Experiencia-en-la-reparacion-de-fstula-vesico-vaginal-simple-mediante-abordaje-vaginal-en-la-U M A E -no -4-Luis-Castelazo-Ayala

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
 
EXPERIENCIA EN LA REPARACION DE FISTULA VESICO-
VAGINAL SIMPLE MEDIANTE ABORDAJE VAGINAL EN LA 
U.M.A.E.No. 4 “LUIS CASTELAZO AYALA” 
 
TESIS 
PARA OBTENER EL GRADO DE SUBESPECIALIDAD 
MÉDICA EN UROLOGIA GINECOLOGICA 
PRESENTA 
 
DR. JONATHAN VALENZUELA ZAZUETA 
ASESOR: DR. JOSE LUIS GARCIA BARCENAS 
 
 
MÉXICO, D.F. FEBRERO 2014 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
2 
 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
 
 
 
 
 
 
 DR. OSCAR ARTURO MARTINEZ RODRIGUEZ. 
 Director de UMAE Hospital de Ginecología y Obstetricia No. 
 “Luis Castelazo Ayala” 
 
 
 
 
 
 
 DR. JUAN CARLOS MARTÍNEZ CHEQUER. 
 Director de Educación e Investigación en Salud. 
 UMAE Hospital de Ginecología y Obstetricia No. 4 
“Luis Castelazo Ayala” 
 
 
 
 
 
 DR. JOSE LUIS GARCIA BARCENAS 
 Médico Urólogo adscrito al servicio Urología Ginecológica 
UMAE Hospital de Ginecología y Obstetricia No. 4 “Luis 
Castelazo Ayala” 
 
 Asesor de Tesis 
3 
 
INDICE GENERAL 
1. RESUMEN ………………………………………………………4 
2. INTRODUCCION ………………………………………………6 
3. MARCO TEORICO ……………………………………………8 
4. 
5. 
ANTECEDENTES …………………………………..…………18 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ………………………21 
 
6 JUSTIFICACIÓN ……………………………………..………....21 
7. OBJETIVO GENERAL………………………………..…………22 
8. OBJETIVOS ESPECÍFICO………………………..……………22 
9. MATERIAL Y MÉTODOS ………………………………………23 
  Diseño del estudio …………………………………23 
 Tamaño de la muestra y muestreo ……………….23 
 Análisis estadístico………………………………….24 
 Criterios de inclusión ………………………………24 
 Criterios de no inclusión ………………….……….24 
 Criterios de exclusión …………………...…………24 
 Variables de estudio …………………….…………25 
 Definición de variables ………………….…………25 
 Procedimientos ……………………….……………25 
 
4 
 
10. ASPECTOS ÉTICOS …………………………………….…26 
11. RECURSOS, FINANCIAMIENTO Y FACTIBILIDAD ….…27 
12. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ………………………28 
13. RESULTADOS……………………………………………..… 31 
14. BIBLIOGRAFÍA …………………………………….…………35 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 
 
RESUMEN. 
Título. Experiencia en la reparación de fistula vesico-vaginal simplemediante 
abordaje vaginal en la Unidad Médica de Alta Especialidad No. 4 “Dr. Luis 
Castelazo Ayala”. 
Investigador responsable: Dr. José Luis García Bárcenas. 
Antecedentes.El objetivo primordial de cualquier tratamiento para la corrección de 
una fístula vesico-vaginal es impedir la comunicación entre la vejiga y la vagina. 
Para ello, se cuenta con diferentes métodos de tratamiento que pueden ser el 
conservador (no quirúrgico) o mediante cirugía, la cual puede ser transvaginal o 
por vía abdominal. En la actualidad, es la cirugía abdominal la más utilizada, sobre 
todo por la especialidad de Urología, aunque la tendencia hacia el abordaje 
vaginal va en aumento principalmente en aquellas fístulas consideradas no 
complejas o simples. Esto es debido, como se documenta en las diferentes 
casuísticas publicadas, a que existe una reducción significativa en la morbilidad 
asociada a la técnica quirúrgica, como días de estancia intrahospitalaria, reducción 
de costos y un alto porcentaje de efectividad. Es la cirugía transvaginal la que se 
considera la primera elección en el servicio de urología ginecológica en nuestro 
hospital. 
Objetivo general.Describir la experiencia enla reparación de fístulas vesico-
vaginal mediante abordaje vaginal en la Unidad Médica de Alta Especialidad No. 4 
“Dr. Luis Castelazo Ayala”. 
Material y Métodos. Estudio Transversal descriptivo en el que serán incluidas 
todas las pacientes que se intervinieron quirúrgicamente para la reparación de una 
6 
 
fístulavesico-vaginal simple vía vaginal en el periodo del 2006 al 2013. A todas las 
pacientes se les realizó protocolo de estudio preoperatorio consistente en: prueba 
de azul de metileno, vaginoscopia, cistouretroscopía y urografía excretora, esto 
para descartar compromiso del tracto genital superior y definir la condición de 
simple o compleja y con ello cumplir los criterios de inclusión. A partir de la 
información se utilizará para su valoración el cuestionario de preguntas de 
incontinencia urinaria esfuerzo/continua (3PI) agregando la variable derecidiva, ya 
que actualmente no existe un cuestionario de diagnóstico o calidad de vida que 
oriente a calificar la mejoría de pacientes post-operadas de una fístula vesico-
vaginal. 
Experiencia del grupo.El equipo de investigadores está compuesto por un 
Médico urólogo a la División de Urología Ginecológica, un Médico residente de 6° 
año de la sub-especialidad de Urología Ginecológica. Así mismo se recibirá apoyo 
del personal de Centro de Documentación en Salud y Archivo clínico de esta 
unidad. 
Palabras clave: fístula vesico-vaginal, reparación de fístula vía vaginal. 
 
 
 
 
 
 
 
7 
 
INTRODUCCION. 
 
La fístula vesico-vaginal es una de las complicaciones más indeseables en 
la práctica de los procedimientos quirúrgicos obstétricos y ginecológicos. Toda 
mujer con esta complicación enfrentará molestias, gastos financieros no 
planeados y deterioro de su calidad de vida. 
 
Se estima que 88% de estas fístulas se debe a operaciones ginecológicas u 
obstétricas y, de ellas, 82% se vincula con histerectomía. 
 
La fístula vesico-vaginal es una comunicación anormal entre la vejiga y la 
vagina mediante un trayecto epitelizado. La causa más frecuente en nuestro 
medio es la histerectomía total abdominal por causa obstétrica o ginecológica. 
Además existen otras cirugías del tipo ginecológico incluyendo la cirugía 
laparoscópica, donde se produce una lesión del tracto urinario. Incluso puede 
pasar de forma inadvertida por una reparación de forma inadecuada, esto 
evolucionando hacia la formación de una fistula. 
 
Luego del procedimiento quirúrgico ginecológico u obstétrico, las lesiones 
de la parte baja de las vías urinarias se manifiestan de manera espontánea como 
pérdida de orina por vía transvaginal o intraperitoneal. Estas fugas ocurren casi 
siempre de tres a siete días después de la operación. 
 
El diagnóstico de la fistula vesico-vaginal es clínico, en nuestro servicio a 
todas las pacientes se les realiza protocolo preoperatorio de estudio, el cual 
consiste en diversos estudios que incluyen la prueba de azul de metileno, 
uretrocistoscopía, vaginoscopía y urografía excretora. 
 
Existen diferentes tipos de reparación quirúrgica de las fístulas vesico-
vaginales. En la actualidad, continúa siendo la cirugía abdominal en sus diferentes 
modalidades (transperitoneal o extraperitoneal) la técnica más utilizada. La 
tendencia actual apunta el abordaje vaginal cada vez sea mayor, con la factibilidad 
8 
 
de disminuir la morbilidad de la cirugía abdominal, tiempo de estancia 
intrahospitalaria y costos menores. 
 
Es por ello que nos interesa saber la experiencia de la reparación de una 
fístula vesico-vaginal por abordaje vía vaginal, para valorar si es ideal como 
primera opción de tratamiento.9 
 
MARCO TEORICO 
Una fístula vesico-vaginal (FVV) es una comunicación anormal entre el 
epitelio vaginal y vesical, el cual resulta en una fuga continua de orina a través de 
la vagina. Es una de las condiciones más significativas y devastadoras de la 
urología y la ginecología (1). Las fístulas vesico-vaginales han sido reconocidas 
desde tiempos antiguos.La primera evidencia de una fístula fue descrita por Derry 
en 1935, en los restos momificados de la reina Henhenit del año 2050 A.C. en la 
escuela de medicina del Cairo; posteriormente, Hipócrates (460-377 A.C.) 
identificó el problema de incontinencia urinaria continua, aunque no ofreció más 
pistas. No fue hasta Avicena (año 980-1037) que reconoció por primera vez que la 
incontinencia urinaria tras un parto difícil se debía a una comunicación entre la 
vejiga y la vagina.En 1663, Van Roonhousepublicósu libro Observaciones médico-
quirúrgicas acerca de las enfermedades de las mujeres, donde en el cuarto 
capítulo titulado “Rotura de la vejiga: signos, causas, pronostico y curaciones”, 
propone la primer técnica quirúrgica revolucionaria para el cierre de las fístulas. 
Volter, en 1687, propuso que los puntos debían ser sueltos e introdujo el uso de 
sonda urinaria de retención (1). 
El siglo XIX represento los albores de una nueva era en el tratamiento 
quirúrgico. En 1834, Lamballe reparó con éxito un pequeño número de fístulas 
utilizando colgajos cutáneos pedunculados. El 21 de Junio de 1849, Sims operó a 
una joven esclava de nombre Anarcha por trigésima vez, utilizando posición 
genopectoral, una cuchara de peltre doblada a modo de especulo vaginal y la luz 
reflejada de un espejo. El procedimiento se efectuó denudando el borde de la 
fístula y cerrando el defecto en una capa con un cable de plata. Esta técnica fue 
perfeccionada por Emmet en 1861 (1,2). 
El descubrimiento de los antibióticos y el desarrollo de la anestesia general 
y regional, contribuyeron de manera notable al tratamiento quirúrgico de las FVV 
en el siglo XX. Kelly, en 1902, reportó la reparación intraperiotonealsuprapúbica de 
fístulas vesico-vaginales. La colpocleisis parcial para tratar las fistulas vesico-
vaginales post-histerectomía (Latzko, 1942), el refuerzo uretral con músculos del 
10 
 
suelo pélvico (Martius, 1928), el colgajo pedunculado del musculo grácil (Garlock, 
1928), los colgajos bulbocavernosos (Martius, 1942), el uso de colgajos epiploícos 
pedunculados en la reparación de fístulas vesicovaginales extensas (Kiricuta, 
1972) y la reconstrucción uretral (Tanagho y Smith, 1972), fueron otras de las 
técnicas propuestas. 
El enorme problema de las fístulas genitourinarias en los países en vías de 
desarrollo recibió una mayor atención internacional con la fundación del segundo 
hospital de fístulas en Addis Abeba (Etiopía) en 1975 y la publicación de la 
reparación de 1,789 fístulas durante el periodo de 11 años en Nigeria (1,2). 
La causa más común de las FVV en países en vías de desarrollo continúa 
siendo el trauma obstétrico. En Estados Unidos y otros países industrializados, las 
FVV ocurren como resultado de trauma quirúrgico. La colocación inadvertida de 
suturas en la vejiga durante el cierre del muñón vaginal resulta en necrosis tisular 
y formación subsecuente de fístulas. La disección roma excesiva de la vejiga 
puede resultar en isquemia o desgarro inadvertido de la pared vesical posterior. 
Alrededor de 75% de las FVV se presentan después de una histerectomía 
por enfermedad benigna, es decir, que ocurre en una de cada 1800 pacientes 
sometidas a este procedimiento. La incidencia global de FVV después de una 
histerectomía va de 0.5% a 1%. Las FVV también suceden como complicación de 
cabestrillos suburetrales, reparación de cistocele, procedimientos de 
colposuspensión y diverticulectomía vesical y de uretra. En Norteamérica, 90% de 
las FVV son resultado de procedimientos obstétricos y ginecológicos, 6% son 
causadas por radiación y 4% restante es causado por cánceres localmente 
avanzados (vaginal, cervical y endometrial), enfermedad inflamatoria intestinal, 
cuerpos extraños y procesos infecciosos del tracto urinario (1,3). 
Las pacientes típicamente manifiestan fuga urinaria transvaginal continua 
(día y noche) poco después de una cirugía ginecológica o pélvica. Cualquier 
paciente que presente incontinencia urinaria continua poco después de cirugía 
pélvica, deberá ser evaluada por la posibilidad de FVV. La fístula puede 
11 
 
manifestarse por sí misma inmediatamente después de la cirugía, pero a menudo 
aparece días o semanas después (1). 
Aproximadamente 10% de las pacientes cursan con una fístula 
ureterovaginal asociada. Durante el posoperatorio inmediato, las pacientes pueden 
presentar fiebre, íleo, dolor abdominal, hematuria o síntomas en el tracto urinario 
bajo (3). 
Las fístulas resultado de radioterapia pueden presentarse en cualquier 
momento entre los seis meses y hasta 20 años después del tratamiento. El fluido 
transvaginal puede ser orina, linfa, líquido peritoneal, líquido de una trompa de 
Falopio o secreciones vaginales. Los diagnósticos diferenciales que se deben 
considerar son fístula uretro-vaginal, fístula uretero-vaginal, uréter ectópico, 
drenaje de líquido peritoneal e infección del muñón vaginal (1). 
Para confirmar que el líquido que fuga a través de la vagina es orina, se 
puede realizar una prueba de creatinina en el mismo. El valor elevado de 
creatinina del líquido en comparación con el sérico confirmará que el líquido que 
fuga es orina. El examen físico sigue siendo el elemento más importante en busca 
de un sitio que demuestre la fuga de líquido teñido. Otro método es la 
administración oral de fenazopiridina, con el posterior empaquetamiento vaginal 
con gasas para buscar la presencia del colorante naranja. Si la prueba con azul de 
metileno es negativa y la de fenazopiridina positiva, se debe sospechar la 
presencia de fístula uretero-vaginal. Las pacientes con fístula vesicovaginal se 
deben evaluar mediante cistoscopía y estudio de imagen del tracto urinario 
superior (3). 
Es importante descartar la presencia de un cuerpo extraño como causa de 
fístula y buscar intencionadamente la presencia de varios sitios fistulosos. En los 
casos con fístula asociada a malignidad o posterior a radioterapia, lo adecuado es 
realizar una biopsia del sitio de la fístula previo a la reparación de la misma. La 
evaluación del tracto urinario superior se puede llevar a cabo con urografía 
excretora, pielografía ascendente o tomografía computarizada. La 
12 
 
pielografíaascendente continúa siendo el estudio más sensible para demostrar si 
existe compromiso ureteral en presencia o ausencia de FVV. La 
cistouretrografíamiccional nos ayuda a identificar la presencia y localización de la 
fístula (2). 
Existen estudios complementarios que ayudan para la evaluación adecuada 
de las pacientes así como a facilitar la vía de intervención,como la urografía 
excretora, donde algunos autores mencionan que debe ser obligatoria en el 
estudio de las portadoras de fístulas vesico-vaginales, con el objetivo de evaluar el 
tracto urinario superior. En las fístulas obstétricas, la posibilidad de involucrar el 
uréter es elevado, en virtud del riesgo isquémico del trígono. La cistografía y el 
vaginograma pueden ser útiles en el diagnóstico de las fístulas de pequeño 
calibre, en casos seleccionados (3). 
Otro estudio de ayuda es la cistoscopia, que tiene el objetivo de localizar un 
orificio fistuloso en relación a los meatos ureterales, permitiendo la clasificación de 
las fístulas en supra e infra trigonales. Permite también, la investigación de 
orificios fistulosos múltiples, la presencia de cuerpos extraños y verificar las 
condiciones de la mucosa vesical. La cistoscopia puede ser útil en el 
intraoperatorio, permitiendo la cateterización de seguridad de los uréteres cuando 
la corrección esejecutada por vía vaginal, esto en algunos casos establecidos (3). 
 
Además todos los casos de etiología neoplásica deben ser evaluados 
cuando existe la presencia de un tumor. La biopsia del borde fistuloso está 
indicado ante la sospecha de un proceso neoplásico activo. En esta situación, la 
corrección deberá esperar su resolución y en el caso en el cual no exista 
posibilidad terapéutica, se decide a favor de una derivación definitiva. El grado de 
endoarteritis obliterante verificada por biopsia de fístulas actínicas permitirá inferir 
su pronóstico (2,3). 
 
La clasificación apropiada de una fístula vesico-vaginal puede ayudar al 
cirujano ginecológico en planear el tratamiento quirúrgico apropiado. Las fístulas 
13 
 
vesico-vaginales obstétricas se pueden clasificar dependiendo de su localización, 
de la causa, de la complejidad o del sitio de la obstrucción como simple o 
complicada y puede tener implicaciones importantes para el acercamiento 
quirúrgico tan bien como el pronóstico para la curación. Aunque las fístulas vesico-
vaginales simples son generalmente casos quirúrgicos sencillos con buen 
pronóstico, las fístulas vesico-vaginales complicadas son desafiadoras incluso 
para el cirujano ginecológico más experimentado (1, 2) 
Existen manejos en estudio como el uso de fibrina que ha originado datos 
alentadores, pero con falta de seguimiento a largo plazo. Esta técnica se asocia 
también a la electrofulguración del sitio de la fístula, más el uso de colágeno, 
fibrina o pegamento de fibrina. Se puede usar la electrofulguración o 
electrocoagulación, con un legrado, reavivando bordes y drenándose la vejiga.La 
técnica con láser es similar y con los mismos principios (2). 
El tratamiento puede ser conservador en casos muy específicos, como el 
drenaje vesical, que puede realizarse con sonda transuretral. Sin embargo, sólo se 
ha señalado éxito en series muy pequeñas (1,4). Las fístulas pequeñas pueden 
cerrar con la presencia de una sonda vesical a derivación o con 
electrocoagulación asociada a drenaje por sonda. Davits y Miranda publicaron el 
cierre de fístulas de manera espontánea (fístulas pequeñas), con el uso prologado 
de sonda Foley (4). 
La resolución quirúrgica es el método fundamental para la reparación de 
estos casos. Se requiere de una adecuada planificación, deben tomarse en cuenta 
todas las variables y elegir el mejor método quirúrgico para resolver el problema. 
El momento ideal para la reparación depende también del momento del 
diagnóstico. En este tiempo los tejidos son flexibles y de aspecto normal, y se 
pueden reparar ya sea de manera vaginal o abdominal. Se debe tener en cuenta 
que la precipitación en tiempo puede presentar infección e inflamación, lo que 
comprometería el éxito de la cirugía (4). Se puede realizar cierre precoz si la 
calidad de los tejidos lo permite y no hay infección (3,4). 
14 
 
Como contraindicaciones de cierre temprano están los intentos previos de 
cierre quirúrgico, la presencia de un plastrón pélvico, fístula entérica o 
radioterapia. Estos pacientes pueden prolongarse para su reparación hasta por 
periodos de cuatro a ocho meses y ameritan la colocación de colgajos 
interpuestos. La tasa de éxito entre las reparaciones precoces y las tardías, varía 
entre 60% a 100% (2,4). 
El momento adecuado de la intervención es motivo de intenso debate, con 
defensores de abordaje precoz (3 a 4 semanas después del inicio de la pérdida 
urinaria) y tardío (3 a 6 meses después de la inicio de la pérdida). De forma 
general, se considera que la corrección debe ser indicada una vez que las 
alteraciones inflamatorias locales están controladas, tomando como referencia el 
examen ginecológico y de cistoscopía (3). La mayoría de las pacientes evaluadas 
de esta forma pueden ser operadas con seguridad dos meses después del inicio 
de los síntomas, sin prejuicios, en relación al abordaje tardío. En las fístulas 
postradioterapia, la corrección debe esperar a la resolución completa de los 
efectos generados por la irradiación sobre los tejidos, lo cual puede demorar hasta 
un año después de la aparición de la lesión (4). 
Las múltiples modalidades de abordaje, ya sea vaginal o transabdominal, 
dependen de muchas variables como las características propias de la fístula así 
como del antecedente de intentos previos de reparación. No hay una técnica ideal, 
pero sí se puede elegir el mejor abordaje para asegurar el incremento de la tasa 
de éxito. En cuanto a la elección, ésta depende del manejo y de la experiencia del 
cirujano. Se realiza técnica de Simsu O'Connor por vía abdominal y técnica de 
Latzco modificada por la vía vaginal (3). 
Una FVV se puede reparar por abordaje vaginal, abdominal (abierto o 
laparoscópico) o combinado en casos complejos. El abordaje vaginal se usa más 
a menudo, con una tasa de éxito de 90%. Comparado con el abordaje abdominal, 
la técnica vaginal es menos invasiva, no se necesita de cistotomía, hay menos 
pérdida sanguínea, menos dolor y menor estancia intrahospitalaria (1,4). 
15 
 
Las indicaciones del manejo abdominal incluyen: acceso limitado por una 
fístula retraída con vagina estrecha, proximidad de la fístula a los uréteres con 
necesidad de reimplante ureteral, patología pélvica asociada, fístula compleja con 
múltiples trayectos con fibrosis por radiación previa, introito estrecho, tejido o 
cicatriz con pobre reemplazo preoperatorio y obesidad mórbida. El uso de colgajos 
pediculados de vagina evita la tensión de las líneas de suturas, en caso de 
sangrado profuso el taponamiento vaginal ayuda a controlar esta situación. En 
casos más difíciles, se ejecuta la técnica de Latzco con denudación elíptica de la 
pared vaginal que rodea el trayecto de fístula. Se deja la porción vesical intacta y 
se realiza cierre en tres capas, sin tocar la vejiga,lo que permite que la pared 
vaginal se convierta en pared vesical con adecuada reepitelización. Esta técnica 
ha tenido un éxito de 93% aproximadamente. Su principal desventaja es el 
estrechamiento de la vagina en caso de radioterapia previa (4). 
Existen diferentes técnicas ya descritas, entre las más comunes serian la 
técnica de desmembramiento por vía vaginal, en la cual se realiza una incisión en 
“J” invertida enla pared anterior de la pared anterior vaginal, circuncidando el 
orificio fistuloso. La sutura vesical es dispuesta en sentido perpendicular a la 
sutura vaginal, siendo ambas realizadas con suturas absorbibles para evitar la 
sobreposición de suturas. En esta técnica el orificio fistuloso no es resecado con el 
objetivo de evitar el aumento de la lesión. Para esto el primer plano de la suturas 
es realizado en los bordes del trayecto. Se continúa un segundo plano con los 
puntos de la fascia vesico-pélvica que recubre la sutura anterior (1,3). La rotación 
del colgajo de pared vaginal sobre las suturas anteriormente mencionadas tiene 
como finalidad sobreponer un tejido vascularizado, auxiliando la cicatrización y 
evitando el alineamiento de las suturas. El empleo de colgajos entre las suturas 
vesicales y vaginales está indicado cuando existe compromiso de la vitalidad de la 
pared vaginal, destacándose el colgajo de Martius. Este injerto es confeccionado a 
partir de la disección de un colgajo fibroadiposo del labio mayor, con el pedículo 
basado en la arteria pudenda externa, que es transpuesto sobre la pared e 
interpuesto entre las suturas vesical y vaginal. Además de esto, son descritos el 
colgajo cutáneo glúteo y el colgajo miocutáneo del músculo gracilis, que 
16 
 
constituyen alternativas para la reconstrucción del canal vaginal, en casos 
seleccionados (1). 
 
Otra técnica descrita y que se realiza comúnmente es la autocistoplastia 
(corrección en Y-V). La cirugía es realizada con el paciente en posición de 
litotomía, permitiendo el abordaje perineal en caso de que sea necesario. El 
acceso a través de una laparotomía medianainfraumbilical generalmente provee 
una buena exposición pudiendo ser prolongada cranealmente si se requiere. El 
acceso a la vejiga puede ser por vía extraperitoneal o trasperitoneal, y el trayecto 
fistuloso es abordado por vía transvesical. Se realiza una cistotomía transversa 
amplia, en la pared vesical anterior, que es previamente disecada de sus 
adherencias con el pubis. A continuación se procede a identificar y cateterizar los 
meatos ureterales en forma bilateral. El trayecto fistuloso es identificado y la pared 
vesical es incidida con resección amplia del tejido peri fistuloso fibroesclerótico. 
Puntos de reparo en los bordes de la fístula facilitan la disección. Es fundamental 
la disección y la identificación de la pared vaginal. Esta es suturada 
longitudinalmente con puntos separados de catgut 2.0, permitiendo el drenaje 
vaginal de eventuales colecciones del fondo de saco posterior. Inmediatamente se 
obtiene un colgajo en forma de V con una base lo más amplia posible, 
comprometiendo todas las capas vesicales, extendiéndose hacia el fondo vesical, 
teniendo como ápice el sitio primario de la fístula. Partiendo de ese punto, se 
prolonga la incisión en dirección al cuello vesical, creando una incisión en forma 
de Y, que permitirá el cierre a manera de una plastia Y-V sin sobreposición de las 
suturas vaginal y vesical. Se realiza enseguida, el avance del colgajo vesical sobre 
la sutura vaginal, lo cual es suturado a la pared vesical normal en dos planos, 
muscular con puntos simples en catgut 2.0 y mucoso, con puntos continuos 
simples de 3.0, sin sobre- posición entre las dos líneas de sutura. Los catéteres 
ureterales son retirados y la pared vesical suturada en dos planos, de la misma 
forma. Cuando se realiza el abordaje transperitoneal, si es posible, se recomienda 
la sutura del pliegue peritoneal en catgut simple 2.0, con el fin de garantizar que la 
sutura de la pared vesical permanezca en situación extravesical. El espacio de 
17 
 
Retzius es drenado con Penrose. Se sutura a continuación el peritoneo parietal, 
los planos músculo aponeuróticos y la piel. El catéter de Foley debe ser mantenido 
por siete a diez días. Antibiótico-terapia y terapia hormonal son cuidados 
adicionales recomendables en esta situación (1). 
 
Existen aspectos relacionados a la actividad sexual La paciente debe ser 
consultada en relación a las expectativas de la actividad sexual futura, en virtud de 
las necesidades de la preservación vaginal. Los casos de estenosis, 
particularmente después de la radioterapia, pueden necesitar de colgajos para la 
ampliación vaginal. Por otro lado, en las pacientessin actividad sexual, la 
realización de colpocleisis puede aumentar las posibilidades de cura de la fístula y 
con menor morbilidad (4). 
El soporte médico y psicológico es muy importante en todos los casos. El 
manejo previo de posibles cistitis, vaginitis y dermatitis perianal debe resolverse 
satisfactoriamente. Es necesario el uso de cremas o emolientes para mejorar la 
vulvovaginitis. Se debe mantener el área lo más seca posible usando colectores 
de orina (2). El soporte nutricional es necesario para beneficio de la paciente. La 
videourodinamia es una herramienta clave para valorar la función vesical y uretral, 
así como los mecanismos de continencia (3). 
En las histerectomías y en las cesáreas, la vejiga es más frecuentemente 
lesionada a nivel del fondo de saco vaginal anterior (relación de 5 a 1). De esta 
forma, la disección cuidadosa de la región utilizando, si es necesario, un catéter de 
Foley vesical para orientación, además del llenado de la vejiga con solución 
fisiológica puede ser útil en determinadas circunstancias. Colorantes urinarios 
como el índigo carmín o el azul de metileno pueden ser administrados por vía 
intravenosa durante el procedimiento en casos de duda. Si una lesión vesical es 
identificada, la pronta corrección, asociada al drenaje vesical prolongado (7 a 10 
días) en el postoperatorio, prevendrá, en la mayoría de la ocasiones, el desarrollo 
de una fístula. Además de esto, hasta el 10% de las fístulas originadas después 
de los procedimientos quirúrgicos pueden evolucionar con la resolución 
18 
 
espontánea cuando el diagnóstico es realizado en el período postoperatorio 
inmediato, mediante la manutención de un drenaje vesical adecuado a través de 
un catéter de Foley. En tanto, el índice de resolución espontánea tiende a 
disminuir con el tiempo, tornándose improbable después de tres semanas. Las 
tasas de éxito disminuyen significativamente en cada nuevo procedimiento, siendo 
por tanto imperativos los cuidados descritos en relación a la preparación del 
paciente y a la escogencia de la técnica (1,2,3). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
19 
 
ANTECEDENTES 
 
El objetivo de la reparación de una fistula vesico-vaginal, sin importar la vía 
de abordaje, es la recuperación completa de la paciente, disminuyendo la tasa de 
recidivas. Para ello se ha intentado perfeccionar la vía, así como el manejo 
médico-quirúrgico. 
 
Actualmente se conocen diferentes vías de reparación de fístulas vesico-
vaginales, siendo actualmente reportada como mejores resultados la vía 
abdominal. A su vez se cuenta con diferentes estudios que se reporta la misma o 
mejor efectividad de mejoría en comparación la vía vaginal contra la abdominal, 
más en ninguno se comenta de efectividad a largo plazo de la reparación vía 
vaginal. 
 
En 2008, Jeremy Ockrim en el instituto de Urología de la universidad de 
Londres, reporta una serie de casos de forma retrospectiva de 47 pacientes, del 
2000 al 2006, donde se realizó reparación de la fistula vesico-vaginal 23 de forma 
transvaginal y 24 transabdominal, por dos cirujanos especialistas. Reportando una 
mejoría general del 92%, encontrando una tasa de falla del 8% en general 
pacientes con fistula mayor a 3cm. No se estudió diferencia estadística entre las 
dos vías de abordaje (5). 
 
Ese mismo año, NasreenJatoi en la Universidad de medicina de Jamshoro, 
Pakistán, estudia los puntos clave de buen pronóstico para la reparación de 
fístulas vesico-vaginales, realizando un estudio prospectivo y encontrando un total 
de 70 pacientes, las cuales 29 fueron reparación vía vaginal, más 2 de ellas se 
requirió realizar reparación abdominal transquirúrgico. Reportando que el 
pronóstico de una buena reparación vía vaginal está basado en la experiencia del 
cirujano, además de denotar la complejidad de la fistula (6). 
 
En Sao Paulo, Brasil, en el 2010, Joao Paolo y Nelson Batezinise 
encontraron 23 pacientes entre el 2004 al 2007 (78% secundario a histerectomía 
20 
 
abdominal), con 17 de ellas manejo vía abdominal y 6 vía vaginal. Reportando que 
las pacientes vía abdominal necesitaron catéter urinario por más tiempo, así como 
mayor tiempo transquirúrgico y de hospitalización, remarcando que la vía vaginal 
es de mínima invasión, menor costo y tasa de curación alta (7). 
 
En Uganda, Kayondo en el 2011, propone los factores predictores en la 
reparación de una fístula vesico-vaginal, de forma obstétrica y ginecológica, 
reportando reparación en 77 pacientes, 60 de ellas tuvieron un cierre satisfactorio 
y 17 necesitaron re-intervención (de los cuales 55 fueronvía abdominal, resto vía 
vaginal), demostrando con ello que el largo de la fístula, circunferencia y zona de 
cicatrización son los principales factores pronóstico para un cierre primario y 
adecuado (8). 
 
En ese mismo año, el Dr. JoséÁngelMartínez y colaboradores en el hospital 
General Dr. Manuel Gea González, en la Ciudad de México, realizó el estudio 
nombrado Fístulas vésico-vaginales, diagnóstico y manejo.Experiencia de 20 
años,siendo un estudio descriptivo, retrospectivo, transversal que incluyó 
expedientes de 54 pacientes tratadas de fístula vesico-vaginal en dicho hospital, 
con una edad promedio de 48 añosy diferentes cirugías ginecológicas, 
informando sobre zona de lesión así como tamaño de la fístula,con un tiempo de 
aparición entre 1 y 60 días. Se realizó abordaje vaginal a 16 pacientes, 
transvesical a 34 y laparoscópica en 4. Como conclusiones los tres abordajes 
empleados dieron buenos resultados optando en la mayoría de los casos por la 
vía transvesical. (9) 
 
En el 2012, Rajamaheswari, en India, realiza un estudio en pacientes con 
fístula vesico-vaginal supratrigonal, de 1996 a 2011, encontrando 48 pacientes, 
donde se repararon 34 vía vaginal y 14 abdominal, como resultado un 95% de 
mejoría vía vaginal y del 100% vía abdominal, más no es significativamente 
estadístico, por lo que comentan que la vía vaginal es de primera opción (10). 
 
21 
 
Ese mismo año,Aminul en Pakistán realiza un reporte de 69 casos, con una 
media de edad de 39 años, el 55% causa obstétrica y 45% ginecológica, con un 
promedio de tamaño de 3.36cm, siendo una reparación abdominal en 58 de ellas 
(84%) y 11 vía vaginal (16%), no encontrando diferencia en resultados en ninguna 
de las dos vías, ambas con mejoría a la primera reparación (11). 
 
En el 2013, Unlubilgin en Turquía publica la efectividad de cierre simple de 
fistula, donde incluyo a 12 pacientes con una tasa de curación del 93%, refiriendo 
una tasa más alta de curación si la fístula tiene un diámetro menor a 1.5cm (12). 
 
 Peter Dwyer (2013) realizó un estudio retrospectivo, donde comenta que 
aproximadamente hay 2 millones de mujeres en el mundo con fístula vesico-
vaginal, dando de referencia las diferentes causas respecto al aspecto 
socioeconómico del país, mencionando que la técnica de Latzko para reparación 
vía vaginal tiene menor costo, días de hospitalización e igual efectividad 
pronóstica que la vía abdominal (13). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
22 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
¿Cuál es la experiencia en la reparación quirúrgica por vía vaginal de una fistula 
vesico-vaginal simple en la Unidad Médica de Alta Especialidad No. 4 “Dr. Luis 
Castelazo Ayala”.? 
 
JUSTIFICACION 
Las fístulas son una condición patológica secundaria a una cirugía 
complicada, aun con etiología dudosa, la cual la incidencia es variable así como el 
beneficio de la vía de reparación. Se han intentado factores preventivos de las 
complicaciones, aun así continúan apareciendo. 
La reparación de las fístulas vesico-vaginal vía vaginal, se está volviendo 
una opción cada vez más aceptada para el tratamiento de las fístulas vesico-
vaginales. 
No se cuenta en la literatura establecida o en la UMAE #4 “Luis Castelazo 
Ayala” con un protocolo de estudio o seguimiento de las pacientes con reparación 
de fistulas vía vaginal;solo en algunos artículos de referencia una comparación 
entre la vía vaginal y abdominal; además,la vía vaginal es la utilizada en nuestro 
servicio como de primera elección que seofrece a las pacientes. 
 
 
 
23 
 
OBJETIVO GENERAL. 
Evaluar la experiencia de la técnica quirúrgica vaginal para reparación de 
fistulas vesico-vaginal simple mediante la variable de recidiva posterior al 
tratamiento, vía de función de no recidivasy además del cuestionario de 
incontinencia esfuerzo/continua (3PI). 
 
OBJETIVOS ESPECIFICOS. 
1. Identificar las pacientes que se sometieron a cirugía para reparación de 
fistula vesico-vaginal simple por la vía vaginal en el servicio de urología 
ginecológica en el periodo del 2006-2013. 
2. Cuantificar la frecuencia de las pacientes en estudio que presentaron 
recidiva de la fistula vesico-vaginal 
3. Cuantificar la vía de segundo abordaje para la reparación de fístula 
vesico-vaginal. 
4. Evaluar mediante el cuestionario para el diagnóstico de incontinencia 
urinaria (insensible), la experiencia de las pacientes sometidas a 
reparación quirúrgica vía vaginal. 
 
 
 
 
24 
 
MATERIAL Y METODOS 
Diseño del estudio. Transversal descriptivo 
Universo de estudio. Pacientes que se sometieron a una reparación vía 
vaginal de una fistula vesico-vaginal simple, manejadas en el servicio de Urología 
Ginecológica en el periodo comprendido del 2006-2013 en el hospital de 
Ginecología y obstetricia #4 “Luis Castelazo Ayala”. 
Descripción general del estudio. Se tendrá acceso a la base de datos 
creada por el servicio de Urología Ginecológica, en su turno matutino, División de 
Ginecología, donde se tienen el registro de todas las pacientes ingresadas y con 
corrección de fistula vesico-vaginal. Se localizará a las pacientes para aplicar el 
cuestionario de preguntas de incontinencia y variable de recidivas post tratamiento 
así como tratamiento en segunda intervención, esto previo consentimiento. Con la 
información obtenida se calculará la efectividad posterior a su tratamiento en 
función de la mejoría actual. 
Tamaño de la muestra. 
Se incluirá a todas las pacientes con corrección vaginal de una fistula 
vesico-vaginal simple atendidas en el periodo de 2006-2013 en el servicio de 
Urología Ginecológica. 
 
 
25 
 
Análisis estadístico: El análisis descriptivo de las variables cuantitativas 
se expresará como media ± desviación estándar. Las variables cualitativas se 
expresarán mediante frecuencias y porcentajes. Dado el diseño descriptivo del 
estudio, no se aplicarán pruebas inferenciales. 
Criterios de selección 
Criterios de inclusión 
-Mujeres con antecedente de fistula vesico-vaginalsimple tratadas mediante 
corrección quirúrgica vaginal en el periodo 2006-2013. 
- Pacientes Manejadas por el servicio de Urología Ginecológica de este 
hospital. 
- Pacientes que se pudieron localizar personalmente. 
- Pacientes que den su consentimiento verbal para la aplicación de la 
encuesta 
Criterios de no inclusión 
-Pacientes que no puedan contestar el cuestionario de calidad de vida. 
- Pacientes con fístula vesico-vaginal complicada. 
 
 
 
26 
 
DEFINICION DE VARIABLES 
Cuadro 1. Definición de variables 
VARIABLE TIPO DE 
VARIABLE 
DEFINICIÓN 
DE 
VARIABLE 
UNIDAD DE 
MEDICION 
ESTADISTICA DESCRIPTIVA ESTADISTICA 
INFERENCIAL 
 
Edad 
 
 
 
 
Cuantitativa 
continua 
Tiempo 
transcurrido 
desde el 
nacimiento 
Se expresará en 
años 
Promedio Desviaciónestándar 
 
Pérdida de 
orina 
 
 
Cualitativa 
Nominal 
dicotómica 
Cuestionario 
de calidad 
de vida 
Se expresa en 
nunca, rara vez, 
de vez en 
cuando, 
frecuentemente, 
la mayoría del 
tiempo, siempre 
Frecuencias y porcentajes 
 
Recidiva 
de fístula 
 
 
Cualitativa 
Nominal 
dicotómica 
Si o no tuvo 
recidiva 
Se expresa en 
respuesta 
directa 
Frecuencias y porcentajes 
 
 
 
27 
 
Aspectos éticos. 
Los aspectos éticos de la presente investigación se han establecido en los 
lineamientos y principios generales que el Reglamento de la Ley General de Salud 
en Materia de Investigación para la Salud refiere (publicado en el Diario Oficial de 
la Federación el 7 de febrero de 1984), dando cumplimiento a los artículos 13 y14 
(fracción I, II, III, IV, V, VII, VIII) del TÍTULO SEGUNDO correspondiente a los 
aspectos éticos de la investigación en seres humanos. De acuerdo al artículo 17 
de este mismo título, el presente trabajo se considera una INVESTIGACION SIN 
RIESGO ya que es un estudio que emplea técnicas y métodos de investigación 
documental retrospectiva que no se realizan ninguna intervención o modificación 
intencionada en las variables fisiológicas, psicológicas y sociales de los individuos 
que participaron en el estudio entre los que se consideran, cuestionarios, 
entrevistas, revisión de expedientes clínicos y otros, en los que no se identifiquen 
ni se traten aspectos sensitivos de sus conducta, y no amerita consentimiento 
informado. El protocolo será sometido al Comité de Investigación de la Unidad 
Médica de Alta Especialidad, Hospital de Gineco-Obstetricia número 4 del 
Instituto Mexicano del Seguro Social. 
 
Recursos, financiamientoy factibilidad. 
Es obligación del investigador hacerse de los recursos que necesitaran así 
como de cubrir todos los costos que se generen tanto de las prestaciones 
28 
 
humanas, materiales y del tiempo que se requiera para tal efecto y la total 
terminación del proyecto de investigación. 
La delegación Distrito Federal del IMSS es una de las más privilegiadas 
del país por contar con una UMAE donde se concentra una de las poblaciones de 
derechohabientes más numerosas del territorio nacional, con infraestructura 
suficiente para llevar a cabo este estudio ya que contamos con el apoyo de 
nuestras autoridades delegacionales así como de los directivos de las diferentes 
unidades de salud que comprenden la delegación. 
El hospital en donde se realizará el estudio, cuenta con la infraestructura 
necesaria para poder realizar este estudio de forma transversal. 
Recursos humanos. 
El equipo de investigadores del está compuesto por un médico Urólogo 
Sub-Especialista adscrito a la División de Urología Ginecológica de este hospital, 
un Médico residente de 6° año de la sub-especialidad de Urología Ginecología. 
Recursos materiales. 
-Equipo de cómputo para el análisis estadístico y procesamiento de datos. 
-Papelería (bolígrafos, papel, fotocopias). 
-Cuestionario 
29 
 
CUADRO 2. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 
No. Actividad 
Mes 
1 2 3 4 5 6 
1 Definición del 
Problema 
Xxxx 
2 Elaboración de 
Protocolo 
 xxxx xxxx 
3 Presentación de 
Protocolo 
 xxxx 
4 Autorización del 
Comité 
 xxxx Xxxx 
5 Recolección de 
Datos 
 Xxxx 
6 Análisis de la 
Información 
 Xxxx 
7 Redacción del 
Trabajo 
 xxxx 
8 Presentación del 
Trabajo 
 xxxx 
 
30 
 
RESULTADOS 
Se tomaron en cuenta a 45 pacientes incluidas en la base de datos de 
pacientes con corrección vaginal de una fistula vesico-vaginal simple atendidas 
entre los años 2006 y 2013 en el servicio de Urología Ginecológica. De estas, 9 
no entraron al protocolo por no ser localizables, dejando un total de 36 pacientes 
para el estudio. El rango de edad de las pacientes estuvo entre 26 y 52 años, con 
una edad promedio de 46 años y una desviación estándar de 6.1 años. 
De las 36 pacientes estudiadas, el 14% (n = 5) refirió haber recidivado 
después del tratamiento (Figura 1). 
 
 
Figura 1. Porcentaje de recidiva entre las pacientes encuestadas. 
 
14% 
86% 
Recidiva 
Sí recidivó
No recidivó
31 
 
De estas, 80% (n = 4) fueron tratadas quirúrgicamente mediante un 
abordaje vaginal, mientras que solo una de ellas (20%) tuvo un abordaje vía 
abdominal (Figura 2). 
 
 
Figura 2. Vía de abordaje quirúrgico para el tratamiento de la recidiva 
 
Al aplicar el cuestionario de incontinencia 3PI a las pacientes, el 14% de 
ellas (n = 5) afirmó haber tenido pérdidas de orina en los últimos 3 meses (Figura 
3). 
80% 
20% 
Vía de abordaje del tratamiento 
quirúrgico 
Vaginal
Abdominal
32 
 
 
Figura 3. Frecuencia de la pérdida de orina entre las mujeres con recidiva 
 
De estas pacientes, el 40% (n = 2) lo asoció a algún tipo de esfuerzo físico, 
mientras que el 60% (n = 3) lo relacionó con la sensación de urgencia. Ninguna 
tuvo pérdidas de orina que no estuvieran en relación con alguno de estos dos 
factores (Figura 4). 
 
14% 
86% 
Pérdida de orina en los últimos 3 
meses 
SI
NO
33 
 
 
Figura 4. Mecanismo asociado a la pérdida de orina 
 
En relación al mecanismo más frecuente asociado a la pérdida de orina, de 
nuevo la sensación de urgencia fue la respuesta más frecuente en el 60% de las 
pacientes (n = 3), mientras que el esfuerzo físico fue reportado por el 40% de ellas 
(n = 2, Figura 5). 
 
40% 
60% 
0% 
Mecanismos asociados a pérdida de 
orina 
Actividad Física
Urgencia
Sin esfuerzo
34 
 
 
Figura 5. Mecanismo más frecuentemente asociado a la pérdida de orina. 
DISCUSION: 
En la actualidad son pocas las publicaciones que hablan sobre el beneficio 
de realizar una reparación de fistula vesico-vaginal por medio de un abordaje vía 
vaginal. 
Existen contraindicaciones relativas como la cercanía de la fistula a los 
meatos ureterales, que se ha considerado una indicación de la cirugía abdominal 
si se tiene suficiente experiencia en el abordaje vaginal. Por lo tanto es importante 
desarrollar habilidades específicas en el abordaje vaginal, por lo que se considera 
un procedimiento que requiere una curva de aprendizaje. 
 
 
 
 
 
 
Mecanismo más frecuente asociado a 
pérdida de orina 
Actividad Física
Urgencia
Misma frecuencia
35 
 
CONCLUSIONES: 
El éxito de la reparación de una fistula vesico-vaginal sigue siendo uno de 
los aspectos más desafiantes. Existe una gran diversidad de técnicas quirúrgicas, 
siendo la vía abdominal la técnica predominante en la mayoría de las escuelas 
urológicas. 
Una de las conclusiones del presente estudio es la excelente respuesta al 
tratamiento quirúrgico por la vía vaginal. Lo cual permitió considerar la cirugía 
transvaginal como la opción número uno en los casos de fistulas vesico-vaginales 
no complejas. De las 35 pacientes en el estudio, solo 5 pacientes requirieron una 
segunda cirugía, todas fueron re intervenidas por el mismo equipo de cirujanos. 
Realizando una intervención abdominal y 4 por vía vaginal (con un 97.9% de éxito 
demostrado hasta el momento de su alta quirúrgica que se realizó al cumplir 1 año 
de haber sido intervenidas). 
Ninguna paciente refiere perdida continua de orina a la aplicación del 
cuestionario, solo datos de incontinencia urinaria de esfuerzo y urgencia (misma 
proporción que la población en general descrito en la literatura). Una de las 
limitantes del estudio, es que no existe un cuestionario validado de calidad de vida 
para las pacientes que cursan con esta patología, y por lo tanto utilizarlo como un 
parámetro que nos permita llegar a un resultado final. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
36 
 
BIBLIOGRAFIA 
 
 
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11) Haq A, Alam M. Surgical Treatment of vesicovaginal fistula; an audit of 69 
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treatment of genital fistulas?,a Clinicalstudy, Obstetrics and Gynecology 
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13) Dwyer P, Kaplan F. Transvaginal repair of vesicovaginal fistula: surgical 
techniques to improve access and successful vaginal closure,a video article. Int 
Urogynecol J 2013;24;531-532. 
 
 
 
 
 
 
 
37 
 
ANEXOS. 
 Cuadro 3. Cuestionario. 
1) ¿Tuvo la necesidad de volver a operarse para la reparacion de la fistula? 
Si No 
2) ¿Cuál fue el medio de abordaje de la segunda intervencion para la 
reparacion de la fistula? 
a) Vaginal b) Abdominal 
 
38 
 
CUADRO 4. Clasificación de las fistulas vesicovaginal. 
CLASIFICACION DESCRIPCION 
SIMPLE - La fístula es menor de 2 a 3 cm y en 
posición media supra trigonal. 
- La paciente no tiene ningún 
antecedente de cáncer o radiación. 
- La longitud vaginal es normal. 
- La fístula se encuentra a más de 2 a 3 
cm de los meatos ureterales. 
COMPLICADA - La fístula es mayor de 2 a 3 cm y 
tiene implicación trigonal. 
- La paciente tuvo antecedente de 
cáncer o radioterapia. 
- Longitud vaginal es corta 
- La fistula se encuentra 2 cm o menos 
proximal a los meatos ureterales. 
39 
 
 
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