eisen, 1974; Martius, 
1928). En la Sección 43-11 (pág. 1210) se ilustra el colgajo de 
cojinete adiposo bulbocavernoso de Martius y en la Sección 44-16 
(pág. 1314) se muestra el colgajo en J de epiplón. Los colgajos por 
interposición son útiles en situaciones en que hay duda de la viabi-
lidad tisular, pero no hay certeza de su utilidad en casos de fístulas 
vesicovaginales no complicadas.
Fístula uretrovaginal y otras fístulas genitourinarias. No 
obstante que la vesicovaginal es el tipo de fístula genitourinaria 
más frecuente, existen otras fístulas que se describen con base en su 
comunicación entre las estructuras anatómicas. Las fístulas uretro-
vaginales casi siempre se producen por una intervención quirúrgica 
que afecta la pared vaginal anterior, en particular la colporrafi a ante-
rior y diverticulectomía uretral (Blaivas, 1989; Ganabathi, 1994a). 
En países en desarrollo, como ocurre con la fístula vesicovaginal, el 
traumatismo obstétrico sigue siendo la causa más común de fístulas 
uretrovaginales. En estos casos, el trabajo de parto prolongado con 
necrosis hística conduce al desarrollo de fístula. Muchas veces, las 
pacientes se presentan con escape continuo de orina hacia la vagina 
o con incontinencia urinaria por esfuerzo. Los principios para la 
reparación son similares: cierre por capas, reparación sin tensión y 
drenaje vesical posoperatorio. También pueden desarrollarse otros 
tipos de fístulas genitourinarias (cuadro 26-1).
DIVERTÍCULO URETRAL
Como se muestra en la página siguiente, las glándulas paraure-
trales están situadas en la pared anterior de la vagina y comuni-
can de manera directa con la uretra. El divertículo uretral es el 
agrandamiento quístico de una de las glándulas (fig. 26-3). Esta 
saculación aislada de la uretra permanece asintomática y muchas 
veces se diagnostica en forma incidental en un examen de rutina. 
Sin embargo, muchas pacientes tienen síntomas y es común que 
requieran resección quirúrgica.
 ■ Incidencia
Hay informes de que los divertículos uretrales se desarrollan en 1 a 
5% de la población femenina general. Con la mayor conciencia y 
avances radiológicos, los índices de diagnóstico van en aumento 
(Dmochowski, 2002). Sin embargo, es probable que esta inciden-
cia sea una subestimación de la cifra real porque los divertículos a 
menudo son asintomáticos y, por tanto, se reportan menos de lo 
que debieran. En mujeres con síntomas de vías urinarias inferiores 
la incidencia se eleva mucho y puede llegar a 40% (Stewart, 1981).
Los divertículos uretrales pueden encontrarse en cualquier 
grupo de edad, pero se diagnostican más a menudo entre el tercer 
y sexto decenios de edad, más a menudo en mujeres que en varones 
(Aldridge, 1978). Aunque algunos autores reportan un predomi-
nio de 6:1 de divertículos uretrales en personas de raza negra com-
paradas con caucásicas, otros no encuentran una predisposición 
racial para este trastorno (Davis, 1970; Leach, 1987).
 ■ Etiología y fisiopatología
Divertículo congénito
No se conoce con certeza la causa de los divertículos uretrales. 
Aunque se cree que la mayor parte es adquirida, hay informes de 
FIGURA 26-3. Expresión transuretral de secreción con la compresión 
del divertículo uretral que se observa en la pared vaginal anterior.
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684 Medicina y cirugía reconstructiva de la pelvis femenina
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(fig. 26-4). De estas glándulas, las de Skene son las más distales y 
casi siempre las más grandes. Las glándulas parauretrales se conec-
tan con la uretra a través de una red de conductos ramifi cados. El 
patrón arbóreo en algunas porciones de esta red ayuda a explicarla 
complejidad de algunos divertículos uretrales (Vakili, 2003).
Routh formuló la teoría de que la infección y la infl amación 
obstruyen estos conductos, lo que causa dilatación quística. Si 
no se interviene pronto, es probable que se forme un absceso. La 
progresión ulterior del absceso con la infl amación continua puede 
derivar en la rotura submural de la glándula hacia la luz uretral, 
lo que crea una comunicación entre ambas (fig. 26-5). Conforme 
desaparece la infección, persisten la dilatación diverticular y el ori-
fi cio de comunicación con la uretra. De los agentes infecciosos, 
Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis son los que se rela-
cionan a menudo con uretritis e infl amación intensa de las glán-
dulas parauretrales.
Además de la infección, el daño al tejido uretral puede causar 
infl amación hística y obstrucción del conducto parauretral. Por 
ello, se han sugerido como causas el traumatismo uretral sufrido 
durante el trabajo de parto y la instrumentación uretral (McNally, 
1935). Además, diferentes costumbres sociales y prácticas obstétri-
FIGURA 26-4. Configuración compleja de las glándulas parauretrales. Se hicieron tres cortes transversales en sitios diferentes a todo lo largo de la 
uretra para señalar el número variable (densidad) de las glándulas parauretrales. (Elaborada con autorización a partir de Huffman, 1948.)
Uretra proximal 
Glándulas parauretrales y conductos
Canal vaginal
Vagina
Meato
uretral
FIGURA 26-5. Mecanismo de desarrollo del divertículo uretral. La 
inflamación en el orificio de una glándula parauretral (A) origina su 
obstrucción y la posibilidad de que se forme un absceso (B). C. La 
expansión del absceso puede culminar en rotura subdural al inte-
rior de la uretra (D). (Elaborada con autorización a partir de Elkins, 
1999.)
A
B
Obstrucción
Absceso
Inflamación
Glándulas parauretrales
Expansión
Perforación
DC
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685Fístulas genitourinarias y divertículos uretrales 
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de las glándulas parauretrales en el tercio medio de la uretra (fi g. 
26-4).
Además de la localización, es importante conocer el número 
de divertículos antes de la operación. Puede haber una resección 
inadecuada y persistencia de síntomas por la falta de identifi cación 
de divertículos múltiples. El tamaño del divertículo se mide en 
centímetros y de igual manera infl uye en las opciones terapéuti-
cas. Por ejemplo, algunos autores recomiendan la interposición 
concomitante de colgajos de tejido para los divertículos grandes 
(Dmochowski, 2002). Además, es posible que haya incontinencia 
urinaria nueva o persistente si el divertículo es demasiado grande y 
afecta los mecanismos de continencia del esfínter.
La confi guración de los divertículos puede describirse como 
solitaria o multitabicada, y como simple, en forma de silla de 
montar o circunferencial (fig. 26-6). El conocimiento preopera-
torio de la confi guración puede ayudar a la ablación quirúrgica 
completa y apoya con anticipación la necesidad de un colgajo de 
interposición para los casos que requieren resección uretral extensa 
(Rovner, 2003).
Es obvio que la reparación exitosa del defecto en la pared ure-
tral depende en gran medida de la identifi cación de la abertura 
del divertículo en el conducto uretral. Por tanto, es importante la 
identifi cación preoperatoria del sitio de comunicación, los orifi cios 
se clasifi can como proximales, medios o distales en la uretra. Leach 
et al. (1993) encontraron que los sitios de comunicación medio-
uretral eran los más frecuentes (60%), seguidos por los proximales 
(25%) y los distales (15%).
Por último, en este sistema de clasifi cación se documenta el 
estado de continencia y la hipermovilidad uretral de la paciente. 
Casi la mitad de las pacientes en la serie de estos autores tenía 
incontinencia urinaria de esfuerzo y ellos sugieren que la presen-
cia de hipermovilidad uretral es indicación para un procedimiento 
concomitante para la incontinencia. Aunque varios estudios han 
documentado la seguridad de la práctica de una suspensión con-
currente del cuello vesical, algunos aún consideran controversial 
este método por las preocupaciones sobre la erosión uretral (Bass, 
cas de los países en desarrollo pueden contribuir al traumatismo 
uretral y al desarrollo del divertículo. El traumatismo obstétrico 
puede ser consecuencia de un parto a edad temprana, trabajo de 
parto prolongado y traumatismo vaginal durante el parto. Sin 
embargo, Pathak y House (1970) encontraron que 40% de los 
divertículos uretrales de su serie se presentó en nulíparas, lo que 
señala causas ajenas al parto. Por ejemplo, la mutilación genital 
femenina y la dilatación uretral repetida pueden traumatizar la 
uretra.
Cálculos
El desarrollo de cálculos en el divertículo podría complicar esas 
lesiones; la frecuencia reportada se aproxima a 10% (Perlmutter, 
1993). Los cálculos pueden ser únicos o múltiples y casi siempre 
se componen de oxalato o fosfato de calcio. El estancamiento de 
orina y la precipitación de sales dentro del divertículo conducen a 
la formación de cristales y luego de cálculos.
Cáncer
La transformación neoplásica dentro de un divertículo uretral es 
rara y representa sólo 5% del cáncer uretral. Aunque casi todos 
estos tumores son adenocarcinomas, también se han identifi -
cado carcinomas de células de transición y de células escamosas 
(Clayton, 1992). Por lo general, estas neoplasias se encuentran en 
mujeres en el sexto o séptimo decenio de vida. Son frecuentes la 
hematuria y el señalamiento de irritación al orinar, pero la palpa-
ción de una masa indurada o fi ja alrededor de la uretra, junto con 
síntomas de obstrucción urinaria, deben obligar a emprender más 
estudios diagnósticos e incluso la biopsia tisular (Ghoniem, 2004). 
Como se han publicado menos de 100 casos de cáncer uretral 
relacionados con divertículos uretrales, el desarrollo de estrategias 
terapéuticas defi nitivas ha sido limitado. En la actualidad, estos 
cánceres se tratan con exenteración anterior o diverticulectomía, 
sola o con radioterapia adyuvante (Shalev, 2002).
 ■ Clasificación
Los sistemas de clasifi cación organizan los divertículos uretrales 
de acuerdo con su complejidad radiográfi ca y los describen como: 
1) saculares simples; 2) múltiples, o 3) compuestos o complejos 
con trayectos ramifi cados (Lang, 1959). Como alternativa para 
estandarizar el tratamiento quirúrgico, Ginsburg y Genadry (1983) 
crearon un sistema de clasifi cación preoperatorio con base en la 
localización uretral. Este sistema organiza los divertículos según 
su localización uretral y describe las lesiones como tipo 1 (tercio 
proximal), tipo 2 (tercio medio) y tipo 3 (tercio distal).
En un intento por incorporar todas las características necesa-
rias a fi n de asignar el tratamiento adecuado, Leach et al. (1993) 
diseñaron el sistema de clasifi cación L/N/S/C3. En este sistema, 
las características del divertículo se describen de acuerdo con su 
localización (L), número (N), tamaño (S), y comunicación, confi -
guración y estado de continencia de la paciente (C3).
La localización, confi guración y complejidad de estas lesiones 
es importante para la planifi cación quirúrgica y establecer si son 
factibles ciertas técnicas quirúrgicas. La localización se describe 
en relación con la uretra y se defi ne como uretral distal, media o 
proximal, y con o sin extensión por debajo del cuello vesical. En 
su serie de 61 pacientes, estos investigadores encontraron que la 
mayor parte de las lesiones se situaba en la parte media de la uretra 
(62%). Es lógico que esta distribución represente el predominio 
FIGURA 26-6. Imagen por resonancia magnética de un divertículo 
uretral circunferencial. La flecha indica el divertículo que se extiende 
alrededor de la uretra.
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686Medicina y cirugía reconstructiva de la pelvis femenina
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 ■ Diagnóstico
En muchas mujeres, los divertículos uretrales se diagnostican con 
la anamnesis detallada, exploración física y un alto índice de sospe-
cha. La anamnesis debe enfocarse en las características y síntomas 
frecuentes de los divertículos identifi cados antes. Además, deben 
buscarse antecedentes de traumatismo vaginal, infecciones o ciru-
gía. Sin embargo, a pesar de las herramientas clínicas y radiológi-
cas disponibles, en muchas mujeres se retrasa el diagnóstico, y en 
ocasiones reciben tratamiento para incontinencia de esfuerzo o de 
urgencia, cistitis crónica, trigonitis, síndrome uretral, vulvovesti-
bulitis, cistocele y dolor pélvico crónico idiopático antes que se 
identifi que el divertículo (Romanzi, 2000). Además, el divertículo 
mismo puede simular un quiste en el conducto de Gartner, un 
quiste de inclusión vaginal, ureterocele ectópico o endometrioma 
(Chowdhry, 2004).
Exploración física
El hallazgo más frecuente en la exploración es una masa vaginal 
anterior subyacente a la uretra que se detecta en 50 a 90% de 
las pacientes sintomáticas (Ganabathi, 1994b; Gerrard, 2003; 
Romanzi, 2000). Aunque es frecuente extraer material purulento 
de la masa con la compresión uretral, la incapacidad para demos-
trar la salida de material purulento a través de la uretra no descarta 
el diagnóstico. En estos casos es factible que la estenosis del cuello 
del divertículo impida el vaciamiento del saco. Es preciso realizar 
un examen y palpación cuidadosos de todo el trayecto de la uretra. 
Una vez que se identifi ca el divertículo, se establece su tamaño, 
bordes, consistencia y número.
Sin embargo, cuando la exploración física sola no permite la 
delineación completa de estas características, tal vez se requieran 
pruebas diagnósticas adicionales. El diagnóstico del divertículo 
uretral ha aumentado en las últimas décadas por el avance en las 
modalidades diagnósticas. De las pruebas disponibles, todas tienen 
ventajas y desventajas, por lo que es probable que los investigadores 
discrepen sobre cuál debe elegirse primero para la valoración de los 
divertículos uretrales. Por consiguiente, los médicos deben familia-
rizarse con las ventajas de cada modalidad para elegir la que mejor 
se adapte a la situación clínica.
Cistouretroscopia
De los procedimientos diagnósticos usados para detectar diver-
tículos uretrales, la cistouretroscopia es la única modalidad que 
permite la inspección directa de la uretra y la vejiga. Durante este 
procedimiento, los dedos presionan contra la pared vaginal ante-
rior y ocluyen el cuello vesical, lo que permite que el medio de 
distensión produzca presión y abra el orifi cio del divertículo (fig. 
26-7). El uso de una lente para cistoscopia de cero grados permite 
la valoración completa de la uretra. Esto ayuda a la visualización 
directa de los orifi cios diverticulares y la identifi cación de la secre-
ción purulenta que sale por ellos.
Una ventaja importante de la cistouretroscopia es su exacti-
tud para la detección de divertículos (Summitt, 1992). Además, 
muchas mujeres con divertículos presentan síntomas inespecífi cos 
de vías urinarias inferiores y la valoración endoscópica de la uretra 
y la vejiga permiten excluir otras causas de estos síntomas, como 
uretritis, cistitis, cálculos o estenosis. A pesar de estas ventajas y el 
uso frecuente que hacen de ella los uroginecólogos, la cistouretros-
copia no es un recurso tan usual entre los ginecólogos generales. 
Entre los obstáculos están la necesidad del conocimiento general 
1991; Faerber, 1998; Ganabathi, 1994b). Sin embargo, otros 
autores no han demostrado intensifi cación de la erosión con la 
realización concomitante de una técnica contra la incontinencia 
(Leng, 1998; Swierzewski, 1993).
Aunque no existe un consenso universal sobre este aspecto, 
parece razonable tratar primero el divertículo y luego considerar la 
operación para la incontinencia si ésta persiste. La planeación en 
etapas del tratamiento en esta forma es una opción muy realista por 
los recursos actuales para procedimientos quirúrgicos de mínima 
invasión para el tratamiento de la incontinencia urinaria, como los 
cabestrillos mediouretrales. Sea cual sea la decisión de emprender 
o no una técnica concomitante contra la incontinencia, es impor-
tante comentar a detalle los datos anteriores y las expectativas del 
posoperatorio con la mujer, durante la orientación preoperatoria.
 ■ Signos y síntomas
Con frecuencia, los divertículos uretrales son asintomáticos y se 
descubren de manera incidental en el examen urológico por otras 
molestias. Sin embargo, cuando causan síntomas, el cuadro clínico 
varía y refl eja sus características, en particular el tamaño, locali-
zación y extensión. Aunque el goteo posmiccional, la disuria y la 
salida de secreción por la uretra con la compresión de una masa 
suburetral son patognomónicos, pocas mujeres tienen manifesta-
ciones tan típicas. En la mayor parte de ellas, los síntomas son 
inespecífi cos e incluyen dolor, dispareunia y varios síntomas urina-
rios. En una revisión retrospectiva, Romanzi et al. (2000) encon-
traron que el dolor era uno de los síntomas reportados con mayor 
frecuencia (48%). Se cree que el dolor es resultado de oclusión del 
cuello diverticular y la dilatación quística detrás de la obstrucción. 
Además, puede haber dispareunia si el divertículo es lo bastante 
grande, si está infl amado o infectado. Por consiguiente, es probable 
que las pacientes noten dispareunia de entrada o profunda, según 
la localización distal o proximal del divertículo.
Un divertículo grande puede confundirse con prolapso tem-
prano de un órgano pélvico, sobre todo cuando la molestia princi-
pal es la sensación de plenitud, abultamiento o presión vaginales. 
En estos casos, la masa vaginal palpable causada por un divertículo 
puede confundirse con un cistocele o rectocele. En la mayor parte 
de los casos, la palpación sistemática cuidadosa de la pared vaginal 
permite distinguir el prolapso de un quiste en la pared vaginal o 
un divertículo.
El divertículo uretral muchas veces se acompaña de diversos 
síntomas de vías urinarias inferiores. En particular, existe inconti-
nencia urinaria en 35 a 60% de las mujeres afectadas (Ganabathi, 
1994b; Romanzi, 2000). Además, durante la micción es factible 
que la orina entre al divertículo, de donde luego se derrama y se 
manifi esta como goteo posmiccional o como incontinencia uri-
naria. En contraste con pérdida de orina, también hay informes 
de retención urinaria como complicación de divertículos (Nitti, 
1999). Como los signos de retención a menudo acompañan a los 
cánceres que crecen dentro de un divertículo o alrededor de la 
uretra, las mujeres con retención urinaria e induración periuretral 
o uretral requieren biopsia para descartar una neoplasia maligna 
(von Pechmann, 2003).
Con frecuencia, la infección en el aparato urinario complica 
el divertículo uretral. Durante el tratamiento que brindaron a 
18 pacientes con divertículos, Fortunato et al. (2001) detectaron 
cistitis aguda en ocho, disuria en siete y cistitis recurrente en 11.
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contraste radiopaco en la uretra. La presión positiva anterior dis-
tiende la uretra y expande cualquier divertículo.
La uretrografía es una modalidad efi caz para la identifi cación 
precisa de divertículos y su sensibilidad rebasa a la de la VCUG 
(Jacoby, 1999; Wang, 2000). En su pequeña serie, Golomb et al. 
(2003) obtuvieron una sensibilidad de 100% con la PPUG, com-
parada con 66% para la VCUG. En todos los casos de su estudio, 
la PPUG defi nió la localización, tamaño, confi guración y comu-
nicación de los divertículos con la uretra. Sin embargo, la PPUG 
requiere mucho tiempo; la técnica es difícil, y se acompaña de 
molestia para lapaciente y riesgo de infección posterior al procedi-
miento. Además, como ocurre con la VCUG, quizá el divertículo 
pase desapercibido si hay pus espeso o detritos que impidan el lle-
nado adecuado con medio de contraste, o cuando el orifi cio está 
obstruido e impide la comunicación con la luz uretral. Por tanto, 
aunque para muchos la PPUG ha sido una herramienta importante 
para el diagnóstico de divertículos uretrales, ha sido sustituida en 
forma gradual por otras modalidades radiológicas por la falta del 
equipo y experiencia necesarios, así como por la molestia que causa 
a la paciente y la invasividad del procedimiento.
Ecografía
Esta herramienta es una modalidad relativamente nueva para valo-
rar los divertículos uretrales y ha sido efi caz (Gerrard, 2003). Las 
ventajas clínicas sugeridas de la ecografía en estas situaciones inclu-
yen visualización de los divertículos que no se llenaron con medio 
de contraste durante los estudios radiográfi cos y la identifi cación 
del grosor de la pared diverticular, tamaño y su estructura interna 
(fig. 26-9) (Yang, 2005). Además, Siegel et al. (1998) notaron que 
la ecografía aporta información sobre otras lesiones, como leiomio-
mas periuretrales, uretritis difusa y cicatrización periuretral. Hay 
de la anatomía de la mucosa vesical y uretral, la experiencia con la 
cistoscopia, el costo de la instrumentación y las difi cultades para 
obtener la certifi cación exigida. 
Incluso en manos de médicos con experiencia en cistouretros-
copia, es posible que no se observen todos los divertículos con esta 
prueba. Por ejemplo, el sello defi ciente entre el cistoscopio y la 
mucosa uretral distal puede hacer que la distensión sea inadecuada, 
lo que difi culta la identifi cación de los divertículos distales. Además, 
es posible pasar por alto los divertículos con orifi cios estenóticos 
y que por tanto, no se comunican con la luz uretral. Aunque la 
cistouretroscopia es una técnica de invasión mínima, el dolor y el 
riesgo de infección posterior al procedimiento son preocupaciones 
legítimas. Por último, con esta herramienta no puede obtenerse 
información importante sobre el tamaño, consistencia y extensión 
circunferencial del divertículo.
Cistouretrograma miccional
Muchos utilizan el VCUG como herramienta inicial en la valora-
ción del divertículo uretral. El medio de contraste radiográfi co ins-
tilado en la vejiga llena el saco del divertículo durante la micción, el 
cual se observa en las radiografías tomadas después de la micción. 
Esta prueba es indolora y sencilla de realizar, su exactitud general 
publicada sólo se aproxima a 85%. Sin embargo, algunos prefi eren 
a la uretrografía con presión positiva como el método diagnóstico 
primario, porque el VCUG obliga a que durante la prueba haya 
libre tránsito con el divertículo (Blander, 2001; O’Shaughnessy, 
2006). Además, la VCUG implica la exposición de la paciente a 
radiación ionizante, aunque en mínima cantidad.
Uretrografía con presión positiva
Después de su introducción por parte de Davis y Cian (1956), la 
uretrografía con presión positiva (PPUG, positive pressure urethro-
graphy) mejoró mucho la detección de los divertículos uretrales. 
Durante la PPUG se inserta un catéter de triple luz (catéter de 
Trattner) con dos globos a través de la uretra y la punta entra a la 
vejiga (fig. 26-8). La insufl ación del globo proximal permite jalar 
de él y ajustarlo contra la uretra para ocluirla al nivel de la unión 
uretrovesical. El globo distal obstruye la parte distal de la uretra. 
Un solo puerto entre los dos globos permite instilar un medio de 
FIGURA 26-7. Abertura diverticular visualizada en el examen cistoure-
troscópico (flecha). U, uretra.
FIGURA 26-8. Sonda con doble globo de Trattner utilizada para el 
diagnóstico de divertículos uretrales. El segmento de la sonda entre los 
dos globos contiene un orificio (óvalo negro) a través del cual puede 
introducirse medio de contraste para llenar la uretra y con ello cual-
quier divertículo. (Modificada con autorización a partir de Greenberg, 
1981.)
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nóstico de alteraciones periuretrales; es muy útil para establecer la 
localización, extensión y características internas de masas periure-
trales (Kim, 1993; Nurenberg, 1997).
Por esta razón, las imágenes por MR se recomiendan a menudo 
cuando la estructura diverticular es compleja y no se ha delineado 
toda su extensión con otras modalidades (Daneshgari, 1999; 
Rovner, 2003; Vakili, 2003). En comparación con otros tipos de 
imágenes, las obtenidas por MR tienen sensibilidad comparable 
o superior para detectar divertículos uretrales (Lorenzo, 2003; 
Neitlich, 1998). Para mejorar la resolución de las imágenes, la MR 
puede usarse junto con una espiral para imágenes colocada en el 
recto o vagina. La espiral, que se aloja dentro de una sonda, mejora 
la calidad de la imagen de las estructuras alrededor del recto o vagina 
(Blander, 2001). Otra alternativa es el uso de una placa o espiral 
externa para mejorar la resolución de la imagen y llevar al mínimo las 
molestias de la paciente. Sin embargo no se han comparado las dos 
técnicas. A pesar de las ventajas de las imágenes por MR, deben 
considerarse los costos del procedimiento dentro del contexto clí-
nico. Para divertículos solitarios con límites bien delineados y sin 
extensión, no es necesario obtener imágenes extensas y costosas. 
Como aún no hay consenso sobre cuál modalidad debe usarse 
como la principal, es razonable comenzar con la valoración cisto-
uretroscópica seguida de VCUG. Si la valoración inicial no es reve-
ladora, pero la sospecha diagnóstica sigue siendo alta, o si parece 
que la lesión es más compleja, entonces la resonancia magnética 
en combinación con una espiral o electrodo endorrectal y una 
placa externa puede mejorar la resolución de imágenes y también 
ampliar la información obtenida.
 ■ Tratamiento
Tratamiento inmediato
El divertículo uretral puede aparecer en forma aguda e inmediata 
con manifestaciones de dolor, urinarias o de dolor focalizado 
durante la exploración. Se recomienda el tratamiento conservador 
como medida inicial que incluya baños de asiento y la administra-
ción de un antibiótico de amplio espectro como una cefalosporina 
o una fl uoroquinolona.
Observación
Muchas mujeres asintomáticas o con pocos síntomas rechazan la 
cirugía por los riesgos que conlleva la fístula uretrovaginal e incon-
tinencia por defecto del esfínter. Sin embargo, no hay datos a largo 
plazo de estas mujeres sobre los índices de aparición ulterior de 
síntomas, crecimiento del divertículo y necesidad fi nal de ablación 
quirúrgica.
Quirúrgico
Para muchas mujeres, sobre todo aquellas con síntomas persisten-
tes, a menudo está indicada la corrección quirúrgica, y los proce-
dimientos incluyen ablación transvaginal parcial, marsupialización 
y diverticulectomía.
De estos procedimientos, la diverticulectomía es la que se rea-
liza más a menudo y puede elegirse para tratar divertículos en cual-
quier sitio a lo largo de la uretra (Sección 43-9, pág. 1203). La 
resección de todo el divertículo brinda una corrección a largo plazo 
del defecto uretral, un chorro de orina normal, y altos índices de 
continencia posoperatoria. Sin embargo, las desventajas incluyen 
el riesgo de estenosis uretral posoperatoria, fístula uretrovaginal y 
informes de ecografía transabdominal, vaginal, rectal, perineal y 
uretral (Keefe, 1991; Vargas-Serrano, 1997). Aunque las ventajas 
de la ecografía incluyen la comodidad de la paciente, ausencia de 
radiación ionizante, falta de exposición al medio de contraste, bajo 
costo y que no hay penetración corporal, aún no se establece con 
claridad su papel en el diagnóstico de los divertículos uretrales. En 
la actualidad se mantiene como una técnica auxiliar o académica.
Imagen por resonancia magnética
En elúltimo decenio, el uso de imágenes por resonancia magnética 
(MR, magnetic resonance) se ha vuelto más frecuente para el diag-
A
B
FIGURA 26-9. Vista ecográfica transvaginal de divertículos uretrales. 
A. Aspecto de un divertículo uretral en la ecografía. Vista sagital que 
presenta la uretra y el divertículo. Las líneas punteadas marcadas con 
números romanos indican el nivel uretral del cual se obtuvieron las 
cuatro proyecciones axiles restantes (B). BL, vejiga; D, divertículo; sp, 
sínfisis púbica; U, uretra. (Tomada con autorización a partir de Yang, 
2005.)
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rrollo subsecuente de incontinencia urinaria.
Como alternativa puede hacerse la marsupialización del diver-
tículo, también conocida como procedimiento de Spence, para 
corregir los divertículos distales (Spence, 1970). El procedimiento 
es una meatotomía que cuando cicatriza forma un nuevo meato 
uretral. Aunque es sencillo de realizar, este procedimiento altera la 
confi guración del meato y las mujeres a menudo notan un patrón 
de rocío durante la micción.
Para los divertículos proximales a veces es preferible la ablación 
parcial del saco diverticular a fi n de evitar el riesgo de penetración 
vesical o lesión del cuello vesical, relacionadas con los sacos en esta 
localización. Tancer et al. (1983) describieron este procedimiento, 
durante el cual se realiza resección de la pared diverticular por vía 
vaginal, el cuello del divertículo no se retira, sino que el tejido de la 
pared diverticular remanente se reaproxima para cerrar el defecto.
Además de estas técnicas, hay informes de casos que describen 
otros procedimientos, como fulguración electroquirúrgica trans-
uretral uretroscópica del divertículo e incisión transuretral para 
ampliar el orifi cio del mismo (Miskowiak, 1989; Saito, 2000; 
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largo plazo y los índices de complicación con estas técnicas.
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