GINECOLOGIA (1109)

Vista previa del material en texto

1088 Atlas de cirugía ginecológica
SECCIÓ
N
 6
tardía, formación de cicatrices y un resultado 
estético defi ciente.
PREOPERATORIO
 ■ Consentimiento 
informado
Como sucede con otros métodos para el tra-
tamiento de la VIN, es posible que la VIN 
persista o recurra después de la vaporización 
con láser de CO2. Esta frecuencia varía según 
la duración del seguimiento de la paciente, el 
número de sesiones terapéuticas, el área espe-
cífi ca a tratar y el área total de enfermedad tra-
tada. Es importante explicar a estas pacientes 
la importancia del seguimiento posoperatorio.
Algunas complicaciones del tratamiento 
son dolor, infección, fi ebre, cambios de colo-
ración de la piel, alopecia, cicatrices y dispa-
reunia. La cicatrización concluye en cuatro a 
seis semanas, pero a veces se prolonga cuando 
el tratamiento penetra en la dermis (Wright, 
1987). 
Asimismo, la vaporización con láser con-
lleva el riesgo de inhalar la columna de humo 
y al HPV en aerosol (Cardosi, 2001).
TRANSOPERATORIO
 ■ Instrumentos
En la Sección 41-26 (p. 1081) se describe el 
láser de CO2. Las recomendaciones sobre su 
aplicación en la ablación cervical de la CIN 
aplican al tratamiento de la VIN.
ETAPAS QUIRÚRGICAS
➊ Anestesia y posición de la paciente. 
La ablación de la VIN con láser casi siempre se 
esto se repite una o dos veces al día durante 
un lapso corto. Los analgésicos orales y baños 
de asiento son útiles para reducir el dolor. La 
paciente se cita para seguimiento entre dos y 
cuatro semanas después de la cirugía.
VAPORIZACIÓN DE LA VIN 
CON LÁSER DE DIÓXIDO 
DE CARBONO
Teóricamente, el láser de CO2 es un método 
ideal para tratar la VIN. Cuando se utiliza con 
el colposcopio, el láser permite erradicar con 
precisión el cáncer conservando la estructura 
y función del tejido sano. La hemorragia es 
mínima, la recuperación rápida y la cicatri-
zación suele ser excelente. La frecuencia de 
complicaciones importantes es baja. La vapo-
rización con láser de CO2 se puede combinar 
con una escisión. Un ejemplo es cuando el 
cáncer es multifocal y abarca regiones tanto 
con vello como lampiñas como el clítoris, 
donde la escisión no es el método ideal.
Como sucede en los casos de otras técni-
cas destructivas, es importante excluir la posi-
bilidad de cáncer invasor antes de realizar la 
vaporización con láser. Puesto que la VIN a 
menudo es multifocal, se debe realizar un exa-
men detallado de la vulva y la parte inferior 
del aparato genital obteniendo una muestra 
para biopsia en caso de observar cualquier 
área anormal. Después de la vaporización con 
láser de CO2 no habrá tejido disponible para 
su análisis. 
Reid et al. (1985) recomiendan que la 
vaporización de la VIN con este método sólo la 
realicen cirujanos con experiencia con láser de 
CO2. De hecho, literalmente existe un margen 
estrecho entre la profundidad del tratamiento 
necesario para erradicar la enfermedad y la 
profundidad que provoca una recuperación 
producir un daño térmico importante. Sin 
embargo, en algunos estudios se han utilizado 
amplitudes de 6 a 8 para el tratamiento de la 
VIN (Miller, 2002). La intensidad de irriga-
ción y aspiración varían según la necesidad del 
operador. Por ejemplo, cuando se desea ful-
gurar el tejido, una irrigación menos intensa 
permite producir más calor en la punta de la 
pieza de mano. La aerosolización se reduce 
equilibrando la irrigación y la aspiración.
➍ Ablación. Al igual que con la escisión 
local amplia, la zona de tratamiento se debe 
extender cuando menos 5 mm más allá del 
borde de las lesiones identifi cadas. La punta 
de la pieza de mano se desplaza sobre la vulva 
una y otra vez. Únicamente es necesario tener 
contacto directo con la piel de la vulva; no 
es necesario hacer presión. Los movimientos 
repetidos de la punta sobre la zona afectada 
dictan la profundidad de tejido que se elimina. 
Sin embargo, la profundidad de la destrucción 
a menudo es difícil de evaluar. Los haces de 
colágena y fi bras elásticas son visibles en la 
dermis reticular (Reid, 1985). La destrucción 
del tejido más allá de este punto aumenta la 
probabilidad de formar cicatrices. La profun-
didad del tratamiento de la VIN varía de 1.5 a 
2.5 mm (Miller, 2002; Rader, 1991). Para los 
condilomas acuminados, la profundidad del 
tratamiento no se debe extender más allá de la 
membrana basal (Fereczy, 1983). La hemorra-
gia, en caso de existir, casi siempre es mínima y 
se contiene con presión. En la figura 41-28.5 
se muestra el resultado fi nal de la misma 
paciente que se muestra en la fi gura 41-28.4.
POSOPERATORIO
Inmediatamente después de la ablación, se 
aplica crema de sulfadiazina de plata al 1% y 
FIGURA 41-28.4 VIN que abarca el labio menor derecho. FIGURA 41-28.5 Tratamiento de la VIN terminado.
41_Chapter_41_Hoffman_4R.indd 108841_Chapter_41_Hoffman_4R.indd 1088 06/09/13 22:1406/09/13 22:14