GINECOLOGIA (1163)

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1142 Atlas de cirugía ginecológica
SECCIÓ
N
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vencionales, algún dispositivo para sutura, o 
un robot quirúrgico. En un método, cabe uti-
lizar un portaagujas con sutura de calibre 0 de 
absorción lenta en una aguja CT-2 en sutura 
continua para el cierre de planos profundos 
del miometrio. En primer lugar, se cierran las 
pequeñas incisiones internas del miometrio. 
Hecho lo anterior se cierran las incisiones pri-
marias en capas para mejorar la hemostasia y 
evitar que se formen hematomas (fig. 42-9.5). 
Se escoge un calibre de potencia sufi ciente 
para que no se rompa durante la aproxima-
ción de músculo (típicamente el calibre 0 o 
2-0). Como otra posibilidad es útil el mate-
rial de sutura con púas (Quill o V-Loc) para 
el cierre de defectos endometriales durante 
la miomectomía laparoscópica (pág. 1117) y 
con él no es necesario anudar el material de 
sutura, y el margen de distensión es compati-
ble con la aposición de los bordes de la herida 
(Einarsson, 2010; Greenberg, 2008).
➑ Cierre de la serosa. El cierre de la 
incisión en la serosa por medio de sutura con-
tinua tipo pelota de béisbol con material de 
monofi lamento 4-0 o 5-0 de absorción lenta 
es útil para limitar la formación de adherencias 
(fig. 42-9.6). Además, se ha demostrado que 
la colocación de barreras absorbibles contra 
adherencias disminuye la incidencia de for-
mación de tales bridas después de la miomec-
tomía, y se pueden introducir a través de los 
accesos laparoscópicos (Ahmad, 2008a). Sin 
embargo, ninguna prueba de peso corrobora 
que el uso de una barrera a las adherencias 
mejore la fecundidad, disminuya el dolor o 
impida la obstrucción intestinal (American 
Society for Reproductive Medicine, 2008).
disección roma de la seudocápsula que rodea 
al leiomioma y se libera del miometrio vecino. 
Las áreas en que se necesita la disección cor-
tante en relación con el miometrio pueden ser 
liberadas con cualquiera de los instrumentos 
electroquirúrgicos que se han utilizado para la 
incisión uterina.
➏ Hemorragia. La hemorragia durante la 
miomectomía surge más bien durante la enu-
cleación de la tumoración, y guarda relación 
directa con el tamaño del útero en el preopera-
torio, el peso total de los leiomiomas extraídos 
y el tiempo operatorio. Cada leiomioma recibe 
sangre a través de dos o cuatro arterias impor-
tantes que penetran en él en sitios impredeci-
bles. Por esa razón, es importante identifi car 
tales vasos, coagularlos antes del corte, en la 
medida de lo posible, y fulgurar inmedia-
tamente los vasos sangrantes restantes (fig. 
42-9.4). Para evitar el daño del miometrio, el 
cirujano debe aplicar energía electroquirúrgica 
sólo cuando sea necesaria.
➐ Cierre miometrial. Después de extraer 
todas las masas anormales se podrá extirpar 
la serosa redundante. Durante la reaproxi-
mación de los bordes de la incisión se utili-
zan técnicas de sutura laparoscópica descritas 
en la Sección 42-1 (pág. 1116). Los mismos 
principios generales del cierre del miometrio 
utilizados en la miomectomía por vía abdomi-
nal se utilizan durante la miomectomía por vía 
laparoscópica; la afi rmación anterior es válida, 
se empleen los portaagujas laparoscópicos con-
hipertensión incontrolable, migraña, asma o 
neumopatía obstructiva crónica grave.
➍ Incisión de la serosa. Ante los riesgos 
de que en el posoperatorio se formen adheren-
cias, los cirujanos deben llevar al mínimo el 
número de incisiones en la serosa y situarlas 
en la pared anterior del útero. Tulandi et al. 
(1993) observaron que las incisiones en la 
pared posterior originaban un índice de 94% 
de adherencias, en comparación con 55% en 
el caso de las incisiones en la pared anterior.
Después de instilar vasopresina se puede 
realizar histerotomía con un bisturí armónico, 
un electrodo monopolar o láser. En casi todas 
las enfermas, por medio de una incisión vertical 
en la línea media de la pared anterior del útero 
es posible extraer el mayor número de leiomio-
mas, a través del menor número de incisiones. 
La longitud de la incisión debe ser sufi ciente 
para que en ella se acomode el diámetro 
aproximado del tumor más grande. La profun-
didad de la incisión debe permitir el acceso a 
todos los leiomiomas (fig. 42-9.2).
➎ Enucleación del tumor. Una vez hecha 
la histerotomía, por lo regular se retraen los 
bordes del miometrio y es posible tomar el 
primer leiomioma con una pinza erina de 
un solo diente por laparoscopia. Como otra 
posibilidad, se puede utilizar un tornillo de 
leiomioma para traccionar y crear tensión 
en los tejidos entre el miometrio y la tumo-
ración (fig. 42-9.3). Con una sonda roma 
o la punta del aspirador/irrigador, se realiza 
FIGURA 42-9.2 Incisión de la serosa que cubre al leiomioma. FIGURA 42-9.3 Enucleación de la masa anormal.
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