GINECOLOGIA (1127)

Vista previa del material en texto

1106 Atlas de cirugía ginecológica
SECCIÓ
N
 6
nal. Por ejemplo, si se coloca un laparoscopio 
de visión angular en la pared lateral de la pel-
vis y se orienta a la pared contraria, el cirujano 
puede contar con un gran espacio quirúrgico 
lateral en su visión. Las vistas angulares tam-
bién son útiles en las caras laterales de órga-
nos. En el caso de grandes miomas del útero 
es difícil a veces identifi car la arteria uterina y 
los ligamentos cardinales. Con un laparoscopio 
de visión angular el cirujano puede “deslizarse” 
por el borde lateral del útero hasta llegar a 
dichos órganos. La ventaja de esta técnica tam-
bién se confi rma en espacios laterales o poste-
riores pequeños en la profundidad de la pelvis y 
los espacios anteriores como el de Retzius.
Sin duda, el laparoscopio de 0° es el más 
fácil de manipular y aprender a usar. Sin 
embargo, las ventajas en métodos avanzados 
justifi can el tiempo necesario para operar con 
una visión oblicua. Como dato importante, 
cuando se orienta el laparoscopio con visión 
angular, el campo de visión se dirige hacia 
abajo y el cable de luz unido al endoscopio 
debe colocarse en sentido superior. Por lo con-
trario, si la visión se dirige hacia arriba, dicho 
cable debe ser colocado en sentido inferior. 
Sea cual sea la orientación del laparoscopio, la 
posición de la cámara no puede ser cambiada 
por el cirujano y hay que manipular la relación 
del cable de luz con el laparoscopio. Las fases 
anteriores harán que se conserve la orientación 
del cirujano en concordancia con la posición 
de la paciente y su anatomía.
Laparoscopios flexibles
Los laparoscopios especiales, que son los de tipo 
fl exible, tienen la ventaja de lograr una visión 
más extensa de la cavidad peritoneal, por la 
amplia diversidad de visión angular. El extremo 
puede fl exionarse en un grado mayor que el 
de los endoscopios rígidos, y con ello llegar a 
espacios más pequeños o esquivar esquinas. Los 
laparoscopios tradicionales de fi bra óptica están 
compuestos de fi bras en haces que transcurren 
a todo lo largo del aparato. Como otra posibili-
dad, los endoscopios fl exibles nuevos tienen un 
microprocesador o chip en el extremo (para una 
cámara) que transmite imágenes en la forma de 
una señal eléctrica; la técnica en cuestión per-
mite menor distorsión y ha ampliado la opción 
de tecnología de doble cámara para mejorar la 
óptica y técnicas quirúrgicas más avanzadas. 
La tecnología de doble cámara comprende la 
colocación de la cámara en el extremo del lapa-
roscopio, y en vez de un chip se colocan dos de 
ellos, con lo cual las características ópticas son 
superiores. Con algunos de los modelos nuevos 
se obtiene una visión tridimensional y se uti-
lizan al usar laparoscopios con un solo portal 
en que por costumbre disminuye la capaci-
dad de maniobra (pág. 1115). Como aspecto 
importante, los cirujanos deben seleccionar el 
laparoscopio que mejor satisfaga sus necesida-
des en relación con alguna entidad patológica 
o técnica particulares.
no necesitan otro soporte estructural. Con las 
curvaturas y recubrimientos apropiados en los 
extremos de las varillas y la selección óptima 
de los tipos de cristal, la calidad de imagen es 
excelente incluso con cilindros del laparosco-
pio que tengan sólo 1 mm de diámetro.
El laparoscopio, además del cilindro prin-
cipal, contiene un ocular al cual se conecta una 
cámara. El cilindro también tiene un adapta-
dor en su exterior para conectar con el cable de 
fuente lumínica. 
Los diámetros del laparoscopio varían de 
0.8 a 15 mm. En términos generales, los diá-
metros mayores generan imágenes superiores, 
pero para su introducción necesitan una inci-
sión de mayor tamaño. Esta compensación 
recíproca es el sustento de la selección de un 
laparoscopio para un método particular.
Además de los típicos endoscopios de tubo 
derecho, los laparoscopios quirúrgicos dispo-
nibles en el comercio tienen formas diferentes. 
Los endoscopios operatorios tienen un ocular 
que está situado en un ángulo de 45 o 90° 
desde un conducto operatorio recto, lo cual 
permite colocar los instrumentos a través del 
conducto mencionado, que podrá ser visuali-
zado por el endoscopio. Los instrumentos uti-
lizados suelen ser más largos que aquellos que 
se colocan típicamente en los accesos adiciona-
les y se acercan a 45 cm, lo cual se considera la 
longitud bariátrica. A menudo se colocan los 
láseres a través del acceso quirúrgico y permi-
ten la aplicación precisa de energía. La falta de 
triangulación o de articulación, a pesar de útil 
en cirugía de un solo acceso, suele limitar el 
empleo de los laparoscopios operatorios.
Ángulos de visión
Los laparoscopios tienen un ángulo de visión 
variable, característica semejante a la de los his-
teroscopios y cistoscopios. Los más comunes 
son los laparoscopios con ángulos de 0, 30 y 
45° y con cada uno se obtiene una vista dife-
rente de la cavidad peritoneal. Con el endos-
copio de 0° se tiene una vista anterógrada y 
es el que prefi eren muchos ginecólogos (fi g. 
42-13.1, pág. 1158); se le utiliza en muchos 
métodos diagnósticos o cirugías sencillas en 
que se obtiene material de biopsia, la lisis sim-
ple de adherencias o la extirpación de pequeñas 
masas u órganos como el ovario o el apéndice.
A diferencia de ello, los endoscopios con 
visión angulada logran un campo más amplio 
de inspección. Por ejemplo, durante la disec-
ción difícil en que están actuando múltiples 
instrumentos, con un laparoscopio de visión 
angular se tiene una vista panorámica a deter-
minada distancia, y de este modo, el campo 
quirúrgico permite la identifi cación de todos 
los instrumentos que se utilizan.
Los endoscopios con visión angular tam-
bién permiten la visión lateral, situación útil 
durante casos con alteraciones más complejas 
como la identifi cación de adherencias densas 
que obstruyen la visión anterógrada tradicio-
otra posibilidad, se utiliza la hoja activa sola. 
Se logra la desecación o la separación de los 
tejidos, y el equilibrio entre las dos acciones 
se genera al controlar algunos factores como 
los niveles de energía eléctrica, la tensión tisu-
lar, el fi lo de la hoja y el tiempo que dura la 
aplicación. Un nivel alto de energía eléctrica, 
mayor tensión tisular y el fi lo de la hoja per-
mitirán una acción cortante. Los elementos 
contrarios, es decir, menor energía eléctrica y 
tensión tisular y una hoja roma, harán que la 
capacidad cortante sea más lenta y sea mayor la 
hemostasia. Las limitaciones del bisturí armó-
nico incluyen escasa capacidad de coagular 
vasos que tengan más de 5 mm de diámetro, y 
el cirujano debe tener la capacidad de equili-
brar los factores antes mencionados (Bubenik, 
2005; Lamberton, 2008).
Energía láser
En los decenios de 1980 y 1990 los láseres cons-
tituyeron algunos de los tipos de energía más 
utilizados en laparoscopia, al grado de coadyu-
var en la difusión de la cirugía laparoscópica. 
Los tipos principales de tales modalidades uti-
lizadas en cirugía laparoscópica en mujeres fue-
ron los láseres de CO2, argón, fosfato de potasio 
y titanilo (KTP) y el de neodimio:itrio-alumi-
nio-granate (Nd-YAG). En términos generales 
se utilizan a través de un conducto operatorio 
en el laparoscopio o un portal suprapúbico. 
Los láseres mencionados seccionan, coagulan y 
vaporizan tejidos y suelen utilizarse para la lisis 
de adherencias, cirugía de trompas y fulgura-
ción o ablación de endometriosis. En manos de 
cirujanos expertos, entre las ventajas del láser en 
laparoscopia están su precisión y control, con 
mínimo efecto en tejidos vecinos. Sobre tal base 
se pueden utilizar cerca de estructuras sensibles 
o sobre las mismas como intestinos, vejiga, uré-
teres y vasos. En las desventajas de tal modali-
dad están el tiempo de aprendizaje, el costo del 
método, la imposibilidad de transportarlo y la 
producción de humo.
 ■ Óptica laparoscópica
Estructura del laparoscopio
Para obtener buenos resultados con la ciru-
gía de mínima invasión se necesita excelenteagudeza visual que se logra gracias a fuentes 
luminosas de alta intensidad y laparoscopios 
con lentes enfocadas. Los sistemas actuales de 
lentes cilíndricas contienen una serie de lentes 
que son el diámetro del cilindro laparoscópico. 
En la periferia de cada lente hay pequeños sur-
cos festoneados que permiten el paso de fi bras 
que transportan luz hasta llegar al extremo del 
endoscopio. De ese modo, se logra una imagen 
nítida con distorsión mínima. Como caracte-
rística peculiar, el espacio entre las lentes está 
lleno de pequeñas varillas muy bien apiñadas 
de cristal las cuales están colocadas exacta-
mente de modo que quedan autoalineadas y 
42_Chapter_42_Hoffman_4R.indd 110642_Chapter_42_Hoffman_4R.indd 1106 06/09/13 22:1506/09/13 22:15