CANCER ENDOMETRIAL

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CAPÍTULO 33
Cáncer endometrial
EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO . . . . . . . . . . . 817
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 819
Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 819
Manifestaciones clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 821
Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 821
CÁNCER ENDOMETRIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 822
Patogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 822
Prevención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 823
Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 823
Participación del ginecoobstetra . . . . . . . . . . . . . . 824
Patología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 825
Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 829
Factores pronósticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 833
Recaída . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 834
BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 834
En Estados Unidos, el cáncer endometrial es la neoplasia maligna 
ginecológica más frecuente. Cada año, se diagnostica a 287 100 
mujeres en el mundo con esta enfermedad (Jemal, 2011). Dos 
factores de riesgo son la obesidad y la edad avanzada. Además, 
conforme se incrementa la prevalencia de estos dos, probablemente 
la incidencia de cáncer endometrial aumentará en forma corres-
pondiente. Afortunadamente, estas pacientes casi siempre buscan 
atención desde el principio por hemorragia vaginal y la biopsia 
endometrial genera un diagnóstico rápido. El tratamiento prin-
cipal es la histerectomía con salpingooforectomía bilateral (BSO, 
bilateral salpingo-oophorectomy) y la linfadenectomía para estadifi -
cación en la mayoría de las mujeres. Tres cuartas partes se encuen-
tran en la etapa I de la enfermedad, curable sólo con intervención 
quirúrgica. En casos de enfermedad más avanzada casi siempre es 
necesaria quimioterapia combinada, radioterapia o ambas después 
de la operación.
EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
Una de cada 38 mujeres estadounidenses (3%) desarrolla cáncer 
endometrial durante su vida. Se estima que en 2011, en Estados 
Unidos se desarrollaron 46 470 casos nuevos, pero sólo se esti-
maron 8 120 muertes. La mayoría de las pacientes se diagnostica 
temprano y se cura. Como resultado, el cáncer endometrial es la 
cuarta causa principal de cáncer, pero el octavo como causa de 
muerte en mujeres (Siegel, 2011). La edad promedio al momento 
del diagnóstico es al principio del sexto decenio (Creasman, 1998; 
Farley, 2000; Madison, 2004).
Se han descrito muchos factores de riesgo para el desarrollo 
de dicho trastorno (cuadro 33-1). En general, la mayor parte de 
estos factores se relaciona con la creación directa o indirecta de un 
ambiente estrogénico excesivo.
De éstos, la obesidad es la causa más frecuente de producción 
endógena exagerada de estrógeno. El exceso de tejido adiposo 
aumenta la aromatización periférica de la androstenediona en 
estrona. En las mujeres premenopáusicas, las concentraciones altas 
de estrona desencadenan una retroalimentación anormal en el eje 
hipotálamo-hipófi sis-ovario. El resultado clínico es oligoovulación 
o anovulación. En ausencia de ovulación, el endometrio se encuen-
tra expuesto a un estímulo estrogénico casi constante sin efecto 
progestacional ulterior y sin hemorragia menstrual por supresión.
El tratamiento estrogénico sin oposición es el siguiente factor 
estimulante potencial en importancia. Por fortuna, el potencial 
maligno del estrógeno administrado en forma continua o secuen-
cial se reconoció hace más de 30 años (Smith, 1975). En la actua-
lidad es raro encontrar una mujer cuyo útero se haya sometido 
a estrógeno sin oposición por años. En lugar de eso se prescribe 
tratamiento hormonal combinado con estrógeno más progestina 
para mujeres posmenopáusicas que conservan el útero, a fi n de 
reducir su riesgo de cáncer endometrial (Strom, 2006). Aún exis-
ten interrogantes sobre la efi cacia de esta estrategia combinada para 
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prevenir el cáncer endometrial, pero ciertamente es mejor que el 
estrógeno sin oposición (Allen, 2010; Karageorgi, 2010; Lacey, 
2005).
Los factores menstruales y reproductivos a menudo se relacionan 
con cáncer endometrial siempre que hay anovulación o cuando 
hay duración prolongada de ciclos menstruales sin interrupción. 
Por ejemplo, la menarca a edad temprana y menopausia a edad 
avanzada se relacionan con un riesgo mayor (Wernli, 2006). Por lo 
general, las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos carecen 
de ovulación, por lo que tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer 
endometrial (Fearnley, 2010; Pillay, 2006). 
También el ambiente es un factor que se ha vinculado con el 
cáncer endometrial de varias formas. Las mujeres de sociedades 
occidentales y desarrolladas tienen una incidencia mucho mayor 
(Parkin, 2005). Las variables obvias de confusión en estas pobla-
ciones, como la obesidad y la paridad baja, explican gran parte 
de tal efecto. Sin embargo, otra explicación podría ser la posible 
función etiológica de la alimentación, sobre todo el contenido 
dietético alto de grasa animal (Goodman, 1997). Las poblaciones 
inmigrantes tienden a asumir los riesgos de las poblaciones nativas 
en una o dos generaciones, lo que resalta la importancia de los 
factores ambientales (Liao, 2003).
La edad avanzada es otro factor de riesgo para el desarrollo de 
cáncer endometrial, con una incidencia máxima en el octavo dece-
nio de edad. En general, cerca de 80% de los diagnósticos se hace 
en mujeres posmenopáusicas mayores de 55 años (Schottenfeld, 
1995). Menos de 5% de estos cánceres se desarrolla en menores 
de 40 años de edad.
Otro factor de riesgo importante para el cáncer endometrial son 
los antecedentes heredofamiliares. El cáncer endometrial es la mani-
festación más frecuente fuera del colon en el cáncer colorrectal 
hereditario sin pólipos (HNPCC, hereditary nonpolyposis colorectal 
cancer), también conocido como síndrome de Lynch (Hemminki, 
2005). Este síndrome autosómico dominante es resultado princi-
palmente de mutaciones en los genes de reparación de desigualda-
des MLH1 y MSH2 (Bansal, 2009). La mutación en uno de estos 
genes impide la reparación de las desigualdades de las bases, que a 
menudo se generan durante la multiplicación del DNA. La inac-
tividad de este sistema de reparación de desigualdades del DNA 
provoca mutaciones que fomentan la carcinogénesis. Los porta-
dores de esta mutación tienen un riesgo de 40 a 60% de padecer 
cáncer endometrial. Entre las mujeres enfermas, el riesgo de cáncer 
endometrial excede el del cáncer colorrectal (Aarnio, 1999; Delin, 
2004; Dunlop, 1997). Sin embargo, menos de 5% de los cán-
ceres endometriales son atribuibles a HNPCC (Hampel, 2006). 
En general, la mayor parte de los casos familiares se desarrolla en 
mujeres premenopáusicas (Gruber, 1996).
Las portadoras de las mutaciones BRCA1 y BRCA2 también 
tienen un riesgo un poco mayor, pero sólo por el tratamiento fre-
cuente con tamoxifeno para cánceres mamarios previos (Beiner, 
2007; Th ai 1998). Por lo común, estas mutaciones predisponen a 
las mujeres al cáncer mamario y ovárico, no al endometrial.
El tamoxifeno incrementa entre dos y tres veces más el riesgo de 
padecer cáncer endometrial por su efecto estrogénico moderado 
“sin oposición” sobre el endometrio (cap. 27, pág. 705). El riesgo 
también aumenta en forma lineal con la duración del tratamiento 
y la dosis acumulativa (van Leeuwen, 1994). La mayor parte de los 
datos sugiere que los cánceres endometriales que se desarrollan en 
pacientes que reciben tamoxifeno tienen la misma distribución de 
etapa, grado y pronósticoque en las no usuarias (Fisher, 1994). 
El aumento en el riesgo de dicha neoplasia ocurre casi de manera 
exclusiva en posmenopáusicas (Fisher, 1998). A menos que se 
identifi que que una paciente tiene un riesgo elevado de padecer 
cáncer endometrial, la vigilancia endometrial sistemática ha care-
cido de efi cacia para incrementar la detección oportuna de este 
cáncer en las mujeres que utilizan tamoxifeno (American College of 
Obstetricians and Gynecologists, 2006).
Ciertas enfermedades concomitantes como diabetes mellitus, 
hipertensión y colecistopatías, se asocian con mayor frecuencia 
con el cáncer endometrial (Morimoto, 2006; Soliman, 2005). En 
general, éstas son secuelas frecuentes de la obesidad y un ambiente 
propicio para el exceso crónico de estrógenos.
Los anticonceptivos orales combinados (COC, combination oral 
contraceptive) durante un periodo mínimo de un año confi eren un 
riesgo entre 30 y 50% menor de padecer cáncer endometrial, que 
se extiende durante 10 a 20 años (Dossus, 2010; Stanford, 1993). 
CUADRO 33-1. Factores de riesgo para cáncer 
endometrial
Factores que influyen en el riesgo
Riesgo relativo 
estimadoa
Obesidad 2–5
Síndrome de ovarios poliquísticos >5
Uso prolongado de dosis altas de estrógenos 
en la menopausia
10–20
Menarca a edad temprana 1.5–2
Edad avanzada de menopausia natural 2–3
Antecedente de infertilidad 2–3
Nuliparidad 3
Irregularidades menstruales 1.5
Residencia en Norteamérica o el norte de 
Europa
3–18
Nivel educativo o medio socioeconómico 
alto
1.5–2
Caucásicas 2
Edad avanzada 2–3
Dosis acumulativas altas de tamoxifeno 3–7
Antecedente de diabetes, hipertensión o 
enfermedad vesicular
1.3–3
Uso prolongado de COC a dosis altas 0.3–0.5
Tabaquismo 0.5
a El riesgo relativo depende del estudio y del grupo de referencia utili-
zado. 
COC, anticonceptivos orales combinados.
Con autorización de Brinton, 2004.
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En esencia, el componente de progestina tiene un efecto biológico 
quimiopreventivo en el endometrio. La potencia de la progestina 
en la mayor parte de los anticonceptivos orales es adecuada, pero 
la mayor potencia podría tener un efecto protector mayor entre 
mujeres obesas (Maxwell, 2006). Los dispositivos intrauterinos 
(IUD) con progesterona también confi eren protección a largo 
plazo contra el cáncer endometrial (Tao, 2006).
Las fumadoras tienen un menor riesgo de desarrollar cáncer 
endometrial. El mecanismo biológico es multifactorial, pero en 
parte implica la disminución de las concentraciones de estrógenos 
circulantes a través de la pérdida de peso, una edad más temprana 
de la menopausia y alteración del metabolismo hormonal. Tanto 
el tabaquismo vigente como el pasado tienen una infl uencia dura-
dera (Viswanathan, 2005).
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
La mayor parte de los cánceres endometriales se desarrolla después 
de la progresión de lesiones hiperplásicas distinguibles en el estu-
dio histológico. De hecho, la hiperplasia endometrial es el único 
precursor directo conocido de enfermedad invasora. La hiperpla-
sia endometrial se defi ne como el engrosamiento del endometrio 
con proliferación de glándulas de tamaño y forma irregular y una 
mayor proporción entre glándulas y estroma (Ellenson, 2011a) 
(fig. 33-1). En ausencia de engrosamiento, es mejor designar a 
estas lesiones trastorno de endometrio proliferativo o aglomeración 
glandular focal. La hiperplasia endometrial representa un continuo 
de hallazgos histopatológicos difíciles de diferenciar por caracterís-
ticas estándar. Tales lesiones varían desde endometrio anovulatorio 
hasta lesiones precancerosas monoclonales.
 ■ Clasificación
Organización Mundial de la Salud
El sistema de clasifi cación usado por la Organización Mundial de la 
Salud (OMS) y la International Society of Gynecological Pathologists 
designa cuatro tipos distintos con potencial maligno variable (cua-
dro 33-2) (Kurman, 1985; Silverberg, 2003). Las hiperplasias se 
clasifi can como simple o compleja con base en la ausencia o presen-
cia de anomalías arquitectónicas, como complejidad y aglomera-
ción glandulares (fig. 33-2). Lo más importante, las hiperplasias 
se califi can además como atípicas si presentan atipia celular (o sea, 
nuclear). Sólo las hiperplasias endometriales atípicas tienen una 
relación clara con el desarrollo ulterior de adenocarcinoma. La 
hiperplasia atípica simple es un diagnóstico relativamente infre-
cuente. En general, la mayor parte de las hiperplasias atípicas tiene 
arquitectura compleja.
Aunque las hiperplasias endometriales se clasifi can de manera 
formal en estos cuatro grupos, tienden a mostrar heterogeneidad 
morfológica, tanto entre las pacientes como en una misma paciente. 
Esta diversidad histológica explica por qué sólo una pequeña can-
tidad de rasgos conservados son útiles como criterios diagnósticos. 
Como resultado, a menudo es difícil establecer una califi cación 
reproducible de atipia citológica, sobre todo con la pequeña canti-
dad de tejido de una muestra de biopsia.
A B
FIGURA 33-1. Microfotografías que muestran endometrio proliferativo normal comparado con endometrio hiperplásico. A. Esta vista de bajo poder 
del endometrio proliferativo normal muestra glándulas endometriales (corte transversal) con contornos regulares predominantemente redondea-
dos, espaciamiento regular y un índice glándula:estroma menor de 1:1. B. La hiperplasia endometrial se caracteriza por la proliferación de glándulas 
endometriales de tal manera que las glándulas se encuentran más apiladas de lo normal, lo que resulta en un índice glándula:estroma mayor de 
1:1. Los términos simple y complejo se refieren al grado de apilamiento de la glándula y a las alteraciones en su arquitectura. El término atipia se 
refiere a la presencia de atipia nuclear dentro de las glándulas endometriales. En este ejemplo, las glándulas están apiladas de forma moderada e 
irregular pero no muestran atipia nuclear. (Fotografías proporcionadas por el Dr. Kelley Carrick.)
CUADRO 33-2. Clasificación de la Organización Mundial 
de la Salud para hiperplasia endometrial
Tipos
Progresión 
a cáncer (%)
Hiperplasia simple 1
Hiperplasia compleja 3
Hiperplasia simple atípica 8
Hiperplasia compleja atípica 29
Con autorización de Kurman, 1985.
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Endometrio proliferativo normal
Hiperplasia simple Hiperplasia compleja
Hiperplasia simple con atipia Hiperplasia compleja con atipia
A
B D
C E
FIGURA 33-2. Microfotografías que muestran endometrio proliferativo normal comparado con diferentes tipos de endometrio hiperplásico. A. Esta 
vista de alto poder del endometrio proliferativo normal muestra glándulas regularmente espaciadas compuestas de epitelio cilíndrico estratificado, 
con núcleos suaves discretamente elongados y con actividad mitótica. B. En la hiperplasia simple, las glándulas están discretamente apiladas y 
de manera típica presentan forma tubular normal o alteraciones mínimas en la forma de la glándula. Los núcleos son suaves. C. En este caso, las 
glándulas están sólo discretamente apiladas, pero algunas glándulas, como la descrita en esta vista de alto poder, tienen atipia nuclear caracteri-
zada por redondeo nuclear y nucléolos visibles. La atipia citológica acompaña a la hiperplasia compleja con mayor frecuencia que a la hiperplasia 
simple. D. En la hiperplasia compleja, las glándulas están marcadamente apiladas y en ocasiones muestran alteraciones en la arquitectura como 
plegamientos papilares. En este caso, los perfiles de la glándula son claramente regulares pero las glándulas se encuentran marcadamente apiladas. 
E. Las glándulas se encuentran marcadamente apiladas y algunas muestras plegamientos papilares. Los núcleos presentan atipia nuclear variable. 
Algunasde las glándulas atípicas tienen cambios eosinófilos en el citoplasma. (Fotografías proporcionadas por el Dr. Kelley Carrick.)
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Neoplasia intraepitelial endometrial
En fecha reciente se introdujo el término neoplasia intraepitelial 
endometrial (EIN) para distinguir con más exactitud entre las dos 
categorías muy diferentes de hiperplasia: 1) el endometrio policlo-
nal normal con respuesta difusa a un ambiente hormonal anormal, 
y 2) las lesiones monoclonales con proliferación intrínseca, focal y 
que confi eren un alto riesgo de adenocarcinoma (Mutter, 2000). 
Dicha nomenclatura subraya el potencial maligno de las lesiones 
precancerosas endometriales, lo que concuerda con los precedentes 
similares en el cuello uterino, vagina y vulva. Con este sistema, 
el endometrio anovulatorio o expuesto de manera crónica a los 
estrógenos sin atipia, se denomina por lo general hiperplasia endo-
metrial. En cambio, el término neoplasia intraepitelial endometrial 
se usa para describir al endometrio considerado premaligno por 
la combinación de tres características morfológicas que refl ejan el 
volumen glandular, complejidad arquitectónica y anomalía cito-
lógica. El sistema de clasifi cación EIN es una forma más exacta y 
reproducible de predecir la progresión al cáncer, pero aún no se 
adopta en todas partes (Baak, 2005; Hecht, 2005).
 ■ Manifestaciones clínicas
Los factores de riesgo para desarrollar hiperplasia endometrial casi 
siempre refl ejan los del carcinoma invasor (Anastasiadis, 2000; 
Ricci, 2002). Dos tercios de las mujeres se presentan con hemo-
rragia posmenopáusica (Horn, 2004). Sin embargo, casi cualquier 
tipo de hemorragia uterina anormal obliga a valoración diagnóstica 
(cap. 8, pág. 223). 
En las mujeres con hemorragia anormal, la ecografía transvagi-
nal del espesor endometrial constituye un método adecuado para 
pronosticar hiperplasia endometrial (Goldstein, 1990; Granberg, 
1991; Jacobs, 2011). En las mujeres posmenopáusicas, el espesor 
de una tira endometrial menor de 5 mm se asocia con hemorragia 
en los estudios ecográfi cos patológicos que se puede atribuir a atro-
fi a endometrial (American College of Obstetricians and Gynecologists, 
2009). Cuando el endometrio es más grueso es necesario reali-
zar una biopsia. La ecografía también permite identifi car cambios 
estructurales anormales en el endometrio. Los cambios endometria-
les quísticos sugieren pólipos, el endometrio engrosado en forma 
homogénea indica hiperplasia y el patrón estructural heterogéneo 
sugiere cáncer (figs. 33-3 y 33-4). Sin embargo, estos cambios eco-
gráfi cos se superponen y no se pueden utilizar de manera aislada.
En las mujeres premenopáusicas casi siempre se prefi ere una 
ecografía transvaginal para excluir el origen estructural de una 
hemorragia anormal. Asimismo, los investigadores han intentado 
crear normas para el espesor endometrial. No obstante, el espesor 
endometrial varía considerablemente entre las mujeres premeno-
páusicas y los límites para considerarlo anormal basados en la evi-
dencia son ≥4 mm a más de 16 mm (Breitkopf, 2004; Goldstein, 
1997; Shi, 2008). Por lo tanto, no se ha establecido un consenso 
sobre las normas del espesor endometrial para este grupo. En el 
hospital de los autores no se recomienda realizar una evaluación 
ulterior cuando el aspecto del endometrio es normal y éste mide 
≤10 mm en una mujer premenopáusica con una hemorragia ute-
rina anormal siempre y cuando no existan otros factores de riesgo 
que obliguen a realizar más estudios.
Otras opciones en lugar de la ecografía son la biopsia de con-
sultorio de Pipelle o la dilatación y legrado ambulatorio, que algu-
nas veces se eligen desde el principio para evaluar una hemorragia 
anormal (Merisio, 2005). Desde el punto de vista macroscópico, 
el endometrio hiperplásico no es característico, por lo que la iden-
tifi cación visual directa con un histeroscopio carece de precisión 
(Garuti, 2006).
En ocasiones, durante la exploración se puede palpar una tumo-
ración en los anexos. Aunque lo más probable es que se trate de 
un quiste ovárico benigno, cualquier característica sólida identi-
fi cada durante la ecografía transvaginal da lugar a la posibilidad 
de un tumor ovárico de células de la granulosa coexistente. Tales 
tumores producen un ambiente estrogénico excesivo que deriva en 
un riesgo de hasta 30% de hiperplasia endometrial o, con menor 
frecuencia, carcinoma (cap. 36, pág. 889) (Ayhan, 1994).
 ■ Tratamiento
El tratamiento de la mujer con hiperplasia endometrial depende 
principalmente de su edad, la presencia o ausencia de atipia citoló-
gica y el riesgo de cirugía. Sin embargo, el tratamiento no quirúr-
gico es arriesgado por la incongruencia del diagnóstico y la falta de 
certeza para pronosticar la estabilidad o el avance de cada lesión. 
De manera específi ca, diversos estudios han demostrado un poten-
cial reducido de reproducción para las clasifi caciones de la OMS de 
Fondo
Cuello uterino
FIGURA 33-3. Imagen por ecografía transvaginal de un útero. En esta 
vista sagital, el endometrio marcadamente engrosado, medido por los 
calibradores, sugiere hiperplasia endometrial. (Imagen proporcionada 
por la Dra. Elysia Moschos.)
Fondo Cuello
uterino
FIGURA 33-4. Imagen por ecografía transvaginal de un útero. En esta 
vista sagital, un endometrio marcadamente engrosado y la evidencia 
de invasión miometrial en el fondo (flecha) sugiere cáncer endome-
trial. (Imagen proporcionada por la Dra. Elysia Moschos.)
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la hiperplasia endometrial (Allison, 2008; Sherman, 2008; Zaino, 
2006).
Además, no hay forma de prever qué tipos involucionarán por 
el tratamiento con progestina. No obstante, siempre que haya una 
muestra endometrial representativa y el médico no tenga razón 
para sospechar un carcinoma invasor coexistente, la decisión de 
tratar la hiperplasia endometrial con medios hormonales o quirúr-
gicos depende del criterio clínico.
Hiperplasia endometrial no atípica
Mujeres premenopáusicas. En estas pacientes con hiperplasia 
endometrial no atípica casi siempre es necesario un ciclo de tres a 
seis meses de progestina en dosis bajas. A menudo se usa acetato 
de medroxiprogesterona (MPA) administrado en forma cíclica por 
vía oral en dosis de 10 a 20 mg al día durante 12 a 14 días de cada 
mes. Otra opción frecuentemente utilizada es instituir un anti-
conceptivo oral combinado en las mujeres sin contraindicaciones. 
Asimismo, en algunas series pequeñas de casos se ha demostrado 
que el IUD con progesterona es efectivo (Gallos, 2010; Scarselli, 
2011; Wildemeersch, 2007). Aunque las lesiones pueden regresar 
en forma espontánea sin tratamiento, casi siempre se usan proges-
tinas para corregir la causa subyacente, es decir la anovulación cró-
nica y el exceso de estrógeno (Terakawa, 1997). Si no se encuentra 
endometrio hiperplásico residual en la biopsia de vigilancia, las 
pacientes deben continuar la progestina y mantenerse vigiladas 
hasta la menopausia. En caso de nueva hemorragia, es necesaria 
otra biopsia endometrial.
En general, deben evitarse las biopsias cuando la paciente toma 
progestinas porque esta hormona confunde el diagnóstico patoló-
gico por la modifi cación de la morfología endometrial. Otro com-
ponente integral de la ablación médica que debe concluir antes de 
evaluar la persistencia es el desprendimiento endometrial durante 
una hemorragia por supresión. Estos problemas se solucionan espe-
rando entre dos y seis semanas después de la supresión hormonal 
y absteniéndose de restituir los progestágenos antes de la biopsia. 
En las mujeres con un IUD que libera levonorgestrel, la biopsia 
endometrial se realiza sin necesidad de extraer el dispositivo.
Mujeres posmenopáusicas.Las posmenopáusicas con hiper-
plasia endometrial no atípica también pueden tratarse con MPA 
cíclica en dosis bajas o un régimen continuo de 2.5 mg al día. Sin 
embargo, en mujeres mayores es muy importante tener la con-
fi anza de que se obtuvo una muestra adecuada para descartar la 
atipia citológica. La dilatación con legrado está indicada en algunas 
circunstancias. Por ejemplo, a veces el volumen de tejido obtenido 
en el muestreo de biopsia es pequeño, o los síntomas hemorrágicos 
son más intensos de lo esperado.
En la práctica, a menudo se sigue sin tratamiento a las pacientes 
posmenopáusicas con hiperplasia simple. La hiperplasia compleja 
sin atipia se trata por lo general con progestágenos por un tiempo 
prolongado y cada año se realiza una biopsia endometrial de con-
sultorio.
Respuesta de la hiperplasia endometrial no atípica a las 
progestinas. Los índices de regresión general clínica y patológica 
luego del tratamiento con progestina rebasan 90% para hiperplasia 
endometrial no atípica (Rattanachaiyanont, 2005). Las pacientes 
con enfermedad persistente, observada en la nueva biopsia, deben 
cambiar a un régimen con dosis más alta, como MPA 40 a 100 mg 
por vía oral al día, o acetato de megestrol, 160 mg al día. En este 
caso, también el médico debe confi rmar que se produjo la ablación 
hormonal mediante un nuevo muestreo del endometrio después de 
un intervalo terapéutico adecuado. Asimismo debe reconsiderarse 
la histerectomía para lesiones resistentes al tratamiento médico.
Las técnicas quirúrgicas de mínima invasión como la histe-
rectomía laparoscópica total constituyen opciones adecuadas. Sin 
embargo, en los casos en los que se sospecha la presencia de hiper-
plasia atípica se prefi ere extraer el útero por completo sin morcela-
ción. La lesión algunas veces se extiende hasta el segmento uterino 
inferior o el tercio superior del endocérvix, por lo que no se realiza 
una histerectomía supracervical en las mujeres sometidas a una his-
terectomía como tratamiento de hiperplasia endometrial.
Hiperplasia endometrial atípica
La histerectomía es el mejor tratamiento para mujeres de cualquier 
edad con hiperplasia endometrial atípica por el riesgo alto de enfer-
medad invasora subclínica concurrente (Horn, 2004; Trimble, 
2006). Las mujeres premenopáusicas con grandes deseos de con-
servar la fertilidad son la principal excepción. El tratamiento con 
dosis alta de progestina puede ser el más apropiado para las pacien-
tes más motivadas (Randall, 1997). Las pacientes que son malas 
candidatas quirúrgicas también ameritan un intento de ablación 
hormonal con progestinas. La resolución de la hiperplasia se con-
fi rma con biopsias endometriales en serie cada tres meses hasta que 
se documente la respuesta. De lo contrario, debe recomendarse la 
histerectomía (American College of Obstetricians and Gynecologists, 
2005). Una vez que se resuelve la hiperplasia, la paciente se vigila 
y los progestágenos se prolongan por la posibilidad de que fi nal-
mente degenere en carcinoma (Rubatt, 2005).
El Gynecologic Oncology Group (GOG) realizó un estudio pros-
pectivo de cohorte en 289 pacientes que tenían diagnóstico de 
hiperplasia endometrial atípica en la comunidad. Las participan-
tes se sometieron a histerectomía en los tres meses siguientes a 
la biopsia y se encontró que 43% tenía carcinoma endometrial 
concurrente (Trimble, 2006). Suh-Burgmann et al. (2009) obser-
varon una cifra similar elevada de 48%. Los resultados muestran 
la inutilidad del intento para hacer un diagnóstico exacto antes de 
la histerectomía y los riesgos potenciales del tratamiento hormonal 
conservador.
Los médicos ginecoobstetras que realizan histerectomía por 
hiperplasia endometrial atípica deben estar muy conscientes ante la 
posibilidad de enfermedad invasora y la necesidad de estadifi cación 
quirúrgica. Cuando menos se deben realizar lavados peritoneales 
antes de llevar a cabo la histerectomía. Además, el útero se abre y 
examina en el quirófano y se puede obtener un corte congelado. 
Cualquier sospecha de invasión miometrial es indicación sufi ciente 
para solicitar una interconsulta transoperatoria con un ginecólogo-
oncólogo.
CÁNCER ENDOMETRIAL
 ■ Patogenia
El cáncer endometrial es un grupo de neoplasias con diversidad 
biológica e histológica que se caracteriza por un modelo dualista 
de patogenia. Los adenocarcinomas endometrioides de tipo I com-
prenden 75% de todos los casos. Dependen del estrógeno, son de 
grado bajo y provienen de la hiperplasia endometrial atípica. En 
cambio, los cánceres tipo II casi siempre tienen rasgos histológi-
cos serosos o de células claras, no existe lesión precursora y tienen 
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823Cáncer endometrial
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confi rmó el benefi cio de tal estrategia con el reporte de una reduc-
ción de 100% en el riesgo. En general, también debe practicarse la 
salpingooforectomía bilateral por el riesgo de 10 a 12% de cáncer 
ovárico en algún momento de la vida en estas mujeres.
 ■ Diagnóstico
Signos y síntomas
El diagnóstico precoz depende casi por completo de la identifi ca-
ción temprana y valoración de la hemorragia vaginal irregular. En 
mujeres premenopáusicas, el médico debe mantener un alto índice 
de sospecha ante un antecedente de menstruación prolongada y 
abundante o manchado intermenstrual, ya que muchos otros 
trastornos benignos producen síntomas similares (cuadro 8-2, 
pág. 225). La hemorragia posmenopáusica es muy preocupante, 
conlleva una probabilidad de 5 a 10% de diagnosticar carcinoma 
endometrial (Gredmark, 1995; Iatrakis, 1997). La secreción vagi-
nal anormal puede ser otro síntoma en mujeres mayores.
Por desgracia, algunas pacientes no buscan atención médica a 
pesar de meses o años de hemorragia irregular e intensa. En la 
enfermedad más avanzada, la presión y dolor pélvico refl ejan el 
crecimiento uterino o la diseminación extrauterina del tumor. Las 
pacientes con tumores serosos o de células claras a menudo presen-
tan signos y síntomas sugestivos de cáncer ovárico epitelial avan-
zado (cap. 35, pág. 860).
Prueba de Papanicolaou
Históricamente, el frotis de Papanicolaou no ha sido una herra-
mienta sensible para diagnosticar cáncer endometrial, y 50% de las 
mujeres con esta neoplasia tiene resultados normales (Gu, 2001). 
Al parecer la citología con base líquida aumenta la detección de 
anomalías glandulares, pero no lo sufi ciente como para desviar la 
práctica médica (Guidos, 2000; Schorge, 2002).
En mujeres de 40 o más años de edad, en ocasiones se regis-
tran células endometriales benignas en un frotis de Papanicolaou 
sistemático. En premenopáusicas, a menudo este es un hallazgo 
de poca importancia, sobre todo si el frotis se realiza después de la 
menstruación. Sin embargo, las posmenopáusicas con tales datos 
tienen un riesgo de 3 a 5% de cáncer endometrial (Simsir, 2005). 
En aquellas con tratamiento de sustitución hormonal, la prevalen-
cia de las células endometriales benignas en los frotis es mayor y el 
riesgo de malignidad es inferior (1 a 2%) (Mount, 2002). Aunque 
la biopsia endometrial debe considerarse en mujeres posmenopáu-
una evolución clínica más agresiva (cuadro 33-3). Las diferencias 
morfológicas y clínicas van en paralelo con las genéticas, ya que los 
tumores tipos I y II tienen mutaciones de grupos independientes 
de genes (Bansal, 2006; Hecht, 2006).
Es obvio que las dos vías de patogenia del cáncer endometrial 
tienen una superposición signifi cativa y producen un espectro de 
características histológicas. Sin embargo, esta visión dualista tiene 
implicaciones terapéuticas para las estrategias novedosas de trata-
miento que se enfocan en la enfermedad de alto riesgo (Cerezo, 
2006).
 ■ Prevención
Detección
En la actualidad, no hay sitio para la detección habitual de cáncer 
endometrial en mujeres con riesgo intermedio o alto. En su lugar, 
al inicio de la menopausia debe informarse alas mujeres sobre los 
riesgos y síntomas del cáncer endometrial. Se les debe hacer fuertes 
recomendaciones para que reporten a su médico cualquier hemo-
rragia inesperada o manchado (American College of Obstetricians 
and Gynecologists, 2006; Smith, 2011).
Sin embargo, la detección anual mediante muestreo endome-
trial debe iniciar a los 35 años de edad en pacientes con riesgo de 
cáncer endometrial provocado por HNPCC (Burke, 1997; Smith, 
2011). Los criterios para detectar a las portadoras posibles de la 
mutación de este síndrome son: cáncer colorrectal u otro cáncer 
asociado al síndrome de Lynch en tres familiares en primer grado 
que ocurre cuando menos en dos generaciones sucesivas y en una 
persona menor de 50 años de edad. Los cánceres del síndrome de 
Lynch comprenden al de colon, endometrio, intestino delgado, 
pelvis renal, uréter y ovario, entre otros (Vasen, 1999). La referen-
cia para asesoría genética permite aclarar el riesgo a fi n de conocer a 
las pacientes que se benefi ciarían con pruebas específi cas de la línea 
germinal (Balmana, 2006; Chen, 2006). Como el cáncer endo-
metrial es el “cáncer centinela” más frecuente, los ginecoobstetras 
tienen una función fundamental en la identifi cación de mujeres 
con HNPCC (Lu, 2005).
Cirugía profiláctica
La histerectomía profi láctica es una alternativa por el riesgo alto 
que tienen las mujeres con HNPCC de desarrollar cáncer endo-
metrial en algún momento de su vida (40 a 60%). En una cohorte 
de 315 portadoras de la mutación para HNPCC, Schmeler (2006) 
CUADRO 33-3. Carcinoma endometrial tipos I y II: características distintivas
Característica Tipo I Tipo II
Estrógeno sin oposición Presente Ausente
Estado menopáusico Premenopáusico y perimenopáusico Posmenopáusico
Hiperplasia Presente Ausente
Raza Blanca Negra
Grado (malignidad) Bajo Alto
Invasión miometrial Mínima Profunda
Subtipos específicos Endometrioide Seroso, células claras
Comportamiento Estable Agresivo
Con autorización de Kurman, 1994.
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824 Oncología ginecológica
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sicas asintomáticas si se reporta este dato, al fi nal la mayoría de 
las pacientes con hiperplasia o cáncer tiene hemorragia anormal 
concomitante (Ashfaq, 2001).
Por el contrario, las células glandulares atípicas que se observan 
en el frotis citológico conllevan un mayor riesgo de neoplasia cer-
vical o endometrial de fondo. Por lo tanto, la evaluación de una 
anomalía glandular incluye a la colposcopia y el legrado endocer-
vical. Algunas veces también vale la pena obtener una muestra de 
endometrio en las mujeres no grávidas mayores de 35 años o en 
las más jóvenes cuando existe antecedente de hemorragia anormal, 
siempre y cuando se detecten factores de riesgo de cáncer endo-
metrial, o cuando la citología especifi ca que las células glandulares 
atípicas son de origen endometrial.
Muestreo endometrial
La biopsia en el consultorio, con cánulas disponibles en el comer-
cio, siempre es preferible para la valoración inicial de pacientes 
con hemorragia sospechosa de malignidad (Feldman, 1993). Sin 
embargo, si las técnicas de muestreo no aportan información 
diagnóstica sufi ciente o si la hemorragia anormal persiste, a veces 
es necesaria la dilatación con legrado para aclarar el diagnóstico 
(Gordon, 1999).
La histeroscopia ambulatoria es más sensible para detectar lesio-
nes endometriales focales y por lo tanto es menos útil para diagnos-
ticar hiperplasia (Ben Yehuda, 1998). Además, en los casos donde 
se utiliza la histeroscopia para evaluar una hemorragia anormal y 
donde fi nalmente se diagnostica cáncer, se ha observado una mayor 
frecuencia de citología peritoneal positiva durante la cirugía ulte-
rior para estadifi cación (Obermair, 2000; Polyzos, 2010; Zerbe, 
2000). Si bien existe cierto riesgo de contaminación peritoneal 
con células cancerosas durante la histeroscopia, el pronóstico de 
la paciente en general no empeora (Cicinelli, 2010; Revel, 2004).
Estudios de laboratorio
El único marcador tumoral útil desde el punto de vista clínico en el 
tratamiento del cáncer endometrial es la cuantifi cación de la con-
centración sérica de CA-125. En el preoperatorio, la concentración 
elevada indica la posibilidad de un cáncer más avanzado (Powell, 
2005). En la práctica es más útil en las pacientes con cáncer avan-
zado o un subtipo seroso para ayudar a vigilar la respuesta al tra-
tamiento o durante la vigilancia ulterior. Sin embargo, incluso en 
estas circunstancias, su utilidad en ausencia de otros datos clínicos 
es limitada (Price, 1998).
Estudios de imagen
En general, para mujeres con un tumor endometrioide tipo I bien 
diferenciado, la radiografía torácica es el único estudio de imagen 
preoperatorio necesario. Todas las demás pruebas preoperatorias 
se enfocan a la preparación quirúrgica general (cap. 39, pág. 958).
No suele ser necesario realizar una tomografía computari-
zada (CT) o resonancia magnética (MR) (American College of 
Obstetricians and Gynecologists, 2005). Sin embargo, la imagen 
MR a veces ayuda a distinguir un cáncer endometrial con exten-
sión cervicouterina de un adenocarcinoma endocervical primario 
(Nagar, 2006). Además, las mujeres con rasgos serosos u otros 
datos histológicos de alto riesgo en la biopsia preoperatoria, así 
como aquellas con datos sugestivos de enfermedad avanzada en la 
exploración física, son más elegibles para estudio con CT abdomi-
nopélvica (fig. 33-5). En tales casos, el conocimiento anticipado 
del compromiso intraabdominal podría servir como guía terapéu-
tica.
 ■ Participación del ginecoobstetra
Si bien la mayor parte de los cánceres endometriales se cura con 
la histerectomía y BSO, el tratamiento primario realizado por un 
ginecólogo oncólogo permite utilizar de manera efi caz los recursos 
sanitarios, reduce al mínimo la morbilidad potencial, permite esta-
blecer con mayor facilidad la estadifi cación y mejora la superviven-
cia de las pacientes con cáncer de alto riesgo (Chan, 2011; Roland, 
2004). Por lo tanto, casi siempre es recomendable una consulta 
preoperatoria para cualquier paciente con cáncer endometrial a 
la que el ginecoobstetra prepare para intervención quirúrgica. Las 
posibles excepciones son mujeres jóvenes o perimenopáusicas con 
adenocarcinoma endometrioide grado I sobre un fondo de hiper-
plasia endometrial atípica. Sin embargo, ya no aplica el axioma 
antiguo afi rmando que no es necesaria una disección de ganglios 
para un tumor grado 1, puesto que muchas pacientes tienen un 
A B
FIGURA 33-5. Imágenes de CT en un plano axil de una mujer de 61 años de edad con cáncer endometrial. A. Crecimiento masivo y homogéneo 
del útero (flechas) en la parte superior de la pelvis. B. A nivel de la bifurcación aórtica se observan ganglios linfáticos hipertróficos bilaterales 
(flechas) que concuerdan con metástasis. (Imágenes proporcionadas por la Dra. Diane Twicler.)
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825Cáncer endometrial
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cáncer más avanzado que el que se pronostica por medio de los 
factores preoperatorios. Además, la valoración transoperatoria de 
la profundidad de la invasión es menos exacta de lo que se pensaba 
(Frumovitz, 2004a; Leitao 2008).
Después de la operación, debe consultarse a un ginecólogo 
oncólogo cuando haya evidencia de extensión cervicouterina, 
enfermedad extrauterina o lavados peritoneales positivos. En 
muchos casos, las pacientes en etapa temprana tratadas sólo con 
cirugía regresan con su ginecoobstetra general para la vigilancia. 
También se recomienda la consulta si se diagnostica o sospecha 
enfermedad recurrente.
Cuando se diagnostica cáncer endometrial en forma inesperada 
después de una histerectomía que practicó un ginecólogo por otras 
indicaciones, debe consultarse al ginecólogo oncólogo. Las posibi-
lidades terapéuticas incluyen sólo vigilancia y ningúntratamiento 
adicional; segunda operación para completar la estadifi cación qui-
rúrgica, o radioterapia para prevenir la recurrencia local. En gene-
ral, las ventajas de la estadifi cación para la supervivencia deben 
sopesarse contra las complicaciones de otro procedimiento quirúr-
gico (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2005). 
Por fortuna, el advenimiento de la estadifi cación laparoscópica y 
robótica tiene como resultado una menor morbilidad en ciertos 
casos (Spirtos, 2005).
 ■ Patología
Existe un amplio espectro de agresividad en los tipos histológicos 
del cáncer endometrial (cuadro 33-4). La mayoría de las pacientes 
tiene adenocarcinoma endometrioide que se comporta en forma 
indolente. Sin embargo, algunas tienen un tipo histológico des-
favorable que implica un tumor mucho más agresivo. Además, el 
grado de diferenciación tumoral es un factor pronóstico impor-
tante de diseminación neoplásica. Los tumores que se forman des-
pués de la radiación pélvica difi eren de los cánceres endometriales 
esporádicos, ya que tienen preponderancia de etapa avanzada, alta 
malignidad y subtipos histológicos de riesgo alto (Pothuri, 2003). 
Para el tratamiento efi caz de mujeres con cáncer endometrial es 
necesaria la comprensión de las características clínicas interrelacio-
nadas.
Grado histológico
El sistema de graduación más usual para carcinoma endometrial 
es el sistema de tres jerarquías de la International Federation of 
Gynecology and Obstetrics (FIGO) (cuadro 33-5). Las lesiones 
grado 1 casi siempre son indolentes con tendencia mínima a dise-
minarse fuera del útero o recurrir. Los tumores de grado 2 tienen 
un pronóstico intermedio. Los cánceres de grado 3 tienen mayor 
probabilidad de invasión miometrial y metástasis ganglionar.
El grado histológico debe determinarse sobre todo mediante 
estudio microscópico con base en el patrón de crecimiento arqui-
tectónico del tumor (Zaino, 1994). Sin embargo, hay unas cuantas 
excepciones y el método óptimo para determinar el grado es un 
poco controversial. La atipia nuclear con un avance inapropiado 
con respecto al grado arquitectónico eleva un grado a un tumor de 
grado 1 o 2. Por ejemplo, una lesión grado 2 con base en las carac-
terísticas arquitectónicas puede aumentar a grado 3 si existe atipia 
nuclear signifi cativa. En un estudio del GOG en que se revisaron 
715 adenocarcinomas endometrioides (protocolo #33) se mostró 
que dicha modifi cación tiene utilidad pronóstica (Zaino, 1995). 
Con base en el sistema de la FIGO, la clasifi cación nuclear tam-
bién se utiliza para los adenocarcinomas serosos y de células claras 
(Pecorelli, 1999).
En un esfuerzo por mejorar la reproducibilidad y la importan-
cia pronóstica del sistema FIGO, recientemente se propuso un sis-
tema binario de graduación arquitectónica (Lax, 2000; Scholten, 
2004). La sencillez de dividir los tumores en lesiones de baja y 
alta malignidad según la proporción de crecimiento sólido (≤50% 
o >50%, respectivamente) es atractiva y parece tener valor. Sin 
embargo, este abordaje no tiene aún una difusión amplia en la 
práctica clínica.
Tipo histológico
Adenocarcinoma endometrioide. El tipo histológico más fre-
cuente de cáncer endometrial es el adenocarcinoma endometrioide, 
representa más de 75% de los casos. La característica de este tumor 
es que contiene glándulas que se parecen a las del endometrio nor-
mal (fig. 33-6). La presencia concomitante de endometrio hiper-
plásico se correlaciona con un tumor de baja malignidad y la falta 
de invasión miometrial. Sin embargo, cuando el componente glan-
dular disminuye y se sustituye por nidos sólidos y hojas de células, 
el tumor se clasifi ca como de alta malignidad (Silverberg, 2003). 
Asimismo, un endometrio atrófi co se relaciona más a menudo con 
lesiones de alta malignidad que con frecuencia son metastásicas 
(Kurman, 1994).
Además de la apariencia característica descrita, los adenocarci-
nomas endometrioides pueden presentar variantes. Éstas incluyen 
CUADRO 33-4. Clasificación histológica de la Organización 
Mundial de la Salud para carcinoma 
endometrial
Adenocarcinoma endometrioide
 Variante con diferenciación epidermoide
 Variante velloglandular
 Variante secretora
 Variante de células ciliadas
Carcinoma mucinoso
Carcinoma seroso
Carcinoma de células claras
Carcinoma de células mixtas 
Carcinoma epidermoide 
Carcinoma de células pequeñas
Carcinoma indiferenciado
Otros
Con autorización de Silverberg, 2003.
CUADRO 33-5. Criterios histopatológicos 
para valorar el grado
Grado Definición
1 ≤5% de un patrón de crecimiento sólido no 
epidermoide o no morular
2 6-50% de un patrón de crecimiento sólido no 
epidermoide o no morular
3 >50% de un patrón de crecimiento sólido no 
epidermoide o no morular
Con autorización de Pecorelli, 1999.
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826 Oncología ginecológica
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adenocarcinoma endometrioide con diferenciación epidermoide 
y variantes velloglandular, secretora y de células ciliadas (cuadro 
33-4 y fig. 33-7). En general, el comportamiento biológico de 
estas variantes tumorales refl eja el del adenocarcinoma endometrial 
clásico.
Carcinoma seroso. Representa cerca de 5 a 10% de los cánce-
res endometriales; tipifi ca a los tumores tipo II muy agresivos que 
surgen del endometrio atrófi co de las mujeres mayores (Jordan, 
2001). Por lo general existe un patrón complejo de crecimiento 
papilar con células que presentan atipia nuclear marcada (fig. 
33-8). A menudo denominado carcinoma seroso papilar uterino 
(UPSC), su apariencia histológica es similar a la del cáncer ová-
rico y en 30% de las pacientes se encuentran cuerpos de psamoma 
(Silverberg, 2003).
A simple vista, el tumor es exofítico, con apariencia papilar y 
surge de un útero pequeño y atrófi co (fi g. 33-8). En ocasiones, 
dichos tumores se confi nan dentro de un pólipo y no hay eviden-
cia de diseminación (Carcangiu, 1992). Sin embargo, el UPSC 
tiene una propensión conocida a la invasión miometrial y linfática. 
La diseminación intraperitoneal, como la condensación epiploica, 
inusual con el adenocarcinoma endometrioide típico, también es 
frecuente, incluso cuando la invasión miometrial es mínima o nula 
(fig. 33-9) (Sherman, 1992). Como resultado, a veces es imposible 
distinguir el UPSC del cáncer ovárico epitelial durante la opera-
ción. Estos tumores, igual que el carcinoma ovárico, casi siempre 
secretan CA-125 y las cuantifi caciones en serie representan un 
marcador útil para vigilar la evolución después de la intervención 
quirúrgica. 
El carcinoma seroso papilar uterino es de un tipo celular agre-
sivo; las mujeres con cánceres endometriales mixtos que contienen 
tan sólo 25% de UPSC tienen la misma supervivencia que aquellas 
con carcinoma seroso puro (Ellenson, 2011b).
Carcinoma de células claras. Menos de 5% de los cánceres 
endometriales son variantes de células claras, pero éste es el otro 
tumor tipo II importante (Abeler, 1991). La apariencia microscó-
pica puede ser de predominio sólido, quístico, tubular o papilar. 
Lo más frecuente es que consista en una mezcla de dos o más de 
estos patrones (fig. 33-10) (Silverberg, 2003).
Los adenocarcinomas endometriales de células claras son simi-
lares a los que se originan en el ovario, vagina y cuello uterino. A 
simple vista no tienen rasgos característicos, pero como el UPSC, 
tienden a ser tumores de alta malignidad y muy invasores. A 
A B
FIGURA 33-6. Adenocarcinoma endometrioide. A. Fotografía de un útero con adenocarcinoma endometrioide. El tumor se observa dentro de la 
cavidad endometrial y además invade las paredes miometriales. B. Microfotografía de un adenocarcinoma endometrioide. Estos tumores están 
formados por glándulas neoplásicas que simulan las del endometrio sano. Las células constan de epitelio cilíndrico alto con atipia nuclear leve o 
moderada. Forman glándulas apiladas en forma anormal o “espalda con espalda”. Frecuentementetambién se observan estructuras cribiformes, 
con confluencia glandular y elementos vellosos. En estas formas arquitectónicas, con la desaparición concomitante del estroma intermedio, que 
distingue al adenocarcinoma endometrioide bien diferenciado de la hiperplasia compleja. Los adenocarcinomas endometrioides más diferenciados 
como este ejemplo, están formados exclusivamente por estructuras glandulares. En los tumores menos diferenciados, las células forman hojas 
sólidas que comprenden diversas proporciones del tumor. (Fotografía proporcionada por el Dr. Kelley Carrick.)
FIGURA 33-7. Adenocarcinoma endometrioide con diferenciación 
epidermoide. Una característica que comparten los adenocarcinomas 
endometrioides es la presencia de focos de diferenciación escamosa, 
ya sea focal o relativamente prominente. Estos elementos escamosos 
poseen características típicas como queratinización o puentes inter-
celulares o bien están representados por mórulas escamosas menos 
diferenciadas (flechas) como sucede en este ejemplo. Los elementos 
escamosos no alteran el grado del tumor y carecen de importancia 
desde el punto de vista clínico. (Fotografía proporcionada por la Dra. 
Raheela Ashfaq.)
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menudo el diagnóstico se hace cuando la enfermedad ya está avan-
zada y hay mal pronóstico (Hamilton, 2006).
Carcinoma mucinoso. De 1 a 2% de los cánceres endometria-
les tiene apariencia mucinosa que comprende más de la mitad 
del tumor. Sin embargo, muchos adenocarcinomas endometrioi-
des tienen un componente focal (Ross, 1983). Por lo general, los 
tumores mucinosos tienen un patrón glandular con células cilín-
dricas uniformes y estratifi cación mínima (fig. 33-11). Casi todas 
son lesiones en etapa I y grado 1 con buen pronóstico (Melhem, 
1987). Como el epitelio endocervical se une con el segmento ute-
rino inferior, el principal dilema diagnóstico es diferenciar este 
tumor de un adenocarcinoma cervicouterino primario. La inmu-
notinción es útil en ocasiones, pero muchas veces se necesita una 
resonancia magnética para esclarecer la ubicación más probable del 
origen. Para defi nir la anatomía, la resonancia magnética ofrece 
una mejor resolución a interfases de tejidos blandos.
Carcinoma mixto. Un cáncer endometrial puede tener combi-
naciones de dos o más tipos puros. Para clasifi carse como carci-
noma mixto, uno de los componentes debe abarcar por lo menos 
10% del tumor. Salvo por los rasgos histológicos seroso y de células 
claras, la combinación de otros tipos casi nunca tiene importancia 
clínica. Como resultado, carcinoma mixto casi siempre se refi ere a 
la combinación de un carcinoma tipo I (adenocarcinoma endome-
trioide y sus variantes) y tipo II (Silverberg, 2003).
Carcinoma indiferenciado. En 1 a 2% de los cánceres endome-
triales no hay evidencia de diferenciación glandular, sarcomatosa o 
epidermoide. Estos tumores indiferenciados se caracterizan por la 
proliferación de células epiteliales monótonas de tamaño mediano 
que crecen en hojas sólidas sin patrón específi co (Silva, 2007). En 
general, el pronóstico es peor que con adenocarcinomas endome-
trioides mal diferenciados (Altrabulsi, 2005).
Tipos histológicos raros. Han sido publicados menos de 100 
casos de carcinomas epidermoides en el endometrio. Para hacer 
el diagnóstico es necesario descartar un componente de ade-
nocarcinomas y que no haya conexión con el epitelio escamoso 
del cuello uterino (Varras, 2002). Por lo general, el pronóstico 
es malo (Goodman, 1996). El carcinoma de células de transición 
del endometrio también es raro y durante el proceso diagnóstico 
debe descartarse enfermedad metastásica de la vejiga y del ovario 
(Ahluwalia, 2006).
Patrones de diseminación
Los cánceres endometriales tienen varias formas potenciales para 
diseminarse fuera del útero (Morrow, 1991). Los tumores endome-
trioides tipo I y sus variantes se diseminan, por orden de fre cuen cia, 
por: 1) extensión directa; 2) metástasis linfática; 3) di se mi nación 
hematógena, y 4) exfoliación intraperitoneal. Los carcinomas tipo 
II serosos y de células claras tienen una propensión particular a 
la diseminación extrauterina con un patrón muy parecido al del 
cáncer ovárico epitelial. En general, los diversos patrones de dise -
minación se interrelacionan y a menudo ocurren en forma simul-
tánea.
La invasión del estroma endometrial y la expansión exofítica dentro 
de la cavidad uterina ocurren después del crecimiento inicial de un 
cáncer temprano. Con el tiempo, el tumor invade al miometrio y al 
fi nal puede perforar la serosa (cuadro 33-6). Los tumores situados 
en el segmento uterino inferior tienden a afectar pronto al cue-
FIGURA 33-8. Carcinoma seroso papilar uterino. A. Fotografía de 
una muestra de útero. (Fotografía proporcionada por la Dra. Raheela 
Ashfaq.) B. Microfotografías de un carcinoma seroso papilar uterino. 
Este cáncer es un adenocarcinoma de alto grado con un aspecto mor-
fológico similar al de su contraparte más frecuente en el ovario o la 
salpinge. El tumor se caracteriza por una arquitectura papilar. Algunas 
veces exhibe cuerpos de psammoma, que son calcificaciones lami-
nares concéntricas (flechas). C. Las células son redondas, frente a las 
cilíndricas. Tienen características nucleares malignas, incluidos núcleos 
relativamente grandes y pleomórficos, nucléolos prominentes y a 
menudo mitosis anormales. También son frecuentes los tumores mul-
tinucleados. (Microfotografías proporcionadas por el Dr. Kelley Carrick.)
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828 Oncología ginecológica
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llo uterino, mientras que aquellos en la parte superior del cuerpo 
comúnmente se extienden a las trompas de Falopio o la serosa. El 
crecimiento regional avanzado tiene como resultado la invasión 
directa de las estructuras pélvicas adyacentes, incluidos la vejiga, 
el intestino grueso, la vagina y el ligamento ancho.
La invasión de vasos linfáticos con metástasis a las cadenas gan-
glionares pélvicas y paraaórticas puede presentarse después de la 
penetración tumoral del miometrio (cuadro 33-7). La red linfática 
que drena el útero es compleja y es posible que las pacientes tengan 
metástasis en cualquier grupo ganglionar individual o en combina-
ciones de grupos (Burke, 1996). Este patrón azaroso contrasta con 
el cáncer cervicouterino, en el que la diseminación linfática casi 
siempre sigue una progresión por pasos desde los grupos ganglio-
nares pélvicos a los paraaórticos y de ahí al del escaleno.
La diseminación hematógena produce con frecuencia metástasis 
a los pulmones y menos a menudo a hígado, cerebro, hueso y otros 
sitios. La invasión miometrial profunda es el factor pronóstico más 
importante de este patrón de diseminación (Mariani, 2001a).
A B
FIGURA 33-9. Imágenes por CT de metástasis hepáticas, ascitis y condensación epiploica en una mujer de 51 años de edad con cáncer endome-
trial. A. Las flechas negras delimitan las múltiples áreas de baja densidad en el hígado, consistentes con un proceso metastásico y ascitis (flechas 
blancas curvas) alrededor del hígado. B. Una imagen más caudal revela la condensación epiploica (flechas blancas) rodeada de ascitis masiva 
(flechas blancas curvas). (Por cortesía de la Dra. Diane Twickler.)
FIGURA 33-10. Adenocarcinoma de células claras de tipo sólido. Este 
tumor está formado por células con citoplasma granular eosinofílico 
o transparente. Las células se disponen formando papilas, hojas o 
estructuras tubuloquísticas, o bien alguna combinación de éstas. Una 
característica frecuente es la presencia de glóbulos hialinos eosinófilos 
(flechas). Aquí, las células poseen un citoplasma transparente y mem-
branas celulares definidas características de este tumor. Los núcleos 
son moderadamente pleomórficos, con prominencia de los nucléolos.(Fotografía proporcionada por el Dr. Kelley Carrick.)
∗
FIGURA 33-11. Microfotografía de un carcinoma mucinoso. El ade-
nocarcinoma mucinoso del endometrio es un tipo relativamente 
infrecuente de adenocarcinoma endometrial en el que la mayoría de 
las células del tumor contienen mucina intracitoplasmática. En este 
ejemplo, las células del tumor forman hojas y estructuras cribiformes 
y muchas contienen una fina mucina intracitoplasmática azulosa (fle-
cha). Los espacios cribiformes en el tumor contienen mucina azulosa 
(asterisco) y numerosos neutrófilos. (Fotografía proporcionada por el 
Dr. Kelley Carrick.) 
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El transporte transtubario retrógrado de las células cancerosas 
endometriales exfoliadas es un mecanismo por el cual dichas célu-
las llegan a la cavidad peritoneal. La perforación tumoral de la 
serosa es otra vía posible. La mayor parte de las células del cán-
cer endometrial que se encuentran en la cavidad peritoneal des-
aparecen en poco tiempo y tienen bajo potencial maligno (Hirai, 
2001). Otra posibilidad es que en presencia de otros factores de 
alto riesgo, como metástasis en los anexos o rasgos histológicos 
serosos, se produzca enfermedad intraabdominal diseminada.
La metástasis en el sitio de entrada es un método potencial pero 
raro de diseminación del cáncer. Martínez et al. (2010) evaluaron 
cerca de 300 procedimientos laparoscópicos para estadifi cación del 
cáncer endometrial. La metástasis en el sitio de entrada complicó 
a 0.33% de los casos.
 ■ Tratamiento
Estadificación quirúrgica
Las pacientes con cáncer endometrial se someten a una histerecto-
mía, BSO y estadifi cación quirúrgica por medio del sistema revi-
sado de la FIGO (cuadro 33-8 y fig. 33-12) (Mutch, 2009). Casi 
75% de las pacientes se encuentra en estadio I en el momento del 
diagnóstico (cuadro 33-9). Existen muy pocas circunstancias que 
contraindican la cirugía primaria y éstas comprenden el deseo de 
conservar la fertilidad, la obesidad mórbida, el riesgo quirúrgico 
elevado y un cáncer que no se puede resecar. En general, basta 
con una histerectomía extrafacial, también conocida como tipo 
I o simple. Sin embargo, en las pacientes con extensión cervical 
evidente del cáncer endometrial, se prefi ere recurrir a una histerec-
tomía radical (histerectomía tipo III) (Cornelison, 1999; Mariani, 
2001b). En el cuadro 30-8 (pág. 783) se enumeran las diferencias 
de estos tipos de histerectomías. Otra opción para las mujeres que 
no se pueden someter a una estadifi cación quirúrgica sistemática 
por otras enfermedades concomitantes es la histerectomía vaginal 
con o sin BSO (American College of Obstetricians and Gynecologists, 
2005). La técnica habitual era la laparatomía, pero cada vez se uti-
lizan más las técnicas laparoscópica y robótica para la estadifi cación 
quirúrgica del cáncer endometrial que según la clínica se encuentra 
confi nado al útero.
Laparotomía para estadificación. La cirugía empieza con una 
incisión abdominal adecuada, casi siempre vertical, pero que se 
realiza según la circunstancia de cada paciente. Al entrar en la cavi-
dad peritoneal se obtienen lavados con 50 a 100 ml de solución 
fi siológica estéril haciendo circular el líquido en forma manual y 
luego aspirándolo para su evaluación citológica. La recuperación 
de líquido de ascitis es una alternativa perfecta, pero pocas veces 
hay ascitis. A continuación se realiza una exploración intraabdo-
minal y pélvica minuciosa, con resección o biopsia de las lesiones 
sospechosas.
Tales procedimientos preliminares van seguidos de histerecto-
mía y BSO. El útero se abre lejos de la mesa quirúrgica, la pro-
fundidad de penetración miometrial puede identifi carse mediante 
examen macroscópico transoperatorio o corte congelado micros-
cópico (Sanjuan, 2006; Vorgias, 2002). Desde el punto de vista 
histórico, la combinación de una evaluación preoperatoria y la eva-
luación transoperatoria de la profundidad de la invasión miome-
trial eran los dos factores que utilizaba el cirujano para establecer si 
debía proceder con la disección de los ganglios linfáticos pélvicos y 
paraaórticos. Sin embargo, los estudios más recientes han desafi ado 
este paradigma.
Dicha estrategia es inconsistente y muchas veces inadecuada. 
Es difícil predecir con certeza el grado histológico fi nal con base 
en una biopsia preoperatoria o en un corte congelado transopera-
torio (Eltabbakh, 2005; Leitao, 2008; Papadia, 2009). Además, 
la profundidad de la invasión miocárdica establecida en el qui-
rófano a menudo es inexacta (Frumovitz, 2004a,b). Por lo tanto, 
el American College of Obstetricians and Gynecologists (2005) reco-
mienda la estadifi cación quirúrgica completa con linfadenectomía 
pélvica y paraaórtica en toda mujer con cáncer endometrial. Sin 
embargo, la estadifi cación de los ganglios en todos los casos de 
cáncer endometrial es controversial (Miller, 2006). En dos estudios 
clínicos recientes no se demostró mejoría alguna de la superviven-
cia global o sin cáncer después de la linfadenectomía en el cán-
CUADRO 33-6. Correlación del grado histológico 
y profundidad de invasión miometrial 
en pacientes en etapa I (n = 5 095)
Invasión miometrial
Grado
1 2 3
Ninguna 29% 11% 15%
≤50% 51% 59% 46%
>50% 20% 30% 39%
Modificado con autorización de Creasman, 2006.
CUADRO 33-7. Correlación del grado y profundidad histológica de invasión miometrial con el riesgo 
de metástasis ganglionares
Ganglios linfáticos pélvicos Ganglios linfáticos paraaórticos
Invasión miometrial G1 G2 G3 G1 G2 G3
Ninguna 1% 7% 16% <1% 2% 5%
≤50% 2% 6% 10% <1% 2% 4%
>50% 11% 21% 37% 2% 6% 13%
Modificado con autorización de Creasman, 2006.
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830 Oncología ginecológica
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cer incipiente (Benedetti Panici, 2008; Kitchener, 
2009). Sin embargo, existe inquietud en torno 
a que la omisión de la linfadenectomía pudiera 
generar un tratamiento posoperatorio inadecuado. 
Cuando menos, se deben extraer los ganglios lin-
fáticos pélvicos y paraaórticos sospechosos. Se está 
investigando la evaluación del ganglio linfático 
centinela, tal y como se hace en los cánceres vulva-
res y de mama, que quizá se convierta en una téc-
nica útil para el cáncer endometrial (cap. 31, pág. 
800) (Abu-Rustum, 2009).
Las cuentas ganglionares más altas se relacionan 
con mejor supervivencia, lo más probable es que se 
deba a una mejor estadifi cación (Lutman, 2006). 
Además, la evidencia sugiere la posibilidad de un 
benefi cio terapéutico por la linfadenectomía en 
múltiples sitios (Kilgore, 1995). La extirpación de 
ganglios linfáticos con compromiso evidente aporta 
una ventaja en la supervivencia (Havrilesky, 2005). 
Asimismo, podría extirparse la enfermedad gan-
glionar microscópica sin saberlo y con esto, preve-
nir una recaída futura.
Las pacientes con rasgos serosos o células cla-
ras en la biopsia preoperatoria deben someterse a 
estadifi cación quirúrgica extendida con omentec-
tomía infracólica y biopsias peritoneales bilaterales 
de la pelvis, corredera parietocólica y diafragma 
(Bristow, 2001a). Como en el cáncer ovárico, el 
cirujano también debe estar preparado para resecar 
cualquier metástasis (Bristow, 2000).
Estadificación laparoscópica. Un método al-
ternativo para la estadifi cación quirúrgica combina 
FIGURA 33-12. Estadificación del cáncer endometrial según la FIGO (International 
Federation of Gynecology and Obstetrics).
CUADRO 33-8. Estadificación del carcinoma endometrial según la FIGO
Estadioa Características
I
 IA
 IB
Tumor confinado al cuerpo uterino
Invasión miometrial nula o menor de 50%
Invasión ≥50% del miometrio
II El tumor invade el estroma cervical, pero no se extiende más allá del úterob
III
 IIIA
 IIIB
 IIIC
 IIIC1
 IIIC2
Diseminación local y/o regional del tumor
El tumorinvade la capa serosa del cuerpo uterino y/o los anexosc
Metástasis vaginales y/o parametrialesc
Metástasis a los ganglios linfáticos pélvicos y/o paraaórticosc
Ganglios pélvicos positivos
Ganglios linfáticos paraaórticos positivos con o sin ganglios linfáticos pélvicos positivos
IV
 IVA
 IVB
El tumor invade la vejiga y/o la mucosa intestinal y/o de metástasis a distancia
El tumor invade la vejiga y/o la mucosa intestinal
Metástasis a distancia, incluidas metástasis intraabdominales y/o a los ganglios linfáticos inguinales
a Ya sea G1, G2 o G3.
b Las lesiones de las glándulas endocervicales se consideran únicamente estadio I y ya no estadio II.
c Es necesaria una citología positiva por separado sin cambiar el estadio.
FIGO, International Federation of Gynecology and Obstetrics.
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un acceso laparoscópico con histerectomía y linfadenectomía. En 
general, este abordaje es más adecuado para un grupo selecto de 
mujeres con enfermedad en etapa I clínica. El GOG y otras publi-
caciones previas han descrito la posibilidad de realizar la estadifi ca-
ción laparoscópica de los cánceres ginecológicos (Childers, 1994; 
Spirtos, 2005). Estos estudios dieron como resultado el GOG 
LAP2, que fue el primer estudio clínico multicéntrico y aleatori-
zado de laparoscopia para el cáncer ginecológico. En este estudio 
se comparó la cirugía convencional con la histerectomía abdominal 
total, BSO y disección de ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos 
frente a la disección laparoscópica de ganglios pélvicos y paraaór-
ticos, BSO e histerectomía vaginal o histerectomía laparoscópica 
total para el carcinoma endometrial en estadios clínicos I y IIA. 
La laparoscopia se realizó sin conversión en 74% de las pacientes 
sometidas a esta técnica en forma aleatoria. Una ventaja, frente 
a las que se sometieron a una laparotomía, fue que las pacientes 
sometidas a una laparoscopia tuvieron un índice similar de lesiones 
transoperatorias (9% frente a 8%), menos complicaciones mode-
radas o graves (14% frente a 21%), una estancia hospitalaria más 
corta (mediana de 3 frente a 4 días) y una mejor calidad de vida 
a las seis semanas del posoperatorio. Sin embargo, la estadifi ca-
ción laparoscópica demostró un tiempo quirúrgico más prolon-
gado (Kornblith, 2009; Walker, 2009). El éxito a largo plazo no 
es menor con la estadifi cación laparoscópica y el índice de supervi-
vencia y recurrencia en las primeras publicaciones es similar al de 
la técnica abdominal tradicional (Ghezzi, 2010; Magrina, 1999; 
Zullo, 2009).
Muchos ginecólogos oncólogos utilizan la estadifi cación lapa-
roscópica robótica del cáncer endometrial para evitar los retos téc-
nicos de la cirugía mínimamente invasora en las pacientes obesas. 
Al parecer es posible y segura (Hoekstra, 2009). Frente a la técnica 
laparoscópica para la estadifi cación del cáncer endometrial, tanto 
el índice de complicaciones mayores como el promedio de ganglios 
linfáticos extraídos, son similares. Sin embargo, la técnica robótica 
provoca menos hemorragia (Cardenas-Goicoechea, 2010; Seamon, 
2009).
Como se describe en la Sección 44-3 (pág. 1267), no todas las 
mujeres son candidatas para una cirugía mínimamente invasora. 
En primer lugar, el cáncer extenso y adherido prolonga el tiempo 
quirúrgico y obstruye la visibilidad. Además, en aquellas con un 
útero voluminoso, ni la manipulación uterina ni la visibilidad son 
adecuadas. Sin embargo, en los casos de cáncer es importante evitar 
la morcelación. Por último, como se describe en el capítulo 42 
(pág. 1095), las pacientes con problemas cardiopulmonares impor-
tantes no siempre toleran la hipercapnia creada por el neumoperi-
toneo o la posición inclinada de Trendelenburg.
Vigilancia
La mayoría de las pacientes sometidas a cirugía se vigila sencilla-
mente por medio de una exploración pélvica cada tres o cuatro 
meses durante los primeros dos años y dos veces al año durante 
los siguientes tres años antes de volver a sus consultas anuales 
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2005; National 
Comprehensive Cancer Network, 2010). No es indispensable hacer 
citologías vaginales puesto que éstas identifi can recurrencias vagi-
nales asintomáticas en menos de 1% de las pacientes y no resultan 
rentables (Bristow, 2006a; Cooper, 2006).
Las mujeres con enfermedad más avanzada que necesitan radia-
ción, quimioterapia posoperatoria o ambas, ameritan una vigilan-
cia más intensiva. Las cuantifi caciones de CA-125 en suero pueden 
ser valiosas, sobre todo para UPSC. A veces también están indi-
cados los estudios intermitentes de imágenes con CT o MR. En 
general, el patrón de la enfermedad recurrente depende de los sitios 
originales de metástasis y del tratamiento recibido.
Quimioterapia
Hasta la fecha sólo se han identifi cado tres citotóxicos con acción 
defi nitiva: doxorrubicina, cisplatino y paclitaxel (Barrena Medel, 
2009). Otros fármacos como 5-fl uorouracilo, vincristina, ifosfa-
mida e ixabepilona tienen actividad potencial según la información 
obtenida (Miller, 2009a). El paclitaxel (Taxol), la doxorrubicina 
(Adriamicina) y el cisplatino (TAP) constituyen el tratamiento de 
elección para el cáncer endometrial avanzado después de la cirugía. 
En un estudio clínico GOG de fase III, aleatorizado de 273 muje-
res (protocolo #177), la administración de siete regímenes de TAP 
resultó ser superior a la doxorrubicina con cisplatino (AP), pero 
los efectos secundarios fueron mayores, principalmente neuropa-
tía periférica (Fleming, 2004). Una alternativa con menos efectos 
secundarios que TAP, es la combinación de paclitaxel y carbopla-
tino. Se utiliza de manera sistemática para el cáncer ovárico y ade-
más ha demostrado su efi cacia en el cáncer endometrial avanzado 
y constituye el estándar extrahospitalario (Hoskins, 2001; Sovak, 
2006, 2007). En un estudio clínico del GOG en el que se comparó 
TAP con carboplatino y paclitaxel, protocolo #209, ya se comple-
tó la acumulación y se está esperando su análisis (King, 2009).
En la práctica, la quimioterapia con citotóxicos a menudo se 
combina, se utiliza en forma secuencial o se combina con radio-
terapia en las pacientes con cáncer endometrial avanzado después 
de la cirugía. Para reducir los efectos secundarios, por lo general se 
utiliza radioterapia pélvica o paraaórtica dirigida en lugar de radio-
terapia abdominal total (Homesley, 2009; Miller, 2009b).
Radioterapia
Tratamiento primario. La radioterapia primaria es una opción 
únicamente en los casos raros en los que la paciente es una can-
didata quirúrgica excepcionalmente mala. El método típico es la 
braquiterapia intracavitaria como las cápsulas de Heyman con o 
sin radioterapia pélvica con rayos externos (cap. 28, pág. 721). En 
general, la supervivencia es del 10 a 15% (Chao, 1996; Fishman, 
1996). 
Estos pobres resultados sugieren que se deben realizar una eva-
luación prequirúrgica cuidadosa y una consulta apropiada antes 
de limitar a cualquier mujer los benefi cios de la histerectomía 
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2005).
CUADRO 33-9. Distribución de cáncer endometrial por 
etapa de la FIGO (n = 5 281 pacientes)
Etapa FIGO Porcentaje
I 73
II 11
III 13
IV 3
FIGO, International Federation of Gynecology and Obstetrics. 
Con autorización de Creasman, 2006.
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832 Oncología ginecológica
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Tratamiento complementario. Al igual que con muchos otros 
cánceres, las pacientes con un cáncer endometrial que se ha rese-
cado pero que tienen riesgo de recurrencia por factores uterinos o 
metástasis extrauterinas, deben recibir tratamiento complementa-
rio. Tradicionalmente, las pacientes en estas circunstancias reciben 
radioterapia, en especial cuando el volumen de tejido con riesgo 
podría ser contenidodentro del campo de la radioterapia. En su 
lugar, se puede ofrecer hormonoterapia o quimioterapia. Los estu-
dios clínicos más recientes sugieren que estos métodos mejoran 
agregando o sustituyendo con quimioterapia (Miller, 2009b).
El uso de radiación posoperatoria en mujeres con enfermedad 
en etapa I es muy controversial por el bajo índice de recaída y la 
escasez de datos de estudios con asignación al azar. A la mayoría 
de las mujeres con enfermedad en etapa I y riesgo quirúrgico bajo 
se les puede aconsejar que la radioterapia posoperatoria disminuye 
el riesgo de recurrencia en la vagina y pelvis. Sin embargo, es nece-
sario sopesar el costo y los efectos secundarios con la evidencia 
que no demuestra una supervivencia más prolongada ni un menor 
número de metástasis a distancia. La radioterapia durante las pri-
meras fases de la enfermedad ha sido analizada en tres estudios 
clínicos importantes, en todos los cuales se demostró que la radio-
terapia complementaria mejora la contención local de la enferme-
dad y el índice de supervivencia sin cáncer pero no disminuye el 
índice de metástasis a distancia ni mejora la supervivencia global a 
cinco años (Aalders, 1980; Creutzberg, 2001, 2004; Keys, 2004). 
El estudio clínico del Gynecologic Oncology Group (GOG) observó 
que la reducción en el riesgo de recurrencia es mucho más evidente 
en un subgrupo de mujeres con riesgo elevado —intermedio— y 
con tres factores de riesgo (tumores grado 2 o 3, invasión linfo-
vascular e invasión del tercio externo del miometrio); y en aquellas 
≥50 años de edad con dos de estos factores de riesgo; y en aque-
llas ≥70 años con un factor de riesgo (Keys, 2004). Estos factores 
de riesgo se han tomado en consideración tanto en el tratamiento 
médico como en el diseño de estudios clínicos más contemporá-
neos de cáncer endometrial.
La efi cacia de la radioterapia posoperatoria es aún más difícil de 
aclarar entre mujeres con adenocarcinoma endometrial en etapa 
II quirúrgica. La mayor parte de los datos deriva de experiencias 
retrospectivas en una sola institución y hay evidencia que apoya la 
radiación pélvica externa, la braquiterapia vaginal, ambas o ningún 
tratamiento adicional (Ayhan, 2004; Calvin, 1999; Cannon, 2009; 
Rittenberg, 2005). En la actualidad no hay una estrategia estándar 
y la mayoría de las pacientes se trata en forma individualizada con 
base en el análisis de los factores de riesgo coexistentes (Feltmate, 
1999).
En la mayoría de las mujeres con cáncer de endometrio en 
estadio III está indicado instituir quimioterapia y/o radioterapia 
posoperatoria con rayos externos dirigidos hacia el tumor (Barrena-
Medel, 2009; Homesley, 2009). Por lo general la radioterapia se 
dirige específi camente hacia el cáncer pélvico, pero algunas veces 
se extiende para incluir la región paraaórtica cuando se detectan 
metástasis.
Muy pocos pacientes con cáncer en estadio IV son candidatos 
para recibir radioterapia con intención curativa. Algunos tumo-
res circunscritos en estadio IVA son la excepción. En el cáncer en 
estadio IV, las metástasis intraperitoneales por lo general yacen por 
fuera del campo tolerado de radioterapia.
Por consiguiente, casi nunca se prefi ere radiación abdominal 
total a la quimioterapia (Randall, 2006). Como resultado, la radio-
terapia casi siempre es paliativa en estas pacientes (Goff , 1994).
Tratamiento hormonal
Tratamiento primario. Una de las características únicas del cán-
cer endometrial es su capacidad de respuesta hormonal. En casos 
raros se usa progestina para el tratamiento primario de mujeres 
con un riesgo quirúrgico excesivo. Esta podría ser la única opción 
paliativa disponible en unas cuantas circunstancias excepcionales. 
En otras situaciones poco frecuentes con adenocarcinoma grado 1 
en etapa I clínica, en una paciente que no es elegible para cirugía, 
puede ser útil un dispositivo intrauterino con progestágenos. En 
general, tal estrategia debe utilizarse con mucha precaución (Dhar, 
2005; Montz, 2002).
Tratamiento hormonal adyuvante. Las progestinas como 
fármaco individual tienen actividad en mujeres con enfermedad 
avanzada (Lentz, 1996; Th igpen, 1999). El tamoxifeno modula 
la expresión del receptor de progesterona y supuestamente mejora 
la efi cacia del tratamiento con progestágenos. En la clínica se han 
observado índices de respuesta elevados con tamoxifeno como 
adjunto a la progestina (Fiorica, 2004; Whitney, 2004). En gene-
ral, la toxicidad es muy baja, pero esta combinación se usa más a 
menudo para la enfermedad recurrente.
Tratamiento de sustitución hormonal. Por la supuesta parti-
cipación del exceso de estrógeno en el desarrollo de cáncer endo-
metrial, ha existido una gran preocupación histórica de que el uso 
de estrógenos en mujeres con cáncer endometrial conocido incre-
menta el riesgo de recurrencia o muerte. Sin embargo, este efecto 
no se ha observado (Suriano, 2001). El GOG intentó identifi car el 
efecto del tratamiento de sustitución estrogénica mediante la asig-
nación al azar de 1 236 mujeres que se habían sometido a interven-
ción quirúrgica por cáncer endometrial en etapa I o II para recibir 
estrógeno o placebo. Aunque el estudio no cumplió las metas de 
reclutamiento, el índice de recurrencia (2%) bajo fue alentador 
(Barakat, 2006). En vista de los riesgos potenciales y la falta de una 
seguridad comprobada, es importante asesorar a las mujeres antes 
de empezar el régimen a base de estrógenos posoperatorios para los 
síntomas de menopausia.
Tratamiento del carcinoma seroso papilar uterino
Es el tipo más agresivo de carcinoma endometrial y es raro, por lo 
que es difícil realizar estudios con asignación al azar. Como resul-
tado, la mayoría de los datos proviene de análisis retrospectivos de 
instituciones individuales. Por lo general, el tratamiento es perso-
nalizado, aunque a menudo muy diferente al del adenocarcinoma 
endometrioide típico.
Cuando la biopsia preoperatoria exhibe características serosas, 
se recomienda una estadifi cación quirúrgica completa para UPSC. 
Ésta comprende a la histerectomía abdominal total, BSO, lavados 
peritoneales, disección de ganglios linfáticos pélvicos/paraaórticos, 
omentectomía infracólica y biopsias peritoneales (Chan, 2003). 
Incluso la enfermedad no invasora a menudo produce metástasis 
importantes (Gehrig, 2001). Por fortuna, las pacientes tienen buen 
pronóstico si la estadifi cación quirúrgica confi rma que la enferme-
dad está confi nada al útero (etapas I-II) (Grice, 1998). 
En ocasiones, no hay UPSC residual evidente en la pieza de 
histerectomía o el tumor produce compromiso mínimo de la punta 
de un pólipo. En estas mujeres con etapa quirúrgica IA es segura 
la observación. Sin embargo, todas las demás pacientes con enfer-
medad en etapa I deben considerarse para tratamiento adyuvante. 
Una estrategia efi caz para las mujeres en etapa I es el tratamiento 
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posoperatorio con paclitaxel y carboplatino por tres a seis ciclos, 
y con braquiterapia vaginal concomitante (Dietrich, 2005; Kelly, 
2005). Sin embargo, algunos datos sugieren una resistencia intrín-
seca a la radiación en los tumores UPSC (Martin, 2005). Además, 
con base en la revisión retrospectiva más grande publicada de 
pacientes en etapa I, Huh et al. (2003) cuestionaron el benefi cio 
de cualquier radioterapia.
Las mujeres con UPSC en estadio II tienen más probabilidades 
de obtener benefi cios con la radioterapia pélvica con o sin quimio-
terapia después de la cirugía. Las que padecen cáncer en estadio III 
exhiben cierta predisposición a las recurrencias a distancia. Por lo 
tanto, se debe considerar la posibilidad de administrar paclitaxel y 
carboplatino además de radioterapia dirigida hacia el tumor des-
pués de la cirugía (Bristow, 2001a; Slomovitz, 2003).
En la práctica, muchas pacientes tienen enfermedad en etapa 
IVB. Parece que la citorreducción