GINECOLOGIA (947)

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926 Aspectos de cirugía ginecológica
SECCIÓ
N
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Una teoría sugiere que el soporte de la 
placa del elevador previene la tensión o el 
estiramiento excesivos del tejido conjun-
tivo de los ligamentos pélvicos y las fascias 
(Paramore, 1908). Por consiguiente, la lesión 
neuromuscular de los músculos elevadores 
del ano puede provocar de manera eventual 
colgamiento o inclinación vertical de la placa 
del elevador y del hiato urogenital. Por consi-
guiente, el eje vaginal se yergue más y el cue-
llo uterino se orienta sobre el hiato abierto 
(fig. 38-11). El efecto mecánico de este 
cambio es el aumento de la tensión sobre los 
tejidos conjuntivos que soportan las vísceras 
pélvicas. Está demostrado que el aumento del 
tamaño del hiato urogenital se relaciona con 
una mayor gravedad del prolapso de órganos 
pélvicos (DeLancey, 1998).
Inervación del piso pélvico
Los músculos del diafragma pélvico están 
inervados sobre todo por ramas eferentes 
somáticas directas del segundo al quinto nervios radiculares sacros 
(S2-5) (fi g. 38-7) (Barber 2002; Roshanravan, 2007).
La descripción tradicional indica una inervación doble. La 
superfi cie pélvica o superior de los músculos recibe ramas eferentes 
directas de S2-5, que llegan al elevador del ano. La superfi cie peri-
neal o inferior está inervada por ramas del nervio pudendo. Esta 
última relación se ha cuestionado en fechas recientes. Se sugirió 
que el nervio pudendo no contribuye a la inervación del músculo 
elevador del ano (Barber, 2002). Sin embargo, sus ramas inervan 
partes del esfínter uretral estriado y los músculos del esfínter anal 
externo (pág. 944).
El separado suministro nervioso del músculo elevador del ano 
y de los esfínteres estriados uretral y anal podría explicar por qué 
algunas mujeres presentan prolapso de órganos pélvicos y otras 
desarrollan incontinencia urinaria o fecal (Heit, 1996).
lo que contribuye a mantener el ángulo anorrectal. Este músculo se 
considera parte del complejo esfi ntérico anal y contribuye a mante-
ner la continencia fecal (cap. 25, pág. 660).
Músculo iliococcígeo. El iliococcígeo, la parte más posterior y 
delgada de los músculos elevadores del ano, tiene una importante 
función de sostén. Se origina a los lados, en el arco tendinoso del 
elevador del ano y las espinas isquiáticas (fi gs. 38-7 a 38-10). Las 
fi bras musculares de un lado se unen con las del sitio contrario en 
el cóccix y el rafe iliococcígeo, también denominado rafe anococcígeo. 
Además del músculo iliococcígeo, algunas fi bras del músculo 
pubococcígeo pasan detrás del recto y se unen al cóccix. Estas fi bras 
transcurren en un plano cefálico o profundo al músculo iliococcí-
geo y también contribuyen al rafe anococcígeo.
La placa del elevador es el término clínico usado para describir al 
rafe anococcígeo (fi g. 38-10). Esta parte de los músculos elevadores 
forma una placa de apoyo sobre la que descansan el recto, la parte 
superior de la vagina y el útero.
Un trascendente estudio con miografía radiográfi ca del ele-
vador, realizado por Berglas y Rubin (1953), generó la duradera 
creencia de que en las mujeres con soporte normal la placa del 
elevador se encuentra casi paralela al plano horizontal cuando están 
de pie. Su estudio también mostró que la placa del elevador se 
desplaza a un plano más vertical durante el pujo en las mujeres con 
prolapso que en aquellas con soporte normal. 
En contraste con la posición horizontal de la placa del elevador 
ya descrita, un estudio reciente con imágenes por resonancia mag-
nética (MR, magnetic resonance) encontró que en las mujeres con 
soporte normal, la placa del elevador tiene un ángulo medio de 
44 grados con respecto a la línea horizontal de referencia durante 
la maniobra de Valsalva (Hsu, 2006). Como en las observaciones 
previas, los autores mostraron también que durante dicho proce-
dimiento las pacientes con prolapso tienen un ángulo de la placa 
del elevador mucho mayor que las mujeres sanas. El ángulo más 
grande mostró una correlación moderada entre una mayor lon-
gitud del hiato del elevador y un desplazamiento aumentado del 
cuerpo perineal en las féminas con prolapso, comparadas con las 
del grupo de control. 
FIGURA 38-10. Interacción de los órganos de la pelvis con los músculos y el tejido conjuntivo 
del piso en reposo (A) y con aumento de la presión intraabdominal (B).
Ligamento
uterosacro
Hiato genital
Músculo pubococcígeo
Músculo puborrectal
Músculo iliococcígeo/
placa del elevador
A B
FIGURA 38-11. Interacción de los músculos y el tejido conjuntivo del 
piso de la pelvis en presencia de prolapso de órgano pélvico.
Ligamento
uterosacro
Músculo pubococcígeo
Músculo puborrectal
Músculo iliococcígeo/
placa del elevador
Hiato genital
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