GINECOLOGIA (893)

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872 Oncología ginecológica
SECCIÓ
N
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(protocolo #172) en pacientes con cáncer ovárico en etapa III con 
reducción de volumen óptimo que se distribuyeron al azar para 
recibir quimioterapia combinada con paclitaxel y cisplatino IV o 
intravenosa e intraperitoneal (cuadro 35-10). La mediana de la 
duración de supervivencia general fue 66 meses en el grupo IV/IP, 
comparada con 50 meses en el grupo con tratamiento intravenoso 
(Armstrong, 2006). Por el contrario, la supervivencia en ambos 
grupos resultó mucho mayor que la de las pacientes del estudio 
clínico de Vergote (29 en comparación con 30 meses de super-
vivencia promedio), descrito en la página 871 (Vergote, 2010). 
Pese a esta mejoría notable de la supervivencia, muchos médicos 
todavía consideran que la quimioterapia IP constituye un trata-
miento experimental y no lo recomiendan de forma sistemática 
(Gore, 2006).
Las ventajas teóricas de la quimioterapia IP son impresionan-
tes. Por lo general, el cáncer ovárico epitelial se disemina sobre 
todo por las superfi cies peritoneales. En las pacientes operadas con 
enfermedad residual mínima, puede alcanzarse una dosis de qui-
mioterapia mucho mayor en el sitio del tumor con la administra-
ción directa en el abdomen (Alberts, 1996; Markman, 2001).
Es obvio que no todas las mujeres con cáncer ovárico avan-
zado son elegibles para quimioterapia IP. Las pacientes en etapa 
IV y aquellas con gran volumen de enfermedad residual tienen 
menor probabilidad de benefi cio. Asimismo, los efectos adversos 
son mayores con el tratamiento a base de IP, son frecuentes los 
problemas relacionados con el catéter y las ventajas en cuanto a la 
supervivencia a largo plazo son controversiales (Walker, 2006). Sin 
embargo, el consenso actual es que el tratamiento con quimiotera-
pia IP ciertamente se debe contemplar como posibilidad ante un 
cáncer cuyo volumen se ha reducido con éxito (Morgan, 2011). 
Sin embargo, la elección de recibir quimioterapia IP o no hacerlo 
fi nalmente es decisión de la paciente informada (Alberts, 2006).
Con base en el anuncio clínico y el debate del National Cancer 
Institute, hoy día se están probando nuevos regímenes IP. En un 
estudio clínico con asignación al azar de GOG en fase III (proto-
colo #252), se está comparando: 1) el paclitaxel a dosis densa con 
carboplatino IV; 2) el paclitaxel en dosis densa y carboplatino IB, 
y 3) el protocolo #172 del GOG modifi cado de cisplatino IP. 
Todos los grupos reciben bevacizumab de forma simultánea, 
seguido de bevacizumab de sostén. Se anticipa que esta informa-
ción repercutirá en las aplicaciones futuras del tratamiento IP para 
el cáncer ovárico.
Tratamiento de pacientes en remisión
En la mayoría de las mujeres con cáncer ovárico avanzado, la com-
binación de intervención quirúrgica y quimioterapia basada en 
platino lleva a remisión clínica (exploración, concentraciones de 
CA-125 y CT normales). Sin embargo, al fi nal, hasta 80% recae y 
muere por progresión de la enfermedad. Las concentraciones más 
bajas de CA-125 (valores de un solo dígito) casi siempre se rela-
cionan con menos recurrencias y supervivencia más prolongada 
(Juretzka, 2007). Como la mayoría de las pacientes que alcanza la 
remisión tiene células residuales, ocultas, resistentes a fármacos, es 
apropiado considerar varias opciones. Por desgracia, no hay una 
prueba sólida de que alguna intervención sea de benefi cio.
Vigilancia. Una vez que concluye el tratamiento, las pacientes se 
vigilan a intervalos regulares por medio de exploración física y con-
centración de CA-125, al igual que en el cáncer incipiente. Para 
vigilar a aquellas con cáncer ovárico avanzado, se indican, por lo 
general, estudios de imagen. Los médicos deben estar muy alertas 
para sospechar la recurrencia.
Laparotomía de revisión. Ésta es la “norma de oro” para iden-
tifi car la enfermedad residual. En general, las principales indica-
ciones son valorar la integridad de la respuesta y extirpar cualquier 
tumor residual.
Dicha intervención quirúrgica tiene varios pasos. Primero, 
deben efectuarse lavados citológicos o recolección de líquido de 
ascitis, a menos que se descubra enfermedad demostrada por biop-
sia. Segundo, se realiza una valoración visual de todas las super-
fi cies peritoneales, incluido el diafragma, para remover cualquier 
nódulo sospechoso, adherencias o tumores. Tercero, en ausencia 
de enfermedad macroscópica, se deben realizar biopsias de superfi -
cies peritoneales y epiplón residual. Por último, es necesario obte-
ner muestras de ganglios pélvicos y paraaórticos, a menos que se 
haya hecho en la primera intervención quirúrgica y no se hubiera 
encontrado compromiso (Whitney, 2011). La laparotomía de revi-
sión es una alternativa aceptable, con menor morbilidad para algu-
nas pacientes (Husain, 2001; Littell, 2006).
Sin embargo, por muchas razones ningún tipo de dicha lapa-
rotomía se realiza de forma habitual. Aunque estudios ocasiona-
les sin asignación al azar notifi caron alguna ventaja clínica en la 
identifi cación de pacientes con enfermedad residual, dos estudios 
multicéntricos europeos con asignación al azar de laparotomía de 
revisión no pudieron demostrar un benefi cio en la supervivencia 
(Luesley, 1988; Nicoletto, 1997). Además, en una comparación 
sin asignación al azar reciente de pacientes de un estudio previo 
del GOG que se habían sometido a una intervención quirúrgica de 
revisión, no se mostró mayor supervivencia (Greer, 2005).
En resumen, la laparotomía de revisión sirve sobre todo como 
parámetro de valoración temprano útil de la efi cacia del trata-
miento dentro de un protocolo experimental. Por otra parte, nin-
gún estudio clínico prospectivo ha demostrado una ventaja en la 
supervivencia. Dicha laparotomía tiene valor pronóstico porque 
un procedimiento que no revela enfermedad recurrente se rela-
ciona con una mejor tasa de supervivencia. En resumen, deben 
sopesarse la morbilidad y el costo adicionales contra el benefi cio 
esperado para cada paciente (American College of Obstetricians and 
Gynecologists, 1995).
Quimioterapia de sostén. Hay poca evidencia que sugiera 
alguna ventaja para el tratamiento adicional en mujeres que alcan-
zan la remisión clínica después de seis ciclos de quimioterapia 
basada en platino. Sin embargo, por la tasa tan alta de recurrencia 
conocida, en estudios sin asignación al azar se han probado varios 
fármacos como régimen terapéutico de sostén, también denomi-
nado tratamiento de consolidación.
Se observó que el paclitaxel mensual durante 12 ciclos extiende 
la supervivencia sin avance unos siete meses en comparación con 
CUADRO 35-10. Régimen de quimioterapia 
intraperitoneal para cáncer ovárico
Día 1 Paclitaxel, 135 mg/m2 IV durante 24 h
Día 2 Cisplatino, 100 mg/m2 intraperitoneal
Día 8 Paclitaxel, 60 mg/m2 intraperitoneal
Tomado de Armstrong, 2006.
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