GINECOLOGIA (1107)

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1086 Atlas de cirugía ginecológica
SECCIÓ
N
 6
➌ Incisión. Se utiliza una hoja de bisturí 
núm. 15 para realizar la incisión en la lesión 
(fig. 41-28.1). Se prefi ere una incisión elíptica 
que ayuda a aproximar los bordes de la herida. 
Casi ninguna lesión de VIN se extiende más 
allá de 2 mm sobre zonas sin vello, como los 
labios menores. Sin embargo, en zonas vellu-
das de la vulva, la VIN puede extenderse a los 
folículos pilosos más profundos. En general, 
en estas zonas la profundidad puede ser mayor 
de 2 mm pero sin exceder los 4 mm, por lo que 
la profundidad de la incisión variará depen-
diendo de la localización de la lesión (Preti, 
2005). Una vez creada la incisión, con una 
pinza de Adson o un gancho, se eleva la piel, 
traccionando a lo largo de la línea de la inci-
sión. La incisión debajo de la lesión empieza 
en la periferia de la incisión y avanza hacia el 
centro y posteriormente hacia el borde opuesto 
de la incisión.
La recurrencia de la enfermedad tiene 
relación con la presencia o ausencia de bor-
des quirúrgicos sanos. Por lo tanto, se pueden 
valorar cortes por congelación de los bordes 
de la pieza quirúrgica en el transoperatorio 
(Friedrich, 1983).
➍ Excavación de los bordes. La aproxi-
mación sin tensión de los bordes de la herida 
reduce el riesgo de separación superfi cial en el 
posoperatorio. Es por esta razón que algunas 
veces el cirujano debe excavar los bordes de la 
herida con tijeras fi nas para movilizar la piel y 
el tejido subcutáneo subyacente.
➎ Cierre de la herida. Los bordes de la piel 
se unen nuevamente con puntos simples sepa-
rados con material de absorción lenta 3-0 o 4-0.
o dehiscencia de la herida quirúrgica, vulvodi-
nia crónica, dispareunia y cicatrización o alte-
ración del aspecto vulvar. Cualquier operación 
vulvar requiere asesoramiento preoperatorio 
exhaustivo en cuanto a expectativas del resul-
tado anatómico y la función sexual.
TRANSOPERATORIO
ETAPAS QUIRÚRGICAS
➊ Anestesia y posición de la paciente. 
La selección de anestesia o analgesia variará 
dependiendo de la localización y el tamaño de 
la lesión tratada. Las lesiones más pequeñas y 
labiales o perineales se pueden extirpar fácil-
mente bajo anestesia local en un consultorio, 
pero las lesiones más grandes o aquellas que 
afectan a la uretra y el clítoris en general reque-
rirán anestesia general o regional. La paciente 
se coloca en posición de litotomía dorsal, se 
corta el vello púbico en el sitio de la cirugía y 
se realiza asepsia y antisepsia vulvar.
➋ Identificación de la lesión. Antes de 
la incisión se debe marcar muy bien la zona 
de ablación. Para ello, el estudio colposcópico 
después de la aplicación de ácido acético al 3 
a 5% en la vulva ayudará en la identifi cación 
de los bordes de la lesión. La mayoría de los 
autores recomienda un borde quirúrgico cir-
cunferencial de 5 mm alrededor de la lesión 
(Joura, 2002). Anteriormente se usaba azul 
de toluidina para teñir la cromatina nuclear y 
así resaltar las lesiones vulvares. No obstante, 
el tejido normal también puede absorber el 
colorante y distorsionar los bordes reales de la 
enfermedad y por tanto no se recomienda.
41-28
Tratamiento 
de la neoplasia 
intraepitelial vulvar
ESCISIÓN LOCAL AMPLIA
Los objetivos del tratamiento de la neoplasia 
intraepitelial vulvar (VIN, vulvar intraepithe-
lial neoplasia) de alto grado incluyen la pre-
vención del cáncer vulvar invasor y, cuando 
es posible, la conservación de la anatomía y 
función vulvar normales. Para una VIN más 
diseminada, basta la vulvectomía simple y se 
describe en la Sección 44-26 (p. 1335). Sin 
embargo, también se han estudiado métodos 
menos extensos como la escisión local amplia 
de la lesión, los métodos de ablación y los 
tratamientos médicos como otras alternativas 
(cap. 29, p. 760) (Hillemanns, 2006).
De éstas, la preferida por muchos es la esci-
sión local amplia de las lesiones, la cual extrae 
las lesiones preinvasoras, ofrece una muestra de 
tejido para excluir cáncer invasor y evaluar los 
bordes quirúrgicos y, frente a la vulvectomía 
simple, la morbilidad de la paciente es menor. 
En aquellos casos en los cuales la ablación 
incluye clítoris, uretra o ano, a veces es útil una 
resección quirúrgica combinada con ablación 
por láser. En esta técnica combinada se utiliza 
láser de dióxido de carbono (CO2) en sitios 
donde la sola ablación podría causar disfunción 
o malformación (Cardosi, 2001).
PREOPERATORIO
 ■ Valoración 
de la paciente
Antes de la ablación se hace una valoración 
completa de la porción inferior del aparato 
reproductor buscando datos de enfermedad 
invasora, como se describe en el capítulo 29 
(p. 747). Es importante señalar que durante 
esta evaluación se obtienen biopsias vulvares, y 
se debe excluir un cáncer invasor, que requiere 
una escisión más extensa (cap. 31, p. 799).
 ■ Consentimiento informado
La ablación local amplia de la VIN constituye 
un tratamiento exitoso de la enfermedad y el 
avance hacia el cáncer vulvar invasor es bajo 
(3 a 5%) (Jones, 2005; Rodolakis, 2003). 
No obstante, es frecuente la recurrencia de la 
VIN; incluso en aquellas pacientes con bordes 
negativos para la enfermedad, las recurrencias 
van de 15 a 40% (Kuppers, 1997; Modesitt, 
1998). 
En la paciente con buena respuesta inmu-
nitaria son escasos los riesgos quirúrgicos y 
posoperatorios y en general incluyen infección FIGURA 41-28.1 Incisión vulvar.
41_Chapter_41_Hoffman_4R.indd 108641_Chapter_41_Hoffman_4R.indd 1086 06/09/13 22:1406/09/13 22:14
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	SECCIÓN 6 ATLAS DE CIRUGÍA GINECOLÓGICA�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	41. CIRUGÍAS PARA TRASTORNOS GINECOLÓGICOS BENIGNOS�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	41-28: TRATAMIENTO DE LA NEOPLASIAINTRAEPITELIAL VULVAR�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������