GINECOLOGIA (1007)

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986 Aspectos de cirugía ginecológica
SECCIÓ
N
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contracción, granulación y epitelización. Pocas veces se utiliza el 
cierre secundario en la cirugía ginecológica, pero casi siempre está 
indicado cuando los tejidos que deben cerrarse están muy infecta-
dos. También se cuenta con la opción del cierre primario tardío 
para estas situaciones, una vez que se elimine la infección. 
El cierre óptimo de la laparotomía es tema de gran debate. La 
mayor parte de los datos sobre él deriva de estudios de cirugía 
general en cierre de incisiones en la línea media del abdomen y de 
investigaciones obstétricas de técnica para cesárea. Lo ideal es que 
en el cierre se evite la infección, la dehiscencia y desarrollo de her-
nia o trayecto fi stuloso y al mismo tiempo se reduzca al mínimo la 
molestia de la paciente; sin embargo, debe considerarse el aspecto 
estético hasta donde sea posible.
 ■ Peritoneo
Ni el peritoneo visceral ni el parietal requieren sutura porque esta 
capa casi siempre se regenera unos días después de la intervención 
quirúrgica (Lipscomb, 1996). Varios estudios muestran que el no 
cerrar el peritoneo disminuye el tiempo quirúrgico sin aumentar 
la formación de adherencias, las complicaciones de la herida o la 
frecuencia de infección (Franchi, 1997; Gupta, 1998; Tulandi, 
1988). Sin embargo, hay pocos estudios con asignación al azar y 
testigos bien realizados que hayan valorado la formación de adhe-
rencias a largo plazo.
A menudo se forman adherencias entre el peritoneo y los órga-
nos adyacentes después de un procedimiento. La cicatrización 
puede reducirse si se presta atención al manejo cuidadoso de los 
tejidos, con el logro de la hemostasia y reducción de la isquemia 
hística, la infección y la reacción a cuerpo extraño (American Society 
for Reproductive Medicine, 2008).
 ■ Aponeurosis
En muchos procedimientos quirúrgicos, el primer tejido que se 
cierra es la aponeurosis. Muchos estudios apoyan el cierre de las 
aponeurosis con surgete continuo para las incisiones abdomina-
les, en lugar del cierre con puntos separados de la aponeurosis 
(Colombo, 1997; Orr, 1990; Shepherd, 1983). Por lo general, el 
cierre continuo es más rápido y se relaciona con tasas comparables 
de dehiscencia, infección de la herida y aparición de hernia. La 
selección del material de sutura tiende a favorecer la de absorción 
tardía sobre la no absorbible. Las suturas de absorción tardía parece 
que brindan soporte adecuado a la herida, aunque causan menos 
dolor y tasas más bajas de formación de fístulas (Carlson, 1995; 
Leaper, 1977; Wissing, 1987). Sin embargo, debe considerarse el 
uso de sutura no absorbible en situaciones en las que se identifi ca 
una hernia o cuando la incisión se llevó a cabo a través de una malla 
colocada antes. Una sutura calibre 0 o 1 es adecuada para cerrar 
la mayoría de las incisiones aponeuróticas. Las suturas se colocan a 
distancia aproximada de 1 cm entre sí y a 1.2 o 1.5 cm del borde de 
la aponeurosis. Es muy poco lo que se gana en seguridad adicional 
con más de 1.5 cm (Campbell, 1989). Las puntadas deben aponer 
los márgenes aponeuróticos y permitir que los tejidos se infl amen 
después de la intervención quirúrgica sin cortar la aponeurosis ni 
causar necrosis avascular.
 ■ Tejido celular subcutáneo
Las acumulaciones de sangre y líquido sirven como aceleradores 
potenciales del crecimiento bacteriano. Por esta razón, para dis-
los vientres del músculo recto del abdomen permanecen intactos y 
cruzan la incisión (Sección 41-2, pág. 1022).
Por consiguiente, se crearon las incisiones de Cherney y de 
Maylard para resolver esta restricción y mejorar la exposición en 
cierto grado. La incisión de Cherney libera el músculo recto del 
abdomen en su inserción tendinosa inferior (Sección 41-3, pág. 
1024). Este acceso brinda mayor exposición de los órganos pélvi-
cos, así como el acceso al espacio de Retzius. Por tanto, se valora su 
uso cuando se requiere tal exposición quirúrgica. También puede 
darse preferencia a la incisión de Cherney sobre la de Maylard si ya 
se inició una incisión de Pfannenstiel, pero luego se requiere expo-
sición adicional. Esto se explica porque con la incisión de Maylard 
los músculos rectos del abdomen deben permanecer cubiertos por 
su vaina aponeurótica. Sin embargo, si se inició una incisión de 
Pfannenstiel, la aponeurosis ya se disecó de los músculos rectos 
abdominales subyacentes. 
La incisión de Maylard corta el músculo recto del abdomen, 
brinda mayor exposición quirúrgica y espacio para maniobrar 
(Sección 41-4, pág. 1025). Sin embargo, tiene mayor difi cultad 
técnica porque es necesario aislar y ligar las arterias epigástricas 
inferiores. La incisión se usa pocas veces por las preocupaciones 
sobre dolor quirúrgico intenso, disminución de la fuerza de la 
pared abdominal, tiempo quirúrgico más prolongado e incremento 
de la frecuencia de la fi ebre posoperatoria. Sin embargo, los estu-
dios con asignación al azar no apoyan estas preocupaciones (Ayers, 
1987; Giacalone, 2002). La incisión de Maylard no debe hacerse 
en quienes se interrumpieron los vasos epigástricos superiores, ya 
que esto deja un riego sanguíneo inadecuado para los músculos 
rectos del abdomen. Además, es probable que las pacientes con vas-
culopatía periférica dependan de las arterias epigástricas inferiores 
para la irrigación hacia las extremidades inferiores. La ligadura de 
esta arteria puede causar claudicación (Salom, 2007). 
 ■ Creación de la incisión
El acceso al abdomen comienza con la incisión de la piel mediante 
el bisturí; las cicatrices deben cortarse para mejorar la cicatrización 
de la herida y los resultados estéticos. Aunque puede usarse una 
hoja electroquirúrgica para cortar la piel, en general se obtiene la 
cicatrización más rápida y de mejor aspecto cuando la incisión se 
lleva a cabo con bisturí (Hambley, 1988; Singer, 2002a). 
Para las capas restantes, puede elegirse bisturí u hoja electro-
quirúrgica ya que las investigaciones no muestran diferencias en la 
cicatrización a corto y largo plazos con la elección de cualquiera de 
ellos (Franchi, 2001). No obstante, en la valoración de la hemorra-
gia quirúrgica y el dolor posoperatorio en dicha revisión, Jenkins 
(2003) notó una ventaja con el uso de la hoja electroquirúrgica. 
Cualquiera que sea el tipo de incisión o instrumento usado, debe 
subrayarse la vigilancia estricta de la técnica apropiada: obtener 
una homeostasis meticulosa, reducir el tejido desvitalizado y evitar 
la formación de un espacio muerto.
CIERRE DE LA HERIDA
Después de la laparotomía, el cierre de la incisión debe abarcar 
peritoneo, aponeurosis, tejido celular subcutáneo y piel. En gene-
ral, el cierre de la herida puede clasifi carse como primario o secun-
dario. En el cierre primario, se usan materiales para aproximar las 
capas de tejido. En el cierre por segunda intención, las capas de la 
herida permanecen abiertas y cicatrizan por una combinación de 
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	SECCIÓN 5 ASPECTOS DE CIRUGÍA GINECOLÓGICA����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	40. CONSIDERACIONES TRANSOPERATORIAS����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	CIERRE DE LA HERIDA�������������������������������������������������������������������������