GINECOLOGIA (1099)

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1078 Atlas de cirugía ginecológica
SECCIÓ
N
 6
fracaso del tratamiento. Las tasas de estenosis 
y PID son muy bajas. Los fracasos del trata-
miento para CIN II son de 6 a 10% (Benedet, 
1981, 1987; Jacob, 2005; Ostergard, 1980). 
Además, Jobson y Homesley (1984) repor-
taron retracción de la unión pavimentosa-
cilíndrica (zona de transición) en el conducto 
endocervical después de la crioterapia en las 
pacientes. En su estudio, la vigilancia posope-
ratoria reveló que esa retracción produjo una 
tasa de 47% de estudio colposcópico anormal 
subsiguiente, que a menudo requirió valora-
ción con métodos más cruentos. No se han 
vinculado complicaciones de infecundidad 
y del embarazo con esta modalidad de trata-
miento (Weed, 1978).
 ■ Preparación de la paciente
En forma ideal la crioterapia se realiza después 
de concluir la menstruación, lo que disminuye 
la posibilidad de un embarazo y permite la 
cicatrización cervicouterina antes del siguiente 
periodo menstrual. Si se hace antes de la 
menstruación, el edema posoperatorio puede 
bloquear el fl ujo menstrual e intensifi car los 
cólicos. Antes de la criocirugía deberá confi r-
marse por palpación bimanual que la anatomía 
ginecológica sea normal. Si hay posibilidad 
de embarazo, las pruebas de cuantifi cación de 
hCG-β deben preceder al tratamiento.
TRANSOPERATORIO
 ■ Instrumentos
La crioterapia por lo general requiere un tan-
que de gas refrigerante y un dispositivo para 
crioterapia, un tubo conector, una válvula de 
presión y la criosonda. El óxido nitroso es el 
gas refrigerante de uso más frecuente, aunque 
también se ha empleado dióxido de carbono. 
Un tanque de 10 kg es sufi cientemente grande 
para aportar gas bajo la presión necesaria de 10 
kg para enfriar los tejidos en forma adecuada. 
Por el contrario, los tanques más pequeños tal 
vez no generen presiones sostenidas y pueden 
ocultar información de una zona de conge-
lamiento sufi cientemente grande. El gas se 
transporta a través de un tubo colector dentro 
del cañón del dispositivo para crioterapia y 
después hacia la punta de la criosonda. Surcos 
circunferenciales dentro del tallo de la crio-
sonda permiten que se ajuste de manera segura 
en la posición al extremo del dispositivo para 
crioterapia.
Se individualiza la selección de la sonda 
apropiada, pero debe cubrir la zona de trans-
formación y la lesión. Por ese motivo, las 
criosondas tienen diferentes tamaños y formas 
(fig. 41-26.1). Por ejemplo, las sondas con 
frente plano se usan para lesiones localizadas 
en el exocérvix. La ventaja de esta forma es 
que tiene menor tendencia a impulsar la unión 
pavimentosa-cilíndrica resultante hacia el con-
(Creasman, 1984). Los estudios muestran que 
debe evitarse un solo periodo de congelación 
por las altas tasas de recurrencia de la displa-
sia en el primer año posterior al tratamiento 
con este método (Creasman, 1984; Schantz, 
1984).
Las indicaciones específi cas y las tasas de 
éxito a largo plazo de la crioterapia se revi-
san en el capítulo 29 (p. 753). En general, 
la crioterapia es apropiada para las neoplasias 
intraepiteliales cervicouterinas epidermoides 
(CIN, cervical intraepithelial neoplasia) que 
no se extienden más allá de 5 mm en el con-
ducto endocervical, que no abarcan más de dos 
cuadrantes de ectocérvix y no se vinculan con 
una exploración insatisfactoria de colposcopia 
o un estudio de citología glandular anormal. 
Además, la criocirugía no es la preferida para el 
tratamiento del CIN 3 por la mayor frecuen-
cia de persistencia del cáncer después del tra-
tamiento y la falta de una muestra histológica 
para excluir la posibilidad de cáncer invasor 
oculto (Martin-Hirsch, 2010). Por último, 
la cirugía y otras técnicas de ablación no se 
recomiendan para mujeres con CIN y virus 
de inmunodefi ciencia humana (VIH) por el 
índice tan elevado de fracaso (Spitzer, 1999).
PREOPERATORIO
 ■ Valoración de la paciente
En Estados Unidos las mujeres son objeto de 
valoración colposcópica e interpretación histo-
patológica de biopsias cervicouterinas antes de 
la crioterapia. Se analizó un método terapéu-
tico de “ver y tratar” en el cual en lugar de 
hacer una biopsia durante la colposcopia por 
una citología cervicouterina anormal, se ini-
cia tratamiento de inmediato (Dainty, 2005; 
Numnum, 2005). Sin embargo, este método, 
en particular en el contexto de poca dispo-
nibilidad de recursos, tiene utilidad máxima 
cuando se vincula con procedimientos de 
resección, no de ablación total.
 ■ Consentimiento informado
Aunque las complicaciones de la crioterapia 
son raras, deberá asesorarse a las mujeres en 
cuanto a los cambios posoperatorios y riesgos 
quirúrgicos esperados. Puede persistir una 
secreción vaginal acuosa y un goteo transva-
ginal hemático durante varias semanas des-
pués del tratamiento. Por fortuna son raras 
las hemorragias intensas (Denny, 2005). Los 
cólicos abdominales son frecuentes, pero por 
lo general desaparecen en las primeras 24 h. 
Rara vez las mujeres experimentan una reac-
ción vasovagal durante el tratamiento y sólo se 
requieren medidas de sostén. 
En la criocirugía puede haber efectos a corto 
y largo plazos. Los riesgos incluyen estenosis 
del cuello uterino, enfermedad pélvica infl a-
matoria (PID, pelvic infl ammatory disease) y 
41-26
Tratamiento de las 
lesiones preinvasoras 
ectocervicales
CRIOTERAPIA CERVICOUTERINA
La crioterapia es un método de ablación uti-
lizado para eliminar las lesiones intraepitelia-
les del cuello uterino. En este método se usa 
gas comprimido para alcanzar temperaturas 
extremadamente bajas que necrosan el epitelio 
cervicouterino. En teoría, conforme el gas se 
expande aleja el calor de su entorno. En este 
caso el calor se retira del epitelio cervicoute-
rino. 
La criosonda de plata o cobre está rodeada 
por una funda, lo que permite la conducción 
del frío extremo a través de la superfi cie del 
cuello uterino. Cuando se usa óxido nitroso 
la temperatura de la sonda puede alcanzar 
–65°C. Ocurre la muerte celular a –20°C 
(Ferris, 1994; Gage, 1979). 
Conforme se enfría el epitelio cervicoute-
rino se forma una capa de hielo en expansión, 
llamada zona de congelamiento, desde el tejido 
que está en contacto con la criosonda y crece 
de manera circunferencial hacia afuera hasta 
rebasar sus bordes. La zona de congelamiento 
donde las temperaturas disminuyen por debajo 
de –20°C se denomina zona letal, que se 
extiende desde el centro de la criosonda hasta 
un punto 2 mm por fuera del borde externo de 
la zona de congelamiento. Fuera de este punto 
de 2 mm, las temperaturas hísticas son más 
altas y la necrosis puede ser incompleta. 
La zona de congelamiento en expansión 
aumenta en profundidad y en circunferencia 
durante el tratamiento. Si bien no pueden 
observarse sus dimensiones, se calcula la pro-
fundidad de la zona de congelamiento como 
equivalente a la dispersión lateral respecto del 
borde de la criosonda. Para tratar la afectación 
de las criptas glandulares endocervicales de casi 
todas las lesiones es sufi ciente una profundidad 
de 5 mm (Anderson, 1980; Boonstra, 1990a). 
Por ese motivo, cuando se realiza crioterapia se 
deja que la zona de congelamiento crezca hasta 
alcanzar la marca de 7 mm distal al borde de 
la sonda, lo que asegurará la creación de una 
profundidad de congelación de 7 mm con una 
zona letal de 5 mm y una de 2 mm de muerte 
hística indeterminada (Ferris, 1994). 
Muchos cirujanos utilizan un método de 
doble congelación para la crioterapia donde 
el tiempo defi ne el proceso más bien que las 
dimensiones de la zona de congelamiento. 
Se administra gas refrigerante durante tres 
minutos para crear la zona de congelamiento. 
Más tarde se deja que el tejido se descongele 
durante cinco minutos, momento en el que se 
hace una segunda congelación de tres minutos 
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	SECCIÓN 6 ATLASDE CIRUGÍA GINECOLÓGICA�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
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	41-26: TRATAMIENTO DE LAS LESIONES PREINVASORAS (...)�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������