GINECOLOGIA (1130)

Vista previa del material en texto

1109Cirugía de mínima invasión 
CA
P
ÍTU
LO
 4
2
 ■ Anatomía de la pelvis
El conocimiento del sitio anatómico del uré-
ter pélvico y los vasos de la pared lateral de la 
pelvis es esencial en la cirugía laparoscópica. 
A menudo, la movilidad y la amplifi cación 
que se logran con la laparoscopia permiten 
la visualización directa y fácil de tales estruc-
turas. Además, el operador debe identifi car 
sistemáticamente en todas las laparoscopias el 
trayecto del uréter pélvico desde el borde pél-
vico, siguiendo la pared lateral de la pelvis y 
por fuera del cuello uterino, para asegurar que 
su peristaltismo y su calibre son normales. La 
identifi cación y la reidentifi cación frecuentes 
del trayecto del uréter se hacen al realizar ciru-
gía de anexos, histerectomía y en particular en 
casos de enfermedad por adherencias, causada 
por endometriosis o infección (fi g. 38-22, pág. 
938).
ACCESO ABDOMINAL
Desde que se pudo contar con el laparoscopio 
no ha cesado el debate del método óptimo para 
penetrar en la cavidad abdominal. La selección 
del sitio y el método de penetración reciben 
la infl uencia de factores como la talla corpo-
ral, cirugías previas, riesgo de que exista algún 
trastorno por adherencias, método planeado, 
capacidad del cirujano, y el sitio, la magnitud 
y el tipo de alteraciones o enfermedades. Las 
complicaciones quirúrgicas más frecuentes y 
notables durante la laparoscopia se producen 
en la fase de penetración del abdomen. De 
manera específi ca, casi la mitad de todas las 
complicaciones con este método ocurren en la 
fase de obtención del acceso y prácticamente 
25% de tales complicaciones se detecta sólo 
en el periodo posoperatorio (Bhoyral, 2001; 
Chandler, 2001; Chapron, 1999; Jansen, 
Por fuera de tal estructura están los plie-
gues umbilicales internos que cubren las arte-
rias umbilicales obliteradas. La identifi cación 
del pliegue umbilical interno es esencial en 
casos de pelvis congelada y puede conducir 
hasta la arteria iliaca interna. En tales casos, 
se identifi ca el curso de dicho pliegue debajo 
del ligamento redondo, a través del ligamento 
ancho, la arteria vesical superior y por último 
la arteria iliaca interna.
Por fuera de los pliegues umbilicales 
internos, y los ligamentos redondos están los 
pliegues umbilicales laterales o externos (fig. 
42-1.18), formados por el peritoneo que 
cubre los vasos epigástricos inferiores antes 
de que penetren en la vaina del recto anterior 
del abdomen. La visualización intraperitoneal 
directa de los pliegues umbilicales laterales 
impedirá la lesión de dichos vasos durante la 
colocación del acceso.
Los accesos adicionales se sitúan por medio 
de la visualización directa del trócar y de las 
estructuras anatómicas importantes, que inclu-
yen la vejiga, las asas intestinales y los vasos 
epigástricos inferiores (profundos) y superfi -
ciales. De estos últimos, la arteria epigástrica 
inferior cruza por el tercio externo de la cara 
posterior del recto anterior del abdomen; se 
le identifi ca fácilmente en plano intraperito-
neal, y discurre en sentido lateral al ligamento 
umbilical interno (fi g. 38-2, pág. 919). La 
arteria epigástrica superfi cial, rama de la femo-
ral, cursa en el tejido subcutáneo por fuera 
del recto anterior del abdomen en un trayecto 
similar al de los vasos epigástricos inferiores. 
La arteria epigástrica superfi cial puede identifi -
carse por transiluminación de la pared anterior 
del abdomen, con el laparoscopio. Las ramas 
nerviosas distribuidas en la pared anterior del 
abdomen, a pesar de que no se visualizan, tam-
bién deben ser consideradas para no lesionarlas 
con la colocación del trócar. Los nervios abdo-
minogenital mayor y menor pueden lesionarse 
durante la colocación de un acceso adicional 
(fi g. 38-3, pág. 920). Adelante se describen 
medidas para limitar la lesión de los vasos y 
nervios mencionados.
 ■ Puntos de referencia 
superficiales en las 
estructuras retroperitoneales
Por medio del laparoscopio es posible visua-
lizar fácilmente cinco ligamentos notables en 
la pared anterior del abdomen que están por 
detrás de los pliegues peritoneales; estos pun-
tos anatómicos intraperitoneales superfi ciales 
de referencia siguen un trayecto de arriba abajo 
y pueden utilizarse para identifi car estructuras 
anatómicas básicas en el plano retroperitoneal 
(fig. 42-1.17). En la línea media, el ligamento 
umbilical interno atraviesa del domo de la 
cúpula vesical al ombligo y corresponde al 
uraco obliterado.
Ligamento
umbilical 
interno
Ligamento umbilical interno Vasos umbilicales
inferiores dentro
del ligamento 
umbilical externo
FIGURA 42-1.17 Ligamentos umbilicales y su relación con la colocación del trócar.
FIGURA 42-1.18 Imagen laparoscópica del cuadrante inferior derecho del abdomen de la 
paciente en que se identifica el ligamento redondo (flecha sola). Los vasos epigástricos inferiores 
y el peritoneo que los cubre componen al ligamento umbilical lateral que transcurre tal como 
lo señalan las cuatro flechas en el extremo superior izquierdo. El uraco (flecha horizontal sola 
superior) es un remanente de la arteria umbilical obliterada y el peritoneo que la cubre.
42_Chapter_42_Hoffman_4R.indd 110942_Chapter_42_Hoffman_4R.indd 1109 06/09/13 22:1606/09/13 22:16