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1 MANIFESTACIONES ORALES DE ENFERMEDADES SISTÉMICAS AUTOINMUNES EN CARTAGENA DE INDIAS/ COLOMBIA Shirley Guardo Estrada1, Neyder Izquierdo Mulett1, Martha Cecilia Carmona Lorduy2, Francisco Camacho Chaljub3 Universidad de Cartagena Facultad de odontología Cartagena de Indias 2019 1, Estudiantes Facultad de Odontología Universidad de Cartagena 2. Magister en Educación, Universidad del norte. Especialista en Estomatología, Universidad de Buenos Aires. Odontóloga, Universidad de Cartagena. 3 Médico especialista en Dermatología, docente titular facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena. 2 MANIFESTACIONES ORALES DE ENFERMEDADES SISTÉMICAS AUTOINMUNES EN UNA INSTITUCIÓN HOSPITALARIA DE LA CIUDAD DE CARTAGENA DE INDIAS/COLOMBIA Autores: Shirley Guardo Estrada1 Neyder Izquierdo Mulett1 Martha Carmona Lorduy2 Francisco Camacho Chaljub3 Docente: Farith González TRABAJO DE GRADO Universidad de Cartagena Facultad de odontología Cartagena de Indias 2019 3 Contenido 1. Resumen……………………………………………………. Pág. 6 2. Introducción……………………………………………….… Pág. 7-8 3. Planteamiento del problema…………………………….… Pág. 8 4. Justificación…………………………………………………. Pág. 9 5. Objetivos…………………………………………………….. Pág. 10 6. Marco teórico………………………………………………... Pág. 10-17 7. Metodología………………………………………………….. Pág. 17-19 8. Resultados…………………………………………………… Pág. 20-26 9. Discusión……………………………………………………... Pág. 27-28 10. Conclusión……………………………………………………. Pág. 29 11. Bibliografía…………………………………………………… Pág. 30-33 4 Tablas Tabla 1………………………………………………………… Pág. 23 Tabla 2………………………………………………………… Pág. 23 Tabla 3………………………………………………………… Pág. 24 Tabla 4………………………………………………………… Pág. 24 Tabla 5………………………………………………………… Pág. 24 Tabla 6………………………………………………………… Pág. 25 Tabla7………………………………………………………… Pág. 25 Tabla 8………………………………………………………… Pág. 26 Tabla 9………………………………………………………… Pág. 26 5 Anexos 1. Anexo A…………………………………………………………. Pág. 34 2. Anexo B………………………………………………………... Pág. 35 3. Anexo C………………………………………………………….. Pág. 36-38 6 1. RESUMEN Introducción: Las enfermedades autoinmunes son un grupo de patologías causadas por el sistema inmunitario, que ataca las células del propio organismo. El sitio más frecuente de la participación de las mucosas en las enfermedades autoinmunes es la cavidad bucal. La detección temprana y el tratamiento de las enfermedades vesículoampollosas autoinmunes permiten controlar su diseminación e implicación de la piel y / u otros órganos del cuerpo. Objetivo: Determinar cuáles son las manifestaciones orales que presentan los individuos con enfermedades sistémicas autoinmunes que consultan a la Facultad de Odontología de la Universidad de Cartagena. Metodología: Se realizó un estudio descriptivo conformado por 27 pacientes diagnosticados con enfermedades autoinmunes como Lupus Eritematoso Sistémico, Pénfigo, Psoriasis, Liquen Plano y Eritrodermia Exfoliativa. Resultados: De los pacientes incluidos 18 eran del sexo femenino y 9 del sexo masculino. El 100% de los individuos de la población presentaron manifestaciones en boca. La lesión elemental más frecuente fue la atrofia (41%). La patología reportada con mayor frecuencia fue la Psoriasis (63%). Conclusiones: Las enfermedades autoinmunes pueden debutar con manifestaciones orales, por tanto, como profesionales podemos instaurar un tratamiento interceptivo y preventivo, evitando la diseminación sistémica y garantizando un manejo interdisciplinario. PALABRAS CLAVE: Enfermedad autoinmune, manifestaciones bucales, atrofia. 7 2. INTRODUCCIÓN Una enfermedad autoinmune se caracteriza por la respuesta que genera a determinados factores o influencias ambientales, desencadena una respuesta exagerada contra el propio organismo pudiendo afectar órganos, presente hasta en un 5% de la población general1,2. Las enfermedades autoinmunes son patologías de gran complejidad clínica, difícil diagnóstico y complejo tratamiento cuya etiología permanece aún desconocida pese a los múltiples avances realizados en los últimos años. En la génesis de estas enfermedades participan múltiples factores que confluyen entre sí para dar origen a cada una de las patologías autoinmunes conocidas, sean estas órgano- específicas o sistémicas. Entre estos elementos se incluyen la pérdida de los mecanismos de tolerancia, factores de susceptibilidad genética (polimorfismos HLA, genes no HLA y mecanismos epigenéticos)3,4,5,6, factores ambientales (agentes vivos de enfermedad, agentes inorgánicos, hormonas y otros) y factores inmunológicos (linfocitos reguladores, citoquinas y moléculas coestimulatorias, entre otros)7. 1. MORÍN O. Manifestaciones bucales y conocimiento sobre cuidados orales en pacientes con lupus eritematoso sistémico. Estomatología. 2016;3:49-57. 2. WESLEY J. Oral manifestations of systemic Lupus Erythematosus: A case report. International. Journal of Dental Clinics. 2014;6(2):35-36. 3. COBOS, M. Estudio de los rasgos diferenciales entre el liquen plano oral y las lesiones liquenoides orales en base a los resultados clínicos e histopatológicos. 2009;1:6-17. 4. PONS A. Evaluación clínico patológica y biomarcadores de estrés oxidativo en pacientes con liquen plano oral. 2014;14. 5. MILLÁN M., BAGÁN J. El pénfigo vulgar en la cavidad oral. Gaceta dental. 2014;39(1):158- 161. 6. BLANCO A., OTERO E., Peñamaría M., Diniz M. Diagnóstico del liquen plano oral. Avances en odontoestomatología. 2008;24(1). 8 Un grupo de enfermedades autoinmunes se caracteriza por auto anticuerpos contra las estructuras de adhesión epitelial y / o los linfocitos trópicos del tejido que conducen procesos inflamatorios que dan como resultado una patología específica en las superficies de la mucosa y en la piel8. El sitio más frecuente de la participación de la mucosa en las enfermedades autoinmunes es la cavidad oral9,3,10. Éstas a menudo manifiestan lesiones orales en sus etapas más tempranas11, y el diagnóstico precoz, que puede ser estimulado por un examen estomatológico exhaustivo, es clave para mejorar los resultados12. Tras el diagnóstico sistémico, las lesiones orales se benefician de la atención especializada por parte de los odontólogos en colaboración con el equipo médico13. Los odontólogos juegan un papel importante en la detección precoz y el manejo médico multidisciplinario de enfermedades autoinmunes complejas. 7. JADUE N, GONZÁLEZ A. Inmunopatogenia de las enfermedades autoinmunes. Rev. Med.Clin.Condes. 2012;23(4):464-472. 8. GALLEGO C., VÉLEZ L. Un acercamiento al Pénfigo desde la odontología. Rev. CES odontología. 2013;26(2). 9. MUSTAFA M. Oral mucosal manifestations of autoinmune skin diseases. Autoinmunity reviews. 2015;14:930-951. 10. TARQUINIO K., VIEIRA B., NORO G., MAGDALENA G. The treatment of oral lesions in Behcet’s Syndrome: Case report. Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial. 2016;38(2):101-104. 11. RHODUS N., JOHNSON D. The prevalence of oral manifestations of systemic lupus erythematosus. Quintessence International. 1990;21(6):461-5. 12. ATA F. Pemphigus vulgaris and mucous membrane pemphigoid update on etiopathogenesis, oral manifestations and managementy. Journal of Clinical and Experimental Dentistry. 2011;3(3):246-250. 13. MAYS J. Oral manifestations of systemic autoimmune and inflammatory diseases diagnosis and clinical management. Periodontal and implant treatment. 2012;12:265-279. 9 Es importante reconocer los problemas médicos y odontológicos de los pacientes con enfermedadesautoinmunes, como sus necesidades para mejorar su calidad de vida y la cavidad bucal de infecciones13. La detección temprana y el tratamiento de las enfermedades vesículoampollosas autoinmunes, que a veces muestran una evolución severa, permiten controlar su diseminación e implicación de la piel y / u otros órganos del cuerpo14,15. La identificación de estos factores permite mejorar el conocimiento de los variados mecanismos que median estas complejas enfermedades, facilitando no sólo el entendimiento de su etiología sino también perfeccionando las herramientas terapéuticas para enfrentarlas7. 3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El presente estudio busca obtener datos epidemiológicos acerca de los pacientes diagnosticados con alguna enfermedad sistémica autoinmune, como edad, sexo, estrato socioeconómico, presencia de lesiones elementales en boca, entre otros; determinando así que aspectos presentan una mayor frecuencia. A demás la generación de nuevos conocimientos que sean de utilidad para futuras investigaciones. 14. LOSCHIAVO E. Clinicopathological analysis of oral mucous autoinmune disease: a 27-year study. Med Oral. 2006;13(2):94-7. 15. VILLAR E., CASADO L., CERERO R. Eritema multiforme: una posibilidad diagnóstica a considerar ante lesiones agudas de la mucosa oral. 2010; 7(1):69-77. 10 Por tal motivo este proyecto se plantea un cuestionamiento: ¿Cuáles son manifestaciones orales que presentan los individuos con enfermedades autoinmunes que visitan la facultad de Odontología de la Universidad de Cartagena? 4. JUSTIFICACIÓN Es pertinente la realización de este trabajo porque luego de realizar una revisión bibliográfica se encontraron pocos reportes que aborden esta temática, por tal motivo se identifica que no existen investigaciones que puedan aportar estos datos de vital importancia para los odontólogos y médicos en formación, así como los profesionales que desconocen esta información. No obstante, en muchas ocasiones se presentan complicaciones de las lesiones orales y no hay conocimiento del manejo de éstas; además nunca se había hecho un estudio similar en la Facultad de Odontología de la Universidad de Cartagena. Todos los resultados de este estudio informarán y educarán a los odontólogos sobre esta temática, logrando una mayor orientación, conocimiento y habilidad en cada uno de estos casos, en cuanto al diagnóstico y manejo de un paciente con enfermedad autoinmune que tenga manifestación en boca. Además, se hizo con el fin de mejorar la calidad de vida de los pacientes. 11 5. OBJETIVOS: a. Objetivo General Determinar las manifestaciones orales de individuos con enfermedades sistémicas autoinmunes que visitan la Facultad de Odontología de la Universidad de Cartagena. b. Objetivos específicos Describir las características sociodemográficas de la población. Establecer las manifestaciones orales presentes en cada una de las enfermedades autoinmunes de forma aislada. Identificar las lesiones elementales presentes en la cavidad bucal de los sujetos con enfermedades autoinmunes. Detallar cada lesión elemental, con características como su color, ubicación, frecuencia y sintomatología. 6. MARCO TEÓRICO Las enfermedades autoinmunes son una condición desencadenada por el sistema inmune que inicia un ataque a las células del mismo organismo debido al deterioro de la tolerancia inmunológica a las células inmunes autorreactivas. Smith y Germolec afirman que "los trastornos autoinmunes afectan aproximadamente al 3% de las poblaciones de América del Norte y Europa,> 75% de los afectados son mujeres". El número de estudios ha sugerido que el inicio de ataques contra las 12 auto-moléculas del cuerpo en enfermedades autoinmunes está fuertemente asociado con factores tales como la genética, las infecciones y / o el medio ambiente. Las enfermedades autoinmunes son afecciones patológicas identificadas por respuestas autoinmunes autónomas y caracterizadas por autoanticuerpos y respuestas de células T a las células del mismo organismo por reactividad del sistema inmune16. Dermatitis o eritrodermia exfoliativa La dermatitis exfoliativa generalizada o eritrodermia es una reacción cutánea caracterizada por enrojecimiento del 90% o más de la piel, asociado a malestar general y linfadenopatías. Esta entidad puede ser causada por muchas etiologías. De lo anterior depende su tratamiento, su evolución y su pronóstico. Las causas etiológicas más comunes son: indeterminadas (23%), psoriasis (23%), dermatitis atópica(16%), reacción cutáneas medicamentosas (15%), linfomas(11%)17. Se divide en primaria y secundaria; la primera es menos común, suele iniciar en el tronco y se generaliza en un lapso que va de días a semanas. La secundaria habitualmente se presenta por diseminación de una dermatosis previa; sin embargo, sus características usualmente se pierden, ya que la eritrodermia las enmascara18. 16. SMITH DA, GERMOLEC DR. Introduction to immunology and autoimmunity. Environ Health Perspect. 1999; (107)661–665. 17. GARZONA L., MOREIRA F. GARZONA NAVAS LAURA. Dermatitis exfoliativa generalizada: revisión de tema. Rev. costarric. salud pública. 2006;15( 29 ): 77-80. 18. MALDONADO-GARCÍA C, OROZCO-ANAHUATI A. [Diagnostic approach of erythroderma in the adult]. Revista Médica Del Instituto Mexicano Del Seguro Social. (2017, May); 55(3): 353- 360. 13 Psoriasis La psoriasis es una enfermedad crónica sistémica, con manifestaciones cutáneas y articulares de características inflamatorias. Sus lesiones cutáneas típicas consisten en placas eritematodescamativas bien delimitadas, localizadas en áreas de extensión. Se considera una enfermedad de base genética, sobre la que actúan distintos factores ambientales que pueden desencadenar las lesiones. El diagnóstico de la enfermedad es clínico, pudiendo apoyarse en la biopsia cutánea19. Pénfigo Vulgar El pénfigo vulgar es una enfermedad ampollosa crónica de origen autoinmunitario relacionada con factores genéticos y ambientales. Es secundaria a la producción de autoanticuerpos IgG contra la región amino terminal de las desmogleínas 1 y 3 que causan acantólisis y formación de ampollas. Puede afectar la piel, las mucosas y, ocasionalmente, las láminas ungueales. Se distingue por la aparición de vesículas flácidas de rotura fácil, costras y erosiones. El diagnóstico se basa en la clínica, histopatología e inmunoflourescencia directa20. 19. JIMÉNEZ M., BALLESTER M., PÉREZ S., GÁRATE M. Psoriasis. 2014; 11 (47): 2764- 2773. 20. CASTELLANOS ÍÑIGUEZ A, GUEVARA GUTIÉRREZ E. Pénfigo vulgar. Dermatología Revista Mexicana. (2011, Mar); 55(2): 73-83. 14 Lupus Eritematoso Sistémico El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad autoinmunitaria multisistémica, con gran variabilidad en su manifestación y curso. El lupus eritematoso sistémico se manifiesta con síntomas constitucionales, como fiebre, pérdida de peso, fatiga, pérdida de cabello y evidencia de inflamación difusa, como linfadenopatía y hepatoesplenomegalia. La afección en la piel, en el sistema músculoesquelético y en el renal es común, pero también puede afectar al miocardio y al aparato gastrointestinal21. Se clasifica, de forma general, en tipo cutáneo cuando el paciente solo manifiesta lesiones en piel y mucosas y sistémico cuando además de la potencialidad de desarrollar lesiones en piel y mucosas también están afectados órganos o sistemas como el renal, cardiovascular y nervioso entre otros22. El diagnóstico de lupus eritematoso sistémico se basa en la existencia de cuatro o más de los siguientes criterios: eritema malar y discoide, fotosensibilidad, úlceras orales, artritis, serositis, alteración renal, trastorno neurológico, psicosis, alteraciones hematológicas e inmunológicas y anticuerpos antinucleares. 21. JIMÉNEZ-USCANGA R, CARSOLIO-TRUJANOM, HERRERA-SÁNCHEZ D, CASTREJÓN-VÁZQUEZ M, IRAZOQUE-PALACIOS F, DEL CARMEN CHIMA-GALÁN M, ET AL. Lupus eritematoso sistémico y CD24V. Revista Alergia De Mexico [serial on the Internet]. 2015; 62(4): 265-270. 22. FILIU M, PEREIRA G, HEREDIA E, MONTOYA L, PORTUONDO A. Manifestaciones bucales del liquen plano. Medisan. (2013, Nov); 17(11): 8023-8030. 15 En sentido inmunológico, el lupus eritematoso sistémico se caracteriza por la producción de grandes cantidades de autoanticuerpos dirigidos contra la cromatina y otros autoantígenos resultantes de la pérdida de la tolerancia en la célula B. Son numerosos los defectos genéticos que pueden afectar a la célula B en el lupus eritematoso sistémico y que afectan su activación, longevidad y apoptosis. Entre las alteraciones descritas en la célula B están: actuar como célula precursora de autoanticuerpos, presentar los autoantígenos a la célula T o participar en la organización y regulación de la respuesta inflamatoria a través de citocinas y quimiocinas, como IL-10, IL-6, INF-γ y linfotoxina alfa21. Liquen Plano El liquen plano es una enfermedad inflamatoria y eruptiva de la piel, pruriginosa, de marcha crónica o subaguda y recurrente, la cual involucra las membranas mucosas, sobre todo la bucal, y afecta de 0,2 a 1 % de la población. Su origen es desconocido, aunque se han asociado factores como: administración de fármacos, enfermedades autoinmunitarias o neoplasias23,24. 23. TORRES LV, CAMACHO FM, MIHM MC. Dermatología Práctica.1999; 1113-9. 24. FRANCO A, JURADO F. Correlación clínico-serológica del liquen plano y el virus de la hepatitis C. Dermatol Rev Mex 2001; 45:19-28. 16 Lesiones elementales Una lesión elemental se define como el signo más simple que representa una enfermedad. Son manifestaciones objetivas que evidencian procesos patológicos que afectan la mucosa. No deben ser consideradas como fenómenos locales aislados, sino como manifestaciones localizadas de enfermedades. Varias enfermedades pueden compartir una misma lesión elemental con algunas características propias en su manifestación, como número, distribución, localización, que orientan el diagnóstico. También las enfermedades pueden presentar más de una lesión elemental, lo que indica diferentes etapas evolutivas25. La exploración de las lesiones elementales se realiza por inspección y palpación17. Las manchas son áreas circunscritas de la mucosa con alteración del color, sin alteración del relieve ni textura; asientan y están rodeadas de mucosa sana25. Las úlceras son lesiones que se manifiestan por destrucción del epitelio o el corion, de tamaño y profundidad variables, sin tendencia a la cura. Son lesiones crónicas. Los factores etiológicos pueden ser muchos y deben ser estudiadas con mucho cuidado, porque algunas tienen tendencia la malignización. Curan con cicatriz25. La ulceración es la pérdida aguda de epitelio y corion que tienen tendencia a la cura; de evolución aguda o subaguda25. 25. GRINSPAN D. Enfermedades de la boca: Semiología, patología, clínica y terapéutica de la mucosa bucal. 1970;1. 17 Las ampollas son lesiones elevadas, con contenido líquido, mayores a 0,5cm de diámetro. Se forman por pérdida de cohesión en las células epiteliales y acúmulo de líquido en la zona. Pueden ser superficiales, medianas o profundas25. La fisura es la pérdida de continuidad del epitelio, de forma lineal. Son frecuentes, y su principal localización es la comisura labial25. Las pápulas son lesiones del epitelio y el corion, pequeñas, no sobrepasan los 0,5 cm., bien delimitadas. Su superficie puede ser puntiaguda (acuminada), redondeada, plana o deprimida (umbilicada). Se las encuentra solitarias o agrupadas, siempre rodeadas de mucosa sana. Curan sin dejar cicatriz. Son poco frecuentes en la cavidad bucal25. Las vegetaciones son asociaciones pequeñas y agrupadas, de lesiones papilares, dando la apariencia de una lesión única. En la clínica se las observa como elevaciones digitiformes (exofíticas), ásperas, bien circunscritas, de base sésil. Cuando son blancas, por la queratinización, se denominan verrugosidades25. Los nódulos son lesiones sólidas de más de 0,5cm de diámetro, que se localizan en la submucosa, por lo que son poco elevados y curan con cicatriz. Son muy poco frecuentes en boca25. Los tubérculos son lesiones del corion, pequeños, de límites bien definidos, circunscritos, elevados. Tienden a presentarse agrupados. Curan con cicatriz25. Las erosiones o exulceraciones son lesiones provocadas por la evolución de la ampolla, o de la vesícula. Se constituyen por la pérdida parcial del epitelio, por lo general, el techo de la ampolla o la vesícula que le dio origen. Son ligeramente deprimidas. Además, 18 curan sin dejar cicatriz porque se mantiene por lo menos la capa basal del epitelio25. La abrasión es una erosión de los labios, provocada por procesos inflamatorios crónicos o por agentes traumáticos25. Las placas son lesiones elevadas, de contorno definido, de diámetro mayor de 0,5 cm., de superficie lisa o rugosa. Son de evolución crónica, y los cambios en el epitelio pueden ser por acantosis e hiperqueratosis. Su color habitualmente es blanco25. La seudomembrana es una formación laminar de tejido friable, amarillento o grisáceo, que recubren superficies mucosas erosionadas o ulceradas. Está constituida por la fibrina atrapada entre los restos necróticos por la coagulación del plasma25. Los tumores, son crecimientos circunscritos, de evolución crónica, con tendencia al aumento de volumen indefinidamente25. Las costras son el resultado de la desecación de la sangre y/o secreciones que cubren a erosiones o ulceras. Están en sitios expuestos al aire. En relación con la cavidad bucal, son exclusivas del labio: bermellón o piel de labio25. Las cicatrices se constituyen por tejido conjuntivo que rellena pérdidas grandes de sustancia25. Las escamas corresponden al desprendimiento parcial del epitelio, que se mantiene adherido en un pequeño sector. Es una lesión de etiología generalmente traumática, muy común en el hábito de mordisqueo. La descamación es el desprendimiento continuo de escamas25. 19 Las máculas son el resultado de la evolución de lesiones primitivas, siempre asientan sobre mucosa con su constitución alterada25. 7. METODOLOGÍA Esta investigación es observacional, de tipo descriptivo prospectivo. Nuestra muestra fueron los individuos con enfermedades sistémicas autoinmunes que consultaban la Facultad de Odontología de la Universidad de Cartagena. Dentro de los criterios de inclusión se determinaron: pacientes que aceptaran bajo consentimiento hacer parte de la investigación, pacientes con enfermedades autoinmunes con diagnóstico previamente confirmado por el área de Dermatología, Medicina Interna o Reumatología, pacientes sin intervenir y pacientes que se encontraban dentro de cualquier rango de edad y de cualquier sexo. Por otro lado, los criterios de exclusión establecidos fueron: pacientes con enfermedades autoinmunes que estuvieran intervenidos, pacientes con patologías de base que implicara inmunosupresión (VIH positivo, SIDA), pacientes con otras enfermedades sistémicas asociadas o infección, pacientes con trasplantes de órganos, dado que pueden enmascarar otros factores; pacientes con diagnóstico no confirmado y pacientes que no den su consentimiento para pertenecer a la investigación. 20 Luego de que estos pacientes fueron remitidos por las áreas de Dermatología, Medicina Interna y Reumatología con diagnóstico confirmado mediante estudio histopatológico e inmunohistoquímico, se realizó la historia clínica que incluía una valoración previa con un evaluador de estomatología para determinar si habían o no manifestaciones orales. Esta investigación está regida por el capítulo I de la resolución8430 del 4 de Octubre de 1993 que resuelve el Ministerio de Salud de Colombia, acerca de las consideraciones éticas de la investigación en seres humanos y se encuentra clasificada como de riesgo mínimo. Se diseñó un formato para el consentimiento informado por escrito que fue leído y explicado a cada individuo, en el cual estaban consignados de forma clara los objetivos de este proyecto, así como sus riesgos, implicaciones y todos los aspectos relacionados, por respeto a su dignidad y garantizando la protección de sus derechos. Y éstos a su vez, autorizaron su participación en el estudio, así como la disposición de sus datos personales con fines netamente investigativos, consignando su firma y número de identificación al pie de página. Además, la firma de un testigo que no hacía parte de la investigación para garantizar que hubo un correcto proceder. Como instrumentos se utilizó una historia clínica creada para la investigación, siendo esta una modificación de la historia clínica de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cartagena en la cual se incluyeron ítems como nombre, 21 edad, sexo, antecedentes médicos personales, hábitos y un cuadro para los hallazgos del examen estomatológico. Además, un examen clínico visual que se le realizó a cada sujeto mediante la utilización de las diferentes maniobras semiotécnicas. Para la identificación visual de las lesiones elementales se tuvo en cuenta la definición establecida por David Grinspan23. A partir del examen estomatológico se identificaron cuáles eran las lesiones elementales presentes y se hizo la correlación con la enfermedad autoinmune que presentaba el paciente. Cada lesión elemental fue descrita de acuerdo a las características clínicas de las mismas, tales como color, ubicación y sintomatología. Algunos pacientes del estudio fueron evaluados en diferentes periodos de tiempo para realizar un seguimiento y observar si se presentaban nuevas lesiones. Cuando un mismo paciente evidenciaba más de una lesión elemental se identificada la frecuencia de cada una de ellas, y así saber cuáles eran las más comunes, independientemente de la enfermedad de base. Las edades arrojadas se dividieron de una manera categórica, siendo la primera de 20 a 44 años, la segunda de 45 a 59 años y la tercera mayor a 59 años, Por tratarse de variables cualitativas el análisis descriptivo consistió en frecuencia y porcentaje. Para el análisis inferencial se sometieron los datos a la prueba exacta de Fisher utilizando el programa Stata SE 12.0 y un nivel de confianza p < 0,05. 22 8. RESULTADOS Se evaluaron 27 individuos con enfermedades sistémicas autoinmunes, que presentaban manifestaciones en boca, todos diagnosticados con su enfermedad de base, 17 de ellos con Psoriasis, 3 con Liquen Plano, 3 con pénfigo, 3 con Lupus y 1 con Eritrodermia exfoliativa secundaria. (Ver tabla 1) Todos los individuos presentaron manifestaciones en boca, en cada uno de ellos se describió las lesiones elementales y el lugar donde se encontraban; de los 17 con Psoriasis algunos presentaban una única lesión elemental y otros presentaban múltiples lesiones (Ver tabla 2). De los 3 pacientes con Liquen Plano, se observo que la placa fue la lesión elemental más común entre ellos (Ver tabla 3). Los pacientes diagnosticados con Pénfigo Vulgar presentaron múltiples lesiones elementales, cada una de ellas se describió con el objetivo de saber cuales fueron las más comunes entre los 3 pacientes (ver tabla 4). Con Lupus Eritematosos sistémicos fueron 3 pacientes y entre ellos las lesiones elementales mas comunes fue la erosión y la descamación, sin embargo se observaron otras que fueron únicas en cada paciente (Ver tabla 5). Hubo un paciente que fue único en cuanto a su enfermedad de base, este fue diagnosticado con Eritrodermia Exfoliativa Secundaria, a nivel intraoral se evidenciaron múltiples lesiones elementales (Ver tabla 6). 23 A nivel genera se encontró una gran variedad de lesiones, sin embargo unas con mayor frecuencia que otras. A pesar de que un mismo paciente presentaba más de una lesión elemental, se hizo un análisis para identificar la frecuencia de cada una de ellas, y así saber cuáles son las más comunes, independientemente de la enfermedad de base. (Ver tabla 7). Igualmente se hizo con la ubicación, se analizó que zona anatómica en boca fue la que mayor presento lesiones elementales. (Ver tabla 8). En cuanto a los datos sociodemográficos obtuvimos que de los participantes el 67% eran del sexo femenino y 33% del sexo masculino. Para las edades se encontró que en la primera categoría hubo un total de 10 individuos, en la segunda fueron 12 y en la tercera categoría 5; y en el estrato socioeconómico 20 de los participantes eran estrato dos, 5 eran estrato uno y los otros dos eran estrato 3 (ver tabla 9). Al someter los datos a la prueba exacta de Fisher no se encontró asociación estadísticamente significativa entre las enfermedades autoinmunes y las edades se obtuvieron los siguientes valores: Psoriasis (p=1,00), Liquen Plano (p=0,38), Pénfigo (p=0,19) y Lupus Eritematoso Sistémico (p=0,12). Del cruce de variables entre enfermedad autoinmune y sexo, se obtuvo: Psoriasis (p=0,56), Liquen Plano (p=0,25), Pénfigo (p=0,27) y Lupus Eritematoso Sistémico (p=0,27). 24 Para el entrecruzamiento de las lesiones elementales y las edades se encontró: Atrofia (p=0,18), Fisura (p=0,39), Placa (p=0,35) y Eritema (p=0,28). Los valores arrojados al relacionar el sexo con las lesiones fueron: Atrofia (p=0,65), Fisura (p=0,68), Placa (p=1,00) y Eritema (p=0,63). Sin embargo, se decidió que se interpretarían los resultados a partir de la significancia clínica, escogiendo las frecuencias más relevantes de cada variable. En el caso de la psoriasis, esta se presentó con mayor frecuencia en el segundo grupo etario (47%) y fue más común en el sexo femenino (64,7%) (ver figura 1). Para las lesiones elementales obtuvimos que la atrofia fue la que se manifestó con mayor frecuencia en el primer (40%) y segundo grupo etario (50%) y con más regularidad en el sexo femenino (70%). Esta lesión se presentó con un mayor número de veces en la psoriasis (ver figura 2). 25 Tabla 1. Enfermedades sistémicas autoinmune. Tabla 2. Lesiones elementales de pacientes con Psoriasis. Enfermedad sistémica autoinmune Número de pacientes porcentaje Psoriasis 17 63 Liquen Plano 3 11 Lupus eritematoso sistémico 3 11 Pénfigo vulgar 3 11 Esclerodermia Exfoliativa Secundaria 1 4 Total 27 100 Lesión elemental Número de pacientes Porcentaje Atrofia 4 23 Fisura 3 18 Atrofia y fisura 6 35 Atrofia y eritema 3 18 Atrofia, eritema y fisura 1 6 Total 17 100 26 Tabla 3. Lesiones elementales de pacientes con Liquen Plano Tabla 4. Lesiones elementales de pacientes con Pénfigo vulgar Tabla 5. Lesiones elementales de pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico. Lesión elemental Número de pacientes Porcentaje Placa 1 33,3 Placa y eritema 1 33,3 Descamaciones, manchas y placa 1 34,4 Total 3 100 Lesión elemental Número de pacientes Porcentaje placa y ulceración, atrofia, indentaciones y erosión 1 33,3 Atrofia, ampolla, costra, descamaciones y ulceraciones 1 33,3 Ampolla, ulceras, placa 1 33,4 Total 3 100 Lesión elemental Número de pacientes Porcentaje Eritema , ulceraciones, placa, descamaciones, atrofia 1 33,3 Erosión 1 33,3 Atrofia, costra, erosión, descamación, pseudoplaca. 1 33,4 Total 3 100 27 Tabla 6. Lesiones elementales de pacientes con otras enfermedades Tabla7. Frecuencia de lesiones elementales en general. Enfermedad autoinmune Lesión elemental Número de pacientes Porcentaje Eritrodermia exfoliativa secundaria atrofia, surcos, manchas y placa 1 100 Total 1 100 Lesión elemental Frecuencia Porcentaje % Atrofia 20 35 Fisura 10 17 Placa 6 11 Eritema 5 9 Ulceración 3 5 Ulcera 1 2 Descamaciones 3 5 Erosión 1 2 Indentaciones 1 2 Surcos 1 2 Manchas 2 4 28 Tabla 8. Frecuencia de ubicación de las lesiones elementales. Tabla 9. Características sociodemográficas y enfermedades autoinmunes. Características sociodemográficas Frecuencia Porcentaje Sexo Femenino 18 67 Masculino 9 33 Edad 20 – 44 años 10 37 45 – 59 años 12 44 >59 años 5 18 Estrato 1 5 18 2 20 74 3 2 8 Ampolla 2 4 Costra 1 2 Total 56 100 Ubicación Frecuencia Porcentaje Lengua 22 55 Paladar 6 15 Labios 5 12 Mucosa yugal 6 15 Piso de boca 1 3 Total de lesiones 40 100 29 9. DISCUSIÓN Gupta y Jawanda en una revisión de la literatura encontraron que entre las manifestaciones en cavidad oral más comunes del liquen plano se encuentran placa blanca, pápulas grises, aterciopeladas, parecidas a hilos en una disposición lineal, anular y retiforme que forman parches reticulares y la ubicación donde más se presentan estas lesiones son la mucosa bucal, lengua, labios, encía, piso de la boca y paladar26, situación que coincide con la presente investigación donde se observaron y describieron como principales lesiones placa blanca y manchas blancas, acompañado de zonas eritematosas a nivel posterior de mucosa yugal y descamaciones con manchas negras a nivel de semimucosa labial. Filiu, Pereira y otros autores reportaron en un estudio descriptivo y transversal de 102 pacientes con liquen plano bucal que el sitio de mayor prevalencia fue la mucosa de carrillo (57,8 %), seguido de la lengua (22,6%)21, al igual que en este estudio donde la localización de mayor prevalencia fue la mucosa yugal. Otros autores como Sultan, Villa y Saavedra en un estudio de cohorte retrospectivo que contó con 57 pacientes: 26 con penfigoide de las mucosas (46%) y 31 con pénfigo vulgar (54%) la gingivitis descamativa fue evidente en el 28% de los casos con pénfigo vulgar, la ulceración en un 54%, erosión 4.7% y eritema un 12.7%. 26. GUPTA S, JAWANDA M. Oral Lichen Planus: An Update on Etiology, Pathogenesis, Clinical Presentation, Diagnosis and Management. Indian Journal Of Dermatology. (2015, May); 60(3): 222-229. 30 El sitio de mayor presentación fue la mucosa bucal, seguida de la encía queratinizada, mucosa labial, paladar blando y lengua27, pero un gran porcentaje de los pacientes incluidos en el estudio ya estaban recibiendo terapéutica con corticoides al momento de ser evaluados, mientras que en esta investigación solo se incluyeron pacientes no intervenidos y la lesión con mayor frecuencia fue la placa (66,7%). La localización de mayor presentación también fue mucosa yugal, además de lengua. Fatahzadeh y Schwartz hicieron un estudio en el cual encontraron que la lengua fisurada y lengua geográfica eran las manifestaciones más frecuentes en los pacientes con psoriasis, coincidiendo con los resultados obtenidos en los pacientes que pertenecieron al presente estudio28. Germi, en el 2012 realizó un estudio controlado y observacional, en el cual los datos obtenidos sugirieron que la lengua geográfica es una manifestación oral de la psoriasis (tipo de placa). El estudio mostró que de 535 pacientes con psoriasis el 35.1% tenían lesiones bucales, la lengua geográfica contribuía con el 5.2%29. Aunque esta lesión no es específica de la psoriasis, debido a su alta tasa de incidencia requiere más atención en la investigación moderna. 27. SULTAN A, VILLA A, SAAVEDRA A, TREISTER N, WOO S. Oral mucous membrane pemphigoid and pemphigus vulgaris-a retrospective two-center cohort study. Oral Diseases. (2017, May); 23(4): 498-504. 28. FATAHZADEH M, SCHWARTZ R. Oral Psoriasis: An Overlooked Enigma. Dermatology. 2016 Jun 1;232(3):319-325. 29. GERMI L, DE GIROGI V, BERGAMO F, ET AL. Psoriasis and oral lesions: multicentric study of Oral Mucosa Diseases Italian Group (GIPMO). Dermatol Online J 2012;18(1):11. 31 En esta investigación también encontramos que la lengua fisurada y la lengua geográfica son las lesiones más comunes o frecuentes en los pacientes diagnosticados con esta enfermedad. López, Moret y otros autores encontraron en una revisión de la literatura que las diferentes formas clínicas del Lupus Eritematoso Sistémico parecieran tener predilección por zonas anatómicas, así por ejemplo las placas descamativas se desarrollan regularmente en la semimucosa labial, las lesiones discoides o erosiones asociadas a ulceración en los carrillos y las máculas o placas eritematosas asociadas o no a ulceración o erosión en el paladar duro30, que se ajusta a los hallazgos reportados de los pacientes con Lupus que hicieron parte de esta investigación. 10. CONCLUSIONES Las enfermedades autoinmunes pueden debutar con manifestaciones orales, por tanto, como profesionales podemos diagnosticar, prevenir e instaurar un tratamiento interceptivo, evitando la diseminación sistémica y garantizando un manejo interdisciplinario e integral del paciente en conjunto con las áreas de Dermatología, Reumatología y Medicina Interna. 30. LÓPEZ-LABADY J, MORET Y, VILLARROEL DORREGO M, MATA DE HENNING M. Manifestaciones bucales del Lupus Eritematoso: Revisión de la literatura. Acta Odontol Venez [Internet]. 2007];45(2). 32 Todas las enfermedades estudiadas presentaron manifestaciones orales y algunas de estas se evidenciaron inicialmente a nivel de mucosa intraoral y luego en piel o en otros sistemas. Se observó que el sexo femenino tuvo el doble de la frecuencia encontrada en el sexo masculino, mientras que el estrato socioeconómico que se presentó con mayor frecuencia fue el 2. 33 11. BIBLIOGRAFÍA 1. Morín O. Manifestaciones bucales y conocimiento sobre cuidados orales en pacientes con lupus eritematoso sistémico. Estomatología. 2016;3:49-57. 2. Wesley J. Oral manifestations of systemic Lupus Erythematosus: A case report. International. Journal of Dental Clinics. 2014;6(2):35-36. 3. Cobos, M. 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Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial. 2016;38(2):101-104. 11. Rhodus N., Johnson D. The prevalence of oral manifestations of systemic lupus erythematosus. Quintessence International. 1990;21(6):461-5. 12. Ata F. Pemphigus vulgaris and mucous membrane pemphigoid update on etiopathogenesis, oral manifestations and managementy. Journal of Clinical and Experimental Dentistry. 2011;3(3):246-250. 13. Mays J. Oral manifestations of systemic autoimmune and inflammatory diseasesdiagnosis and clinical management. Periodontal and implant treatment. 2012;12:265-279. 14. Loschiavo E. Clinicopathological analysis of oral mucous autoinmune disease: a 27-year study. Med Oral. 2006;13(2):94-7. 15. Villar E., Casado L., Cerero R. Eritema multiforme: una posibilidad diagnóstica a considerar ante lesiones agudas de la mucosa oral. 2010; 7(1):69-77. 16. Smith DA, Germolec DR. Introduction to immunology and autoimmunity. Environ Health Perspect. 1999; (107)661–665. 17. Garzona L., Moreira F. 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Dermatología Práctica.1999; 1113-9. 24. Franco A, Jurado F. Correlación clínico-serológica del liquen plano y el virus de la hepatitis C. Dermatol Rev Mex 2001; 45:19-28. 25. Grinspan D. Enfermedades de la boca: Semiología, patología, clínica y terapéutica de la mucosa bucal. 1970;1. 26. Gupta S, Jawanda M. Oral Lichen Planus: An Update on Etiology, Pathogenesis, Clinical Presentation, Diagnosis and Management. Indian Journal Of Dermatology. (2015, May); 60(3): 222-229. 36 27. Sultan A, Villa A, Saavedra A, Treister N, Woo S. Oral mucous membrane pemphigoid and pemphigus vulgaris-a retrospective two-center cohort study. Oral Diseases. (2017, May); 23(4): 498-504. 28. Fatahzadeh M, Schwartz R. Oral Psoriasis: An Overlooked Enigma. Dermatology. 2016 Jun 1;232(3):319-325. 29. Germi L, De Girogi V, Bergamo F, et al. Psoriasis and oral lesions: multicentric study of Oral Mucosa Diseases Italian Group (GIPMO). Dermatol Online J 2012;18(1):11. 30. López-Labady J, Moret Y, Villarroel Dorrego M, Mata de Henning M. Manifestaciones bucales del Lupus Eritematoso: Revisión de la literatura. Acta Odontol Venez [Internet]. 2007];45(2). 37 ANEXO A Figura 1. Paciente con pénfigo Figura 2. Paciente con Liquen plano Figura 3. Paciente con Liquen plano Figura 4. Paciente con Lupus Eritematoso Figura 5. Paciente con Psoriasis Figura 6. Paciente con Lupus Eritematoso 38 ANEXO B UNIVERSIDAD DE CARTAGENA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Yo, _________________________________________ identificado como aparece al pie de mi firma, autorizo al equipo de docentes y estudiantes de la facultad de odontología de la Universidad de Cartagena a que haga uso de los datos recopilados en mi historia clínica. La facultad de odontología por medio de su equipo de docentes y estudiantes me ha explicado de forma clara y específica que estos serán usados exclusivamente con fines investigativos y ha resuelto todas mis dudas al respecto, garantizando que estos serán manejados de forma confidencial y que mis datos serán protegidos. Entiendo la razón por la que he sido invitado a participar en el estudio “Diagnóstico de manifestaciones orales de enfermedades autoinmunes en una institución hospitalaria de la ciudad de Cartagena de Indias/ Colombia” y sus implicaciones, por lo tanto acepto que mis datos personales y clínicos sean utilizados para este fin. ____________________________ ____________________________ Firma del participante Testigo ____________________________ ____________________________ Identificación Identificación ANEXO C Índice derecho Índice derecho 39 ANEXO C UNIVERSIDAD DE CARTAGENA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA FORMATO DE ALMACENAMIENTO DE DATOS Nombre: Identificación: Edad: Dirección: Teléfono: Ocupación: Marque con una X la casilla correspondiente: Sexo Masculino Femenino Estado civil Soltero (a) Casado (a) Viudo (a) Unión libre Separado (a) Datos básicos Si No No sabe Tratamiento médico Ingestión de medicamentos 40 Reacciones alérgicas Anestesia Antibióticos Hemorragia Irradiaciones Sinusitis Enfermedades respiratorias Cardiopatías Diabetes Fiebre reumática Hipertensión Hepatitis Embarazo Enfermedades Renales Enfermedades Gastrointestinales Órganos de los sentidos Enfermedades autoinmunes Otro En caso de “otro” especifique cual enfermedad: En caso de marcar “si” en enfermedades autoinmunes, especifique cual: __________________________________________________________________ En caso de marcar “si” en ingestión de medicamentos especifique cual: ________________________________________________________________ En caso de marcar “si” en reacciones alérgicas especifique a qué: 41 Tiene algún hábito o vicio como: Onicofagia (se muerde las uñas) Queilofagia ( se muerde los labios) Consume alcohol Fuma Consume algún tipo de sustancias alucinógenas Otro En caso de “otro” diga cual: Examen estomatológico Hallazgos clínicos Tipo de lesión Color Forma Extensión Sintomatología Tiempo de evolución Semimucosa labial Mucosa labial Mucosa yugal Paladar duro Paladar blando Orofaringe Lengua Tablas mandibulares Encía Observaciones: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
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