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905Enfermedad trofoblástica gestacional CA P ÍTU LO 3 7 gestacional ), el raro tumor trofoblástico del sitio placentario y el tumor trofoblástico epitelioide. Aunque dichos tipos histopatológicos ya se caracterizaron y describieron, en la mayor parte de los casos de GTN no hay tejido disponible para el estudio patológico. Por esta razón, la mayor parte de estos eventos se diagnostica y trata en forma clínica. La neoplasia trofoblástica gestacional casi siempre se desarrolla al mismo tiempo que alguna forma de embarazo, o después de ésta, aunque en ocasiones no es posible confi rmar con certeza una preñez antecedente. Muchos de los casos no molares registrados en realidad podrían representar enfermedad causada por una gravidez molar temprana no identifi cada (Sebire, 2005a). Muy rara vez esta neoplasia se desarrolla después del nacimiento de un neonato vivo, un aborto provocado, o de término. ■ Clasificación histológica Mola invasora Ésta es una manifestación frecuente de GTN, caracterizada por la presencia de vellosidades coriónicas completas que acompañan al crecimiento y a la invasión trofoblásticos excesivos. Tales tejidos penetran con profundidad el miometrio y a veces afectan el peri- toneo, el parametrio adyacente o la cúpula vaginal. Dichas molas producen invasión local, pero casi siempre carecen de tendencia marcada a desarrollar las metástasis diseminadas típicas del corio- carcinoma. La mola invasora se origina casi de manera exclusiva de embarazos molares completos o parciales (Sebire, 2005a). Coriocarcinoma gestacional Este tumor maligno en extremo está formado por láminas de células anaplásicas del citotrofoblasto y del sincitiotrofoblasto con presencia importante de hemorragia, necrosis e invasión vascular (fig. 37-8). A diferencia de la enfermedad molar, sin embargo, no existen vello- Sin embargo, se ha demostrado que una dosis única de dacti- nomicina reduce la incidencia de GTN posmolar en ciertas pobla- ciones. Por ejemplo, en un estudio clínico, prospectivo y doble ciego realizado en 60 mujeres con molas completas de alto riesgo, Limpongsanurak et al. (2001) asignaron al azar a mujeres tailande- sas para recibir dactinomicina profi láctica o placebo al momento de la evacuación. El tratamiento redujo la incidencia de GTN de 50 a 14%, pero la toxicidad fue signifi cativa. Como resultado, la quimioterapia profi láctica casi siempre se usa sólo en países con recursos limitados para mantener la vigilancia confi able de las pacientes después de la evacuación (Uberti, 2009). ■ Embarazo molar ectópico La incidencia real de la enfermedad trofoblástica gestacional ectó- pica se aproxima a 1.5 por cada millón de nacimientos (Gillespie, 2004). Más de 90% de los casos sospechados refl eja un diagnóstico excesivo de la proliferación trofoblástica fl orida extravellosa en la trompa de Falopio (Burton, 2001; Sebire, 2005b). Otros sitios de implantación fuera del útero son aún menos frecuentes (Bailey, 2003). Como en cualquier embarazo ectópico, el tratamiento ini- cial casi siempre implica extirpación quirúrgica del feto y valora- ción histopatológica. ■ Feto coexistente La incidencia estimada de preñez gemelar consistente en mola hidatiforme y un feto coetáneo es de uno por cada 20 000 a 100 000 gestaciones (fig. 37-7). Sebire et al. (2002b) describieron el resultado de 77 embarazos gemelares, cada uno compuesto por una mola completa y un gemelo sano. De este grupo, 24 mujeres eligieron la terminación electiva y 53 continuaron con la gravidez. Veintitrés de estos embarazos terminaron en aborto espontáneo antes de las 24 semanas y dos se inte- rrumpieron por preeclampsia grave; 28 duraron al menos 24 semanas, con 20 nacimientos vivos. Los autores demostraron que las gestaciones gemelares de mola completa con un gemelo sano tienen un alto riesgo de aborto espontáneo, pero cerca de 40% cul- mina en el nacimiento de un neonato vivo. En este estudio, el riesgo de progresión a GTN fue de 16% en las terminaciones durante el primer trimestre y no mucho mayor (21%) en mujeres que continuaron la preñez. Como el riesgo de malignidad no cambia con el avance de la edad gestacional, puede permitirse la continuación del embarazo, siempre que se controlen las complicaciones maternas graves y el crecimiento fetal sea normal. También se reco- mienda la evaluación del cariotipo del feto para con- fi rmar un patrón cromosómico normal (Marcorelles, 2005; Matsui, 2000). NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL Este término abarca sobre todo a entidades patoló- gicas que se caracterizan por invasión agresiva del endometrio y del miometrio por células trofoblás- ticas. Las categorías histológicas incluyen neoplasias frecuentes (como la mola invasora y el coriocarcinoma Placenta normalMola completa FIGURA 37-7. Fotografía de placentas de un embarazo gemelar con un gemelo normal y una mola completa. Ésta (izquierda) presenta la estructura vesicular característica. La placenta de la derecha parece normal a simple vista. Se muestra un corte transversal del límite entre las dos (inserto). (Contribución fotográfica de los doctores April Bleich y Brian Levenson.) 37_Chapter_37_Hoffman_4R.indd 90537_Chapter_37_Hoffman_4R.indd 905 06/09/13 22:0306/09/13 22:03 GINECOLOGÍA������������������������������������������������� SECCIÓN 4 ONCOLOGÍA GINECOLÓGICA���������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 37. ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� MOLA HIDATIFORME (EMBARAZO MOLAR)������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� EMBARAZO MOLAR ECTÓPICO������������������������������������������������������������������������������������� FETO COEXISTENTE���������������������������������������������������������������� NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA�������������������������������������������������������������������������������������������
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