Pelvis y Periné (1)

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La pelvis ósea ha sido descripta en relación con el miembro inferior (Tomo 1, pág. 426). Sólo haremos aquí un breve comentario.
CAPITULO
21
PELVIS
El límite entre la pelvis mayor (parte constituyente del abdomen) y la pelvis menor o verdadera es el estrecho superior. Este límite corresponde a un plano que pasa por la línea terminalis de cada lado —en el esqueleto ésta se extiende desde la cresta pectínea (pecten), pasando luego por la línea innominada (línea arqueada) del hueso •coxal (Tomo 1, pág. 43o),Aunque algunos consideran al promontorio como su"límite posterior, esta saliencia ósea se
N. del T. del Torno 1. (*) Ver pág. 267.
(1) Ver esta misma pág.
(2) Ver pág. 272.
(3) Ver pág. 264. halla habitualmente por encima del nivel en que las líneas del hueso coxal se encontrarían si se las proyectara hasta la línea media. El diámetro ánteroposterior (conjugado) del estrecho superior de la pelvis es llevado para su medición, en ocasiones hasta el promontorio, y otras veces inmediatamente por debajo de dicha saliencia, en el punto en que dichas líneas se encuentran. La variedad en la forma del estrecho superior con relación al inferior, hace que las pelvis se clasifiquen de acuerdo a la disposición de aquél. Se han descripto de cuatro a siete tipos principales de pelvis femenina.
Los diámetros más comunes del estrecho superior, de particular importancia en obstetricia, se muestran en la Fig. 21-1.. La distancia entre las espinas ciáticas, llamada el diámetro transverso medio, reviste una importancia menor, siendo los diá
metros del estrecho inferior todavía, de menor interés clínico. Cuando se hace necesario en clínica una exacta medida de cualquiera de los diámetros de la pelvis, se recurre al estudio radiográfico, aunque las medidas exteriores pueden dar cifras aproximadas.
22Z	PELVIS Y PERINE
Artic. sacroiliaca
innominada	Trans-
1	\	Verso
Eminencia	Oblicuo
iliopectínea	Conjugado
Sinfisis
pubiana
Diámetros
Línea /
Fig. 21-1. Diámetros de la excavación pelviana más comúnmente usados en la mujer.
(coccygeus), un pequeño músculo que se extiende desde el cóccix hasta la espina ciática y el elevador del ano (levator ani), bastante más complejo, el que adhirién-• dose en la línea media a las vísceras pelvianas se extiende lateralmente de uno a otro lado de la pelvis y de adelante hacia atrás desde el pubis hasta el cóccix. Por debajo del elevador del ano, o sea ya por fuera de la pelvis, se hallan otros músculos especiales relacionados con el conducto anal y con el tracto urogenital; éstos son músculos del periné y no forman parte del diafragma pelviano. Este diafragma., o sea más específicamente el elevador del ano, es particularmente importante tanto para el control voluntario de la vejiga (pág. 229) como en el sostén de las vísceras pelvianas en la mujer (pág. 251).
Todos estos músculos, los que tapizan las paredes pelvianas y los que forman su suelo, están cubiertos por una fascia que es continuación de la cavidad abdominal. Algunos segmentos de esta fascia han recibido nombres especiales y serán estudiados más adelante cuando nos ocupemos de las vísceras. En general, sin ern-
( Piramidal
isqutococcigeo
Espina ciática
Obturador interno ...,,"\Arco tendinoso
Elevador del ano
/
La palabra "pelvis" significa "bacinete". El estrecho superior comunica directamente con la cavidad abdominal, mientras que el inferior está cerrado por diversos músculos que forman la mayor parte del suelo pelviano rodeando a las vísceras que lo atraviesan cuando se abren al exterior. Estos músculos forman el diafragma pelviano. Aunque descripto en detalle más adelante (pág. 270), el estudio de la pelvis será comprendido mejor si hacemos una breve consideración de los músculos en este momento (Fig. 21-2) . Dos músculos pares, el obturador interno y el piramidal (obturator internus y piriforrnis) , tapizan parcialmente las paredes laterales y posterior de la pelvis. El piramidal ocupa además la mayor parte de la escotadura ciática mayor (Tomo 1, pág. 434) ; ambos músculos pertenecen al miembro inferior y no forman parte del diafragma pelviano.
Los músculos que verdaderamente constituyen el diafragma son: el isquiococcígeo
Fig. 21-2. Músculos de la pared y del piso pelvianos. Se ha representada una Sección del recto, vejiga y próstata en su ubicación normal, y se observa también el músculo esfínter externo del ano y el diafragma urogenital, por debajo del elevador del ano. El arco tendinoso del elevador -del ano da origen a una parte del músculo.
bargo, la fascia pelviana se divide en varias porciones: fascia parietal, que cubre las paredes de la pelvis (y con una subdivisión, la aponeurosis del obturador, en la zona que tapiza al músculo obturador interno); la fascia superior del diafragma pelviano, que constituye la aponeurosis del elevador del ano y se continúa con la fascia parietal; - y la fascia visceral, asociada con las vísceras pelvianas y descripta de muchas maneras por distintos investigadores. Un concepto muy aceptado es que la fascia visceral forma alrededor de las vísceras delgadas vainas que se unen a la aponeurosis del diafragma pelviano en los puntos en que es atravesado por aquéllas.PELVIS	223
Como el peritoneo. no desciende hasta la. cara superior del diafragma pelviano, se ádvierte que los vasos y nervios viscerales corren en el espesor del tejido conjuntivo extra o subperitoneal en su trayecto desde la pared pelviana hasta la víscera de destino. Se ha descripto que la condensación del tejido conjuntivo subperitoneal .alrededor de estos-vasos y nervios forma ciertos ligamentos, a los que se les confiere un importante papel en el sostén de los órganos de la pelvis. Actualmente se duda, sin embargo.a'cle que tales estructuras merezcan tal nombre de "ligamentos", o que contribuyan en forma importante a dicha función de sostén, especialmente en la mujer, en donde han sido considerados como de 'capital importancia.
En el hombre, tanto como en la mujer, la vejiga se encuentra por debajo del pe-
ritoneo: éste recubre casi exclusivamente 
su cara superior. Desde aquí el peritoneo 
se refleja hacia adelante para revestir la
cara posterior de la pared anterior del 
abdomen, resultando así entre la vejiga y
dicha pared una depresión poco profunda. 
La• vejiga, en consecuencia, se relaciona
por delante con el pubis, y también con la 
pared abdominal por arriba del esqueleto, 
a medida que se llena y se eleva hacia el
abdomen; simplemente lo hace por intermedio de un tejido conjuntivo. Este tejicto-:
céluloadiposo entre la vejiga y el pubis es particularmente laxo y abundante y el espacio que • ocupa por delante y a los lados de la vejiga se denomina
espacio retropubiano. Dicho espacio está limitado por delante por la fascia transversalis, por detrás por cierto tejido conjuntivo íntimamente asociado con la vejiga (fascia umbilicoprevesiéal, Fig. 2 r-3) y por debajo por el mismo tejido conjuntivo que al condensarse entre el pubis y la próstata en el hombre y entre el pubis y la vejiga en la mujer, constituye el ligamento puboprostático y púbovesical, res-
Espacio retropubione
Peritoneo
k/ ' Lig. umbilical medio y Fascia umbiTicovesical .., Fascia' umbilicoprevesical
Fascia transversalis
Espacio preperitoneal o
perivesical
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N.,
Fig. 21-3. El espacio •retropubiano; es fácil de reconocer en la disección, pero el espacio preperitoneal y las láminas fasciales anexas son más difíciles de demostrar, y sólo han sido consideradas y denominadas por los investigadores.
pectivamente. Se han descripto también en relación con la vejiga, otros planos fasciales y espacios potenciales, pero el retropubiano es el más importante, el mejor conocido y el único reconocido en la N.A. Para- el abordaje quirúrgico de la vejiga y la próstata en el hombre, así como para la operación cesárea por vía extraperitoneal, ciertas técnicas utilizan la porción superior de este espacio.
224	PELVIS Y PERINE
Desarrollo embriológico de las vísceras pelvianas
Para comprender
mejor las P relaciones y las anomalías de las vísceras pelvianas es necesario Conocer algunos detalles fundamentales .de su desarrollo embriológico. En un estadio precoz del desarrollo el intestino termina en una cloaca que constituye una cámara común para los aparatos digestivo y urinario; su parte anterior, unida al ombligo por inteinieclio de la alantoides, recibe los conductos mesonéfricos (conductos urinarios primitivos), que son los mismos conductos pronéfricos que han cambiado su nombre cuando el mesonefros o riñón intermedio tomó el lugar de los tubosapronéfricós. -La cloaca= es luego dividida, por el.--Crécirniento del tabiqüe urorrectal, en una porción anterior o urogenital que origina la vejiga urinaria y la uretra, y otra posterior que dará origen al recto (Fig. 21-4). Los conductos mesonéfricos terminan de esta manera en la vejiga. Después que los uréteres han nacido por una evagi-
e
C. mesonéfrico
f.
. Uréter
Recta
Tabique urorrectaf
Vejiga
C. mesonéFrico
—Uréter
Fig.-. 21-4. Subdivisión de la cloaca y separación de los orificios de terminación del conducto mesonéfrico y del uréter. En a la cloaca está indivisa, y el uréter es un pequeño brote redondeado que nace del conducto mesonéfrico: en. b la vejiga y el recto están ampliamente separados el uno de la otra, y el tallo común del conducto rnesonéfrico y del uréter se abre en la primera; er,. c el extremo inferior del conducto está casi completamente incorporado dentro de la vejiga; y en d el conducto mesonéfrico ha comenzado a emigrar caudalmente en dirección a la uretra.
nación de la porción terminal de loá conductos mesonéfricos y tomado- conexión con el riñón definitivo; dichos conductos, en el hombre; toman relación -con los' testículos (testis) y constituyen en: definitiva los con.- duetos deferentes. Aunque en un principió los uréteres y. los conductos mesonéfricos de los que aquéllos nacen terminan juntos en la vejiga, más adelante, durante el desarrollo, se separan de modo tal que mientras los primeros Sé abren en la -veji. ga, los últimos- lo háeen. -más distalmente en el seno urogenital. Eáte constituirá fi-: nalmente la porción proximal (prostática) de la uretra masculina, y es por eso que los conductos deferentes terminan en ella. En la mujer, los conductos mesonéfricos degeneran, para ser reemplazados . funcional mente por los conductos paramesonéfricos (que también aparecen en el hombre, pero en éste se atrofian y desaparecen en su mayor parte) . Los conductos paramesonéfricos (uno de cada lado) se fusionan entre sí para formar el útero y la vagina, y se abren en el seno urogenital al mismo nivel que lo hacen los conductos rnesonéfricos. En la mujer, sin embargo, una parte del seno urogenital se ensancha, en lugar de parmanecer como un conducto -como 'en el hombre, de tal modo que en ella l®s sis temas genital y urinario comparten, por in- termedio del vestíbulo, una desembocadura común al exterior_
La estrecha relación entre la porción inferior de los conductos mesonéfricos, los uréteres y la cloaca puede llevar a una abertura anómala del orificio ureteral (orificio ureteral ectópico) . La más común de estas ectopias es aquélla en la que el uréter termina distalmente respecto a la vejiga, sea en la parte proximal de la uretra en el hombre, sea en la uretra o en el vestíbulo vaginal en la mujer —esto es la consecuencia del desplazamiento caudal que sobre la extremidad del uréter ha provocado el conducto mesonéfrico--. La terminación en el conducto deferente, ve sículas seminales, la vagina o el recto puede también ocurrir, aunque más raramente.
PELVIS MASCULINA
En el hombre, las vísceras pelvianas (Fig. 2 1-5) son: la vejiga y la porción pelviana del uréter; la uretra proximal, ro-. deada en su mayor parte por la próstata
(glándula del aparato genital) ; los conductos deferentes que vienen de los testículos; las vesículas seminales anexas y los conductos eyaculadores, por medio de los cuales las vesículas se vacían en la uretra; y finalmente, al igual que en la mujer, una porción del intestino grueso, en su mayor parte el recto.PELVIS	225
Relaciones con el peritoneo
Al cruzar el estrecho superior para entrar a la pelvis, el colon sigrnoide se encuentra unido al peritoneo parietal pos presacro. Resulta así que en su segmento superior el recto está recubierto por peritoneo sólo en sus caras anterior y laterales, mientras que en su parte inferior la serosa sólo lo cubre por delante. Finalmente, a unos 5 cros. por encima del nivel del diafragma pelviano, el peritoneo de la cara anterior del recto se refleja hacia adelante para alcanzar la cara posterior de la vejiga. Se forma así, entre ésta y el recto, un fondo de saco que constituye el punto más profundo de la pelvis (fondo de saco rectovesical o excava tio rectovesicalis)
Fig. 21-5. Vísceras de la pelvis masculina. El peritoneo que cubre a la vejiga y al recto ha sido sec cionado en el lugar en donde se refleja sobre la pared pelviana lateral. C.D. identifican a los conductos -deferentes derecho e izquierdo; uréter izquierdo, y V.S. a la vesícula seminal izquierda. El uréter ha sido desplazado algo hacia adelante desde su posición retroperitoneal en la pared lateral de la pelvis, y el extremo inferior del colon sigmoide está tan próximo al sacro que la flexura sacra entre el mismo y el recto casi ha desaparecido.
terior por un meso, cuya base se halla aproximadamente a la altura de la articulación sacroilíaca izquierda. La porción inferior del colon sigmoide alcanza la línea media por delante del sacro, haciéndose su meso cada vez más corto hasta
desaparecer. Las dos hojas peritoneales
„
que lo constituyen sé' Separan a nivel de la base del meso, de modo que la cara posterior del recto (la parte del intestino que continúa al sigmoide) se relaciona directamente con el tejido retroperitoneal
(Fig. 21-18) . Al llegar a la vejiga el peritoneo toma contacto con el fondo de las vesículas seminales, qu.e se extienden hacia arriba a lo largo de la cara vesical posterior. Según el estado de repleción de la vejiga, el peritoneo, al reflejarse sobre ella, puede determinar la formación de un profundo.- fondo de saco reCtoveSiCal o sim«, plemente pasar directamente hacia adelante, en cuyo caso dicho fondo de saco está apenas insinuado.
Las relaciones del peritoneo parietal
226	PELVIS Y PERINE
anterior por arriba y a los lados de la vejiga han sido ya considerados (pág. io8) Se puede reconocer al uraco (ligamento umbilical medio) como un cordón fibroso extraperitoneal que nace en el vértice del órgano, mientras que los ligamentos umbilicales laterales, que representan la continuación de las arterias umbilicales después de haber suministrado ramas para el vértice de la vejiga, convergen hacia el ombligo en donde terminan a cada lado del uraco. Estos tres ligamentos pueden determinar o no ciertas elevaciones del peritoneo que los recubre. Cuando la vejiga está vacía existe habitualmente otro pliegue peritoneal (pliegue vesical transverso) que C1112a su vértice.
El espacio extraperitoneal situado- entre el peritoneo y el diafragma pelviano está en cierto modo limitado por las curvaturas de las paredes de la pelvis. El recto se inclina hacia adelante siguiendo la concavidad del sacro y del cóccix, de modo que entr a.-;ert íntimo contacto con la vejiga y la uretr; del mismo modo las paredes laterales de la pelvis siguen una dirección oblicua.. El espacio subperitoneal está así ocupado principalmente por el recto, la vejiga, la próstata y las vesicula_s seminales y por los vasos y nervios destinados a estas vís_ceras. Entre estas últimas y alrededor de los vasos y nervios existe abundante tejido conjuntivo que sirve principalm.ente de relleno, pero que ha sido descripto también como formando ciertos ligamentos para las vísceras pelvianas.
Vejiga
La vejiga urinaria reposa en la parte anterior e inferior de la pelvis (Fig. 21-5 y 2 1-6), separada del pubis y del segmento inferior de la pared anterior del abdomen por el espacio retropubiano. Está- cubierta en su cara superior-
por el peritoneo, el que se refleja en fauna suave sobre la pared anterior del abdomen y las laterales de la pelvis, mientras que hacia atrás se profundiza entre la vejiga y el recto para formar allí el fondo de saco rectovesical.
Los uréteres y muchos de los vasos sanguíneos destinados a la vejiga la abordan en forma pósterolateral por debajo del peritoneo. Las ramas vesicales más altas-,provienen de las arterias umbilicales en el
punto en que éstas cruzan el vértice de la vejiga.
Debido a que, por su función, la vejiga debe distenderse continuamente, sus exac- tas relaciones varían constantemente. Su cara superior asciende o desciende según la vejiga esté llena o. vacía, y el vértice, aunque limitado en sus movimientos por el uraco, acompaña- en cierto- modo estos desplazamientos. La porción posterior, fondo o base, está relativamente fijada hacia atrás y abajo, y sus relaciones con las vesículas seminales y el recto no son - significativamente alteradas por la relación de la vejiga. El cuello representa la parte del órgano que se abre en la uretra y como participa de los movimientos del diafragma pelviano, le es firmemente solidario, estando fijado además por la próstata que rodea a la uretra y que a su Vez está anclada al pubis y al suelo. de I. pelvis.
Recorrido de los uréteres
Los dos uréteres del hombre tienen esencialmente el mismo recorrido. Penetran en la pelvis cruzando el estrecho superior aproximadamente a nivel de la bifurcación de la artería ilíaca primitiva, y una vez allí corren hacia abajo inmediatamente cubiertos por el peritoneo y por dentro de la arteria ilíaca interna. Como consecuencia de su trayecto hacia abajo. y adelante siguiendo la curvatura de la pelvis, van convergiendo y penetran así en el tejido conjuntivo subperitoneal que se encuentra a los lados de la vejiga y por delante del fondo de saco rectovesical, pro fundizándose hasta alcanzar la parte pósterolateral de la vejiga. Aunque- la N.A. no le reconoce denominación, el borde pósterointerno de este tejido conjuntivo es llamado por algunos autores pliegue so.- crogenital. En este mismo tejido subperitoneal transcurren también los conductos
Fig. 21-6. Radiografías de frente (arriba) y de perfil (a.bajo)- de la vejiga. (De 
Braasch, W. F., y Emmett, J. L.: Clinical Urography. Philadelphia, Saunders,
1953)
A T 2 169
228	PELVIS Y PERINE
deferentes y la mayoría de los vasos y nervios para la vejiga y la próstata, recibiendo a menudo el nombre de "ligamento lateral" de la vejiga.
Una vez que el uréter abandona la pared lateral de la pelvis y se acerca a la -vejiga, se profundiza alejándose del peritoneo y se relaciona íntimamente con los vasos y nervios vesicales. En este lugar entra también en relación con los conductos deferentes, los cuales se dirigen hacia atrás, abajo y adentro. El uréter pasa por debajo (profundamente) del conducto y . luego por delante de la vesícula seminal. Penetra finalmente en la pared posterior de la vejiga, en cuyo espesor labra un tra yecto oblicuo hacia adentro.
Durante su curso en la pelvis el uréter -es irrigado por una o más ramas de vasos intrapelvianos. Puede recibir una rama de la ilíaca primitiva cuando. cruza el estrecho superior, o de la ilíaca interna en el interior de la pelvis; una ramita bastante constante_ proviene de la arteria deferencial o de la yesical y alcanza al uréter en su porción= final cerca de la vejiga.
La irrigación e inervación del uréter durante su recorrido abdominal han sido ya descriptos (pág. 188).
Vasos y nervios de la vejiga
Los vasos y nervios de la vejiga se hallan alojados en el tejido conjuntivo subperitoneal que se encuentra entre los bordes laterales del órgano y las paredes laterales de- la pelvis. Los nervios forman a cada lado un plexo, el plexo vesical, que deriva del gran plexo vegetativo (orto-simpático y parasimpático) de la pelvis, el plexo hipogástrico inferior (plexo pelviano, pág. 262). No existe un límite claro de separación entre el plexo- hipogástrico y el vesical, pues este último es continuación del primero. Además de las fibras nerviosas que se encuentran a los lados de La vejiga y que le son destinadas, existen junto a ellas otras que se dirigen a la ex tremidad inferior de los conductos deferentes y a las vesículas seminales y aun otras que van a la próstata, formando así plexos deferenciales y prostáticos; estos últimos son dependencias del plexo vesical, del mismo modo que éste lo es del plexo hipogástrico. Desde el plexo prostático
gunas fibras siguen a lo largo de la uretra
para penetrar en los cuerpos cavernosos del pene; estas fibras constituyen el nervio cavernoso del pene y son en parte responsables de la erección.
Como en todos los plexos vegetativos, las fibras nerviosas del plexo vesical son ortosimpáticas, parasimpáticas y aferentes; los conocimientos actuales indican que las primeras tienen muy poca o ninguna influencia en el mecanismo de relleno o vaciado de la vejiga, estando destinadas principalmente o quizás exclusivamente a los vasos sanguíneos (con excepción del pe-: queño músculo trigonal de la pared vesical próximo al cuello, pág. 231). La inervación de toda la musculatura de la vejiga relacionada con su repleción y evacuación parece depender del parasimpático (Fig.
Fig. 21-7. Esquema de la distribución de las fibras parasimpáticas y ortosimpáticas para la vejiga.. Las fibras parasimpáticas, a la izquierda, se muestran distribuyendo-se por toda la musculatura de la vejiga, excepto en la del trígono; las fibras orto-simpáticas, a la derecha, se ven terminando sólo en los vasos sanguíneos y en la musculatura del trígono.
21-7): Más aun, las fibras aferentes (sensitivas) corren casi únicamente con este último contingente. Por consiguiente, la sección de las fibras ortosimpáticas de las vísceras pelvianas (plexo hipogástrico superior, -.pág. 262) no altera en forma apreciable la fisiología vesical ni su sensibilidad dolorosa. Por el contrario, tanto las fibras de la sensibilidad dolorosa de la vejiga y próstata, como las fibras aferentes que son estimuladas por la distensión de la pared vesical dúrante su relleno y que en forma refleja provocan la contracción de su musculatura lisa, corren con las fibras parasimpáticas a través de los nervios sacros.PELVIS	229
Los hechos esenciales para explicar el vaciado normal de la vejiga parecen ser: la capacidad de ejercer presión sobre la vejiga por medio de los músculos de la 
pared abdominal y del diafragma (ambos
voluntarios), y la de relajar la parte- del'\stpevreIcal
superior
diafragma pelviano que sostiene directa-
mente el cuello vesical, de modo que éste' 
sea descendido; esto disminuye aparentemente la resistencia en la uretra permi
tiendo la libre salida de la orina. El cese de la micción es producido por la contrac
ción de esa porción del diafragma pelviano 
que`- sostiene cuello. Si este concepto es . 
correcto, y existe positiva evidencia.•,en su favor, la contracción del músculo vesical es sobre todo un proceso reflejo que sigue a la iniciación voluntaria de la micción.
La parálisis de la vejiga ha sido atribuida a la interrupción exclusiva de la
El concepto de :que la actividad vesical está gobernada únicamente 'por el parasimpático y no por el ortosimpático, ha sido ciertamente resistido, pero está sin duda apoyado sobre hechos fisiológicos, experimentales y quirúrgicos; también son resistidos ciertos hechos concernientes al control voluntario de la vejiga. Es obvio que no existe -un control "voluntarid" del- sistema nervioso vegetativo (su mismo nombre de autónomo así lo demuestra); sin embargo, la acción de la voluntad sobre la vejiga ha sido citada frecueritemente como un ejemplo de dicho contrót De todos modos, para ilustrar el mecanismo del comienzo y cese voluntario de la micción, han sido elaborados diversos esquemas; el más comúnmente aceptado ha demostrado, sin embargo, ser incorrecto, y en el momento actual existe gran evidencia de que el control voluntario sobre la vejiga se ejerce a través de los músculos estriados.
inervación autónoma
de este órgano; este hecho ha sido últimamente cuestionado. Aunque se reconoce que los importantes Segmentos medulares que proveen las fibras nerviosas autónomas a la vejiga son el segundo, tercer y cuarto sacros, se acepta asimismo que dan la inervación voluntaria a los músculos del suelo pelviano. De este modo, una lesión afecta simultáneamente a ambos sistemas autónomo y voluntario, así como a las fibras aferentes. Más aun, se ha sostenido que diversas formas de parálisis de la vejiga, atribuidos en una época exclusivamente a defectos neurológicos, pueden encontrarse en personas en donde tales defectos no existen y en las que únicamente se encuentra una disfunción del diafragma pelviano. Del mismo modo se ha demostrado que si en la mujer se logra fortalecer la musculatura de -dicho diafragma por medio .de ejercicios, a menudo se cura la incontinencia de orina, aportándose así nuevas evidencias en favor del control voluntario de la micción.
Las arterias de la vejiga son variables en número y han recibido distintos nombres. Lo habitual es que dos a tres arterias nazcan de la umbilical cuando ésta alcanza el vértice de la vejiga, estando destinadas a la parte superior del órgano; éstas son las arterias vesicales superiores (Fig. 21-8). Más allá del origen de estas ramas la arte-
A, ilíaca externa ,A. deferencia,
" A. vesical 
i,nFeriur
A
zsgulafreca
7\ A, pudenda 
,11interna
A. umbilical	‘•
Fig. 21-z8. Orígenes más comunes de las principales arterias (en negro) que irrigan a la vejiga. (Reproducido de. Braithwaite, J. L.: Brit. J. Urol. 24:64, 1952).
230	PELVIS Y PERINE
ria umbilical es continuada por un cordón fibroso resultado de su obliteración, el ligamento umbilical lateral. Cerca de su origen, la umbilical da generalmente una rama destinada al conducto deferente (arteria deferencia» que se distribuye por este conducto, por el fondo de la vejiga y por la vesícula seminal adyacente. Esta rama, llamada arteria vesical media o también vesículodeferencial, ha sido aparentemente incorporada a veces a la vesical superior, otras a la vesical inferior. El otro ramo arterial de la vejiga es la arteria vesical inferior. Su existencia es constante, pera en su lugar de origen varía gradu almente; ya que_ puede nacer de la ilíaca interna a alturas muy variables. Corre a través del tejido conjuntivo subperitoneal vecino al suelo pelviano y tiene a su carga la irrigación del segmento inferior de la vejiga incluyendo el cuello, contribuyendo también a la nutrición de la próstata.
No- existen venas satélites de las arterias umbilicales; las venas vesicales convergen hacia el cuello, In cuya proximidad forman 
un plexo venoso (plexo vesical), al cual se une un plexo similar situado en la superficie de la próstata. El drenaje venoso de estos plexos se hace generalmente en dirección lateral y posterior a lo largo de las arterias vesicales inferiores, en la vena ilíaca interna. Existe a veces, además, otra vía venosa ánterolateral que se dirige hacia la parte inferior de las venas ilíacas externas. Los plexos venosos vesical y prostático reciben la sangre de la vena dorsal del pene.
Los linfáticos de gran parte de la vejiga se dirigen hacia afuera y arriba para terminar en. los -ganglios linfáticos ilíacos. externos y primitivos. Otro contingente lo hace hacia atrás hacia los ilíacos internos (a lo largo de sus ramas colaterales) ; otros terminan a su vez en los ilíacos primitivos.
Constitución de la vejiga
Observando la superficie interior de la vejiga pueden verse ambos orificios ureterales (Fig. 21-9). Entre ellos se extiende un área sobreelevada, el pliegue interuretérico (barra interuretérica). En la zona triangu-
Fig. 21-9. El trígono vesical, situado entre los orificios de ambos uréteres y el de la uretra.
lar comprendida entre los orificios ureterales y el orificio interno de la uretra (donde la vejiga se continúa con la uretra), la mucosa está firmemente unida a la musculatura subyacente. Este trígono vesical se destaca particularmente bien cuando la vejiga está vacía y contraída, pues la mucosa del resto del órgano en esas circunstancias presenta numerosos pliegues, en contraste con la zona trigonal. Existe una ligera saliencia en su parte anterior, en el punto en que el trígono desaparece en el orificio ureteral interno: es conocida como la úvula de la vejiga, siendo especialmente visible en los ancianos.PELVIS	231.
La diferenciación del músculo vesical (detrusor) en distintas capas es particularmente visible sólo en la vecindad del cuello, en donde se describen generalmente dos capas principales: una externa de fibras longitudinaleS y otra interna de fibras circulares. La parte de músculo liso situada a nivel del cuello vesical, alrededor del orificio interno de la uretra, es conocido como esfínter vesical (splairiCter vesicae) o. esfínter interno; se ha sostenido, sin embargo, que en el hombre no constituye un- - verdadero esfínter-.anatómico en el sentido de una capa bien individualizada de fibras circulares. Estaría- constituido en parte por fibras longitudinales que formarían un asa de concavidad poSterior que abrazaría el cuello por delante, y en parte por fibras circulares que envolviendo al cuello por detrás formarían una segunda asa, ésta de. concavidad anterior. Estas dos asas Musculares de disposición inversa, al contraerse cerrarían el orificio vesical. En un estudio reciente no sé han p-odido encontrar, sin embargo, tales asas ni' esfínterés musculares, de modo que el. llamado "esfínter vesical"., como estructura anatómica, parece ser un mito. La resistencia a la evacuación de la orina, generalmente. atribuida a la acción de este esfínter . dependería, de acuerdo 'a estos- nuevos conceptos-, de -la 'estructura elástica' de la -uretra:
Debemos describir -otra peculiaridad de la musculatura de - la vejiga: las fibras musculares longitudinales del uréter pasan a través de Jaa.pared vesical ya se esparcen . entre la subitb.coSa y la capa Circular -Inter . na... constituyendo (pero -únicamente a nivel del trígono) -una tercera capa muscular, aun más profunda, que se extiende entre ambos orificios ureterales y entre éstos y el orificio interno de la uretra. Se dice que 
el músculo trigonal está inervado por el ortosimpático, siendo ésta la única parte del músculo vesical que tendría tal hiel-- vación. Su función consistiría en producir el cierre del orificio ureteral empujando la mucosa 'hacia abajo en el momento de la eyaculación. Estaría, de este modo, conectado funcionalmente más con el sistema genital que con el urinario. Sin embargo, se ha sostenido que contribuye también a la apertura del orificio ureteral, ya que se extiende transversalmente sobre su labio pósteroinferior.
En la submucosa del trígono- y extendiéndose hasta la uretra proxírnal, existen pequeñas glándulas a las que se describe habitualmente con el nombre de glándulas subtrigonales y sub-cervicales' equivalentes de la glándula prostática que nace más distalmente en la uretra.. El aumento de tamaño de estas glándulas puede provocar un agrandamiento de la úvula y ser causa de una obstrucción urinaria a nivel del cuello-.
El uraco ha sido ya mencionado como una porción- atrófica de la. vejiga que se extiende hasta él ombligo. Mientras que en su mayor parte es 1.111 cordón fibroso, se describe ocasionalmente una cavidad revestida de epitelio en su segmento ensanchado vecino al vértice de la vejiga. Este segmento proximal es llamado habitualmente con su nombre embriológico, el tirano. Se debe, pues' entender como uraco la base o porción - ensanchada del. ligamento umbilical' medio; puede o no tener una cavidad en su espesor y ella puede comunicar o no con-la vejiga. Durante las operaciones qui rúrgicas es aconsejable no seccionar el ligamento umbilical medio en las proximidades de- la vejiga debido a esa yosibilidad. Muy rara vez el ligamento persiste permea- ble en toda su longitud, con la producción de una fístula urinaria a nivel del ombligo. Esta anOrrialla es llamada -"uraco. permeable". . .
Uretra y sistema genital
•.
La uretra masculina participa de los aparatos uninario y genital, pues aunque. es el- conducto excretor de la vejiga urina-
* N. del T.: El autor designa con este nombre únicamente a esta porción de este resto embrionario, mientras que en la nomenclatura habitual el término "uraco" se aplica a todo el cordón fibroso antes descripto (ligamento umbilical medio):
232	PELVIS Y PERINE
Fig. 21-10. Uretrografía en el hombre. Por encima, algo de la sustancia radioopaca ha penetrado en la vejiga. La uretra prostática fusiforme comienza por debajo del esfínter vesical, que está señalado por una zona estrecha entre vejiga y uretra, y termina aproximadamente donde la uretra membranosa pasa a través del esfínter uretra]. (flecha). Por debajo está la porción proximal de la uretra esponjosa, más ancha. (De Emmett, J. L., Daut, R. V., y Dunn, J. H.: J. urol. 59:439, 1948).
ria recibe también glándulas y conductos del aparato genital.
Puede ser dividida en tres porciones (Fig. 21-lo): la porción que sigue a la vejiga es la llamada. uretra prostática., por su íntima relación con la próstata; una segunda porción, de paredes delgadas, atraviesa la musculatura del piso pelviano y es llamada uretra membranosa. (pars membranacea) ; y una tercera, distal, está situada en el espesor del tejido eréctil esponjoso del pene: se la conoce con el nombre de uretra esponjosa. Las dos últimas porciones serán descriptas con la región perineal (pág. 291 y 295) ; la prostática, por el contrario, se encuentra dentro de la pelVis, pues termina a nivel del diafragma pelviano. Las distintas porciones de la uretra se señalan en la Fig. 21-11; véase también la Fig. 22-17, pág. 291.
Como la próstata rodea casi totalmente a la uretra prostática, aquélla será estudiada antes que ésta.
Próstata.
.La próstata es una glándula piriforrne que se extiende alrededor del conducto ureteral, desde el cuello de la vejiga hasta el suelo de la pelvis (Fig. 21-5 y 21-11). Constituye, embriológica y definitivamente, la pared espesada de este segmento de la uretra, especialmente engrosada por los lados y atrás. El extremo superior o base de la próstata corresponde parcialmente a la vejiga; el inferior o vértice descansa sobre las fibras más internas del músculo elevador del ano (levator ani). La cara anterior de la glándula, en relación con el pubis, puede presentar un canal o surco, el istmo, donde el tejido glandular da lugar, por delante de la uretra, a tejido fibromuscular; la . cara posterior sé proyecta libremente por debajo del cuello vesical y se continúa con las caras inferolaterales. Todas estas caras están separadas del recto únicamente por un escaso tejido celular, que permite su palpación por medio del tacto rectal.
Fig. 21-11. Algunas relaciones de la próstata vistas en un corte sagital.
PELVIS	23
VEJIGA
Pared ant. del recto .
y fascia ama rectal
Vaina prosiática
-- (aquí la membrana próstatoperitoneal) Utrículo prostático 
y uretra
Elevador de la próstata Diafragma urogenital
— Esfínier ext. del ano
Espacio retropubíano
puboprostático
V. dorsal 
del pene
Bulbo peniano
La próstata está constituida por dos lóbulos: derecho e izquierdo, coMpuestos de numerosas glándulas que se han originado de la parte pósterolateral de la uretra y expandiéndose para fOrmar un parénquilila glandular se han mezclado con tejido fibromuscular de la pared uretral; ambos lóbulos, fusionados por detrás de la. uretra, están unidos por delante de ella por el istmo. El tejido conjuntivo situado en la superficie externa de la próstata se condensa formando una cápsula firme, blanco brillante, que se continúa con las trabéculas fibromusculares de la glándula.
Además dé los lóbulos laterales se describe un tercer lóbulo: el lóbulo medio. Este consta de tejido glandular que está situado entre los conductos eyaculadores y la uretra, no siendo visible a menos que haga procidencia en la luz de la uretra o del cuello de la Vejiga. Cuando esto sucede, provoca obstrucción de la uretra. (no está claro si este -lóbulo medio" representa el crecimiento de glándulas que, en el feto forman,:un verdadero lóbulO:Inedio o si se debe a la proliferación de otras glándulas vecinas al cuello de la vejiga). Se reconoce también un cuarto lóbulo, el posterior, descripto a menudo por los urólogos: está representado por una delgada lámina glandular situada por detrás de los conductos 
eyaculadores, en inmediata relación con el recto. Esta porción de la próstata es de importancia clínica porque la mayor parte de los carcinomas prostáticos se originan en ella.
Alrededor de la próstata existe una buena cantidad de tejido conjuntivo denso, por el cual transcurren los, vasos y nervios de fa glándula y de la uretra prostática. Este tejido es a menudo. considerado como una fascia o vaina prostática, siendo denominadas algunas de sus partes en. -forma especial. La superficie superior de esta vaina se hace más gruesa hacia adelante par_a formar dos fuertes bandasqué se fijan en el pubis y son denominadas ligamentos puboprostáticos (antes llamados ligamentos puboprostáticos internos,. 'pues ' otras, bandas. menos densas, 'situadas 'por fuera / unidas al elevador del ano, eran llamadas ligamentos puboprostáticos externos),..
Como se dijo anteriormente, las. arterias de la próstata se encuentran en la vaina prostática en la porción 'pósterolateral .de. Ja..gl,ándula, junto con las venas y nervios. Estas' arterias penetran en la próStata y nutren únicamente los dos tercios. periféri-. cos, excepto a' nivel. del vértice en donde alcanzan también su parte más profunda y
234	PELVIS Y PERINE
la uretra. Además de estos vasos existen otros ramos arteriales que penetran en la glándula a nivel de su unión con la vejiga y corren hacia abajo irrigando el tercio profundo y la porción proximal de la uretra. Por regla general, todas las arterias prostáticas son ramas de la vesical inferior, que irriga la zona adyacente de la vejiga, pero pueden nacer ramas prostáticas también de otras arterias vesicales o de colaterales de la ilíaca interna.
Las venas forman un denso plexo pros'tático en las caras laterales de la vaina prostática. Este plexo recibe la vena dorsal del pene (pág. 292) y se une al plexo vesical que rodea el cuello de la vejiga para drenar principalmente su sangre en la vena ilíaca interna y en menor proporción en la externa (pág. 230). El drenaje venoso de la próstata es particularmente importante, pues el carcinoma de esta glándula puede seguir esta vía de diseminación venosa además de la más común que va por los linfático_s. Las venas ilíacas internas se comunican libremente con las de la columna vertebral y del hueso coxal, y como ninguna de ellas está provista de válvulas, el cáncer de la próstata a menudo produce metástasis en dicho hueso coxal y en la parte inferior de la columna vertebral. Asimismo Y por la misma vía venosa, las metástasis pueden aparecer en los pulmones.
El drenaje linfático de la próstata es semejante al de la vejiga cuyas vías comparte. Una parte de la linfa de esta red termina en los ganglios ilíacos externos y otra, dirigiéndose hacia atrás y afuera, lo hace en los ilíacos internos primitivos.
Los nervios, como los de la vejiga, derivan del plexo pelviano o hipogástrico. A diferencia dé aquel órgano que recibe sobre todo fibras parasimpáticas, la próstata, como parte del aparato genital, está aparentemente inervada por 'fibras ortosimpáticas (pág. 237). Como sucede con la mayoría de los órganos pelvianos,las fibras aferentes para el dolor transcurren con el parasirn.pático (nervios sacros 2? al 49). La enervación ortosimpática de la próstata produce la contracción de las fibras muscula 
res lisas, provocando de ese modo el vacia 
miento de su secreción dentro de la uretra
Uretra prostática
Como ya se ha dicho, el parénquima pros tático, tanto en sus elementos glandulares como en su estroma fibra-muscular, se h2 originado en elementos propios de la pare de la uretra. De allí que se considere que es la misma glándula la que forma la pa red de la uretra prostática. Esta
uretr2 mide. aproximadamente 2,4 cm. de longi tud. En su extremidad inferior emerge d la cara anterior de la próstata para conti -nuarse con la uretra membranosa un pocc por encima del vértice de la glándula. D este modo la transición entre las dos pri meras porciones de la uretra se hace er forma oblicua o sesgada. Los traumatismo de la pelvis, tales como los producidos er un accidenté automovilístico, al ocasiona un desplazamiento de la vejiga y de 12 próstata, pueden provocar en ocasiones 12 ruptura de la uretra membranosa entre e vértice de la- próstata y el diafragma pel viano.
La uretra membranosa se relaciona co fibras musculares estriadas que forman e esfínter voluntario de la uretra. Este esfín ter forma parte del diafragma urogenita y, por lo tanto, se halla inmediatament pOr debajo del diafragma pelviano. Se ex tiende hacia arriba alrededor de la uretr prostática, especialmente por su cara ante rior, hasta una altura variable (algunos lc hacen llegar hasta el esfínter liso de 1 vejiga y otros consideran que asciende apenas alrededor de la uretra).
Cuando se abre la uretra, prostática poi su cara anterior, se evidencia en la pare posterior de su superficie interna una zona elevada, la cresta uretral, que se ensancha hacia abajo haciéndose más prorninent para constituir el colliculus seminalis (Fig 21-12). Este colliculus, de forma ovoidea 'mide de 2 a 4 mm. de largo, estando su punto central situado en la unión de lo dos tercios superiores con el tercio infería
-- Uretra
PELVIS	235
4
) Seno
prostático
Colliculus serninalis
Urula 
Cresta
Próstata
mernbranosa
Fig. 21-1Z. La pared posterior de .la uretra -prostática. El orificio relativa_mente ancho en la línea media que se ve en- el colliculus seminalis es el utrículo; a cada lado se observa el pequeño orificio del conducto eyaculador; los igualmente pequeños orificios en los senos prostáticos corresponden a los conductos de la próstata.
de la uretra prostática; esta zona es a menudo llamada por los urólogos "verurnon tanum". Sobre ella, en la linea media y un poco por debajo de su punto central, se encuentra un pequeño orificio redondeado o semicircular que corresponde al utrículo prostático (también llamado útero masculino, ya que representa el vestigio de las extremidades distales fusionadas de los conductos paramesofrénicos que en la mujer dan origen al útero) . Los conductos eyaculadores se abren también en el colliculus cerca del utrículo; sus orificios son muy pequeños y a menudo no visibles en el cadáver. En el ser vivo, por el contrario, pueden en ocasiones ser cateterizados por vía endoscópica. Por fuera de la eminencia de la cresta y del colliculus seminalis, se hallan dos depresiones verticales en donde desembocan los conductos prostáticos.: son los senos prostáticos. La cresta uretral se continúa ribr arriba con ii-ibrula de la vejiga, cuando ésta es visible.
En razón de que las relaciones entre la uretra y la pilóstata son muy intimas, el aumento de tamaño de esta última (gene- 
ralrnente se la denomina hipertrofia, aunque en realidad se trata de una hiperplasia) puede obstruir rápidamente a aquélla, especialmente si la hiperplasia tiene lugar cerca de su luz. La hiperplasia del tejido tiene lugar por lo común en los lóbulos laterales, pero puede existir un componente medio que hace procidencia en la pared posterior de la uretra o aun estar limitada exclusivamente al mismo. Es a éste componente al que se narria habitualmente lóbulo Medió. (pág. 233) . La obstrucci6n uretral consecutiva a este aumento de tamaño de la próstata puede Ser. solutionada por medio- de una intervención a través de la .uretra (resección trarisuretral). La disminución de la luz uretral puede tener también- lugar a nivel del cuello vesical "Como resultado de una fibrosis producida en el tejido conjuntivo: puede observarse a veces en niños, pero es más cornúti en los adultos como consecuencia de infecciones crónicas o de cicatrices postoperatorias, El abordaje quirúrgico de la próstata (hiperplasia -o cáncer) incluye la vía a través de la pared. abdóriainal anterior o bien por una incisión perineal (a través del suelo pelvianó entre el ano y la uretra). Otros.procesas patológicos. de la uretra prostática son más raros. Ocasionalmente si el utrIculo prostático es desusadamente grande puede sufrir la transformación qufstica; tales quistes pueden requerir su extirpación quirúrgica al ser causa de obstrucción del cuello de la vejiga o de la uretra. A veces, como ya se ha dicho, el uréter puede desembocar en forma ectópica en. la zretra.
Conducto .genital
El- conducto defer'ente, conduc',:ó- excre
tor del testículo; penetra	el abdomen
a través del orificio profundo del trayecto
inguinal. En este punto se separa de los 
vasos espermáticos con los cuales ha For mado el cordón. espermátic:D; se dirige en,
tonces hacia adentro cruzand.o la arteria 
iliaca externa y el estrechó superior y
corre hacia abajo y atrás a lo largo de la 
pared- lateral -de la pelvis; penetra así en
el -.tejido. célulograáoso - paravesical, crtiia 
por encima del uréter y, dirigiéndose hada
adentro, converge con el' del lado opuesto 
en la cara- posterior de la vejiga (Fig. 21-
13 y 21-14).
236	PELVIS Y PERINE
El segmento terminal del conducto deferente en su porción retrovesical se ensancha para constituir la ampolla. Las dos ampollas se aproximan en la línea inedia y se continúan con una porción donde el conducto se estrecha bruscamente para desaparecer inmediatamente en el espesor del 
tiene la apariencia de una corta estructura sacular, pero es en realidad un largo tubo cerrado en fondo de saco, al que las nu. merosas tortuosidades que describe le con. fieren aquel aspecto.
El conducto eyaculador, de paredes muy delgadas, tiene una forma cónica desde
Fig. 21-13. El sistema de los cónductos genitales en el hombre. Ambos conductos deferentes han sido inyectados con sustancia radio-opaca y se ven muy bien cuando cruzan sobre el pu-- bis (flechas laterales) y luego cuando han penetrado en la pelvis. La imagen Más ancha y tortuosa de los dos conductos cuando convergen, representa la ampolla de los mismos; la imagen aun más ancha: y también tortuosa que se observa por fuera de ellos es la vesícula seminal. A la derecha del lector, la unión- del conducto. deferente y la vesícula seminal, y el comienzo- del conducto eyaculador en este punto, puede verse claramente. Algo del medio- de contraste ha penetrado también en la vejiga (flecha mediana). (De Braasch, W. F., y Emmen, J. L.: Clinical (Irag-raphy, Philadelphia, Saunders, 1951).
tejido prostático. Esta porción terminal estrechada del conducto deferente, que atraviesa la próstata para terminar en la uretra, es el conducto eyaculador.
Inmediatamente antes de que el conducto eyaculador se introduzca en el espesor de la próstata, nace del conducto deferente un divertículo, la vesícula seminal. Desde' su pequeño orificio excretor, la vesícula seminal se expande hacia afuera y arriba, estando ubicada directamente contra la pared posterior de la vejiga, por fuera del conducto deferente. La vesícula seminal 
su origen hasta su terminación; su orificio de desembocadura tiene apenas un diámetro de. 0,5 mm. Sigue también una dirección oblicua hacia abajo y adentro- en su trayecto intraprostático, convergiendo con el del lado opuesto, de modo que sus orificios se abren muy próximos uno del otro (Fig. 21-15). Esta abertura tiene lugar en el colliculus serninalis, inmediatamente a cada lado de la línea media, y a los lados, por encima o por debajo del utrículo prostático.
Cerca de su extremo inferior, el conduc-
to deferente recibe la arteria deferencia" derivada de la umbilical, que envía también algunas ramas a la vejiga (pág. 230) para seguir luego con el conducto hasta el testículo: Las vesículas seminales reciben su sangre arterial de las arterias deferencial y vesical inferior, y a menudo algunas ramas de la arteria hernorroidal media.
Las venas de las vesículas seminales ter-- minan en el plexo venoso vesical y los linfáticos
se unen a los de la próstata y de la vejiga.
La inervación de la musculatura lisa de la próstata, vesículas seminales,- conductos deferentes y conductos e-yaculadores es en apariencia exclusivamente ortosirnpática, y por lo tanto, la eyaculación es una función regulada por este sistema ortosinipático. La porción pelviana del conducto deferente, las vesículas seminales y la pros-• tata reciben sus fibras ortosimpáticas directamente del plexo hipogástrico (plexo pelviano), pero la mayor -parte del conducto deferente, incluyendo el epidídirno, parecen recibir su inervación del plexo hipogástrico superior. (El...:Itestículo está inervado por ramas que naceriaún a más alto nivel, por intermedio- dé nervios del plexo nórtico que llegan al órgano acompañando a los vasos espermáticos).
Tabique rectovesical
Inmediatamente por detrás de las vesículas seminales, vejiga y próstata y uni-
Fig. 21-14. Vista posterior de la vejiga,
· Vejlea
C. deferente
Ampolla
7-del c. deferente
Vesícula seminal
Próstata —
Conducto eyeculador
Uréter
· próstata y vesículas seminales.
PELVIS	237
21-15. Los conductos eyaculadores vistos desde adelante. Un segmento medio de la parte superior de la próstata ha sido extirpado hasta el nivel de entrada de los conductos eyaculadores en la glándula; por 'abajo se ha extirpado una parte de la pared anterior de la uretra y el tejido prostático vecino. Las porciones intraglandulares de los conductos están indicados por medio de líneas de puntos.
Ampolla
Vesícula 
seminal
da en algunas zonas a estos órganos, se encuentra el tabique rectovesical (Fig. 2116). Se trata de una capa de fascia que divide al espacio subperitoneal de la pelvis en una porción anterior 'y otra posterior. Está unido por arriba al peritoneo del fondo de saco rectovesical, se fUsiona a los lados con la fascia de la pared lateral de la,' pelvis y por debajo eón la aponeurosis del suelo pelviano. Puede presentar el aspecto de una fuerte membrana blanquecina o ser más. bien delgada. Este tabiq_ue representa 'el resto dé la hoja anterior de' la parte' más baja del primitivo fondá de saco .rectovesical, qué- en el feto alcarikába el suelo de la pelvis. El representante de la hoja postericir de ese fondo' de saco forma parte de la vaina que envuelve al recto.
La porción pelviana del intestino grueso
238	PELVIS Y PERINE
Fig. 21-16. El tabique rectovesical (M.P.P., membrana o aponeurosis prostatoperiton.eal) F.R., es la fascia rectal retraída hacia atrás junto con el recto. (De Tobin, C. E., y Benjamín, J. A.: Surg., Gynec. and Obst. 8o:373, 1945 (autorizado).
y otros aspectos de la anatomía de la pelvis masculina, semejantes a los de la mujer, se describen a partir de la página 254.
PELVIS FEMENINA
En la mujer la vejiga tiene una posición más anterior que en el hombre, y está ubicada inmediatamente por detrás del pubis (Fig. 21-17) . La vagina está situada por detrás de la vejiga, y el útero está inclinado hacia adelante y ubicado por encima de la vagina y vejiga. El recto está colocado por detrás del útero y de la vagina y sigue la curvatura del sacro lo mismo que en el hombre. A ambos- lados del útero y uniéndolo a la pared lateral de la pelvis, se extiende un repliegue peritoneal llamado ligamento ancho. Los dos ligamentos anchos 
y el útero dividen la parte inferior de la cavidad peritoneal de la pelvis en una porción anterior y otra posterior. En el borde superior del ligamento ancho se halla la trompa uterina y unido a su cara posterior el ovario.
Relaciones peritoneales
Las relaciones peritoneales del colon sigmoide y del recto son similares a las del hombre. El mesocolon sigmoide penetra en la pelvis por el lado izquierdo y su base de implantación se dirige hacia la línea media. El peritoneo- que desciende sobre las caras anterior y laterales del recto (la cara posterior está completamente desprovista de. serosa) se refleja luego hada adelante y alcanza la parte superior de la cara posterior de la vagina para ascender
luego sobre el útero (Fig. 21-18), de modo que el fondo de saco peritoneal que así resulta, es denominado fondo de saco recto-uterino (comparar con el fondo de saco rectovesical en el hombre). En su recorrido ascendente por la cara posterior del útero, el peritoneo llega al fondo uterino, al cual recubre para volverá descender ta-PELVIS	239
pubiano que hemos descripto en el hombre (pág. 223). Idénticos son también los pliegues peritoneales y los ligamentos extraperitoneales umbilicales medio y laterales (pág. 239 y 228). Las relaciones peritoneales propias de la mujer se deben, por lo tanto, a la presencia del útero y sus anexos.
Fig. 21-17. Las vísceras pelvianas en la mujer; la-línea de sección del peritoneo indica su reflexión en la pared lateral de la pelvis. Ur. es el uréter izquierdo. En la base del ligamento ancho, por encima del uréter, se ven los muñones de los vasos uterinos cuando penetran en el 'útero. Entre las lineas de sección de las hojas de la porción más alta del ligamento ancho, se observan los muñones de la trompa uterina, del ligamento propio del ovario, inmediatamente por debajo, y del ligamento redondo por delante de este último.
pirando la cara anterior, aunque en su descenso no akar-iza la profundidad que tenía por detrás. Antes, de alcanzar a la vagina se refleja desde. el, útero hacia la superficie pósterosuperior 'de la vejiga. La porción de la cavidad peritoneal situada entre el útero y la vejiga se conoce como fondo de saco o receso: vésicouterino (ex-, cavatio vesico-uterina) . Desde la cara superior de la vejiga el peritoneo se refleja Lacia,. la cara posterior:-.cle ,la pared abdominal anterior, a una altura .que varía se- - gún la vejiga se encuentre llena o vacía.
Entre el pubis y la pared anterior del abdomen por una parte, y la vejiga por la otra, se encuentra el mismo espacio retro-
Los ligamentos anOhOs sé extienden hacia afuera desde el borde lateral del útero; están formados por 'dos hojas de, peritoneo que continúan, las que revisten la cara anterior y posterior de ese órgano. 'Por fuera y abajo, estas dos hojas. se continúan con el peritoneo de la pared, lateral y del suelo de la pelvis (Fig. 21-19). Los ligamentos anchos son esencialmente ,:los • rnesos del útero y de la trompa. Por su parte profunda o base corren transversalmente..los vasos .uterinos para alcanzar al útero y a las estructuras unidas al mismo ---- el ligamento redondo y.. • el ligamento: úteroovárico. También en el espesor del ligamento ancho se encuentran los vasos destinados a
240	PELVIS Y PERINE
nace del útero•por detrás del ligamento redondo y de la trompa, hace lo propio en la hoja posterior. Entre ambos pliegues y ocupando el borde superior libre del ligamento ancho, se extiende la trompa uterina (Fig. 21-23). Tres partes se describen habitualmente en el ligamento ancho: el mesovario, que se extiende desde el ovario a la cara posterior de la porción más extensa del ligamento ancho; el mesosalpinx, representado por la parte del ligamento si: tuada por encima del rnesovario y que se extiende hasta la trompa; y el mesometrío, nombre conque se conoce al resto del
Fondo de saco 
rectovesical	•
a
vésicouterino	rectouterino
suspensor del ovario
Trompa uterina
Fondo de saco
Fondo de saco
Fig. 21-18. El peritoneo (línea de puntos) en un corte sagital de la pelvis del hombre, a, y de la mujer, b.
Trampa uterina
la trompa y al ovario. El tejido conjuntivo que ocupa el espacio situado entre las dos hojas del ligamento ancho, especialmente el más próximo al útero, recibe el nombre de parametrio ("metrium" se refiere al útero) .
De estas estructuras, el ligamento redondo, Llamado también ligamento teres, al dirigirse desde el ángulo del útero hacia adelante y afuera, levanta la hoja anterior del ligamento ancho formando un pliegue en su parte superior' y el ligamento útero-ovárico (ligamento propio del ovario), que 
97— Lig. ovárico
Lig. redondo
- A. uterinaFondo de saco 
vés ico uter ino
- Uréter
Fondo de saco rectouterino
b
Fig. 21-19. El ligamento ancho visto por delante
y en un corte sagital..
lig-aniento ancho situado por debajo del inesovario. (Debe hacerse notar que la palabra mesornetrio es raramente aplicada para designar al ligamento ancho, siendo más comúnmente usada para referirse a la capa muscular o media del útero)." En la pared lateral de la pelvis y extendiéndose desde el estrecho superior hacia abajo en busca del polo superior o polo tubario del ovario, se encuentra otro repliegue del peritoneo llamado ligamento suspensor del ovario (ligamento lumboovárico) , en cuyo interior se encuentran los vasos ováricos que se dirigen a su destino.PELVIS	241
Cuando se estudia la base de la cara posterior de los ligamentos anchos, se ve que el fondo de saco rectouterino está flanqUeado lateralmente por dos repliegues peritoneales muy acusados que se extienden .sagitalrnente, desde ambos lados del .recto-pare detrás, hasta la base de los ligamentos anchos y parte inferior del útero: son los ligamentos úterosacros (rectouterinos).
Sistema urinario
La vejiga femenina difiere sólo ligeramente de la del hombre, pero los uréteres tienen relaciones especiales de gran importancia clínica. La uretra de la mujer difiere marcadamente de la del hombre porque tiene su relación principal con la vagina y no con la próstata.
Uréteres
s uréteres en la mujer cruzan el estrecho 'superior al mismo,,nivel que en el hombre, es decir, aproxiiñadamente a la altura de la bifurcación de la arteria ilíaca primitiva. El uréter izquierdo, como en aquél, tiene relaciones por dentro con la raíz del mesocolon sigrnoide; ambos con-
'.
N. del T.: En nuestro léxico, "mesometrio" conserva todo su valor original, aunque es mucho más común decir "pararnetrio". En cuanto a la capa media muscular del útero, su nombre es "miometrio" y no znesometrio como aquí se insinúa. 
duetos están además en relación más o Menos próxima con los vasos ováricos, ya que éstos .entran a la pelvis un poco por delante de ellos. Están expuestos, por eón-siguiente, a ser lesionados cuando se seccionan los vasos ováricos a nivel del estrecho superior. Es á este nivel donde se produce la mayor parte de las lesiones quirúrgicas de lós uréteres. El uréter iza quierdó está expuesto a los accidentes, 'lo mismo qué en el hombre, en la cirugía del recto y porción inferior del sigrnoide, mientras que el derecho es lesionado principalmente en el curso de la resección del plexo hipogástrico superior (pág. 262), intervención realizada casi exclusivadiente en la mujer.
Una vez que el uréter ha cruzado el estrecho superior, se coloca al 'principio inmediatamente por debajo del peritoneo y cuando se dirige hacia abajo y adelante aplicado a la pared lateral de la pelvis, tiende a colocarse inmediatamente por detrás del ovario, formando allí el límite posterior de una fosa poco profunda, la fosa ovárica, sobre la cual dicho órgano reposa. Sin embargo, esta relación se ve alterada muy a menudo por la ,gran.movilidad que caracteriza al ovario. Una vez que llega al suelo pelviano, el uréter toma íntimas relaciones con los' vasos y nervios del útero, vagina y vejia, y ,entonces se incurva hacia adentro, en el. espesor: del tejido conjuntivo que rodea a estos elée mentos por fuera del úterd ,;,/: de la vagina; pasa ha.ciaadelante: adentao enla base del ligamento.. ár.i:Lte, tomando ea. este punto relacioneseor:,:la. arteria uterina que en su recorrid& transversal en bus ca del útéro, lo cruza por • éric.i.ma
delante. Ei puráo de entreer-traarnientOdei uréter y la a.rteria uterina tiene lugar 'a tres '.cuartos de pulgada: delborde:lateral del útero, pero. esta distancia -p-tíe-de viriar particularmente cuando las relaciones están alteradas por procesos patológicos. La dirección del uréter hacia abajo -y adentro hace que 'el entrecruzamiento con la ute-
242	PELVIS. Y PERINE
rina sea también oblicuo, de modo que 
el contacto entre los dos elementos se ex- 
tiende aproximadamente en una •distan-
cia de 1 cm. Este es un sitio muy común 
de daño ureteral en el curso de opera.cio-
nes en la pelvis femenina, pues el uréter puede ser tomado por una pinza o aun ligado o seccionado cuando los vasos uterinos son pinzados, ligados o seccionados durante la extirpación del útero (histerec-
tomía). Después de cruzar por detrás y por 
debajo a la arteria uterina, el uréter con- 
tinúa su curso hacia adelante y hacia aden-
tro por delante de la vagina para introdu- 
cirse en la cara pósterolateral de la vejiga, 
exactamente com.o lo hace en el hombre.
El uréter está rodeado parcialmente por los nervios del plexo vesical en su segmento terminal, pero no está definitivamente aclarado si estos ramos contribuyen, a su inervación. Los conceptos modernos hacen depender la inervación del uréter desde un nivel principalmente abdominal. Aunque incluye fibras ortosimpáticas, sólo las aferentes son las que tienen una -importancia funcional conocida.
Debido a la gran frecuencia de las intervenciones quirúrgicas en la pelvis femenina, el conocimiento de la irrigación del uréter pelviano tiene particular importancia. La extremidad inferior del uréter cerca de su terminación recibe, como en el hombre, una o más ramas arteriales que lo nutren y se dirigen a lo largo de su pared en sentido proximal para anastomosarse con otras arterias originadas a un nivel superior. La rama más inferior puede nacer, como en el hombre, de una arteria vesical, pero a menudo se origina en la arteria uterina y, por lo tanto, las operaciones que requieren la ligadura de dicha arteria pueden privar al uréter de esta fuente de nutrición de su porción inferior. Por esta razón, es de fundamental importancia conservar durante esas operaciones cualquier otra rama arterial para la porción pelviana del uréter; puede haber una, aunque no en forma constante, que nace de la arteria ilíaca interna cerca del estrecho superior.
Vejiga
La vejiga en la mujer, lo mismo que en el hombre, está cubierta en su cara su 
perior por el peritoneo. Sus caras anterior y laterales son, por el contrario, extraperitoneales, ya que la serosa desde su cara superior se refleja hacia afuera y hacia adelante para continuarse con el periteineo de las paredes anterior y laterales de la pelvis (Fig. 2 1-17) . Por detrás, el peritoneo cubre solamente una pequeña porción de la cara posterior antes de reflejarse hacia la parte inferior del cuerpo del útero, para formar allí el fondo de saco vésicouterino. Por delante de la vejiga, entré ella por una parte y el pubis y la pared anterior del abdomen por la otra, está el espacio retropubiano. En la parte inferior de este espacio, el cuello de la vejiga está unido a la cara posterior del pubis por los ligamentos pubovesicales, ligamentos pares equivalentes a los puboprostáticos del hombre. Por fuera de la vejiga se encuentra el tejido celular subperitoneal que contiene sus vasos y nervios. Como en el hombre, la vejiga está envuelta por una vaina de tejido conjuntivo a la que generalmente se considera como parte. de la fascia visceral; a nivel del cuello vesical ella se continúa con la que recubre la cara superior del diafragma pelviano, mientras que lateralmente se fusiona con el tejido celular que envuelve a los vasos y nervios.
Durante el embarazo, la gran inhibición acuosa del tejido celular hace que éste sea particularmente laxo sobre el cuerpo y el fondo de la vejiga. Debido a esto el peritoneo vesical puede ser separado de la pared abdominal anterior y de la cara posterior de la vejiga, siendo así fácil de exponer el segmento inferior de la cara anterior del útero, adyacente al fondo de saco vesicocouterino. Esta vía de abordaje del útero, que no abre la cavidad peritoneal, es la utilizada en cierto tipo de operación cesárea.
Por lo común existen, en la mujer, dos grupos principales de arterias vesicales: las vesicales superiores, que son de una a tres ramas para cada lado y que nacen de la arteria umbilical del mismo modo que« en el hombre (pág. 229) ; y la vesical inferior, única, que se origina en la ilíaca interna.
suspensbrio) hasta alcanzar la extremidad tubaria del. ovario
penetrando en el espesor dé su meso. Aquí se encuentra también la rama ovárica de la arteria uterina que se anastomosa con la ovárica, formando entre ambas un arco del cual nacen las arterias que penetran en el ovario. Se ha dicho que durante el embarazo la arteria ovárica aumenta considerablemente de tamaño contribuyendo, por intermedio de su anastomosis con la rama ovárica de la uterina, a la irrigación del útero.PELVIS	245
Trompas uterinas
Las trompas se abren por su orificio abdominal en la cavidad peritoneal y por su • orificio uterino en el útero (Fig. 21-2o y 21-21). Ocupan en su mayor parte el borde libre del ligamento ancho, o más precisamente el del mesosalpinx, cuyas hojas peritoneales las envuelven. Se descri ben en la trompa una envoltura serosa y otra subserosa, pero en su mayor parte la
Fig. 21-21. Cavidad del útero y de las trompas. El catéter a través del cual se inyectó la sustancia radioopaca, se extiende desde la vagina hasta la cavidad del cuerpó uterinoe„a,la. izquierda del extremo superior de dicho catéter puede verse parte de la cavidad del istmo y del cuello. Arribas trompas se visualizan con toda claridad, viéndose que en la del lado_ situado a la derecha del lector, el medio de contraste ha pasado a la cavidad peritoneal. (Cortesía del Dr. Robert B. Wilson) .
El drenaje linfático del ovario se hace a lo largo de los vasos ováricos y, por lo tanto, se aleja de la pelvis, continua.ndo hacia arriba para terminar en los ganglios de la cadena lumbar a la altura del origen o la terminación de dichos vasos, es decir, un poco por debajo del nivel de los -vasos renales.
Los nervios del ovario incluyen probabl emehte fibras,,aferentes. y ortosimpáticas, pero la función ovárica no depende únicamente de un control nervioso. Estos nervios forman un delicado plexo no visible macroscópicamente, excepto en el origen de la arteria ovárica en donde se lo puede ver naciendo del plexo aórtico: 
pared tubaria está formada por una táni• ca muscular; por dentro de esta ultima y revistiendo su luz se. encuentra una capa mucosa que i nivel de los orificios -uterino y abdorninal se continúa, respectivamente.. con la mucosa del útero (endorne.trio) con el peritoneo.
El' bOrde del orificio abdominal d la trompa se proyecta en nuMeiosas lengüetas llamadas franjas o fimbrias tubarias; una de ellas, 'llamada franja ovárica, más larga que las Otras, se extiende hasta el ovario, manteniendo así en estrecha rela-
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ción este órgano con el orificio abdominal de la trompa. En la trompa se describen cuatro porciones: la porción distal o abdominal, ensanchada en forma de embudo y en relación con las franjas, es el pabellón o infundíbulo; a ésta le sigue una ancha porción dilatada, algo tortuosa y de paredes finas, llamada la ampolla; luego existe un segmento estrecho, de paredes engrosadas y luz pequeña: el istmo; y par último el segmento intersticial o uterino que se encuentra en el espesor del útero. La musculatura del istmo tubario se continúa con la del -útero, así como su cavidad que atraviesa todo el grueso músculo uterino.
La arteria de la trompa es la rama tuba-ría de la uterina (Fig. 21-26). Este vaso arterial nace en el borde lateral del útero inmediatamente vecino a la inserción de la trompa, y corre hacia afuera en el espesor del mesosalpinx a lo largo de la trompa hasta su extremo distal. Las venas son paralelas a las arterias, mientras que los linfáticos se unen a los de la porción superior del cuerpo del útero y a los del ovario, junto a los cuales corren hacia afuera-por el mesosalpinx para penetrar, en el ligamento lumboovárico y correr aquí junto con- los vasos ováricos hacia arriba y terminar en los ganglios lumbares a la altura de los vasos renales.
De su inervación no se conocen datos precisos; posiblemente sus nervios deriven del plexo útero-va_ginal, del cual nos acuparemos en la siguiente sección.
UTERO
El útero se halla cubierto en su mayor parte por la serosa peritoneal; en cambio la vagina está situada casi completamente por debajo del piso peritoneal de la pel., vis. Los ligamentos anchos, unidos a los bordes laterales del útero, son dos láMinas peritoneales con función de mesos más que de verdaderos ligamentos de sostén. Una parte del tejido celular subperitoneal de la pelvis, incluido el de los ligamentos úterosacros (repliegues rectouterinos) y el que está situado a ambos lados de la extremidad inferior del útero y superior de la vagina, ha sido descripto como constituyendo verdaderos ligamentos. Actual. mente, contrariamente a lo que se creía, se tiende a aceptar el hecho de que su estructura no es ligamentosa y que su importancia en el sentido de mantener útero en su posición, es relaiiva.
El útero (Fig. 21-17, 21-22 y 21-23) tiene la forma de una pera aplanada de a.delante hacia atrás. Su mayor parte está constituida por el cuerpo (corpus);" la porción: situada por encima de la inserción de las trompas es el fondo (funclus), estando el cuello (cérVix) , más redondo y pequeño que el cuerpo, parcialmente oculto por la porción superior de la vagina en la cual se introduce. La unión del cuerpo y el cuello produce un ángulo abierto ha-
Fig. 21-22. Vista anterior del útero y de la parte superior de la vagina. Partes de los ligamentos anchos que envuelven.- _ a. las trompas y a los extremos superiores de los ligamentos redondos, han sido dejados en ambos lados, y la vagina se ha abierto para mostrar el segmento inferior del cuello del útero.
Fig. 21-23. El útero visto desde su lado izquierdo, con la porción superior de la vagina abierta. La arteria uterina se muestra en la base del ligamento ancho; por debajo de ella se observa una zona que corresponde a la inserción del tejido que habitualmente se conoce como ligamento cervical lateral (cardinal) y ligamento úterosacro (véase el texto).
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Trampa uterina ¡Lig. óteroovárico
/ Corte del lig. ancho
P. intravaginal del cuello
Fórrtix post. de la vagina
1
Lig. redondo
Anteflexión
O. externo
cia adelante, ya que el eje longitudinal del cuello es casi vertical, mientras que el del cuerpo se dirige casi horizontalmente hacia arriba y adelante. El útero normal resulta así en anteflexión. Además, el cuello y el cuerpo juntos forman casi un ángulo recto con el eje longitudinal de la vagina; es por esto que se dice que el útero normal está en anteversión con respecto a la vagina. La existencia de esta ante-flexión y anteversión hace que no deba hablarse de caras anterior y posterior sino de caras vesical (ánteroinferior, en relación con la vejiga) e intestinal (pósterosuperior, en relación con las asas del intestino delgado y con el recto). Los bordes derecho e izquierdo del útero prestan inserción a los ligamentos. anchos:
Las relaciones del cuerpo uterino sufren considerables cambios en el embarazo, durante el cual su agrandamiento progresivo lo eleva hacia 'la cavidad abdominal (Fig. 21-24).
La pared uterina consta de una túnica serosa, externa o perimetrio; una gruesa capa intermedia de naturaleza muscular lisa, el rniometrio; y el revestimiento mucoso que tapiza su cavidad, conocido con el nombre de endornetrio.
Cuando se abre el útero y la porción superior de la vagina puede verse la proyección del cuello dentro de esta última. La cavidad vaginal, al rodear la porción infe rior. del cuello forma un fondo de saco circular llamado fórniX (bóveda vaginal) . El orificio por el cual el útero se abre en la vagina es a veces aplanado de adelante hacia atrás; el cuello queda así dividido en un labio anterior y otro posterior. Este orificio es denominado orificio externo; el orificio interno se encuentra en la unión de la cavidad del cuello con la del cuerpo. La cavidad uterina está dividida en tres partes: la cavidad uterina propiamente dicha, el istmo y el conducto cervical.. t'a primera, que recibe en su parte superior la desembocadura de las trompas, está tapizada por el .endometrio, que sufre cambios dtlicos relacionados con la función ovárica y sirve para que en.ella se implante el huevo fecundado. El
istmo es un corto segmento entre el cuello y el cuerpo., cuyo diámetro, sensiblemente similar al del cuello, se dilata durante el tercer mes del embarazo incorporándose a la cavidad corporal; el conducto cervical, por el contrario, no se dilata hasta el momento del parto. El istmo es .conocido en obstetricia corno el segmento inferior. El conducto cer vical, o sea la cavidad del cuello, se abre en la vagina a través de su orificio externo.
Vasos y nervios
La irrigación arterial del útero está dada por las dos arterias uterinas, ramas de la ilíaca interna, que desde su origen en la cavidad pelviana se dirigen hacia adentro hasta el útero" en el espesor del tejido celular de la base del ligamento ancho (en su parte más alta), que se encuentra por fuera del cuello uterino. En este, tejido
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conjuntivo se hallan, además, las venas uterinas y los elementos del plexo nervioso úterovaginal. El uréter pelviano cruza también este tejido pasando por detrás y por debajo de la arteria uterina en su camino hacia la vejiga (pág. 241). La arteria uterina. alcanza el útero a nivel de la unión
Las venas del útero drenan tanto la san. gre del plexo uterino, situado" alrededor de la parte inferior del útero, como la del plexo vaginal que se dispone alrededor de la vagina. Las venas comienzan a cada lado formando un plexo, pero a medida que se dirigen hacia afuera se continúan con dos vasos venosos que terminan en la vena. hipozástrica.
Fil. 21-24. Radiografía de un feto "in útero". Poco más que la cabeza se encuentra dentro de la pelvis; la comparación con la Fig. 21-zi permitirá apreciar el consi derable aumento de -tamal% experimentado por el útero. (De Braasch, W. F. y Emmen, T. L.: Clínical Urography, Philadelphia, Saunders, 1951)-
del cuerpo con el cuello (Fig. 21-26); aquí da ramas para el cuello y también una,o más para la vagina y luego cambia de dirección y asciende a lo largo del borde lateral del útero. En este trayecto vertical corre entre las dos hojas del ligamento ancEish o bien en el espesor del músculo uterino. Inmediatamente por debajo del fondo del útero da sus ramas tlibaria y ovárica que se dirigen hacia afuera; el resto del vaso termina en el fondo del úterb.
El conocimiento de los linfáticos del útero reviste particular importancia por la relativa frecuencia del cáncer uterino.. Sus troncos colectores siguen distintas vías que terminan en grupos ganglionares muy variados. La vía principal para los linfáticos del cuerpo sigue la parte superior del ligamento ancho, se. une con los linfáticos del ovario y de la trompa y termina en los ganglios de la cadena lumbar a la altura de los vasos renales. Esta vía principal sigue el trayecto de los vasos ováricos en el ligamento lumboovárico. Una vía menos
Cavidad uterinaPELVIS	249
Vagina
Fondo,.
Trompa
Istmo
Cuello
Fondo de 
saco vaginal
,
externo
Fig. 11-25. Corte frontal del útero y parte superior de la vagina.
importante drena la linfa del fondo y parte del cuerpo a lo largo del ligamento redondo hacia los ganglios inguinales superficiales. Afortunadamente el carcinoma del fondo del útero es relativamente poco frecuente y el drenaje de la parte inferior del cuerpo y el del cuello, en donde se desarrolla con predilección el cáncer, se hace principalmente a ganglios situados dentro de la pelvis.
Los linfáticos de la porción inferior del cuerpo y los del cuello, se dirigen hacia afuera por la parte inferior del ligamento ancho; muchos terminan en ganglios ilíacos internos; otros alcanzan el estrecho superior y terminan en los ganglios ilíacos externos y, por último, otros corren hacia atrás y adentro para alcanzar los ganglios sacros y los asociados con los vasos ilíacos primitivos. El drenaje linfático del c414), _los grupos ganglionares pelvianos explica- que la extirpación del útero (histerectomía) y la resección cuidadosa de dichos ganglios linfáticos de las paredes de la pelvis, sea tan a menudo efectiva en la curación del carcinoma cervical.
Existe un denso plexo nervioso útero.
vaginal que llega al útero junto con los vasos que corren a través del tejido situado en la base de los ligamentos anchos; da ramas a la vagina,suministra en apariencia una abundante inervación al cuello, y sigue luego un trayecto ascendente junto a la arteria uterina para inervar al resto del útero. En la especie humana, según algunos autores, el plexo nervioso úterovaginal consta principalmente de fibras aferentes y ortosimpáticas, conteniendo muy pocas o ninguna fibra pa.rasimpática; sin embargo, la fisiología de la inervación motora del útero es todavía mal conocida. La sección del contingente ortosimpático a nivel de la quinta vértebra lumbar (neurectomía presacra) puede desencadenar la menstruación antes de su fecha normal, aparentemente como resultado de la desnervación de los vasos sanguíneos, pero generalmente no tiene efectos sobre la musculatura ni sobre la actividad del útero gestante. De este modo, la inervación motora no tendría gran importancia para las funciones del útero.
A diferencia de lo que sucede con la inervación de la mayor parte de las vísceras .de pelvis, las fibras aferentes de la porcin superior del útero corren con las fibras ortosimpáticas y, por consiguiente, a través de los plexos hipogástrico y aórticoe algunos sostienen que fibras del cuerpo uterino entran en la médula junto con los dos últimos nervios torácicos. Aparen. temente, sin embargo, el cuello del útero
Fig. 21-26. La arteria uterina.
7.1air 411"
tubárich y ovárica
°)1Zo.roas cervical 
y vagina/
PELVIS Y PERLNE
está inervado por fibras aferentes del dolor que corren con el parasimpático (nervios sacros segundo, tercero y cuarto) , como sucede con la vejiga y el recto.
Ligamentos
El útero se origina en el embrión como consecuencia de la fusión de ambos conductos paramesonéfricos. Su ligamento ancho representa el meso peritoneal de cada uno de ellos, el que orientado primitivamente en sentido sagital, ha tomado luego una dirección transversal cuando el conducto se dirige hacia la línea media para unirse al del _lado opuesto. En su borde superior o libre, este ligamento, ya descripto en la página 239 contiene la trompa, los vasos ováricos y tubarios y Ios ligamentos redondo y uteroovárico. En esta misma porción superior del ligamento, que constituye el meso de la trompa o mesosalysinx, pueden encontrarse restos embrionarios de Ios túbulos y del conducto mesonéfrico. .En el hombre estos elementos forman los conductos excretores del testículo, pero en la mujer, en ausencia de una función similar, degeneran más o- menos completamente.
El ligamento uteroovárico (ligamento propio del ovario o ligamento ovárico) se extiende desde el extremo inferior o uterino del ovario hasta el útero, en el que se inserta inmediatamente por debajo de la trompa (Fig. 21-2o y 21-23); representa la parte superior de un ligamento (ligamento génítoinguinal) , que en el embrión de ambos sexos se extiende entre la gónada y la región inguinal pasando a través del trayecto inguinal. En el hombre, el testículo desciende hasta las bolsas a lo largo de este ligamento, cuya porción superior se conoce en el estadio fetal con el nombre de gubernaculum. testis; en la mujer se divide en dos partes por la inserción que toma con el útero: la superior está representada por el ligamento uteroovárico y la inferior por el ligamento redondo que se continúa hasta la región inguinal.
El ligamento redondo (ligamento teres) se inserta en el útero por delante del ligamento uteroovárico y se dirige hacia abajo y a los lados entre ambas hojas del ligamento ancho. Cerca del útero se ensancha tomando el aspecto de una cinta, pero se torna redondeado a medida que se aprxima al estrecho superior. Cuando alcanza la pared lateral de la pelvis se incurva hacia adelante, cruza los vasos ilíacos externos y el estrecho superior y penetra en el trayecto inguinal a través de su orificio profundo. Algunas veces conserva su individualidad hasta su terminación en el tejido conjuntivo de los labios mayores (labium majus),