GINECOLOGIA (891)

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870 Oncología ginecológica
SECCIÓ
N
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tores clínicos, es importante valorar de manera individual a cada 
paciente antes de comenzar una estrategia terapéutica.
Citorreducción quirúrgica primaria
Enfermedad residual. Desde el informe inicial de Griffi ths en 
1975 que sugería el valor de la reducción de volumen, se asume la 
valía de este procedimiento. A partir de entonces, muchos estudios 
retrospectivos apoyaron la ventaja aparente en la supervivencia de 
mujeres con cáncer ovárico avanzado si podían dejarse menos de 
2 cm de enfermedad residual con la citorreducción. En particu-
lar, 2 cm de enfermedad residual describen el resultado quirúrgico 
en el cual ninguna de las múltiples áreas individuales residuales 
de tumor mide más de 2 cm. Se demostraron mejorías adiciona-
les cada vez mayores en la supervivencia cuando la enfermedad 
residual medía menos de 1.5, 1 o 0.5 cm. La supervivencia más 
prolongada se notifi có cuando no hubo enfermedad residual al ter-
minar la intervención quirúrgica (Chi, 2006). Por defi nición, para 
considerar que se ha reducido el volumen de modo efi caz, debe 
quedar menos de 1 cm de cáncer residual. 
Hay varias razones por las que se cree que la extirpación de las 
metástasis de cáncer ovárico prolonga la supervivencia. Primera, la 
intervención quirúrgica elimina grandes cantidades de clonas celu-
lares tumorales resistentes a la quimioterapia. Segunda, la extirpa-
ción de masas necróticas mejora la llegada del fármaco a las células 
restantes bien vascularizadas. Tercera, las pequeñas metástasis 
tumorales residuales deben tener un crecimiento más rápido y, por 
tanto, han de ser más susceptibles a la quimioterapia. Cuarta, la 
reducción del número de células cancerosas debe necesitar menos 
ciclos de quimioterapia y reducir la probabilidad de resistencia a 
la misma. Por último, la eliminación de neoplasias voluminosas 
podría mejorar la función del sistema inmunitario.
El que estas supuestas ventajas de la reducción de volumen 
en realidad tengan relevancia clínica es tema de debate (Covens, 
2000). Sin embargo, por los benefi cios aparentes, casi siempre se 
practica citorreducción quirúrgica primaria cuando lo permiten 
las circunstancias clínicas. Puesto que la meta es resecar la mayor 
cantidad posible del cáncer ovárico y las metástasis, tanto la inter-
vención quirúrgica laparoscópica como la robótica tienen una fun-
ción limitada (Magrina, 2011; Nezhat, 2010). De forma típica, se 
necesitan diversos procedimientos para lograr la menor cantidad de 
cáncer residual, como se describe más adelante.
Estrategia quirúrgica para la citorreducción. En general, se 
recomienda realizar una incisión media para permitir el acceso al 
abdomen completo. Las pacientes con cáncer avanzado no necesi-
tan lavados peritoneales ni valoración citológica del líquido, pero 
casi siempre es necesario extraer varios litros de líquido de asci-
tis para mejorar el acceso. A continuación, se explora con detalle 
el abdomen para establecer rápidamente si es posible reducir el 
volumen del tumor. Es preferible llevar a cabo una intervención 
quirúrgica limitada en lugar de un procedimiento extenso cuando 
se dejará un tumor mayor de 2 cm. Cuando es imposible llevar a 
cabo una histerectomía y una BSO, se obtiene una biopsia de ova-
rio y una muestra de endometrio por medio de dilatación y legrado 
para confi rmar el tumor ovárico primario y excluir la posibilidad 
de un carcinoma seroso papilar uterino ampliamente metastásico. 
Sin embargo, cuando el cáncer se puede resecar la intervención 
quirúrgica empieza con el procedimiento menos complicado.
A menudo es posible efectuar fácilmente una omentectomía 
infracólica que se extiende (es decir, gastrocólica) cuando es nece-
vención quirúrgica. Sin embargo, las mujeres con cáncer ovárico 
epitelial grado 3 en estadio IA o IB y cualquier tumor en estadios 
IC y II deben recibir entre tres y seis ciclos de carboplatino y pacli-
taxel (Morgan, 2011; Trimbos, 2003). En un estudio clínico de 
fase III del Gynecologic Oncology Group (GOG) (protocolo #157), 
las mujeres con cáncer incipiente fueron asignadas al azar a recibir 
tres o seis ciclos de esta combinación. En general, con los tres ciclos 
se obtuvo una tasa de recurrencias similar a la conseguida con los 
seis ciclos, pero con menos efectos secundarios (Bell, 2006). No 
obstante, en un subanálisis de pacientes en este estudio con tumo-
res serosos, el tratamiento con seis ciclos redujo el riesgo de recu-
rrencias (Chan, 2010a).
A pesar de la quimioterapia, más de 20% de las mujeres con 
cáncer incipiente tuvo recurrencias en los primeros cinco años, lo 
cual sugiere la necesidad de una mejor estrategia terapéutica. En 
respuesta a este fenómeno, el GOG llevó a cabo un estudio clínico 
con asignación al azar en fase III de carboplatino y paclitaxel pos-
quirúrgicos, seguidos de observación o paclitaxel semanal durante 
24 semanas (protocolo #175). Por desgracia, no se observaron 
benefi cios con el paclitaxel de sostén en las pacientes con cáncer 
incipiente (Mannel, 2011).
Vigilancia
Una vez que concluye el tratamiento, las pacientes con cáncer ová-
rico incipiente se citan cada dos a cuatro meses durante los prime-
ros dos años; posteriormente, dos veces al año durante otros tres 
años y, por último, de forma anual. En cada consulta, se llevan a 
cabo exploraciones física y pélvica completas. Si el CA-125 estaba 
elevado al principio, se solicita una medición de su concentración 
sérica (Morgan, 2011).
En un estudio clínico europeo multiinstitucional, se valoró la 
utilidad de la concentración de CA-125 para vigilar el cáncer ová-
rico después de concluir el tratamiento primario. En este estudio, 
se demostró que las mujeres con cáncer ovárico recurrente no viven 
más cuando la quimioterapia se instituye antes con base en la eleva-
ción del CA-125, en comparación con el tratamiento tardío hasta 
que aparecen síntomas. El grupo vigilado mediante la concentración 
de CA-125 recibió cinco meses más de quimioterapia, mientras que 
las mujeres diagnosticadas y tratadas más tarde por recurrencias evi-
dentes tuvieron mejor calidad de vida (Rustin, 2010).
Ya sea que se sospeche por medio de la exploración física, la 
concentración de CA-125 o la aparición de síntomas nuevos, las 
recurrencias también se pueden identifi car con ayuda de estudios 
de imagen. De estos últimos, el más útil para ubicar las metástasis 
o las recurrencias pélvicas es la tomografía computarizada.
 ■ Tratamiento del cáncer ovárico avanzado
Casi 66% de las pacientes tendrá cáncer en estadios III a IV y, 
por tanto, el tratamiento de varias modalidades será el indicado 
para obtener el mejor resultado (Earle, 2006). De manera ideal, al 
inicio se utiliza la citorreducción quirúrgica para eliminar el cán-
cer macroscópico, seguida de seis ciclos de quimioterapia a base 
de platino. No todas las mujeres son elegibles para someterse a la 
intervención quirúrgica primaria por problemas médicos o porque 
tienen un tumor imposible de resecar. Además, en un estudio clí-
nico con asignación al azar y reciente, llevado a cabo en Europa, se 
concluyó que el tratamiento inicial con quimioterapia seguido de 
intervención quirúrgica para reducir el volumen del tumor, tiene 
resultados similares (Vergote, 2010). Para equilibrar todos los fac-
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	SECCIÓN 4 ONCOLOGÍA GINECOLÓGICA����������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	35. CÁNCER OVÁRICO EPITELIAL����������������������������������������������������������������������������������������������������
	CÁNCER OVÁRICO EPITELIAL����������������������������������������������������������������������������������������
	TRATAMIENTO DEL CÁNCER OVÁRICO AVANZADO�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������