GINECOLOGIA (810)

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789Cáncer cervicouterino
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colposcopia no confirma la neoplasia maligna, tal vez sea necesaria 
la conización diagnóstica. La conización se recomienda con cuchi-
llo frío sólo durante el segundo trimestre y sólo en pacientes con 
hallazgos colposcópicos inadecuados y evidencia citológica impor-
tante de cáncer invasor. La conización se pospone en el primer 
trimestre porque este procedimiento se relaciona con índices de 
aborto de 25% en esta etapa del embarazo. 
En las embarazadas, la escisión con asa electroquirúrgica (LEEP, 
loop electrosurgical excision procedure) no ofrece ventajas frente a la 
conización con criobisturí. En un estudio se encontró una tasa de 
complicaciones quirúrgicas de 25% con LEEP y 47% de las muje-
res manifestaron cáncer persistente o recurrente (Robinson, 1997).
Cáncer en etapas I y II durante el embarazo
Las mujeres con carcinoma cervicouterino epidermoide microinva-
sor identifi cado en la conización y que mide 3 mm o menos y no 
contiene LVSI pueden tener su parto por vía vaginal y valorarse 
de nuevo seis semanas después del parto. Además, para aquellas 
con enfermedad en etapa IA o IB, los estudios no identifican un 
mayor riesgo materno si el tratamiento se retrasa en forma inten-
cional para optimizar la madurez fetal, sin importar el trimestre 
en el que se diagnosticó el cáncer. Con base en los resultados, casi 
siempre es aceptable un retraso planificado en el tratamiento para 
las mujeres con 20 semanas o más de gestación al momento del 
diagnóstico de enfermedad en etapa I y las que desean continuar el 
embarazo. Sin embargo, una paciente puede retrasar el tratamiento 
desde una edad gestacional más temprana, si así lo desea. Para las 
pacientes con cáncer en estadios IA2 a IIA1, se realiza una cesárea 
con incisión uterina clásica al término, seguida inmediatamente de 
histerectomía radical con disección de los ganglios linfáticos.
Cáncer cervicouterino avanzado en el embarazo
A las mujeres con cáncer cervicouterino avanzado diagnosticado 
antes de la viabilidad fetal se les ofrece quimioterapia y radiación 
primarias. El aborto espontáneo tiende a seguir a la radiación pél-
vica total. Si el cáncer se diagnostica después de llegar a la viabilidad 
fetal y se elige posponer el tratamiento hasta alcanzar la madurez 
pulmonar fetal, se practica una operación cesárea. La incisión clá-
sica para la cesárea minimiza el riesgo de cortar a través del tumor 
en el segmento uterino inferior, lo cual causaría pérdida sanguí-
nea grave y resultar en tumor diseminado. Luego de la involución 
uterina se administra quimioterapia y radiación primarias. En las 
pacientes con enfermedad avanzada que retrasan el tratamiento, 
el embarazo puede afectar el pronóstico. Las pacientes que eligen 
posponer el tratamiento para brindar un beneficio cuantificable al 
feto deben aceptar un riesgo indefi nido de progresión neoplásica.
BIBLIOGRAFÍA
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comes of fertility-sparing radical abdominal trachelectomy for FIGO stage 
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 ■ Atención paliativa
La quimioterapia paliativa se administra sólo si no produce dete-
rioro significativo en la calidad de vida de la paciente. Cualquier 
decisión terapéutica para cáncer cervicouterino en caso de aten-
ción paliativa debe considerarse contra los beneficios de la atención 
de apoyo. Las mujeres con náusea y vómito persistente por íleo 
relacionado con el tumor podrían beneficiarse con una sonda de 
gastrostomía. La obstrucción intestinal puede tratarse con inter-
vención quirúrgica, siempre que la paciente sea elegible para la 
operación. En el caso de fístulas urinarias u obstrucción urinaria se 
coloca una sonda percutánea de nefrostomía.
La base del tratamiento paliativo es el control del dolor y en el 
cuadro 39-12 (pág. 965) aparece una lista extensa de analgésicos. 
Las pacientes con cáncer cervicouterino padecen de dolor intenso, 
que se debe evaluar en cada consulta. Muchas pacientes necesitan 
narcóticos. En el caso de la paciente que ha utilizado opiáceos y 
se hospitaliza por dolor excesivo, se debe contemplar la posibili-
dad de administrar analgesia regulada por la misma paciente. Es 
importante establecer la dosis total que alivia el dolor durante un 
periodo de 24 horas. De esta manera es posible convertir esta dosis 
en una dosis equivalente de opiáceos de acción prolongada. Para 
permitir una tolerancia cruzada incompleta entre los narcóticos, 
esta dosis se reduce entre 25 y 50%. A continuación se administra 
un opiáceo de acción corta para atenuar de inmediato el dolor y 
éste se prescribe a una dosis que es de 10 a 20% de la dosis diaria 
total y se administra a intervalos adecuados. Los narcóticos pro-
vocan estreñimiento, por lo que las pacientes que utilizan estos 
regímenes deben recibir laxantes. El tratamiento se individualiza. 
Por lo general, la más efectiva es una combinación de ablanda-
dor de heces fecales (docusato de sodio) y un laxante (senna) con 
polietilenglicol. 
Los autores recomiendan la revisión de las directrices terapéuti-
cas si una paciente tiene la capacidad mental adecuada. A menudo 
se realiza esta revisión con tiempo, lo que da a la mujer la oportu-
nidad de comprender la naturaleza y progresión de la enfermedad. 
Las casas de asistencia son parte invaluable de la atención termi-
nal para la mayoría de estas pacientes, que requieren tratamiento 
intenso del dolor y asistencia considerable para las actividades de 
la vida diaria.
 ■ Tratamiento durante el embarazo
No existe diferencia en la supervivencia entre mujeres embarazadas 
y no embarazadas con cáncer cervicouterino cuando se equiparan 
por edad, etapa y año de diagnóstico. Al igual que en las no emba-
razadas, la etapa clínica al momento del diagnóstico es el factor 
pronóstico principal durante el embarazo. La supervivencia general 
es un poco mejor para el cáncer cervicouterino en el embarazo 
porque el mayor porcentaje de las pacientes tiene enfermedad en 
etapa I.
Diagnóstico
Las normas para realizar citologías vaginales durante el embarazo 
son iguales a las de la mujer no grávida (cap. 29, págs. 742-743). 
Además, debe practicarse biopsia de las lesiones con datos clíni-
cos sospechosos. Si los resultados del Papanicolaou revelan HSIL 
o sospecha de malignidad, se practican colposcopia y biopsias; 
no se practica legrado de cuello uterino. Si los resultados del 
Papanicolaou indican células malignas y la biopsia dirigida por 
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	GINECOLOGÍA�������������������������������������������������
	SECCIÓN 4 ONCOLOGÍA GINECOLÓGICA����������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	30. CÁNCER CERVICOUTERINO�������������������������������������������������������������������������������������������
	TRATAMIENTO�������������������������������������������������
	ATENCIÓN PALIATIVA����������������������������������������������������������������������
	TRATAMIENTO DURANTE EL EMBARAZO�������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	BIBLIOGRAFÍA����������������������������������������������������