GINECOLOGIA (781)

Vista previa del material en texto

760 Oncología ginecológica
SECCIÓ
N
 4
(Wright, 1992). Muchas pacientes son tratadas mejor por la com-
binación de técnicas por extirpación y ablación.
Sea cual sea la modalidad escogida, son frecuentes las reacciones 
adversas del tratamiento e incluyen molestias en la vulva, lentitud 
de la cicatrización de la herida, infección y cicatrices que ocasio-
nan dolor crónico o dispareunia. Por lo expuesto, los objetivos del 
tratamiento deben incluir: 1) mejorar los síntomas de la mujer; 
2) conservar el aspecto y la función de la vulva, y 3) descartar y 
prevenir enfermedad invasora.
Extirpación. No siempre se necesita la cirugía de extirpación 
extensa en caso de VIN si se vigila con gran detenimiento a la 
mujer en busca de evolución de su enfermedad o recidiva. VIN 
3 o carcinoma vulvar in situ o grandes lesiones de VIN en que 
es imposible descartar un carcinoma invasor se tratan mejor por 
extirpación local amplia (WLE, wide local excision) con un borde 
quirúrgico de 5 mm, como mínimo, de tejido normal (Sección 
41-28, pág. 1086). La reaparición de la enfermedad depende de 
las características de los bordes quirúrgicos razón por la cual es 
ventajoso practicar histología de cortes por congelación de los bor-
des de la muestra (Friedrich, 1980; Jones, 2005). Hopkins (2001) 
notifi có índices de recidivas de la enfermedad de 20% en casos con 
bordes quirúrgicos sin células cancerosas pero 40% en el caso de 
mujeres con bordes con células de ese tipo.
La extirpación local amplia puede desfi gurar el aspecto de la 
zona y a veces obliga a practicar cirugía plástica o injertos de piel 
para llevar al mínimo la deformación anatómica, el dolor y la 
pérdida de la función. Toda cirugía de la vulva obliga a consejo 
y orientación minuciosa en el preoperatorio en relación con los 
resultados anatómicos esperados y la función sexual y debe estar en 
manos de clínicos expertos y con preparación adecuada.
Ablación. La ablación de la lesión con láser de CO2, a pesar de 
que con ella se obtienen buenos resultados estéticos, no permite la 
valoración de la pieza quirúrgica (Sección 41-28, pág. 1088) y en 
consecuencia antes de practicarla se necesita descartar la presencia 
de un carcinoma invasor. En términos generales con el láser surge 
menos desfi guración que con WLE pero puede ocasionar cicatri-
zación duradera y dolorosa y secreción de la herida. El consejo y 
la orientación preoperatoria en cuanto a los posibles resultados en 
el posoperatorio es un refl ejo de lo que ocurre con WLE. Según 
señalamientos la recidiva de VIN es más frecuente después de 
vaporización con láser que después de WLE (David, 1996; Herod, 
 ■ Tratamiento
Neoplasia intraepitelial vulvar 1
Como se comentó en párrafos anteriores, no se ha observado la 
evolución de VIN 1 a VIN 3, y la terminología de ISSVD modi-
fi cada en 2004 ha eliminado del todo la categoría de VIN 1. Es 
importante no tratar a VIN 1 que se notifi có en etapas anterio-
res pero se puede revalorar cada año en mujeres expuestas a un 
gran riesgo de mostrar VIN de grado alto. La revaloración puede 
incluir la inspección a simple vista o la vulvoscopia y la obtención 
de material de biopsia con arreglo a indicaciones clínicas, si se sos-
pecha neoplasia de alta malignidad.
Neoplasia intraepitelial vulvar 2 y 3
Todos los casos de VIN de alta malignidad deben ser tratados 
(American College of Obstetricians and Gynecologists, American 
Society for Colposcopy and Cervical Pathology, 2011). El tratamiento 
estándar de las lesiones de alta malignidad de la vulva comprende 
la destrucción local o la extirpación. Las medidas médicas están en 
fase de investigación. El tratamiento de VIN 2 o 3 se individualiza 
con el objetivo de conservar la anatomía normal y la función geni-
tal y se basa en el sitio y el tamaño de la lesión. La VIN que abarca 
las zonas vellosas de la vulva (en sentido externo a la línea de Hart) 
puede llegar a planos más profundos a las unidades pilosebáceas, en 
tanto que las lesiones de la mucosa tienden a ser más superfi ciales 
FIGURA 29-20. Leucoplasia multifocal que es típica de la VIN de alta 
malignidad.
A B
FIGURA 29-21. A. Lesión voluminosa de VIN 3/carcinoma in situ. B. VIN 3 con afectación extensa de perineo y zona perianal.
29_Chapter_29_Hoffman_4R.indd 76029_Chapter_29_Hoffman_4R.indd 760 06/09/13 21:4906/09/13 21:49