GINECOLOGIA (1116)

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1095Cirugía de mínima invasión 
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Aspectos fisiológicos 
de la laparoscopia
En comparación con la laparotomía abierta 
tradicional, la laparoscopia genera algunos 
cambios particulares en la fi siología cardiovas-
cular y pulmonar que son consecuencia prin-
cipalmente de: 1) absorción del dióxido de 
carbono utilizado para la insufl ación a través 
del peritoneo y de ahí a la circulación; 2) mayor 
tensión intraabdominal creada por el neumo-
peritoneo, y 3) la posición de Trendelenburg 
con la cabeza en plano inferior. Las modifi ca-
ciones fi siológicas anteriores son toleradas sin 
problemas en mujeres cuya salud, en términos 
generales, es satisfactoria, pero la tolerancia es 
menor en las que tienen alteraciones cardio-
vasculares pulmonares. Por esa razón, para 
mejorar la seguridad de la paciente y escoger 
de manera apropiada a las más aptas para lapa-
roscopia, los cirujanos deben conocer en deta-
lle los cambios fi siológicos mencionados.
Cambios cardiovasculares. Durante la 
laparoscopia se crea un neumoperitoneo, en 
casi todos los casos, con dióxido de carbono 
(CO2). La absorción del gas a través del peri-
toneo puede hacer que a nivel sistémico se 
acumule y ocasione hipercarbia; a su vez esta 
última estimula al sistema simpático, lo cual 
eleva la resistencia vascular sistémica y pulmo-
nar y aumenta la presión arterial. Si la hiper-
carbia no es normalizada por la ventilación 
compensadora surgirá acidemia, que deprimirá 
directamente la contractilidad del miocardio 
y disminuirá el gasto cardiaco (Ho, 1995; 
Reynolds, 2003; Sharma, 1996). La hiper-
carbia también puede ocasionar taquicardia 
y arritmia. Durante la laparoscopia, en forma 
típica se acelera la frecuencia cardiaca, pero 
con menor frecuencia también surge bradicar-
dia por estimulación vagal; también se puede 
presentar después de manipulación de órganos 
del aparato reproductor, distensión del cuello 
uterino durante la colocación del manipulador 
trastornos clínicos que incluyen glaucoma 
agudo, hipertensión intracraneal y derivaciones 
peritoneales. Por tal razón, el método endos-
cópico mencionado es adecuado para muchas 
pacientes, aunque pudieran estar justifi cadas 
algunas modifi caciones en diversas situaciones 
clínicas. En los párrafos siguientes se tratarán 
algunas de ellas.
Operaciones previas
En el caso de la laparoscopia, las adherencias 
aumentan el peligro de lesión visceral durante 
la penetración del abdomen. Las adherencias 
también se acompañan de una frecuencia 
mayor de conversión en laparotomía, porque 
algunos cirujanos pueden completar la lisis de 
adherencias, que es una técnica larga y tediosa, 
con mayor rapidez si cuentan con disección 
quirúrgica abierta. De este modo, durante la 
exploración física preoperatoria el cirujano 
debe detectar el sitio de las cicatrices quirúr-
gicas previas y valorar el riesgo de que exista 
algún cuadro de adherencias intraabdomina-
les (cuadro 42-1.1). En forma semejante, los 
antecedentes de endometriosis, enfermedad 
pélvica infl amatoria o radioterapia pueden 
predisponer a la aparición de adherencias. 
Conocer anticipadamente dicho riesgo y tam-
bién el peligro de deformaciones anatómicas 
acompañantes es un factor útil para evitar 
daños en vasos y vísceras. Además, durante 
la inserción del trócar hay que identifi car y 
“esquivar” hernias de la pared abdominal o 
zonas de herniorrafi a y las mallas de repara-
ción colocadas.
Si en la valoración preoperatoria se detec-
tan los signos anormales mencionados, habrá 
que pensar en planes para identifi car y selec-
cionar otro sitio de penetración (pág. 1114). 
Antes de la operación se deben comentar con 
la paciente los riesgos de lesiones de vísceras y 
vasos y la posibilidad de que se necesite trans-
formar la técnica laparoscópica en otra abierta 
(laparotomía).
42-1
Aspectos básicos 
de la laparoscopia
CONSIDERACIONES 
PREOPERATORIAS
 ■ Selección y comparación 
entre la laparoscopia 
y la laparotomía
Desde el punto de vista teórico, la cirugía lapa-
roscópica difi ere de la que se hace por laparo-
tomía, solamente por la vía de acceso al campo 
operatorio. Sin embargo, características inhe-
rentes pueden volver más difícil su realización. 
Incluyen movimientos fuera de lo esperado; 
palpación indirecta de tejidos; número fi nito 
de accesos abdominales; movimiento restrin-
gido de los instrumentos, y sustitución de la 
visión tridimensional normal por imágenes de 
video bidimensionales. Sin embargo, las “com-
pensaciones” en pacientes escogidas de manera 
adecuada incluyen recuperación más rápida, 
mejor aspecto de la zona operada, menor dolor 
posoperatorio, disminución en la formación 
de adherencias y cuando menos, resultados 
quirúrgicos equivalentes (Ellström, 1998; Fal-
cone, 1999; Lundorff , 1991; Mais, 1996; Nie-
boer, 2009). La decisión de realizar un proce-
dimiento laparoscópico se basa en algunos 
parámetros, y entre los más destacados están 
los que son propios de la paciente, contar con 
la instrumentación apropiada, y habilidad del 
cirujano.
 ■ Factores propios 
de la paciente
La laparoscopia que se hace a través de neumo-
peritoneo está contraindicada en unos cuantos 
CUADRO 42-1.1 Frecuencia de adherencias umbilicales identificadas en la laparoscopia de mujeres clasificadas 
según la operación abdominal previa que se les practicó
Antecedente quirúrgico
Pacientes valoradas
No se practicó 
cirugía previa
Laparoscopia 
previa LT previa VML previa
Agarwala (2005) 918 sometidas a una operación previa — 16% 22% 62%
Audebert (2000) 814 fueron sometidas a laparoscopia 0.68% 1.6% 19.8% 51.7%
Brill (1995) En 360 se practicó laparotomía previa — — 27% En 55% la VML fue 
infraumbilical
En 67% la VML fue 
supraumbilical
Sepilian (2007) En 151 se hicieron solamente 
laparoscopias
— 21% — —
LT, incisión transversa baja; VML, incisión vertical en la línea media.
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	SECCIÓN 6 ATLAS DE CIRUGÍA GINECOLÓGICA�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	42. CIRUGÍA DE MÍNIMA INVASIÓN����������������������������������������������������������������������������������������������������������
	42-1: ASPECTOS BÁSICOS DE LA LAPAROSCOPIA�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������