GINECOLOGIA (780)

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759Lesiones preinvasoras de la porción inferior del aparato genital femenino 
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vulva durante 5 min antes del examen vulvoscópico; la maniobra 
anterior suele ser tolerada sin problemas pero a veces causa dolor 
excesivo o ardor en caso de haber irritación, úlceras o grietas en la 
vulva. El “lavado” con ácido acético destaca la topografía superfi cial 
de las lesiones y puede dirigir la atención a las lesiones acetoblancas 
que no se observan fácilmente a simple vista. Las lesiones pigmen-
tadas de VIN por lo común adoptan un color gris pardusco por la 
hiperqueratosis. Por lo regular no se identifi can tramas vasculares, 
pero en contadas ocasiones VIN de alta malignidad muestra zonas 
puntiformes gruesas. Como otra posibilidad puede ser útil el azul 
de toluidina al 1%, un colorante nuclear para defi nir el mejor sitio 
para obtener material de biopsia o los bordes de la cirugía (Joura, 
1998). Su empleo es técnicamente más difícil y genera muchos 
resultados positivos y negativos falsos.
La VIN de tipo usual varía en su aspecto clínico. Algunas lesio-
nes son elevadas, hiperqueratósicas y de pigmentación oscura en 
tanto que otras son planas y blanquecinas (figs. 29-19 y 29-20). A 
menudo, las lesiones son voluminosas y se asemejan a los condilo-
mas, y son multifocales con afectación extensa del perineo y la piel 
vecina (fig. 29-21). En términos generales VIN de tipo diferen-
ciado suele ser unifocal y puede surgir junto con liquen esclerótico 
o hiperplasia vulvar de células escamosas. La lesión puede tener el 
aspecto de una úlcera, una pápula verrugosa o una placa hiperque-
ratósica. Hay que obtener material de toda lesión en que surja la 
sospecha de carcinoma invasor en particular las lesiones elevadas, 
rugosas, nodulares o úlceradas.
Se obtiene material de biopsia de casi todas las zonas de apa-
riencia anormal aunque las áreas necróticas a menudo generan 
hallazgos no diagnósticos y será mejor esquivarlas en la medida 
de lo posible. Se puede obtener material que mida incluso 6 mm de 
diámetro por medio de una pinza de Keyes en sacabocado des-
pués de la anestesia subcutánea local con lidocaína al 1 o 2% con 
adrenalina o sin ella (fi g. 4-2). El anestésico tópico se aplica varios 
minutos antes de inyectar el anestésico local para aplacar las moles-
tias. Si las lesiones están muy cerca del capuchón del clítoris, la 
anestesia general suele estar justifi cada porque se produce mayor 
dolor a causa de la inyección del anestésico local y la mayor vascu-
laridad. La corroboración cuidadosa y la distribución topográfi ca 
de los sitios de biopsia vulvar son útiles para los planes terapéuticos 
futuros.
A diferencia de lo mencionado, VIN de tipo diferenciado es 
menos frecuente y comprende sólo 2 a 10% de todos los casos de 
VIN 3 (Hart, 2001). Las lesiones de ese tipo tienden a ser unifo-
cales y de manera característica se observan en mujeres ancianas, 
que no fuman y posmenopáusicas de la sexta y séptima décadas de 
la vida. La infección con HPV oncógeno es poco frecuente y es 
probable que no intervenga en la génesis de tales lesiones. A pesar 
de ello, VIN de tipo diferenciado muy probablemente evolucione y 
llega a la fase de carcinoma de células escamosas en comparación 
con VIN de tipo usual. Los datos de un estudio reciente señalaron 
una progresión 5 veces mayor de VIN de tipo diferenciado hasta 
llegar al carcinoma vulvar de células escamosas en comparación 
con VIN de tipo usual (van de Nieuwenhof, 2009). Los tipos page-
toides raros de VIN 2 y 3 no se pueden clasifi car en algunas de las 
categorías anteriores y se les denomina VIN de tipo no clasifi cado 
(Sideri, 2005).
 ■ Diagnóstico
La VIN puede ser asintomática y se identifi ca en la exploración 
ginecológica de rutina o durante valoración de la imagen citológica 
anormal de material cervicouterino o vaginal. Al estar presente el 
problema, signos y síntomas que pueden ser muy perturbadores 
afectan la actividad sexual y la calidad de vida de la mujer (cuadro 
29-13). En términos generales, las lesiones de alta malignidad del 
cuello uterino y la vagina sólo son visibles con la aplicación del 
ácido acético y con el uso del colposcopio, pero las lesiones clíni-
camente importantes de VIN por lo regular se pueden identifi car 
incluso sin el empleo de técnicas especiales. Para evitar el retraso 
en el diagnóstico, hay que tener material de biopsia de muchas 
de las lesiones focales de la vulva, situación particularmente válida 
en el caso de lesiones pigmentadas, verrugas en genitales en pos-
menopáusicas o mujeres con defi ciencia inmunitaria, o verrugas 
que persisten a pesar de tratamientos tópicos (American College Of 
Obstetricians and Gynecologists, American Society for Colposcopy and 
Cervical Pathology, 2011).
Vulvoscopia
Se necesita la confi rmación histológica del diagnóstico para empren-
der medidas en el caso de VIN de alta malignidad. Seleccionar el 
mejor sitio para biopsia se facilita con algún tipo de amplifi cación 
de la vulva y la zona perianal, por lo común con un colposcopio. 
La exploración mencionada se denomina vulvoscopia. Como otra 
posibilidad cabe recurrir a una fuente luminosa adecuada y algún 
lente de amplifi cación, de tipo manual.
Los cambios del epitelio vulvar son “destacados” al aplicar una 
compresa de gasa humedecida en ácido acético al 3 a 5% en la 
CUADRO 29-13. Manifestaciones de la neoplasia 
intraepitelial vulvar
Prurito, dolor, ardor
Expulsión de sangre
Secreción
Molestias en la micción
Úlcera persistente
Color o contextura anormales de la piel
Cambio de simetría o color en nevo existente
Crecimiento de una masa o excrecencia verrucosa
FIGURA 29-19. VIN de alta malignidad, multifocal y pigmentada.
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