GINECOLOGIA (1131)

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1110 Atlas de cirugía ginecológica
SECCIÓ
N
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forma secundaria con un trócar la aponeurosis 
y el peritoneo.
En el caso del método cerrado se ela-
bora una incisión cutánea adecuada al cali-
bre y tamaño del trócar, por lo común en el 
ombligo. La incisión puede ser horizontal o 
vertical y estar situada dentro del ombligo en 
un punto central y se le puede realizar con una 
hoja de bisturí núm. 11 o 15. Los ganchos o 
las pinzas de Allis facilitarán la eversión del 
ombligo.
Durante la colocación de la aguja de Veress 
y el trócar, muchos cirujanos recomiendan 
elevar la pared abdominal ya sea de manera 
manual o con instrumentos como pinzas de 
campo (fig. 42-1.19). Los datos de un estudio 
en que se utilizaron imágenes de tomografía 
computarizada indicaron que es posible agre-
gar incluso 8 cm entre la incisión y el retrope-
ritoneo, por medio de la elevación con pinzas 
de campo (Shamiyeh, 2009). La elevación de 
la pared abdominal también permite una con-
tratensión controlada, que se opone al impulso 
descendente de la aguja de Veress y más ade-
lante del trócar durante la penetración.
La aguja de Veress tiene calibre 14 y un 
obturador con un resorte (fig. 42-1.20). 
Conforme la aguja entra en contacto con la 
aponeurosis, retrocede el obturador y la aguja 
perfora la aponeurosis y el peritoneo. En el 
momento en que la punta penetra en la cavi-
penetración abdominal, el cirujano debe vaciar 
la vejiga y confi rmar con el anestesiólogo, que 
en el estómago vacío se ha colocado una sonda 
orogástrica. La palpación en las zonas comenta-
das confi rmará que se obtuvo descomprensión 
adecuada. El operador también palpa el pro-
montorio sacro y la aorta y tendrá que escoger 
una aguja de Veress de longitud sufi ciente para 
llegar a la cavidad peritoneal. Por último, una 
vez revisado y conectado de manera precisa 
todo el equipo, el cirujano debe confi rmar con 
el anestesiólogo que se logró la parálisis mus-
cular total para evitar movimientos involun-
tarios durante la penetración en el abdomen.
Insuflación transumbilical con aguja 
de Veress. El objetivo por alcanzar con 
esta técnica cerrada es crear en primer lugar 
un neumoperitoneo con una aguja de calibre 
14, mismo que servirá para distender el peri-
toneo y aumentar la distancia de las vísceras 
y estructuras retroperitoneales en relación con 
el punto de penetración del trócar en la pared 
abdominal, y con ello aminorar el riesgo de 
daño por punción durante la introducción del 
instrumento mencionado. En primer lugar se 
introduce la punta de la aguja de Veress a tra-
vés de la aponeurosis del peritoneo, y de ahí a 
la cavidad intraabdominal, para lograr la insu-
fl ación de dicha estructura con CO2. Una vez 
generado el neumoperitoneo se puncionan en 
2004). Por tal razón, la selección de la entrada 
se hará después de consideración minuciosa de 
las variables antes mencionadas. Cada uno de 
los métodos que se expondrán adelante pueden 
ser benefi ciosos en situaciones diferentes, pero 
todos tienen posibles complicaciones y no se 
ha defi nido cuál de ellos es el más inocuo.
 ■ Penetración a nivel 
del ombligo
El ombligo es el sitio anatómico más usado 
para la penetración en el abdomen, aunque 
otros puntos incluyen el cuadrante superior 
izquierdo o la zona subxifoidea y con menor 
frecuencia la vía transuterina y transvaginal. 
El ombligo es el área preferida para la colo-
cación del trócar primario, porque son muy 
delgadas sus capas subcutánea y preperitoneal 
en el punto de fusión de la lámina umbilical. 
De este modo, la vía de acceso transumbilical 
constituye la distancia más corta a la cavidad 
abdominal, incluso en personas obesas. Desde 
el punto de vista estético el hueco del ombligo 
suele ocultar la cicatriz del acceso umbilical.
La penetración por laparoscopia se realiza 
con las técnicas abierta o cerrada. Con esta 
última se utilizan una aguja Veress de calibre 
14 o el trócar laparoscópico, para perforar 
la aponeurosis y el peritoneo, y así penetrar 
en el abdomen. Las técnicas cerradas permi-
ten el acceso rápido a la cavidad abdominal 
con riesgo pequeño de lesión (Bonjer, 1997; 
Catarci, 2001). 
Con la técnica de penetración abierta el 
operador toma la aponeurosis con pinzas de 
Allis o de Pean y hace una incisión. Hecho lo 
anterior toma el peritoneo y lo abre. Algunos 
autores recomiendan un método abierto de 
penetración como una forma de disminuir los 
índices de lesión por perforación o punción. 
Sin embargo los datos de metaanálisis no han 
señalado que cualquiera de las técnicas que se 
señalarán sea mejor que las demás (Ahmad, 
2008b; Vilos, 2007).
Penetración cerrada
Preparación de la paciente. Durante la 
penetración laparoscópica los cirujanos deben 
valorar en forma apropiada la complexión 
corporal de la paciente y la relación física 
que guarda el cuerpo de los operadores, con 
la talla de la persona en decúbito dorsal. Para 
disminuir el impulso descendente que surge 
al colocar la aguja de Veress y los trócares, el 
cirujano debe ajustar la altura de la mesa, y si 
es necesario, utilizar un banquito bajo de un 
escalón. Por debajo del ombligo están la aorta 
y su bifurcación. Para aprovechar al máximo la 
distancia entre el instrumento punzante y los 
vasos mencionados e impedir el daño a ellos, 
es importante no colocar prematuramente a 
la persona en posición de Trendelenburg y 
dejarla en decúbito horizontal. Aún más, para 
llevar al mínimo la punción visceral durante la 
A
B
FIGURA 42-1.19 Introducción del trócar primario. A. Con elevación de la pared anterior del 
abdomen. B. Sin elevación de la pared anterior del abdomen.
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