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911Enfermedad trofoblástica gestacional CA P ÍTU LO 3 7 ron en los ocho días siguientes a su presentación. La presencia de metástasis hepáticas y cerebrales fue una combinación con pronós- tico muy adverso, sólo una de cinco mujeres sobrevivió (Newlands, 2002). La radioterapia cerebral total también puede ser una medida útil adjunta a la quimioterapia y a la cirugía, pero puede causar daño intelectual permanente (Cagayan, 2006; Schechter, 1998). Vigilancia posterior al tratamiento. La vigilancia de las pacientes con bajo riesgo consiste en mediciones semanales de la β-hCG hasta que las concentraciones sean indetectables durante tres semanas, seguidas de títulos mensuales hasta que sea imposible detectar la hormona durante 12 meses. Las mujeres con enferme- dad en etapa IV se vigilan durante dos años por el mayor riesgo de recaída. Como se observó antes, se indica a las mujeres utilizar un método anticonceptivo efi caz durante el periodo de vigilancia. ■ Consecuencias psicológicas El diagnóstico de la enfermedad trofoblástica gestacional puede tener un impacto devastador en la vida de una mujer. Con frecuen- cia provoca ansiedad intensa, enojo, fatiga y confusión. A pesar del pronóstico favorable, las pacientes y su pareja conservan preocupa- ciones sobre el embarazo durante mucho tiempo (Wenzel, 1992, 1994). La disfunción sexual es otra complicación frecuente, pero no siempre informada (Cagayan, 2008). Estas y otras posibles secuelas resaltan la importancia de una estrategia multidisciplinaria para el tratamiento (Ferreira, 2009). ■ Resultado de embarazos subsiguientes Aunque las pacientes pueden esperar un resultado reproductivo normal después de la remisión de la enfermedad trofoblástica ges- tacional, cierta evidencia sugiere que los efectos adversos maternos y el aborto espontáneo son más frecuentes entre las personas que conciben en los seis meses siguientes al fi nal de la quimioterapia (Braga, 2009). A las mujeres con un embarazo afectado por una mola completa o parcial confi rmada por estudio histopatológico se les puede informar que el riesgo de una nueva mola en un emba- razo ulterior es de 1 a 2% (Garrett 2008). La mayoría de las molas será del mismo tipo que la del embarazo precedente (Sebire, 2003). La preñez posterior a una combinación de quimioterapia con EMA/CO para GTN también tiene alta probabilidad de éxito y un resultado favorable (Lok, 2003). Aunque la quimioterapia para GTN induce la menopausia tres años más temprano, en promedio, no se espera un compromiso grave de la fertilidad (Bower, 1998). ■ Tumores secundarios La quimioterapia combinada basada en etopósido se relaciona con mayor riesgo de desarrollar leucemia, cáncer de colon, melanoma y cáncer mamario hasta 25 años después del tratamiento para GTN. Se observó un exceso de riesgo general de 50% (Rustin, 1996). Por lo tanto, dicho fármaco se reserva para tratar a pacientes con probable resistencia a la quimioterapia con un solo fármaco y, en particular, para las personas con enfermedad metastásica de alto riesgo. ■ Lectura falsa de la concentración de 𝛃-hCG En ocasiones se detectan persistentes elevaciones leves de la β-hCG en el suero que conducen, en forma errónea, a los médicos a tratar a Como alternativa, el metotrexato y el etopósido como fármacos individuales son efi caces en tales casos (Matsui, 2005). Quimioterapia para GTN de alto riesgo. La mayoría de las pacientes con GTN de alto riesgo se presenta con múltiples metás- tasis meses o años después del embarazo causante de cualquier tipo. Estas mujeres tienen un riesgo elevado de desarrollar resisten- cia farmacológica y es muy improbable que se curen con un solo agente quimioterapéutico (Seckl, 2010). Un régimen bien tolerado y muy efectivo para la GTN de alto riesgo es el que incluye eto- pósido, metotrexato y dactinomicina (actinomicina D), alternados con ciclofosfamida y vincristina (EMA/CO). Debe considerarse el tratamiento preferible en la mayoría de las circunstancias. Bower et al. (1997) del Charing Cross Hospital publicaron una tasa de 78% de remisión completa en 272 mujeres consecutivas. De igual manera, otros investigadores observaron una respuesta de 71 a 78% con el régimen EMA/CO (Escobar, 2003; Lu, 2008). Las tasas de respuesta son comparables cuando el tratamiento es prima- rio o cuando se administra después de la falla del tratamiento con metotrexato o dactinomicina como fármacos únicos. Las pacientes con enfermedad de alto riesgo tienen una super- vivencia general de 86 a 92%, aunque casi la cuarta parte se vuelve resistente o recae con el régimen EMA/CO (Bower, 1997; Escobar, 2003; Lu, 2008; Lurain, 2010). Por lo general, el tra- tamiento secundario incluye quimioterapia basada en platino combinada con la posible escisión quirúrgica de la enfermedad resistente. Newlands y sus colaboradores (2000) del Charing Cross Hospital publicaron una tasa de supervivencia de 88% entre 34 pacientes cuando sustituyeron el componente de ciclofosfamida y vincristina por etopósido y cisplatino (EMA/EP). Aunque el régi- men EMA/EP es una opción efectiva en pacientes resistentes al protocolo de tratamiento con EMA/CO, se ha demostrado que el paclitaxel alternado con platino y etopósido (TP/TE) tiene una efi cacia comparable y parece ser menos tóxico (Kim, 2007; Mao, 2007; Osborne, 2004; Patel, 2010; Wang, 2008). Otro régimen que puede ser efectivo es el de bleomicina, etopósido y cisplatino (BEP) (Lurain, 2005; Patel, 2010). Metástasis cerebrales. Las pacientes con metástasis cerebra- les pueden presentarse con convulsiones, cefalea o hemiparesia (Newlands, 2002). En ocasiones están moribundas o llegan después de no haber reconocido la importancia de sus síntomas o de un retraso prolongado del diagnóstico. En tales circunstancias atenuan- tes, a veces está indicado realizar una craneotomía para estabilizar las condiciones de la paciente y luego se continúa con cuidados intensivos de apoyo durante toda la fase activa del tratamiento (Yang, 2005). En centros experimentados, todas las muertes vincu- ladas con GTN se producen en pacientes en etapa IV con califi ca- ciones de riesgo del sistema de la OMS de 12 o más (Lurain, 2010). Por fortuna, la tasa de curación para las mujeres con metástasis cerebrales es alta si no hay deterioro neurológico en el primer par de semanas posteriores al diagnóstico. La secuencia del tratamiento intensivo con múltiples modalidades es controversial, pero incluye quimioterapia, cirugía y radiación (Soper, 2004). Newlands et al. (2002) del Charing Cross Hospital publicaron una supervivencia de 80% entre 39 pacientes tratadas con EMA/CO, con una dosis creciente de metotrexato y ácido folínico. También se administró metotrexato intratecal hasta que la concentración de la β-hCG fue indetectable. Se realizó la extirpación quirúrgica del principal sitio activo de la enfermedad en 16 pacientes. De éstas, cuatro murie- 37_Chapter_37_Hoffman_4R.indd 91137_Chapter_37_Hoffman_4R.indd 911 06/09/13 22:0306/09/13 22:03 GINECOLOGÍA������������������������������������������������� SECCIÓN 4 ONCOLOGÍA GINECOLÓGICA���������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 37. ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� CONSECUENCIAS PSICOLÓGICAS���������������������������������������������������������������������������������������������� RESULTADO DE EMBARAZOS SUBSIGUIENTES���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� TUMORES SECUNDARIOS������������������������������������������������������������������������� LECTURA FALSA DELA CONCENTRACIÓN DE ß-HCG����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
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