GINECOLOGIA (1173)

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1152 Atlas de cirugía ginecológica
SECCIÓ
N
 6
PREOPERATORIO
 ■ Instrumentos
Los mismos instrumentos utilizados en LH o 
LSH se pueden usar para este procedimiento 
(pág. 1145). Además, es útil para la colpotomía 
y también para la extracción fi nal de tejido, un 
manipulador uterino que posea un dispositivo 
en copa para defi nir la unión cervicovaginal. Si 
no se cuenta con él, una alternativa rentable de 
poco costo es utilizar un separador en ángulo 
recto para defi nir los fondos de saco anterior y 
posterior para la colpotomía.
ETAPAS QUIRÚRGICAS
➊ Anestesia y posición de la paciente. 
En casi todas las pacientes la TLH se realiza 
como un método intrahospitalario, bajo anes-
tesia general. La mujer se coloca en posición 
de litotomía dorsal baja y se completa una 
exploración ginecológica bimanual para cono-
cer el tamaño y la forma del útero, dato que 
será útil para el acceso laparoscópico. Se hace 
preparación preoperatoria del abdomen y la 
vagina. Para evitar la punción del estómago 
por el trócar durante la penetración primaria 
del abdomen, se coloca una sonda orogástrica 
o nasogástrica para descomprimir. Para impe-
dir en forma similar la lesión de la vejiga se 
introduce una sonda de Foley.
➋ Manipulador uterino. Se coloca por vía 
vaginal un manipulador uterino con su cúpula 
cervical (VCare o Copa KOH con el manipu-
lador RUMI) para facilitar la manipulación 
del útero y defi nir la unión cervicovaginal para 
colpotomía. En las maniobras de colocación se 
valoran el diámetro cervicouterino y su espe-
sor. A partir de tales datos, se escoge el tamaño 
de la cúpula de colpotomía del manipula-
dor, que tiene tamaños pequeño, mediano o 
grande. Para permitir la colocación del mani-
pulador se dilata el orifi cio cervical de modo 
que por él pase un dilatador cervical núm. 8. 
También se sondea el útero para valorar la pro-
fundidad de su cavidad y así colocar de manera 
precisa el manipulador. El cirujano valora el 
globo del extremo del manipulador en cuanto 
a su libre tránsito, al llenarlo con aire a través 
de un portal en el extremo opuesto. Una vez 
desinfl ado, de nuevo se pasa por el orifi cio cer-
vical hasta el fondo del útero para infl arlo otra 
vez y sostener el manipulador (fig. 42-12.1A). 
En los puntos que corresponden a las 6 y 12 
horas de la carátula del reloj o a las 3 y 9 h, 
según la preferencia del cirujano, se colocan 
dos puntos de fi jación de material de sutura 
de absorción lenta, calibre 0. Para fi jar con 
exactitud la cúpula de colpotomía y el cuello 
uterino, los puntos penetran el ectocérvix y 
salen exactamente por fuera del endocérvix. 
Cada extremo del material de sutura se pasa 
a través de los orifi cios en la base de la cúpula 
cil la manipulación adecuada del útero ancho 
y voluminoso con mínima movilidad, ya que 
puede limitar el descubrimiento durante la 
operación y a veces obliga a dedicar impor-
tante tiempo para su fragmentación. Una vez 
que se considera que la paciente es elegible 
para usar la técnica laparoscópica, es válida la 
misma valoración preoperatoria que se realiza 
en la histerectomía abdominal (Sección 42-12, 
pág. 1045).
 ■ Consentimiento informado
En forma similar a como se hace en la vía 
abierta, entre los posibles riesgos de este método 
están mayor pérdida sanguínea y la necesidad 
de transfusión, anexectomía no planeada y la 
lesión de otros órganos pélvicos, en particular 
la vejiga, los uréteres y el intestino. Las com-
plicaciones propias de la laparoscopia incluyen 
lesión de grandes vasos, vejiga e intestinos, 
en la penetración con instrumentos (Sección 
42-1, pág. 1097). Los uréteres también están 
expuestos a un mayor riesgo durante la histe-
rectomía laparoscópica, en comparación con 
otras técnicas similares (Harkki-Siren, 1998). 
Kuno et al. (1998) valoraron el uso del sondeo 
ureteral para evitar dicha lesión, pero no detec-
taron benefi cio alguno. 
También hay que comentar con la paciente 
el riesgo de transformar la técnica laparoscó-
pica en una técnica abierta. En términos 
generales, se necesita a veces la conversión a 
la laparotomía si hay limitación del descubri-
miento y la manipulación de órganos o si surge 
hemorragia que no se puede cohibir con los 
instrumentos y las técnicas laparoscópicas.
 ■ Preparación de la paciente
En primer lugar hay que obtener una muestra 
de sangre para tipifi cación y pruebas cruzadas, 
ante la posibilidad de una transfusión. Si así 
se considera, la preparación del intestino antes 
de la laparoscopia puede ser útil en caso de 
manipulación del colon y para la visualización 
de la anatomía pélvica, al evacuar el rectosig-
moide. Como otra posibilidad, para este obje-
tivo pueden tener la misma efi cacia las enemas 
preoperatorias.
La profi laxis con antibióticos se realiza en 
término de 60 min antes de la incisión de la 
piel y en el cuadro 39-6 (pág. 959) se señalan 
las opciones adecuadas de antibióticos. En la 
cirugía ginecológica por laparoscopia, la deci-
sión de emprender profi laxis o no hacerla debe 
ser un riesgo relacionado con la paciente y la 
técnica utilizada, de que surja tromboembolia 
venosa (VTE) (Geerts, 2008). En consecuen-
cia, si se prevé que los tiempos operatorios 
serán largos o surge la posibilidad de conver-
sión a laparotomía o están presentes ya los ries-
gos de VTE preexistentes, está indicada dicha 
profi laxis.
42-12
Histerectomía 
laparoscópica total
La histerectomía laparoscópica total (TLH, 
total laparoscopic hysterectomy) es similar a 
LAVH, LACH y LH, con la excepción de que 
se completa totalmente por la vía de acceso 
laparoscópica. La técnica se puede realizar en 
plano extraaponeurótico (histerectomía radical 
tipo II o III) o intraaponeurótico (histerecto-
mía simple, tipo I). La pieza quirúrgica, una 
vez desprendida, se extrae por vía vaginal o se 
fragmenta si es demasiado grande para utilizar 
tal vía de extracción.
Si todos los factores son iguales, habrá que 
considerar la práctica de histerectomía vaginal 
en mujeres a quienes se practica la extracción 
uterina. Las elegibles ideales para TLH son 
mujeres en quienes no conviene la histerecto-
mía por vía vaginal (VH) (American College of 
Obstetricians and Gynecologists, 2009b). Como 
aspecto específi co, la histerectomía vaginal 
realizada de manera óptima puede tener como 
elementos limitantes el acceso vaginal defi -
ciente, el descenso vaginal mínimo, ángulos 
pélvicos angostos, enfermedad adhesiva pél-
vica extensa y agrandamiento extraordinario 
de anexos o de útero. La TLH brinda la ven-
taja adicional de visualización excelente para 
realizar plicatura uterosacra o culdoplastia de 
McCall para evitar prolapso futuro.
Se considera a la TLH como una alterna-
tiva de menor invasión que la histerectomía 
abdominal total (TAH, total abdominal hys-
terectomy). En comparación con esta última 
técnica, la TLH tiene como benefi cios la 
recuperación rápida, hospitalizaciones más 
breves, menos complicaciones de la incisión o 
de poca monta en la pared abdominal, y pér-
dida sanguínea menor (Johnson, 2009; Walsh, 
2009). Los benefi cios anteriores dependen del 
periodo de preparación y adiestramiento del ci-
rujano y a veces no se advierten fácilmente 
(Schindlbeck, 2008). Además, entre los facto-
res negativos en la balanza están tiempos qui-
rúrgicos más largos y cifras mayores de lesiones 
del aparato urinario.
PREOPERATORIO
 ■ Valoración de la paciente
Como se describió, la exploración ginecológica 
y la anamnesis minuciosas permiten detectar 
factores que a su vez auxiliarán en la selección 
de la vía quirúrgica óptima para la paciente 
(Sección 42-1, pág. 1095). Son importantes 
el tamaño y la movilidad del útero. No hay 
consenso en cuanto al tamaño que impida la 
práctica de TLH. Sin embargo, puede ser difí-
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