GINECOLOGIA (925)

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904 Oncología ginecológica
SECCIÓ
N
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concentraciones séricas de la β-hCG en serie después de la eva-
cuación para monitorizar de manera efi caz la aparición de GTN. 
Por tanto, la norma es la vigilancia posterior a un embarazo molar 
mediante la cuantifi cación serial de concentraciones de la β-hCG 
en suero. Es necesario revisar los títulos después de la evacuación 
uterina al menos cada una o dos semanas hasta que se vuelvan 
indetectables.
Después de llegar a cifras indetectables de la β-hCG, casi siempre 
se recomienda hacer mediciones mensuales durante los seis meses 
de vigilancia en todas las mujeres con embarazo molar (Sebire, 
2007). Sin embargo, hay informes de cumplimiento defi ciente con 
la vigilancia prolongada, sobre todo en personas indigentes y en 
ciertos grupos étnicos en Estados Unidos (Allen, 2003; Massad, 
2000). En la mayoría de los casos, una sola muestra sanguínea con 
concentración indetectable de la β-hCG después de la evacuación 
molar es sufi ciente para descartar la posibilidad de progresión a 
GTN. Por tanto algunas mujeres, en especial las que tuvieron una 
mola parcial, pueden liberarse de la vigilancia habitual con seguri-
dad una vez que se obtiene un valor no perceptible (Batorfi , 2004; 
Feltmate, 2003; Lavie, 2005; Wolfberg, 2004). La vigilancia más 
corta permite que las mujeres intenten un nuevo embarazo más 
pronto. Sin embargo, aún hay casos raros de desarrollo de GTN 
después que la concentración de hCG se normaliza, lo que podría 
incrementar la morbilidad (Kerkmeijer, 2007; Sebire, 2007). 
Cuando la gravidez inicia en el periodo de monitorización, la 
concentración normal de la β-hCG consecuente puede ocultar la 
detección de progresión posmolar hacia GTN (Allen, 2003). Estos 
embarazos transcurren sin incidentes, exceptuando que complican 
el esquema de vigilancia (Tuncer, 1999). Para prevenir difi culta-
des en la interpretación, se alienta a las mujeres a usar un método 
anticonceptivo efectivo hasta alcanzar títulos de β-hCG menores 
de 5 mUI/ml, o por debajo del límite de la prueba utilizada. Los 
anticonceptivos orales disminuyen la probabilidad de preñez en 
comparación con la anticoncepción de barrera, una medida menos 
efectiva, y no aumentan el riesgo de GTN (Costa, 2006; Gaffi eld, 
2009). El acetato de medroxiprogesterona inyectable es muy útil 
cuando se anticipa un cumplimiento defi ciente (Massad, 2000). 
Por el contrario, no deben colocarse dispositivos intrauterinos 
hasta que las concentraciones de la β-hCG sean indetectables por 
el riesgo de perforación uterina en presencia de una mola invasora.
 ■ Quimioterapia profiláctica
El propósito de la quimioterapia al momento de la evacuación 
molar es prevenir el desarrollo de GTN en pacientes de alto riesgo 
con poca probabilidad de cumplir con la vigilancia de los niveles de 
la β-hCG. Sin embargo en la práctica clínica es muy difícil hacer 
la clasifi cación correcta de las molas completas de alto riesgo, ya 
que no existe una combinación aceptada de factores predisponen-
tes que permita predecir con exactitud el desarrollo de una GTN. 
Las pacientes típicas tienen molas completas y múltiples elementos 
de riesgo, como edad mayor de 40 años, antecedente de emba-
razo molar o títulos de β-hCG excesiva antes de la evacuación. Sin 
importar la forma en que se defi na la mola completa de alto riesgo, 
al fi nal pocas mujeres se incluyen en este grupo y se han descrito 
casos letales en los que se usó quimioterapia profi láctica (Soper, 
2004). Por tanto, la identifi cación de las pacientes que podrían 
benefi ciarse tiene poca importancia clínica. Por esta razón, la qui-
mioterapia profi láctica no se ofrece en forma habitual en Estados 
Unidos ni en Europa.
del útero (Soper, 2004; Tidy, 2000). Las mujeres nulíparas no 
deben recibir prostanoides para madurar el cuello uterino, puesto 
que estos fármacos pueden inducir contracciones uterinas y elevar 
el riesgo de embolización trofoblástica hacia la vasculatura pulmo-
nar (Seckl, 2010). Rara vez se recomienda la histerectomía, a menos 
que la paciente desee la esterilización quirúrgica o se aproxime a la 
menopausia (Elias, 2010). Los quistes ováricos de la teca luteínica 
sintomáticos son un hallazgo usual. Éstos tienden a experimentar 
regresión después de extirpar la mola. En casos extremos se pueden 
aspirar, pero no debe practicarse la ooforectomía, excepto cuando 
eventos de torsión produzcan infarto ovárico extenso (Mungan, 
1996). 
Antes de la operación es necesario valorar a las pacientes en 
busca de complicaciones médicas relacionadas. Por fortuna, la tor-
menta tiroidea provocada por hipertiroidismo no tratado, la insu-
fi ciencia respiratoria por embolia trofoblástica y otros trastornos 
concomitantes graves son poco comunes. Debido a la enorme vas-
cularidad de estas placentas, se debe disponer de productos hemo-
derivados y colocar catéteres adecuados para infusión antes de la 
evacuación de molas grandes.
Al principio de la evacuación, se dilata el cuello uterino para 
permitir el paso de una cánula de 10 o 12 mm. Conforme procede 
la aspiración del tejido molar, se aplica oxitocina intravenosa. En la 
institución donde ejercen los autores se mezclan 20 unidades de 
oxitocina sintética con 1 L de solución cristaloide, la cual se admi-
nistra a un ritmo determinado para lograr la contracción uterina. 
En algunos casos está indicado realizar una ecografía trans ope-
ratoria para reducir el riesgo de perforación uterina y ayudar a 
confi rmar la evacuación completa. Por último, se realiza un legrado 
suave y minucioso.
Debido a la posibilidad de una mola parcial y a la presencia de 
tejido fetal, después del legrado debe administrarse inmunoglobu-
lina Rh a mujeres con factor Rh negativo no sensibilizadas contra 
el antígeno D. No obstante, dicho tratamiento debe evitarse si el 
diagnóstico de mola completa es defi nitivo (Fung Kee, 2003).
 ■ Vigilancia posterior a embarazos molares 
Neoplasia trofoblástica gestacional posmolar
La neoplasia trofoblástica gestacional se desarrolla después de la 
evacuación en 15% de los embarazos molares completos (Golfi er, 
2007; Wolfberg, 2004). A pesar de la tendencia a diagnosticar 
dichos eventos en edades gestacionales más tempranas, esta inci-
dencia no ha disminuido (Seckl, 2004). El 75% de las mujeres 
que desarrolla GTN tiene enfermedad molar invasora y el resto 
desarrolla metástasis.
Por el contrario, la GTN se desarrolla sólo en 4 a 6% de las 
molas parciales después de la evacuación (Feltmate, 2006; Lavie, 
2005). Una menor incidencia de GTN (de 0.5 a 1%) después de 
una mola parcial reportada en el Reino Unido podría refl ejar cri-
terios diagnósticos más estrictos (Hancock, 2006; Seckl, 2000). Es 
posible la transformación maligna en un coriocarcinoma metastá-
sico después de la evacuación molar parcial, pero por fortuna esto 
es raro en extremo (0.1%) (Cheung, 2004; Seckl, 2000). 
Prácticas de vigilancia
No existen características patológicas o clínicas al momento de 
la presentación de la enfermedad que permitan pronosticar con 
exactitud qué pacientes desarrollarán GTN. Por la proliferación 
trofoblástica que caracteriza a tales neoplasias, pueden usarse las 
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	SECCIÓN 4 ONCOLOGÍA GINECOLÓGICA����������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	37. ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	MOLA HIDATIFORME (EMBARAZO MOLAR)�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	VIGILANCIA POSTERIOR A EMBARAZOS MOLARES����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������QUIMIOTERAPIA PROFILÁCTICA����������������������������������������������������������������������������������������������