GINECOLOGIA (1215)

Vista previa del material en texto

1194 Atlas de cirugía ginecológica
SECCIÓ
N
 6
ETAPAS QUIRÚRGICAS
➊ Anestesia y posición de la paciente. 
Si se hace sin otras operaciones, un procedi-
miento de TOT en casi todos los casos es de 
tipo ambulatorio. Se realiza en posición de 
litotomía bajo anestesia general o local. Se 
lleva a cabo la preparación quirúrgica de la 
vagina y se coloca una sonda de Foley para 
ayudar a establecer la localización uretral.
➋ Incisiones vaginales. Se hace una inci-
sión media en el epitelio vaginal iniciando en 
un sitio aproximadamente 1 cm proximal al 
meato uretral y se extiende de 2 a 3 cm en 
dirección cefálica. Se colocan pinzas de Allis en 
los bordes de la incisión vaginal para tracción. 
Con las tijeras de Metzenbaum y disección 
digital roma se crean conductos submucosos 
bilaterales bajo el epitelio vaginal a cada lado 
de la uretra. Esos conductos se extienden hacia 
arriba y atrás de las ramas iliopúbicas.
➌ Incisiones en el muslo. Se hace en 
ambos lados una incisión de 0.5 a 1 cm en 
la piel del muslo (pliegue genitocrural), en un 
punto de 4 a 6 cm por fuera del clítoris, y a 
ambos lados en el punto donde sea posible pal-
par la inserción del músculo aductor mediano.
➍ Colocación de la malla. Se sujeta la 
aguja de TOT y se coloca su punta en una 
de las incisiones del muslo (fig. 43-4.1). Se 
inserta en dirección cefálica hasta que se per-
fora la membrana obturatriz y se percibe una 
sensación “crepitante”. Se coloca un dedo den-
tro de la vagina en el conducto ipsolateral hasta 
la rama iliopúbica y detrás de ella. Utilizando 
la curva de la aguja TOT el cirujano dirige la 
punta hasta el fi nal de su dedo y la hace pasar 
hacia la vagina (fig. 43-4.2). A continuación 
la malla TOT se fi ja al extremo de la aguja, la 
aguja se introduce una y otra vez por la inci-
sión del muslo y de esta manera la malla se 
coloca en su posición. Posteriormente se retira 
la malla de la aguja. Este procedimiento se 
repite en el otro lado (fig. 43-4.3).
➎ Ajuste de la tensión de la malla. Se 
coloca un hemóstato y se abre entre la uretra 
y la malla para actuar como espaciador y esta-
blecer una distancia entre la malla y la uretra 
(fig. 43-4.4).
Ese espaciamiento evita la elevación exce-
siva de la uretra y aminora el riesgo de reten-
ción urinaria posoperatoria.
➏ Retiro de la vaina. Un ayudante retira 
la cubierta de plástico de la malla a través de 
la incisión del muslo. En forma simultánea, el 
cirujano sujeta la malla a la distancia deseada 
desde la uretra con el uso del hemóstato. La 
cubierta plástica debe retirarse con una trac-
ción mínima para evitar distender la malla. Se 
recorta la malla en las incisiones del muslo.
la micción, ya que presentan más bien pujo 
abdominal que contracción del detrusor y rela-
jación uretral. Casi todos los procedimientos 
para la incontinencia evitan la fuga de orina 
mediante el cierre de la uretra durante la tos o 
la maniobra de Valsalva. Por tanto, esas ope-
raciones cuando se realizan en mujeres que 
dependen de la maniobra de Valsalva para 
lograr la micción a menudo producen disfun-
ción miccional.
 ■ Consentimiento informado
Como con otras operaciones para la inconti-
nencia, los principales riesgos de este proce-
dimiento son la aparición de incontinencia 
de urgencia, disfunción miccional, retención 
urinaria y fracaso en la corrección de la incon-
tinencia de esfuerzo. El dolor de ingles parece 
ser otro problema posoperatorio potencial. Las 
complicaciones a largo plazo pueden vincularse 
con la malla de sostén e incluyen su erosión.
Antes de la operación las pacientes deben 
tener expectativas reales e información de índi-
ces de éxito en las publicaciones así como las 
del cirujano en particular. Es más, la defi nición 
de resultado exitoso varía de una mujer a otra. 
Por ejemplo, en una paciente con incontinen-
cia importante y 20 episodios de fuga de orina 
se considera exitoso un procedimiento cuando 
presenta una crisis de fuga urinaria cada tercer 
día. Sin embargo, en una mujer con pérdida 
ocasional pudiese ser más difícil lograr un 
resultado que se considere satisfactorio. Por lo 
tanto, deben analizarse las expectativas de la 
paciente antes de la intervención quirúrgica.
En el transoperatorio hay algún riesgo de 
perforación vesical aunque se cree que es signi-
fi cativamente menor que con TVT. También 
puede haber riesgo de perforación uretral. 
Finalmente, la colocación inapropiada de un 
trócar de TOT puede llevar a hemorragia sig-
nifi cativa si se laceran vasos pélvicos mayores.
 ■ Preparación de la paciente
Se administran antibióticos y tromboprofi laxis 
como se resume en los cuadros 39-6 y 39-9. 
La preparación intestinal depende de la pre-
ferencia de cada cirujano y de las operaciones 
simultáneas planifi cadas.
TRANSOPERATORIO
 ■ Instrumentos
Un equipo de TOT contiene dos agujas y una 
cinta de malla sintética. La aguja de TOT está 
diseñada para atravesar la vía desde el punto de 
ingreso alrededor de las ramas del pubis y hasta 
el epitelio medio uretral. Una vaina de plástico 
rodea a la cinta de malla y permite jalarla a su 
posición con suavidad. Sin embargo, una vez 
que se retiran las vainas de plástico la malla se 
mantiene fi ja en su posición.
43-4
Cabestrillo transobturatriz 
con cinta 
La operación de cabestrillo transobturatriz con 
cinta (TOT) es una variación de los procedi-
mientos de cabestrillo mediouretrales que se 
iniciaron con la cinta vaginal libre de tensión 
(TVT) (Sección 43-3, p. 1191). Esta opera-
ción está ganando aceptación, aunque aún no 
se dispone de datos acerca de su tasa de éxito 
a largo plazo. El procedimiento tiene varias 
diferencias importantes respecto de TVT y 
también hay varias modifi caciones respecto al 
procedimiento de TOT.
En general, la TOT está indicada para la 
incontinencia urinaria de esfuerzo primaria 
(SUI) por hipermovilidad uretral (cap. 23, p. 
615). En la actualidad no se sabe si la TOT 
será de utilidad en pacientes con SUI secun-
daria a una defi ciencia intrínseca del esfínter.
Durante las operaciones de TOT se coloca 
material no absorbible de cabestrillo a ambos 
lados a través de la aponeurosis obturatriz y 
se extiende debajo de la porción media de la 
uretra. El punto de ingreso cubre al tendón 
proximal del músculo aductor mediano. Por 
medio de este acceso, no se ingresa el espacio 
de Retzius, cuya hemorragia es una de las prin-
cipales complicaciones de la TVT, y su evita-
ción es una característica atractiva de la TOT. 
Además, en pacientes que se han sometido a 
operaciones previas contra la incontinencia, 
con cicatrización del espacio de Retzius, se 
puede prevenir la perforación vesical al evitar 
la disección de ese espacio.
Varias compañías producen equipos que 
contienen la malla y agujas para la colocación 
de TOT y cada una tiene sus propias modifi -
caciones. Los dos principales tipos de opera-
ciones de TOT se defi nen porque la aguja se 
coloca inicialmente dentro de la vagina y se 
dirige hacia afuera, el llamado acceso de dentro 
afuera, o se inicie afuera y se dirija hacia el inte-
rior, el llamado acceso de fuera adentro. En la 
actualidad, la técnica de fuera adentro se hace 
más a menudo y se describe a continuación.
PREOPERATORIO
 ■ Valoración de la paciente
Antes de la intervención quirúrgica se somete a 
las pacientes a una valoración uroginecológica 
completa. Se recomiendan pruebas urodiná-
micas para diferenciar entre las incontinencias 
de esfuerzo y de urgencia. Muchas pacientes 
tienen incontinencia mixta y aquellas en quie-
nes predominan los síntomas de esfuerzo son 
elegibles para el procedimiento. 
Debe tenerse precaución en pacientes 
en quienes la maniobra de Valsalva produce 
43_Chapter_43_Hoffman_4R.indd 119443_Chapter_43_Hoffman_4R.indd 1194 06/09/13 22:2306/09/13 22:23
	GINECOLOGÍA�������������������������������������������������
	SECCIÓN 6 ATLAS DE CIRUGÍA GINECOLÓGICA�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������43. CIRUGÍAS PARA TRASTORNOS DEL PISO PÉLVICO�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	43-4: CABESTRILLO TRANSOBTURATRIZ CON CINTA�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������