Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-238

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Gliomas de alto grado II 237
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comprobado, a mayor exéresis tumoral, mejor sería 
el efecto quimioterápico.
Los agentes alquilantes son los principales fármacos 
utilizados contra los gliomas malignos, que actúan 
alterando la estructura del ADN y las proteínas de 
las células; los residuos del ADN conducen a roturas 
simples y dobles y a mutaciones del código genético. 
A su vez, dependen para actuar de la presencia de 
oxígeno, y el hecho de que los gliomas malignos pre-
senten áreas de relativa anoxia e isquemia, contribuye 
a una resistencia a los mismos. A través de los años se 
utilizaron diferentes protocolos de quimioterapia sin 
buena respuesta; entre las drogas utilizadas se encon-
traban la procarbazina, la vincristina y la limustina. 34
En la actualidad los agentes más utilizados son:
1. Temozolomida (TMZ): La temozolomida es una 
imidazotetrazina con una muy buena biodispo-
nibilidad oral y una mínima mielotoxicidad, que 
ha sido aprobada por la FDA para su uso tanto 
en AA recurrentes como en GBM de reciente 
diagnóstico; observándose en el primer caso un 
rango de respuesta parcial del 27%, y total del 
8%; con un periodo libre de enfermedad de 6 
meses del 46%. 64 Para la recidiva del GBM los 
resultados fueron menos beneficiosos con una 
respuesta total del 5%, y un periodo libre de 
enfermedad de 6 meses en un 21%. 64
En el metanálisis de Hart et al. De 2008 24, 
en base a 900 pacientes, se llega a la conclusión 
de que la temozolomida es una terapia efectiva 
en GBM, que prolonga la sobrevida, y retrasa la 
progresión tumoral sin afectar la calidad de vida, 
con un bajo índice de efectos adversos. En los 
GBM recurrentes retrasa la progresión tumoral, 
pero no mejora el promedio de sobrevida. 24
Hay diferentes protocolos con respecto a las dosis 
de TMZ, entre ellos los siguientes:
 P Seis ciclos de 150 mg x m² x VO x día x 5 días, 
y se repite cada 28 días. 
 P 75 mg x m² x VO x 42 días consecutivos. Luego 
15 días de descanso, y nueva RM para verificar 
respuesta al tratamiento, si ésta fue positiva se 
repite el mismo esquema, que se continúa hasta 
evidenciar progresión de la enfermedad.
Efectos Adversos: Los efectos adversos más fre-
cuentes son la mielosupresión, náuseas, vómitos, 
y constipación. 64
2. BCNU (1,3-bis (2-chlorethyl)-1-nitrosourea): La 
quimioterapia con BCNU ha sido base del tra-
tamiento de los gliomas de alto grado de malig-
nidad por mucho tiempo, y algunas series afir-
man que la mayoría de los pacientes con una 
prolongada sobrevida han recibido BCNU como 
quimioterápico.
Los mejores candidatos a recibir quimioterapia 
con BCNU son pacientes de 40 a 50 años de edad, 
con un tumor recurrente que tuvo una buena 
respuesta a la cirugía y a la radioterapia. La do-
sis es de 80 a 100 mg/m², vía EV, durante 1 a 3 
días, repitiéndose el ciclo cada 8 a 10 semanas, 
en un total de 6 ciclos. Entre la 4ª y la 5ª semana 
del tratamiento, el paciente puede presentar una 
marcada trombocitopenia y leucopenia, como 
también fibrosis pulmonar.
El BCNU también se puede aplicar en forma de 
preparados de uso local (wafers) en el lecho qui-
rúrgico luego de la exéresis tumoral 3; éstos van 
a liberar la droga al tejido cerebral a lo largo de 
2 a 3 semanas, exponiendo al lecho quirúrgico 
a una concentración de BCNU 113 veces mayor 
que la que se consigue por vía sistémica. 22 En 
un estudio, prospectivo y randomizado de 32 
pacientes, Valtonen et al. 57 muestran una sobre-
vida de 58,1 semanas en pacientes que recibieron 
Gliadel, en comparación a 39,9 semanas en el 
grupo placebo. En el 2004 el Gliadel fue aproba-
do por la FDA para su uso como quimioterapia 
inicial en gliomas de alto grado.
3. Drogas en experimentación: En la actualidad hay 
algunas líneas de investigación trabajando con 
agentes antiangiogénicos (bevacizumab); este 
agente, asociado con irinotecan o carboplatino, 
tendría acción sobre gliomas de alto grado de 
malignidad recurrentes, sin conocer todavía si 
la respuesta se debe a cambios vasculares o, a 
efectos antitumorales. 2, 40
Recidiva tumoral
La recidiva tumoral es un problema que enfrentan 
todos los pacientes tratados por gliomas de alto grado 
de malignidad. Se deben realizar controles clínicos 
periódicos, recomendándose realizar RM cada dos o 
tres meses para documentar la progresión tumoral, 
antes de que nuevos síntomas se instalen. Uno de los 
dilemas que los neurocirujanos enfrentan es diferen-
ciar la recurrencia tumoral de la radionecrosis, que 
se hace más problemática cuando la RM muestra un 
aumento del refuerzo en el área del lecho quirúrgico, 
con ausencia de efecto de masa. Si bien el PET y la 
Espectroscopia suelen ser utilizados para diferenciar 
tumor de radionecrosis, sus resultados pueden no ser 
concluyentes, por lo que muchas veces se debe comple-
tar con una biopsia por estereotaxia o a cielo abierto.
Para los pacientes con una recurrencia local, la 
cirugía es una opción. El tratamiento adicional se pue-
de realizar al momento de la exéresis con preparados 
de uso local de BCNU en la cavidad quirúrgica, o 
braquiterapia, o por vía sistémica con Temozolomi-