GINECOLOGIA (806)

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785Cáncer cervicouterino
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miento sexual por acortamiento de la vagina, dispareunia, factores 
psicológicos y estenosis vaginal. Después de la radioterapia también 
puede haber complicaciones urinarias e intestinales tardías, como 
el desarrollo de fístula, enteritis, proctitis y obstrucción intestinal.
Ganglios linfáticos pélvicos positivos. Cerca de 15% de las 
pacientes con cáncer cervicouterino en etapas I a IIA tiene ganglios 
linfáticos pélvicos positivos. Los factores de riesgo para el com-
promiso ganglionar se mencionan en el cuadro 30-9. En 50% de 
las pacientes con ganglios afectados, se detectan ganglios positivos 
macroscópicos durante la operación. En la mayor parte de los casos 
con ganglios positivos, se abandona la histerectomía radical. Una 
vez que la paciente se recupera de la cirugía, se administra radiote-
rapia y braquiterapia de toda la pelvis con quimioterapia concomi-
tante. El 50% de las pacientes con metástasis en ganglios que no se 
identifi can de manera macroscópica durante la cirugía, se conside-
ran dentro del grupo de riesgo elevado de recurrencias después de 
una histerectomía radical. Como se describirá más adelante, estas 
mujeres necesitan quimiorradioterapia adyuvante posoperatoria.
Riesgo de recurrencia
Riesgo intermedio de recurrencia. Para las mujeres sometidas 
a cirugía radical por un cáncer cervicouterino en etapa incipiente, 
la GOG ha defi nido una serie de factores de riesgo que ayudan 
a identifi car a las mujeres con riesgo de padecer recurrencias. El 
riesgo intermedio describe a las que en promedio tendrían un riesgo 
de 30% de recurrencia cancerosa en tres años. Los factores inclui-
dos en este modelo son la profundidad de invasión tumoral, diá-
metro tumoral e invasión del espacio linfático y vascular.
Para decidir el tratamiento apropiado en estas mujeres en 
riesgo, se estudió a las pacientes con estos factores de riesgo inter-
medio. Se realizó un estudio con asignación al azar de pacientes 
que recibieron radiación pélvica después de histerectomía radical 
o histerectomía radical y observación. Se encontró un riesgo casi 
50% menor de recurrencia en el grupo que recibió radioterapia 
posoperatoria adyuvante (Sedlis, 1999). Sin embargo, esta última 
no prolonga la supervivencia general. Es importante señalar que 
estas pacientes no recibieron quimiorradioterapia. En la práctica de 
los autores, las pacientes de riesgo intermedio se asesoran acerca del 
riesgo de recurrencia y se les ofrece la opción de quimiorradiación 
adyuvante.
Riesgo alto de recurrencia. También se describe una categoría 
de riesgo alto entre las pacientes que se someten a cirugía radi-
cal para cáncer cervicouterino en etapa temprana. El riesgo alto 
se define como un riesgo de recurrencia de 50 a 70% en cinco 
años. Estas mujeres tienen ganglios linfáticos positivos, márgenes 
quirúrgicos positivos o invasión microscópica de los parametrios 
(Peters, 2000).
A este grupo siempre se le ofrece radioterapia adyuvante. 
Además, el GOG demostró hace poco que la adición de qui-
mioterapia concurrente consistente en cisplatino y 5-fl uoroura-
cilo (5-FU) sería beneficiosa para obtener una prolongación 
significativa de la supervivencia libre de enfermedad y general en 
este grupo de pacientes con cáncer en etapa temprana de alto riesgo 
(Peters, 2000).
Histerectomía adyuvante después de radiación primaria. 
Se valoraron los beneficios del tratamiento de cánceres cervico-
uterinos voluminosos en etapa I (IB2) con histerectomía adyu-
vante después de radioterapia. La histerectomía adyuvante reduce 
En las que eligen la cirugía, la ooforectomía puede diferirse 
en las mujeres jóvenes. Un estudio del GOG valoró la disemi-
nación tumoral al ovario en pacientes con tumores en etapa IB 
que elegían histerectomía radical sin anexectomía. Se identificaron 
metástasis ováricas sólo en 0.5% de 770 mujeres con cánceres de 
células escamosas en etapa IB y en 2% de aquellas con adenocar-
cinomas (Sutton, 1992). Para las que eligen conservar la función 
ovárica, se lleva a cabo una transposición de ovarios realizando una 
ooforopexia en la parte superior del abdomen en el momento de 
la histerectomía radical. Este posicionamiento ayuda a conservar 
la función ovárica en caso de que esté indicada una radioterapia 
pélvica posoperatoria y se describe en la Sección 44-1 (pág. 1263). 
Además, se puede considerar la colocación de un injerto de epi-
plón en J para reducir las complicaciones de la radioterapia después 
de la histerectomía radical. Después de la cirugía, muchas veces 
el intestino delgado se fi ja por adherencias, exponiéndolo a una 
radioterapia excesiva. El colgajo de epiplón en J reduce el riesgo de 
adherencias del intestino delgado a la vagina. Como se describe en 
la Sección 44-16 (pág. 1313), una vez que se reseca una gran parte 
de epiplón del estómago, el colgajo se sujeta en la pelvis. 
Complicaciones quirúrgicas y radioterapia. Las complica-
ciones de la intervención quirúrgica para cáncer cervicouterino en 
etapa temprana incluyen estrechamiento ureteral, fístula uterova-
ginal, disfunción vesical, estreñimiento, dehiscencia de herida, lin-
foquiste y linfedema. El riesgo de tromboembolias venosas obliga a 
administrar quimioprofi laxis y/o colocar algún dispositivo compre-
sivo secuencial, dependiendo de los demás factores de riesgo como 
se describe en los cuadros 39-8, pág. 972 y 39-9, pág. 975. Si se 
agrega radioterapia como complemento de la cirugía, aumenta el 
riesgo de muchas de estas complicaciones.
Por otro lado, la radioterapia también se relaciona con com-
plicaciones a largo plazo. A menudo hay alteración del funciona-
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Cirugía ≤4 cm
Cirugía >4 cm
Radioterapia >4 cm
Radioterapia ≤4 cm
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Tiempo desde el tratamiento (meses)
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FIGURA 30-15. Gráfica que muestra índices de supervivencia general 
en tumores en etapas IB a IIA con tratamiento quirúrgico o con radio-
terapia. (Con autorización de Landoni, 1997.)
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