GINECOLOGIA (1129)

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1108 Atlas de cirugía ginecológica
SECCIÓ
N
 6
LAPAROSCOPIA SIN GAS
La variación recién mencionada de la lapa-
roscopia tradicional se creó en reacción a las 
desventajas fi siológicas del neumoperitoneo 
con la insufl ación de dióxido de carbono que 
se describió en la página 1095. Para afrontar 
estos problemas posibles se ha descrito la lapa-
roscopia sin gas. Entre sus ventajas adicionales 
están la visualización sostenida después de la 
colpotomía y con la aspiración continua. A 
pesar de algunos progresos, en la actualidad 
su uso sistemático queda frenado por incon-
venientes como el espacio quirúrgico en forma 
de “tienda de campaña” y las incisiones y el 
tiempo adicionales necesarios para montar el 
dispositivo arriba de la pared abdominal. Sin 
embargo aún tiene alguna utilidad en mujeres 
de alto riesgo que tienen enfermedades car-
diorrespiratorias (Cravello, 1999; Goldberg, 
1997; Negrin Perez, 1999).
ANATOMÍA 
LAPAROSCÓPICA
El conocimiento preciso de la anatomía es el 
elemento básico para una técnica quirúrgica 
sólida. Sin embargo, la visión laparoscópica de 
la anatomía pélvica pudiera ser un poco dife-
rente a la imagen obtenida con laparotomía, y 
ello se debe a los efectos del neumoperitoneo, 
de la posición de Trendelenburg y el cambio 
de una realidad tridimensional a una imagen 
bidimensional en el monitor.
 ■ Pared anterior 
del abdomen
Al planear la penetración en el abdomen 
hay que considerar algunas estructuras fun-
damentales de la pared anterior de esta zona 
para evitar complicaciones neurovasculares. 
Los puntos anatómicos fundamentales son 
el ombligo, la espina iliaca anterosuperior y 
la sínfi sis del pubis. En obesas, en particular 
entre quienes una gruesa capa de grasa puede 
alterar las relaciones anatómicas, hay que utili-
zar los puntos óseos de referencia para seleccio-
nar el sitio en que se colocará el acceso seguro.
El ombligo por lo común está situado a 
nivel de las vértebras L3-L4, aunque puede 
estar por arriba o por debajo, según la com-
plexión corporal. En casi todas las pacientes 
la aorta se bifurca a nivel de la unión de las 
vértebras L4-L5 (Nezhat, 1998). Sin embargo, 
en obesas el ombligo tiende a estar muy por 
debajo de esta bifurcación aórtica. En perso-
nas de peso normal la vena iliaca primitiva 
izquierda cruza la línea media 3 a 6 cm por 
debajo del nivel del ombligo. Se deben consi-
derar tales estructuras durante la penetración 
inicial del trócar junto al ombligo, al situarlas 
a unos 6 cm en sentido profundo a la base del 
ombligo en personas de talla normal en decú-
bito dorsal (Hurd, 1992).
la página 1110. Como aspecto importante, 
un anillo negro alrededor de la cánula señala 
la profundidad en que se introduce el trócar. 
Introducirlo hasta esta marca es esencial para 
que los brazos del robot cuenten con el ful-
cro (punto de apoyo) preciso para actuar de 
manera óptima, y para llevar al mínimo el 
traumatismo tisular en el portal de entrada.
 ■ Selección de la paciente 
para cirugía robótica
Cuando se escoge la técnica robótica, hay que 
considerar las características de la paciente y 
del método por realizar. Las personas seleccio-
nadas para que se realice en ellas esta técnica 
deben ser capaces de soportar los cambios 
fi siológicos convencionales que surgen con la 
laparoscopia y que se expusieron en párrafos 
anteriores. 
Al igual que ocurre con este último méto-
do, el índice de masa corporal elevado puede 
ser un factor limitante para recurrir a la robó-
tica, aunque no constituye una contraindica-
ción y en este sentido habrá que contar con 
el concurso concertado del anestesiólogo. Los 
métodos que se realizan de manera efi caz con 
la laparoscopia corriente no deben ser sustitui-
dos por técnicas robóticas, sino más bien esta 
modalidad debe ser una alternativa en vez de la 
laparotomía y brindar a la paciente una recu-
peración más rápida, y menor morbilidad en 
el posoperatorio.
está un carrito separado que sirve de base para 
los cuatro brazos robóticos; de estos últimos, 
uno controla el laparoscopio, en tanto que los 
demás sostienen los instrumentos robóticos. 
Las técnicas se realizan con dos o tres de los 
brazos instrumentales según las necesidades 
de cada técnica y la preferencia del cirujano. 
La segunda consola del cirujano suele usarse 
para capacitación. Si se requieren más accesos 
un cirujano asistente trabaja en la cabecera del 
paciente, a través de uno o dos portales acce-
sorios tradicionales para la laparoscopia, que 
por lo común se sitúan en los cuadrantes supe-
riores derecho o izquierdo. En forma típica se 
usan trócares de 5 a 15 mm para los accesos 
adicionales, según el número de instrumentos 
necesarios para un procedimiento en parti-
cular. Los extremos de cada instrumento son 
semejantes a los que se usan en cirugía abierta 
y en la laparoscopia, e incluyen sujetadores, 
portaagujas e instrumentos cortantes.
La situación de cada acceso para cirugía 
robótica es peculiar porque hay que escogerlos 
de modo que entre uno y otro haya una dis-
tancia mínima de 8 cm; de ese modo, se evita 
el choque de los brazos robóticos entre sí y con 
los accesos adicionales. El nivel de colocación 
del portal inicial depende del método y de la 
complejidad del cuadro patológico o de opera-
ciones previas (fig. 42-1.16).
Los trócares se introducen para penetrar 
en el abdomen en forma similar a como se 
hace en la laparoscopia, que se describirá en 
FIGURA 42-1.16 Sitios típicos para elaborar accesos para la cirugía robótica. El portal R1 es el 
que albergará el laparoscopio. El sitio puede desplazarse en sentido superior según la magnitud 
de las tumoraciones pélvicas, como se ilustran en R1A-R1C. Otros portales para trabajo robótico 
están señalados por R2, R3 y R4. A1 corresponde al acceso del cirujano ayudante.
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