Vista previa del material en texto
Endodoncia Clínica De la Teoria Academica a la Práctica Asistencial Javier Alvarez Rodríguez Javier Alvarez Rodríguez editorial académica española E N D O D O C N IA C L IN IC A | D r. J a v ie r A lv a re z R o d rí g u e z 2 ENDODONCIA CLINICA De la Teoria Academica a la Práctica Asistencial Javier Alvarez Rodriguez E N D O D O C N IA C L IN IC A | D r. J a v ie r A lv a re z R o d rí g u e z 3 Aviso Legal Informacion bibliográfica de la Deutsche Nationalbibliothek clasifica esta publicacion en la Deutsche Nationalbibliografie; los datos bibliograficos detallados estan disponiblesinternet en http//dnb.d.nb.de. Todos los nombres de marcas y nombres de productos mencionados en este libro estan sujetos a la proteccion de marca comercial, marca registrada o patentes y son marcas comerciales o marcas comerciales registradas de sus respectivos propietarios. La reproduccion en esta obra de nombres de marcas, nombres de productos, nombres comunes, nombres comerciales, descripciones de productos etc, incluso sin una indicacion particular, de ninguna manera debe interpretarse como que estos nombres pueden ser considerados sin limitaciones en materia de marcas y legislacion de proteccion de marcas y por lo tanto, ser utilizados por cualquier persona. Coverblid/Imagen de portada: www.ingimage.com y casos del autor Verlag/Editorial: Editaorial Academica Española Ist ein Imprint der / es una marca de OmniScriptum GmbH & Co. KG BahnhofstraBe 28, 66111 Saarbrucken, Deutschland/ Alemania Email7Correo Electronico: info@omniscriptum.com Herstellung: siehe letzte Seite/ Publicado en :consulte la ultima pagina ISBN: 978-3-639-75032-4 Copyringht/Propiedad literaria &cop Javier Alvarez Rodriguez Copyringht/Propiedad literaria © 2017 OmniScriptum GmbH & Co. KG Alle Rechte vorbehatlen./ Todos los derechos reservados. Saarbrucken 2017 http://www.ingimage.com/ mailto:info@omniscriptum.com E N D O D O C N IA C L IN IC A | D r. J a v ie r A lv a re z R o d rí g u e z 4 Autor Dr. Javier Alvarez Rodríguez Doctor en Estomatología Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. (UCM-H) Especialista de Segundo Grado en Estomatología General Integral. (UCM-H) Investigador Agregado Universidad de Ciencias Médicas de La Habana Profesor Asistente de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Profesor Adjunto de Odontopediatría y Endodoncia Facultad de Estomatología. Cuba Ex-Vicedirector Docente de Clínica Estomatológica Docente Siboney. La Habana Asistente General en Clínicas Dr. Wolfshon Montevideo Uruguay Director Técnico en Clínicas Brackets.com.uy. Montevideo Uruguay Miembro Numerario de la Sociedad Cubana de Estomatología. Diplomado en Gestión y Administración de Programas y Proyectos. MPDL. Madrid Diplomado en Aplicaciones Médicas del Ozono. CNIC. La Habana Revisor Cientifico en Revista Habanera de Ciencias Médicas de la Habana. Cuba Coautora Dra. Teresita de Jesus Clavera Vazquez Doctora en Estomatología Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. (UCM-H) Master en Urgencias Estomatologicas. (UCM-H) Especialista de Segundo Grado en Estomatología General Integral. (UCM-H) Investigadora Agregada Universidad de Ciencias Médicas de La Habana Profesora Auxiliar de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Profesora Principal de Operatoria Tecnica Facultad de Estomatología. Cuba Miembro Numerario de la Sociedad Cubana de Estomatología. Diplomado en Homeopatia Universidad de Ciencias Médicas de La Habana Revisora en Revista Habanera de Ciencias Médicas de la Habana. Cuba Revisora en Revista Cubana de Estomatologia. Cuba E N D O D O C N IA C L IN IC A | D r. J a v ie r A lv a re z R o d rí g u e z 5 Colaboradores Dra Vivian Guillaume Ramírez. Máster en Medicina Natural y Bioenergetica. Especialista de Primer Grado en Periodoncia. Especialista de Segundo Grado en Estomatología General Integral. Investigadora Agregada. Profesora Auxiliar del Departamento–Carrera de Estomatología Facultad Victoria de Girón. Universidad Médica de la Habana. Dr. Hector Juan Ruiz Candina. Especialista de Segundo Grado en Estomatologia General Integral. Profesor Auxiliar del Departamento–Carrera de Estomatología Facultad Victoria de Girón. Universidad Médica de la Habana. Dr. Luis Guillermo Portal Macías. Máster en Urgencias Estomatológicas. Especialista de Primer Grado en Estomatología General Integral. Profesor Auxiliar del Departamento–Carrera de Estomatología Facultad Victoria de Girón. Universidad Médica de la Habana. Dra. Jaquelin Arce Hecharri. Máster en Urgencias Estomatológicas. Especialista de Segundo Grado en Estomatología General Integral. Profesora Auxiliar del Departamento-Carrera de Estomatología. Facultad Victoria de Girón. Universidad Médica de la Habana. Dr. Juan Carlos Hernández Varea. Especialista de Primer Grado en Estomatología General Integral. Diplomado en Educación Medica Superiror. Profesor Instructor del Departamento-Carrera de Estomatología. Facultad Victoria de Girón. Universidad Médica de la Habana. Dra. Dachel Martínez Azanza. Máster en Urgencias Estomatológicas. Especialista de Primer Grado en Estomatología General Integral. Profesora Asistente del Departamento-Carrera de Estomatología. Facultad Victoria de Girón. Universidad Médica de la Habana. Dra. Mónica Mier Sanabria. Especialista de Primer Grado en Estomatología General Integral. Residente de Ortodoncia. Profesora Instructora del Departamento-Carrera de Estomatología. Facultad Victoria de Girón. Universidad Médica de la Habana. Dra. Yadira Montenegro Ojeda. Especialista de Primer Grado en Estomatología General Integral. Profesora Instructora del Departamento-Carrera de Estomatología. Facultad Victoria de Girón. Universidad Médica de la Habana. Dr. Hector Luis Sorondo Gonzalez. Especialista de Primer Grado en Estomatología General Integral. Superado en Cirugia Bucal e Implantologia. Profesor Instructor. Dr. Rafael Antonio Lizano Izaguirre. Especialista de Primer Grado en Estomatología General Integral. Superado en Endodoncia. Profesor Instructor E N D O D O C N IA C L IN IC A | D r. J a v ie r A lv a re z R o d rí g u e z 6 Prefacio La Endodoncia es la rama de la estomatología que estudia las enfermedades del órgano dentino- pulpar con o sin complicaciones periodontales. Como en cualquier otra especialidad existen numerosas opiniones empíricas ó ideas sobre aspectos alternativos para tratar el conducto radicular. Algunas están bien fundadas en años de éxito clínico; otras reflejan el espíritu empresarial de generalistas y especialistas. Algunas se basan en la integración y la ficción, mientras que otras se basan en una filosofía de "funciona bien para mí". La realidad es una controversia. Las alternativas de tratamiento representan un reto para el endodoncista moderno, no sólo por las posibles complicaciones que puede esperar, sino por lo complejo que se puede presentar un determinado cuadro clínico, en donde muchas veces el profesional debe poner además de su conocimiento científico, un poco de intuición y experiencia clínica que le ayudará a predecir el éxito ó fracaso de determinado tratamiento y, en muchas ocasiones deberemos decir, "no sé si funcionará", pero debemos intentarlo ya que es la mejor de las opciones que puedo presentar; incluso en los casos más complicados se pueden obtener excelentes resultados a largo plazo siempre que seleccionemos el tratamiento adecuado. Lasala, refiere con acierto que "... el fin utilitario de socorrer al hombreen su dolor, ya justifica por sí toda investigación y toda enseñanza médica y por tanto endodóntica". Por ello, debemos tener presente que los constantes avances en el área de endodoncia nos obligan a estar permanentemente al día en todos los conocimientos y abiertos ante las posibles alternativas que podemos manejar. El propósito de esta modesta obra, es la de recabar y sistematizar información actualizada que pueda ser utilizada por el estomatotólogo, en el momento que se encuentre ante la necesidad de decidir aplicar un tratamiento electivo o alternativo en la práctica endodóntica. Dr Javier Alvarez Rodríguez. E N D O D O C N IA C L IN IC A | D r. J a v ie r A lv a re z R o d rí g u e z 7 PREFACIO 6 CAPITULO 1: DIVERSAS TÉCNICAS EN LA PREPARACIÓN Y OBTURACIÓN DEL SISTEMA DE CONDUCTOS 11 LA ENDODONCIA: ............................................................................................................................................. 11 PULPA DENTAL ..................................................................................................................................................... 12 ELEMENTOS CELULARES ......................................................................................................................................... 12 SUSTANCIA FUNDAMENTAL .................................................................................................................................... 16 ELEMENTOS VASCULARES. ..................................................................................................................................... 17 ELEMENTOS LINFÁTICOS......................................................................................................................................... 18 ELEMENTOS NERVIOSOS. ........................................................................................................................................ 19 DENTINA. ............................................................................................................................................................ 20 CLASIFICACIÓN HISTOGENÉTICA. .............................................................................................................................. 22 CEMENTO. .......................................................................................................................................................... 24 ASPECTOS HISTOLÓGICOS Y ANATÓMICOS DEL TERCIO APICAL ..................................................................................... 27 ÁPICE RADIOGRÁFICO: ES LA PUNTA O EXTREMO DE LA RAÍZ DETERMINADO MORFOLÓGICAMENTE EN LA RADIOGRAFÍA. ........ 30 AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO. .................................................................................................................. 30 DESINFECCIÓN: ANTISEPSIA Y ESTERILIZACIÓN. ................................................................................................... ………… MÉTODOS DE ESTERILIZACIÓN: ................................................................................................................................... REQUISITOS DE UN ANTISÉPTICO IDEAL ......................................................................................................................... ANTISÉPTICOS QUÍMICOS: .......................................................................................................................................... ➢ FENOL Y SUS PREPARADOS ➢ MONOCLOROFENOL (CLOROFENOL, PARAMONOCLOROFENOL): ➢ CRESOTA: ➢ CRESOLES: ➢ ESENCIA DE CLAVOS: ➢ EUGENOL: ➢ ALCANFOR: ➢ EUCALIPTOL: ➢ MENTOL: ➢ SILICATO DE METILO: ➢ MANTECA DE CACAO. ➢ TIMOL. ➢ SALES DE PLATA ➢ MERCURIO Y SUS COMPUESTOS ➢ YODO Y PREPARADOS DEL YODO ➢ COMPUESTOS QUE DESPRENDEN YODO COMO EL YODOFORMO Y EL ARISTOL: ➢ COMPUESTOS QUE DESPRENDEN CLORO COMO EL HIPOCLORITO DE SODIO. ➢ PERÓXIDO DE HIDRÓGENO: ➢ PERBORATO DE SODIO, PERIDROL, PERMEOZONIO ETÉREO ➢ FORMALDEHÍDO: ➢ PARAFORMALDEHÍDO ➢ TRIOXIMETILENO: ➢ FORMOCRESOL: ➢ CLORURO DE BENZALCONIO: E N D O D O C N IA C L IN IC A | D r. J a v ie r A lv a re z R o d rí g u e z 8 FAMILIA ACTINOMYCETÁCEA....................................................................................................................................... BACILOS GRAMNEGATIVOS ANAEROBIOS ....................................................................................................................... COCOS GRAMNEGATIVOS ANAEROBIOS. FAMILIA VEILLONELLACEAE: ................................................................................ MICROORGANISMOS DE LA PLACA DENTOBACTERIANA EN ORDEN DE PREVALENCIA .......................................................... CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIMICROBIANOS (POR SU ESTRUCTURA BIOQUÍMICA) ............................................. I.BETALACTÁMICOS ................................................................................................................................................... II. AMINOGLUCÓSIDOS .............................................................................................................................................. III. FENICOLES .......................................................................................................................................................... IV. CICLINAS (TETRACICLINAS) .................................................................................................................................... V. MACRÓLIDOS Y AZÁLIDOS ...................................................................................................................................... VI. SULFAMIDADOS................................................................................................................................................... VII. POLIPEPTÍDOCOS ................................................................................................................................................ VIII. QUINOLONAS Y FLUROQUINOLONAS ..................................................................................................................... IX. NITROFURANOS Y NITROIMIDAZOLES ...................................................................................................................... X. MIXTOS .............................................................................................................................................................. XI. ANTIFÚNGICOS (ANTIMICÓTICOS) .......................................................................................................................... XII. ANTIVIRALES ...................................................................................................................................................... PASOS DE LA TÉCNICA DE ACCESO CAMERAL: ................................................................................................................. ELIMINACIÓN DEL TEJIDO PULPAR. ............................................................................................................................... DETERMINACIÓN DE LA LONGITUD DE TRABAJO.............................................................................................................. OTROS MÉTODOS PARA LA DETERMINACIÓN DE LA LONGITUD DE TRABAJO ....................................................................... MANTENIMIENTO DE LOS INSTRUMENTOS A LA LONGITUD PREDETERMINADA. ................................................................... ANATOMÍA DE LOS DIENTES DIVIDIDOS EN GRUPOS ......................................................................................................... CLASIFICACIÓN ANATOMOQUIRÚRGICA DE KUTTLER:.......................................................................................................IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA ..................................................................................................................................... DIFERENTES AGENTES DE IRRIGACIÓN UTILIZADOS EN LA TERAPIA ENDODÓNTICA ................................................................. HIPOCLORITO DE SODIO DE 0,5 - 6% (NAOCL): ............................................................................................................ PRINCIPIOS GENERALES A TENER EN CUENTA ANTES Y DURANTE LA IRRIGACIÓN: .................................................................. MEDICACIÓN INTRACONDUCTO: VENTAJAS E INDICACIONES ............................................................................................ CONSIDERACIONES FINALES: ....................................................................................................................................... PREPARACIÓN DEL DIENTE ANTES DE TRATAR EL CONDUCTO RADICULAR. ............................................................................ REGLAS BASICAS EN LAS TÉCNICAS DE PREPARACIÓN DE CONDUCTOS (PRINCIPIOS SEGUN WEINE): ......................................... MEDICIÓN DE LA LONGITUD DEL ÁREA DE TRABAJO DEL CONDUCTO RADICULAR. .................................................................. TÉCNICAS DE INSTRUMENTACIÓN DE CONDUCTOS RADICULARES: ...................................................................................... TÉCNICAS APICOCORONALES: ..................................................................................................................................... TÉCNICAS CORONAPICALES: ....................................................................................................................................... INTRODUCCIÓN A LOS SISTEMAS ROTATORIOS ............................................................................................................... PRINCIPIOS GENERALES EN EL SISTEMA ROTATORIO......................................................................................................... TORQUE O MEDIDA DE LA TENDENCIA DE UNA FUERZA PARA PRODUCIR ROTACIÓN .............................................................. SISTEMA DE LIMAS PRO-TAPER (DENTSPLY/MAILLEFER.) ......................................................................................... RECOMENDACIONES BÁSICAS PARA EL USO DE INSTRUMENTOS ROTATORIOS DE NÍQUEL-TITANIO. ........................................ CONSIDERACIONES FINALES. ....................................................................................................................................... PREPARACIÓN UTILIZANDO INSTRUMENTOS AUTOMÁTICOS: ............................................................................................ EFECTOS DE LA APLICACIÓN DEL ULTRASONIDO EN EL CONDUCTO RADICULAR ...................................................................... E N D O D O C N IA C L IN IC A | D r. J a v ie r A lv a re z R o d rí g u e z 9 OTROS USOS DEL ULTRASONIDO EN ENDODONCIA .......................................................................................................... CONSIDERACIONES FINALES ........................................................................................................................................ OBTURACIÓN DE LOS CONDUCTOS RADICULARES ............................................................................................................ CLASIFICACIÓN DE LOS MATERIALES DE OBTURACIÓN ENDODÓNTICOS: ............................................................................. TÉCNICAS DE OBTURACIÓN DE LOS CONDUCTOS RADICULARES. ......................................................................................... TÉCNICA DE APICOFORMACIÓN. .................................................................................................................................. TEORIAS SOBRE EL CIERRE APICAL FISIOLÓGICO, SEGÚN SOARES Y GOLBERG: ....................................................................... CEMENTOS COMO MATERIAL DE OBTURACIÓN ENDODÓNTICA .......................................................................................... CAPITULO 2: COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES EN EL TRATAMIENTO ENDODÓNTICO. RETRATAMIENTO 31 CAUSAS MÁS FRECUENTES DEL FRACASO DE LA ANESTESIA PROFUNDA EN LA ENDODONCIA: .............................................. 31 PREVENCIÓN, PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS ACCIDENTES DEL ACCESO CAMERAL. ..................................................... PREVENCIÓN, PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS ACCIDENTES RELACIONADOS CON LA PREPARACIÓN BIOMECÁNICA PREVENCIÓN, PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS ACCIDENTES RELACIONADOS CON LA FRACTURA DEL DIENTE EN TRATAMIENTO: ......................................................................................................................................................... ENFISEMA DE TEJIDOS O SUBCUTANEO. ........................................................................................................................ EDEMA DE LOS TEJIDOS .............................................................................................................................................. PREVENCIÓN, PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO DE OTROS ACCIDENTES EN ENDODONCIA ........................................................ CONSIDERACIONES FINALES ........................................................................................................................................ OBSTRUCCIONES NATURALES E IATROGENIAS. ................................................................................................................ CONCEPTO DE ÉXITO Y FRACASO EN ENDODONCIA ......................................................................................................... PRINCIPALES CAUSAS ENDODÓNTICAS DE FRACASO ........................................................................................................ FRACASOS RELACIONADOS CON LA RECONSTRUCCIÓN POS-ENDODÓNTICA ........................................................................ DETERMINACIÓN DEL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN: ........................................................................................................ CONSIDERACIONES FINALES. ....................................................................................................................................... CAPITULO 3: 34 RELACION ENDOPERIODONTAL Y CIRUGÍA ENDODONTICA 34 CRITERIOS PARA DEFINIR LA EXISTENCIA DE LESIONES ENDOPERIODONTALES: .................................................................. 34 CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES ENDOPERIODONTALES ................................................................................................... PRONÓSTICO DE LAS LESIONES ENDOPERIODONTALES ..................................................................................................... TRATAMIENTO DE LAS LESIONES ENDOPERIODONTALES ................................................................................................... CONSIDERACIONES FINALES. ....................................................................................................................................... TRATAMIENTO NO CONVENCIONAL DE LAS LESIONES ENDOPERIODONTALES. PRONOSTICO .................................................... CIRUGÍA PERIAPICAL. GENERALIDADES ......................................................................................................................... DIAGNÓSTICO: ......................................................................................................................................................... EXÁMENES PREOPERATORIOS. EXAMEN RADIOLÓGICO. EXÁMENES DE LABORATORIO, OTROS EXÁMENES ESPECIALES: ............... COMPARACIÓN DE LOS DIFERENTES MÉTODOS DE OBTENCIÓN DE IMÁGENES RADIOGRÁFICAS DESDE EL PUNTO DE VISTA ENDODÓNTICO: ........................................................................................................................................................CONSIDERACIONES FINALES: ....................................................................................................................................... EXÁMENES DE LABORATORIO: ..................................................................................................................................... PREPARACIÓN DE LA CAVIDAD DE OBTURACIÓN RETRÓGRADA. ......................................................................................... CONSIDERACIONES FINALES. ....................................................................................................................................... CAPITULO 4 RESTAURACIÓN DE DIENTES TRATADOS CON ENDODONCIA 37 E N D O D O C N IA C L IN IC A | D r. J a v ie r A lv a re z R o d rí g u e z 10 ALTERACIÓN DE LAS PROPIEDADES FÍSICAS DE LOS TEJIDOS DENTALES. ........................................................................... 37 CONSIDERACIONES BIOLÓGICAS .................................................................................................................................. TIPOS DE PERNOS INTRARRADICULARES. ....................................................................................................................... CONSIDERACIONES A TOMAR EN CUENTA AL MOMENTO DE PREPARAR LOS CONDUCTOS PARA LA COLOCACIÓN DE PERNOS INTRARRADICULARES ................................................................................................................................................. RESTAURACIÓN CON AMALGAMA DE PLATA ................................................................................................................... BIOMATERIALES RESTAURADORES SIN SUBSTRATO METÁLICO ........................................................................................... COMPUESTAS HIBRIDAS (TÉCNICA DIRECTA) .................................................................................................................. SENSIBILIDAD POSTOPERATORIA (LAS CAUSAS MÁS FRECUENTES) ..................................................................................... RESTAURACIÓN CON CEMENTO DE VIDRIO IONÓMERO. ................................................................................................... CAPITULO 5: DISCROMIA Y RECROMIA 41 ESTOMATOLOGÍA COSMÉTICA. GENERALIDADES ........................................................................................................ 41 RECOMÍA. CONCEPTO. MÉTODOS DE RECOMÍA DE LOS DIENTES ....................................................................................... TÉCNICA DE BLANQUEAMIENTO AMBULATORIO EN DIENTES VITALES (EN CASA, Y BAJO SUPERVISIÓN DEL PROFESIONAL) UTILIZANDO GELES DE PERÓXIDO DE CARBAMIDA AL 10- 20%. ......................................................................................... TÉCNICA DE BLANQUEAMIENTO EN DIENTES VITALES CON PERÓXIDO DE CARBAMIDA O CON GELES DE PERÓXIDO DE HIDRÓGENO AL 20-37% AUTOACTIVADOS Ó ACTIVADOS MEDIANTE CALOR Ó LUZ EN EL CONSULTORIO. ................................................... CONSIDERACIONES PRELIMINARES SOBRE LOS BLANQUEAMIENTOS .................................................................................... ACLARAMIENTO DENTAL CON LÁSER: ........................................................................................................................... RECONSTRUCCIÓN DEL DIENTE TRATADO ENDODÓNTICAMENTE Y BLANQUEADO. ................................................................ CAPITULO 6: 46 URGENCIAS ENDODONTICAS 46 INTRODUCCION A LA URGENCIA ENDODONTICA: ........................................................................................................ 46 CLASIFICACIÓN DE LAS URGENCIAS ENDODÓNTICAS .................................................................................................... 47 PROCESO DIAGNÓSTICO EN LAS URGENCIAS ENDODÓNTICAS ............................................................................................ INFLAMACIÓN PULPAR REVERSIBLE .............................................................................................................................. INFLAMACIÓN PULPAR IRREVERSIBLE ............................................................................................................................ PERIODONTITIS APICAL AGUDA .................................................................................................................................... NECROSIS PULPAR..................................................................................................................................................... ABSCESO ALVEOLAR AGUDO ....................................................................................................................................... TRATAMIENTO ENDODÓNTICO DE URGENCIA ................................................................................................................ PULPOTOMÍA Y PULPECTOMÍA .................................................................................................................................... CONSIDERACIONES FINALES: ....................................................................................................................................... BIBLIOGRAFÍA REFERENCIADA 50 BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA. 51 E N D O D O C N IA C L IN IC A | D r. J a v ie r A lv a re z R o d rí g u e z 11 Capitulo 1: Diversas técnicas en la preparación y obturación del sistema de conductos 1.1. Introducción a la Endodoncia. Concepto. Generalidades (cavidad pulpar, histogenética, estructura, morfología y clasificación de la Pulpa, Dentina y Cemento). Manejo clínico del tercio apical. Preparación del diente antes de comenzar el tratamiento pulporradicular. (Preparación de la corona, aislamiento de la corona, desinfección: antisepsia y esterilización, desinfección de los conductos, microorganismos de la flora bucal, clasificación de los antimicrobianos, principios del diseño de la cavidad de acceso, otros tipos de acceso cameral). LA ENDODONCIA: Concepto: Es la ciencia y el arte que cuida de la profilaxis y del tratamiento del endodoncio (dentina, cavidad pulpar y pulpa) y de la región apical y periapical (cemento, membrana periodontal, la pared y el hueso alveolar). Podemos definir la endodoncia como la rama de la Estomatología que se ocupa del estudio de la morfología, la función, la salud, las lesiones y las alteraciones de la pulpa dental y la región periodontal así como de su tratamiento. Se considera que la etiología, el diagnóstico del dolor y las patologías dentales son una parte integral de la práctica endodóntica. El tratamiento endodóntico comprende todos aquellos procedimientos encaminados a mantener la salud de la pulpa dental o parte de la misma. Cuando la pulpa sufre alguna lesión o alteración, el tratamiento va dirigido a mantener o restablecer la salud de los tejidos periradiculares y consiste normalmente en el tratamiento endodóncico y que en ocasiones se combina con la cirugía endodóntica. Generalidades de la Cavidad pulpar: En ella se aloja la pulpa y está rodeado por dentina menos en la terminación del tercio apical, que está rodeada por cemento radicular. Porciones: 1. Coronaria (cámara pulpar) 2. Radicular (conductos pulpares o radiculares) Dientes Monoradiculares: no hay piso de cámara, se continúa con el conducto Dientes Multiradiculares: existe un piso o suelo de cámara. Tejidos que conforman la cavidad pulpar. • Dentina • Pulpa • Cemento Didáctico: Cervical, medio y apical. Biológico: 1. Conducto dentinario (aloja la pulpa radicular, campo de acción del endodoncista, ocupa el mayor espacio del conducto). 2. Conducto cementario (Se ubica en la zona apical del diente, debe ser respetado para E N D OD O C N IA C L IN IC A | D r. J a v ie r A lv a re z R o d rí g u e z 12 crear las condiciones fisiológicas para la reparación postratamiento). Línea C.D.C. (CEMENTO-DENTINA-CONDUCTO) Lugar de constricción y estrechamiento donde termina el conducto dentinario y comienza el conducto cementario. Límite apical cercano al foramen. (0,5 a 2,5 mm), Tope ideal natural de tratamiento. Necesario de preservar íntegramente. Debe ser respetado para crear las condiciones fisiológicas para la reparación postratamiento, en dientes permanentes jóvenes generalmente el limite estimado es a 0.5 mm, dientes adultos a 1.5 mm y en dientes envejecidos hasta 2.5 mm como regla general. HISTOLOGÍA DENTAL Pulpa Dental La pulpa es un tejido conectivo especializado, de origen mesenquimático, ricamente inervado y vascularizado que se encuentra contenido dentro del espacio central del diente y rodeado por dentina. Tiene funciones formativas, nutritivas, sensitivas y de protección. La formación de la dentina es la primera función de la pulpa tanto en secuencia como en importancia. De la papila dental surge la capa celular de odontoblastos adyacente y medial a la capa interna del órgano del esmalte ectodérmico. El ectodermo interactúa con el mesodermo y los odontoblastos inician el proceso de formación de dentina. La nutrición de la dentina es función de las células odontoblásticas y de los vasos sanguíneos adyacentes. Los nutrientes se desplazan por los capilares pulpares hacia el líquido intersticial, de allí viajan hacia la dentina a través de la red de túbulos creados por los odontoblastos para dar cabida a sus prolongaciones. La pulpa tiene una función sensitiva ya que es un órgano sensorial único. A pesar de estar contenida dentro de la dentina, la pulpa es indiscutiblemente sensible a estímulos térmicos, a pesar de la baja conductividad térmica de la dentina. Se ha especulado que la protección del diente y de la pulpa se realiza mediante la formación de dentina nueva en presencia de irritantes, sin embargo, la pulpa puede proporcionar esta defensa de manera intencional o accidental. De cualquier modo, la formación de capas de dentina puede reducir el ingreso de irritantes o evitar y retardar la penetración de la caries dental. La pulpa está conformada por una población heterogénea de células, incluyendo odontoblastos, fibroblastos, células del estroma, células vasculares, células endoteliales y perivasculares, células nerviosas, células mastoides, linfocitos T y macrófagos principalmente. Estas células están presentes en una matriz extracelular rica en colágeno. La mayoría de estas células son posmitóticas, sin embargo, las células del estroma pueden dividirse en la pulpa y originar nuevos componentes celulares. Elementos celulares Odontoblastos: son las células características de la pulpa que se encargan de la dentinogénesis tanto durante el desarrollo del diente como en etapas maduras del mismo E N D O D O C N IA C L IN IC A | D r. J a v ie r A lv a re z R o d rí g u e z 13 Numerosos autores han señalado que los odontoblastos se originan de células ectomesenquimáticas derivadas de la cresta neural durante la formación embrionaria. Al ellas diferenciarse, los odontoblastos dejan de dividirse y producen la matriz extracelular, la cual se secreta de manera unidireccional formando un tejido no mineralizado que corresponde a la predentina. Esta predentina se transforma en dentina cuando se mineraliza. Mientras se va formando esta matriz no mineralizada, los odontoblastos se retiran en dirección pulpar, dejando sus prolongaciones odontoblásticas. Al microscopio electrónico de barrido, los odontoblastos se presentan como capas múltiples de células grandes, alineadas muy cerca unas de otras. Su tamaño varía de 3 a 4 um de ancho y de 8 a 10 um de largo. Las actividades de síntesis y de secreción hacen que el odontoblasto sea muy polarizado; la síntesis tiene lugar en el cuerpo celular y la secreción en la proyección o proceso odontoblástico. El cuerpo celular tiene organelas que representan diferentes etapas en la secreción de colágeno, glucoproteínas y sales de calcio. Aparentemente, los odontoblastos secretan solo colágeno tipo I, sin embargo, pequeñas cantidades de colágeno tipo V han sido observadas a través del microscopio electrónico. Además de secretar glucoproteínas y colágeno, los odontoblastos son capaces de secretar sialoproteína, fosfatasa alcalina y fosfoforina. Esta última es exclusiva de la dentina y se encuentra involucrada en los procesos de mineralización extracelular. La fosfatasa alcalina es una enzima que está relacionada con la mineralización, sin embargo su rol principal no ha sido aún determinado. Durante la formación de la dentina en la corona, los odontoblastos son impulsados hacia adentro para formar la periferia de la cámara pulpar, cuya circunferencia es cada vez mayor que la original a nivel de la unión de la dentina con el esmalte. Esto explica porqué las células se encuentran condensadas y formando una empalizada que da un aspecto pseudoestratificado a los odontoblastos coronarios. Por el contrario, como el espacio no es tan limitado en la pulpa radicular, los odontoblastos conservan una forma cilíndrica, cuboide o escamosa. Ultra estructuralmente los odontoblastos exhiben retículos endoplasmáticos rugosos ordenados, aparatos de Golgi prominentes, gránulos secretorios y numerosas mitocondrias. Son además ricos en ARN y sus núcleos contienen uno o más nucléolos. . Fig 1. Diagrama de un odontoblasto completamente diferenciado. Un odontoblasto completamente desarrollado (Fig 1) en la pulpa coronal es una célula columnar alta que presenta procesos celulares que se encargan de la formación de túbulos dentinarios. Las ramas laterales de estos procesos se interconectan entre E N D O D O C N IA C L IN IC A | D r. J a v ie r A lv a re z R o d rí g u e z 14 sí a través de canales, lo cual permite la comunicación intercelular y la circulación de metabolitos y fluidos a través de la matriz mineralizada. Los procesos odontoblásticos han sido descritos de manera clásica como una prolongación del cuerpo celular cuya extensión dentro de los túbulos dentinarios sigue siendo motivo de controversia. Los microtúbulos y los microfilamentos son los principales componentes ultraestructurales de los procesos odontoblásticos y de sus ramas laterales. Los microtúbulos se originan en el cuerpo celular y siguen su curso paralelo al eje largo de la célula. La función de estos microtúbulos es aún incierta, sin embargo, se especula que ellos pueden ser una extensión del citoplasma que sirve para el transporte de materiales. Otra función puede ser la de servir como esqueleto que le proporcione rigidez al proceso odontoblástico. Fibroblastos: los fibroblastos son células de forma fusiforme con núcleos ovoides, que sintetizan y secretan la mayor parte de los componentes extracelulares, es decir, el colágeno y la sustancia fundamental. Ellos no solo son los principales productores de colágeno, sino que también participan en su eliminación y en su recambio, lo cual ocurre en el interior de la célula por la acción de enzimas lisosómicas, que digieren los componentes del colágeno. Las microradiografías electrónicas sugieren que estas células son productoras activas de colágeno, presentan organelos bien desarrolladas y particularmente su retículo endoplásmico rugoso es extenso, denso y muy desarrollado. Los ribosomas se encuentran en hileras o racimos y el aparato de Golgi presenta una extensa pila de vacuolas y vesículas. Las mitocondrias son grandes. El citoplasmade estas células es denso y contiene un número variable de fibrillas intracelulares. Es frecuente encontrar un cilio cerca del núcleo y un centriolo adicional se puede localizar perpendicular al eje largo del cilio. Se ha demostrado que estas células sintetizan al menos seis tipos de glucoproteínas, de las cuales la más importante es la fibronectina, ya que la asociación de esta enzima con el colágeno pulpar tipo III puede dar como resultado las fibras de reticulina que se encuentran en la pulpa. De acuerdo con Pashley y Walton, estas células tienen una amplia variación en su grado de diferenciación. Se puede referir a ellas como células mesenquimatosas, pulpoblastos o pulpocitos, en orden progresivo de maduración. Estas células son altamente diferenciadas y es poco probable que ellas se diferencien en neo- odontoblastos. Sin embargo, como se ha podido demostrar a través de cultivos de células pulpares, ellas tienen cierto potencial para formar nódulos de osteodentina que luego se mineralizan. Aunque los fibroblastos pueden verse distribuidos en toda la pulpa, (Fig. 2) ellos son particularmente abundantes en la zona rica en células. E N D O D O C N IA C L IN IC A | D r. J a v ie r A lv a re z R o d rí g u e z 15 Fig 2. Fibroblastos pulpares al microscopio óptico. Hematoxilina férrica 100X. Macrófagos: los macrófagos o histiocitos son monocitos que han dejado el torrente sanguíneo para penetrar en los tejidos y diferenciarse en macrófagos. Ellos se encuentran usualmente cerca de los vasos sanguíneos y son activos en las labores de fagocitosis y endocitosis. Debido a su capacidad de movilidad y su actividad fagocítica, ellos actúan removiendo glóbulos rojos extravasados, células muertas y cuerpos extraños del tejido. Este material ingerido es destruido por la acción de enzimas lisosomales. De forma característica, los macrófagos tienen numerosas vacuolas, vesículas y cuerpos rodeados por membranas, llamados lisosomas. Los lisosomas tienen varias enzimas hidrolíticas que ayudan en la descomposición del material digerido. Una proporción de macrófagos, cuando son activados por las citoquinas, participa en las reacciones inmunológicas procesando los antígenos y presentándoselos a los linfocitos. Cuando estas células son activadas por los estímulos inflamatorios apropiados, los macrófagos son capaces de producir una variedad de factores solubles como la interleucina-I, el factor de necrosis tumoral, factores de crecimiento y otras citocinas. Células dendríticas: estas células, así como los macrófagos, son células accesorias del sistema inmune. Se consideran las equivalentes a las células de Langerhans que se encuentran en la epidermis y en las membranas mucosas. Ellas se encuentran ampliamente distribuidas en el tejido conectivo incluyendo el tejido pulpar. Estas células son presentadoras de antígenos y se caracterizan por prolongaciones citoplasmáticas dendríticas y un antígeno de superficie clase II del complejo de histocompatibilidad. Al igual que los macrófagos, estas células fagocitan y procesan los antígenos. Ellas, junto con los macrófagos y los linfocitos participan en la vigilancia inmunológica de la pulpa. Linfocitos: se ha reportado la presencia de linfocitos T en pulpas normales de dientes humanos, siendo los más frecuentes, los linfocitos T supresores. La presencia de estas células, de macrófagos y de células dendríticas indica que la pulpa se encuentra equipada con las células requeridas para iniciar respuestas inmunológicas. Por el contrario, algunos autores señalan que estas células aparecen tras la invasión de neutrófilos en un área de la pulpa que ha sido lesionada, describiendo que los linfocitos no suelen encontrarse en tejido pulpar sano y se asocian a lesiones y reacciones inmunitarias resultantes, como en intentos de destruir, dañar o neutralizar sustancias extrañas. Su presencia indica, por lo tanto, que hay algún irritante persistente. Células mesenquimatosas: la pulpa contiene un reservorio de células descendientes de células indiferenciadas en la papila dental primitiva. Estas células multipotenciales conservan la capacidad de desdiferenciarse y rediferenciarse según sea E N D O D O C N IA C L IN IC A | D r. J a v ie r A lv a re z R o d rí g u e z 16 necesario en muchos tipos de células maduras. Se encuentran en gran concentración por debajo de la zona rica en células, estas se encuentran usualmente en la parte exterior de los vasos sanguíneos. Al morirse o lesionarse los odontoblastos, ellos envían señales a través de conexiones citoplasmáticas a estas células indiferenciadas, lo que hace que ellas se dividan y se diferencien, formando odontoblastos o células similares según sea el requerimiento. Las células mesenquimatosas indiferenciadas están presentes en la pulpa como lo están en todos los tejidos conectivos del cuerpo. Ellas son capaces de convertirse en macrófagos durante alguna injuria a la pulpa. También pueden diferenciarse en odontoblastos, fibroblastos y osteoclastos. Células cebadas: este tipo de células se encuentra ampliamente distribuido en los tejidos conectivos del cuerpo humano, en forma de pequeños grupos en relación con los vasos sanguíneos. Su presencia en la pulpa sana ha sido motivo de controversia, sin embargo es un hallazgo frecuente en pulpas inflamadas. Su presencia es de importancia porque estas células contienen gránulos de heparina y de histamina, relevantes en los procesos inflamatorios. Sustancia Fundamental La sustancia fundamental es una masa de consistencia gelatinosa que constituye la mayor parte del órgano pulpar y ocupa el espacio entre los elementos formados. Está compuesta básicamente por complejos de proteínas, carbohidratos y agua. Específicamente, estos complejos están formados por combinaciones de glucosaminoglicanos, es decir, ácido hialurónico, condrointinsulfato y otras glucoproteínas. La mayoría de las proteínas que se encuentran en la matriz extracelular son glucoproteínas, entre ellas la fibronectina que en unión con el colágeno forma una red fibrilar que determina en algún grado, la motilidad, adhesión, crecimiento y diferenciación de las células. El ácido hialurónico tiene una gran afinidad por el agua y representa el mayor componente de la sustancia fundamental de tejidos con un gran porcentaje de agua. El contenido de agua en la pulpa es muy alto, acercándose a un 90%, por lo tanto, la sustancia fundamental forma un amortiguador capaz de proteger a las células y a los componentes vasculares de los dientes. La sustancia fundamental rodea y da apoyo a las estructuras, constituyendo el medio a través del cual los metabolitos y productos de desecho son transportados hacia las células y vasos. No existe otra forma para que los nutrientes pasen desde los vasos sanguíneos hacia las células que no sean por medio de la sustancia fundamental. Para que esto suceda, los nutrientes deben disolverse en esta sustancia. Lo mismo ocurre con los productos excretados por las células para que puedan alcanzar la circulación eferente. Esta sustancia es capaz de tener efecto sobre la diseminación de la infección, sobre el intercambio de metabolitos, sobre la estabilidad de los cristaloides y además, afecta las hormonas, vitaminas y otras sustancias metabólicas de la pulpa. La sustancia fundamental se puede degradar en presencia de lesiones inflamatorias, donde hay E N D O D O C N IA C L IN IC A | D r. J a v ie r A lv a re z R o d rí g u e z 17 gran concentración de enzimas lisosomales, como lo son las enzimas proteolíticas, hialuronidasa y condroitinsulfatasa. Fibras pulpares.En la pulpa se encuentran dos tipos de proteínas estructurales, el colágeno y la elastina. La elastina se encuentra confinada a las paredes de las arteriolas y no se considera parte de la matriz extracelular de la pulpa. Una molécula de colágeno sencilla se denomina tropocolágeno y consiste en 3 cadenas de polipéptidos. Las diferentes combinaciones de estas cadenas permiten que las fibras de colágeno y las fibrillas puedan ser clasificadas en los siguientes tipos: el colágeno tipo I, que se encuentra en la piel, en los tendones, en el hueso, en la dentina y en la pulpa. El colágeno tipo II, que se encuentra en los cartílagos. El colágeno tipo III, que se encuentra en la mayor parte del tejido conectivo no mineralizado como la papila dental y la pulpa madura. El colágeno tipo III constituye entre un 28% y un 45% del colágeno pulpar total. Es probable que este tipo de colágeno junto a los proteoglicanos actúen como amortiguador para proteger el plexo arterial y la capa odontoblástica de las presiones ejercidas sobre el diente. El colágeno tipo IV es el esqueleto de todas las membranas basales, mientras que el colágeno tipo VI es un constituyente menor de la pulpa formando las microfibrillas de la matriz extracelular, sirviendo como anclaje flexible que interconecta las fibras colágenas entre sí, y ellas con las células. El colágeno tipo I es sintetizado por los odontoblastos y osteoblastos, mientras que los fibroblastos sintetizan el colágeno tipo II, III, V y VI. Hillmann y Guertsen clasifican histológicamente a las fibras pulpares en fibras reticulares, fibras colágenas y fibras de Von Korff. Esta clasificación se basa en las características morfológicas y de tinción. Las fibras reticulares se ubican alrededor de los vasos sanguíneos y de los odontoblastos. Los espacios intercelulares contienen finas redes de fibras reticulares que pueden transformarse en colágeno. Las fibras colágenas son sintetizadas por los fibroblastos pulpares. El precursor de este colágeno se forma en el retículo endoplásmico rugoso, desde donde se excreta al exterior de la célula para madurar en fibras colgenas. A nivel ultraestructural, las fibras colágenas se identifican por la presencia de bandas típicas de 640 Å. Estas bandas colágenas forman una estructura reticular laxa que sirve para sostener otros elementos estructurales de la pulpa. Los paquetes de fibras colágenas grandes son mucho más numerosos en la pulpa radicular que en la pulpa coronaria. La mayor concentración de estos paquetes se encuentra usualmente cerca del ápice, dándole a esta zona una apariencia blanquecina. Las fibras de Von Korff consisten en disposiciones únicas de haces de colágeno en la pulpa periférica, los cuales tienen forma de sacacorcho y se originan entre los odontoblastos y pasan hacia la matriz de la dentina. Elementos Vasculares. E N D O D O C N IA C L IN IC A | D r. J a v ie r A lv a re z R o d rí g u e z 18 El suministro arterial de la pulpa se origina de las ramas alveolar posterior superior, infraorbital y alveolar inferior de la arteria maxilar interna. La sangre entra a la pulpa a través de arteriolas de 100 um de diámetro o menores. Estos vasos atraviesan el foramen apical y las foraminas en compañía de haces nerviosos. Los vasos más pequeños pueden entran en la pulpa a través de conductos accesorios y laterales. Una vez dentro de la pulpa, estos vasos corren centralmente despidiendo ramas laterales hacia la capa odontoblástica, debajo de la cual se ramifican dando lugar al plexo capilar. En la pulpa coronaria, las arteriolas se ramifican hacia la dentina, disminuyen de tamaño y dan lugar a la red capilar en la región subodontoblástica. Los capilares de esta zona están rodeados por membranas basales que ocasionalmente tienen fenestraciones que permiten el rápido transporte de fluidos y metabolitos desde los capilares hasta los odontoblastos adyacentes. El riego sanguíneo en la región de la pulpa coronaria es aproximadamente el doble que en la región radicular, siendo la parte de mayor riego sanguíneo, los cuernos pulpares. De regreso, la sangre pasa desde los capilares a las vénulas pequeñas y luego a las más grandes. Estos vasos en la pulpa tienen paredes inusualmente finas, lo cual facilita el movimiento de fluido a través de ellas. A medida que las vénulas toman la parte central de la pulpa se hacen más grandes, alcanzando un máximo de 200 um. Las anastomosis arteriovenosas pueden existir tanto en la parte coronaria como en la parte radicular y proveen una comunicación directa entre arteriolas y vénulas. Estas anastomosis consisten en vénulas de aproximadamente 10 um de diámetro, que eliminan sangre en los sitios de daño donde ha ocurrido trombosis y hemorragia. En el ápice radicular se encuentran múltiples vénulas que salen de la pulpa. Estas vénulas se comunican con vasos que drenan al ligamento periodontal y al hueso alveolar adyacente. La arquitectura vascular anteriormente descrita se encuentra presente en todos los conductos de todos los dientes. Se cuenta con un riego sanguíneo alterno con las ricas anastomosis en la cámara pulpar para los dientes con múltiples conductos Elementos linfáticos. El sistema linfático es un sistema circulatorio secundario cuya principal función es la de recircular el fluido intersticial al torrente sanguíneo, así como también de transportar los productos de las células a la circulación. La linfa y el fluido de los dientes y de los tejidos subcutáneos drenan en las glándulas submaxilares, submentonianas y eventualmente en las glándulas cervicales superficiales y profundas que se distribuyen a lo largo de las venas yugulares internas y externas. La existencia de vasos linfáticos en la pulpa es motivo de controversia debido a que es difícil distinguirlos de los capilares bajo el microscopio de luz. A nivel histológico, los vasos linfáticos se pueden distinguir de los capilares por la ausencia de eritrocitos en sus luces, la falta de imbricación de los márgenes endoteliales y la ausencia de láminas basales. Los vasos linfáticos se originan como capilares linfáticos en la zona periférica de la pulpa y se E N D O D O C N IA C L IN IC A | D r. J a v ie r A lv a re z R o d rí g u e z 19 unen a otros capilares linfáticos para formar vasos colectores. Estos vasos se unen con conductos linfáticos de diámetro creciente que pasan a través del ápice con el resto de la vasculatura. La función de los vasos linfáticos en la pulpa consiste en retirar el exceso de líquido y residuos que acompañan a la inflamación. Elementos nerviosos. Los dientes están inervados por un gran número de fibras nerviosas mielinizadas y no mielinizadas. Sin tomar en cuenta la naturaleza de los estímulos sensitivos, todos los impulsos aferentes de la pulpa resultan en sensación de dolor. La inervación de la pulpa incluye neuronas aferentes que conducen los impulsos sensitivos y fibras autónomas que proveen la modulación neurogénica de la microcirculación y es posible que también intervengan en la dentinogénesis. Las fibras nerviosas se clasifican de acuerdo a su velocidad de conducción, su diámetro y su función. Siguiendo esta clasificación, en la pulpa existen dos tipos de fibras nerviosas sensitivas: las mielínicas (tipo A) y las no mielínicas (tipo C). Las fibras A incluyen la beta y las delta. Aproximadamente el 90% de las fibras A en la pulpa son del tipo delta, que se encuentran principalmente en la región de la unión pulpo- dentinaria, producen un dolor agudo y tienen un umbral de estimulación relativamente bajo. Por su parte, las fibras tipo C se distribuyen en toda la pulpa, producen un dolor quemante,menos tolerable y el umbral de estimulación es alto. Las fibras A delta son las más pequeñas del grupo de fibras mielinizadas. Sus diámetros varían entre 1 y 5 um y llevan los impulsos dolorosos a una velocidad de aproximadamente 12 a 20 metros por segundo. Las fibras C tienen un diámetro menor que las anteriores que varía entre 0,3 y 1 um. Ellas llevan las sensaciones dolorosas a una velocidad de aproximadamente 0,6 a 1 metro por segundo. Los nervios sensitivos de la pulpa se originan en el nervio trigémino y pasan hacia la pulpa radicular en paquetes a través del foramen en estrecha relación con las arteriolas y vénulas. Cada uno de los nervios que entra a la pulpa posee una célula de Schwann. Las fibras tipo A adquieren su mielina a partir de estas células. Cuando se completa el desarrollo de la raíz, las fibras mielínicas se presentan en paquetes en la región central de la pulpa. La mayoría de las fibras C, no mielínicas, entran a la pulpa y se localizan entre estos paquetes. El resto se sitúa hacia la periferia de la pulpa. Los paquetes nerviosos se dirigen hacia arriba a través de la pulpa radicular junto a los vasos sanguíneos. Una vez que ellos alcanzan la pulpa coronaria, se ramifican por debajo de la zona rica en células, conformando paquetes más pequeños que finalmente se ramifican en un plexo de axones nerviosos únicos conocido como plexo de Raschkow (Fig 3). Es en este plexo que las fibras A emergen de su vaina de mielina y se ramifican repetidas veces para formar el plexo subodontoblástico. Finalmente, los axones terminales salen de las células de Schwann y pasan entre los odontoblastos como terminaciones nerviosas libres. E N D O D O C N IA C L IN IC A | D r. J a v ie r A lv a re z R o d rí g u e z 20 Todas las terminaciones nerviosas libres de la pulpa son axones no mielinizados que se superponen sin fusionarse Fig 3. Inervación pulpar. Plexo de Raschkow. Dentina. La dentina es el eje estructural del diente y constituye el tejido mineralizado que conforma el mayor volumen de la pieza dentaria. El espesor en cada diente en particular, es mayor en los bordes incisales o cuspídeos y menor en la raíz. En su estructura podemos distinguir dos componentes básicos: la matriz mineralizada y los conductos o túbulos dentinarios que la atraviesan en todo su espesor y que alojan a los procesos odontoblásticos. Composición química: La dentina está compuesta por aproximadamente 70% de materia inorgánica, 18% de materia orgánica y 12 % de agua. La dentina también contiene una pequeña cantidad de citrato (menor del 1%), que es una unión orgánica que está ampliamente distribuida en los tejidos mineralizados. La albúmina y los componentes lípidos representan una pequeña fracción de la dentina y han sido demostrados por medio de reacciones histoquímicas. La matriz inorgánica está compuesta principalmente por cristales de hidroxiapatita, los cuales son más pequeños y delgados comparados con los cristales de hidroxiapatita del esmalte. Ellos se orientan de forma paralela a las fibras de colágeno de la matriz dentinaria, disponiéndose entre las fibras y también dentro de las mismas. Esta fracción mineral contiene además de los cristales de hidroxiapatita, cierta cantidad de fosfatos amorfos, carbonatos, sulfatos y oligoelementos como fluoruro, cobre, zinc, hierro y magnesio. La matriz orgánica está constituida por varios componentes entre los que destaca el colágeno tipo I que representa el 90% de dicha matriz. Una vez que el colágeno se ha segregado en la unión de la predentina, se forman, a partir de él, las fibras. En la matriz orgánica de la dentina se han detectado proteínas semejantes a las existentes en la matriz ósea tales como la osteonectina, la osteopontina y la proteína GLA que es una proteína similar a la osteocalcina. Existen también tres proteínas que se encuentran exclusivamente en la dentina como lo son la fosfoforina dentinaria, la proteína de la matriz dentinaria I y la sialoproteína dentinaria. Las dos primeras son segregadas por los odontoblastos y participan en el proceso de mineralización y la última, segregada por los odontoblastos jóvenes y por los E N D O D O C N IA C L IN IC A | D r. J a v ie r A lv a re z R o d rí g u e z 21 preameloblastos, participan de algún modo en el desarrollo de los dientes. Estructura histológica. Las unidades estructurales básicas que constituyen la dentina son los túbulos dentinarios y la matriz intertubular. Los túbulos dentinarios son estructuras cilíndricas delgadas que se extienden por todo el espesor de la dentina desde la pulpa hasta la unión amelodentinaria o cementodentinaria. En su interior, el túbulo contiene líquido tisular y la prolongación odontoblástica principal, también llamada fibrilla de Tomes. El fluido dentinario ocupa el 22% del volumen total de la dentina. Este líquido es un filtrado de sangre y su composición se asemeja al plasma. La densidad de los túbulos dentinarios varía de 40.000 a 70.000 túbulos por mm2. El área ocupada por los túbulos es de 1% en la unión de la dentina con el esmalte y aumenta hasta 45% a nivel de la cámara pulpar. Los túbulos dentinarios ocupan del 20% al 30% del volumen total de la dentina intacta. En la dentina coronaria, los túbulos siguen un trayecto doblemente curvo en forma de "S" itálica, sin embargo, en las zonas cuspídeas o incisales el trayecto es prácticamente rectilíneo. En la zona radicular, los túbulos exhiben una curvatura poco pronunciada. Todas estas trayectorias se originan como consecuencia del apiñamiento progresivo de los odontoblastos durante la formación de la dentina. Como resultado de ese apiñamiento, hay muchos más túbulos dentinarios por unidad de superficie en las capas de dentina próximas a la pulpa (aproximadamente 45.000 por mm2), que en las regiones más externas de la dentina (aproximadamente de 15.000 a 20.000 por mm2). El grosor de los túbulos también varía siendo más anchos en la proximidad de la pulpa (4um de diámetro) y más estrechos en la zona periférica (1,7 um de diámetro). En esta vecindad, durante la formación activa de la dentina se puede distinguir crecano al cuerpo del odontoblasto a la salida de la fibra de tomes una capa continua mucho menos mineralizada que la dentina propiamente dicha, con contenido de glicopolisacaridos y mucoproteinas ademas de material inorgánico. De predentina joven (temprana) y otra vieja (ultima), adyacente a la dentina mineralizada. Cada túbulo dentinario está rodeado por un anillo o pared denominado dentina peritubular la cual desde el punto de vista evolutivo podría ser mejor descrita como dentina intratubular, la cual es altamente mineralizada y carente de colágeno. La alta mineralización le proporciona dureza lo que refuerza al diente. La formación de esta dentina se produce cuando se termina de completar la mineralización de la dentina intertubular, se deposita en forma centrípeta, lenta y gradual. La formación de este tipo de dentina se produce solamente en presencia de los procesos odontoblásticos quienes secretan la matriz dentro del lumen de los túbulos. Se ha demostrado que en dientes jóvenes el espesor de dentina peritubular es de 400 nm en la proximidad pulpar, mientras que en la vecindad de la conexión amelodentinaria es de 750 nm. La matriz intertubular se distribuye entre las paredes de los túbulos dentinarios y su E N D O D O C N IA C L IN IC A | D r. J a v ie r A lv a re z R o d rí g u e z 22 componente fundamental son las fibras de colágeno que constituyen una malla fibrilar entre la cual y sobre la cual se depositan los cristales dehidroxiapatita. Estas fibrillas colágenas tienen un diámetro de 500 a 1000 nm y se originan en ángulos rectos desde los túbulos dentinarios. La matriz de dentina consiste en proteínas y proteoglicanos. La proteína principal es el colágeno que constituye la matriz fibrilar sobre la cual otras moléculas orgánicas son secretadas y sobre la cual los cristales de apatita son depositados de una manera regular. Clasificación histogenética. Desde el punto de vista de su formación la dentina puede clasificarse en primaria, secundaria y terciaria. Dentina primaria. La dentina primara forma la mayor parte del diente y delimita la cámara pulpar de los dientes ya formados. La capa externa de la dentina primaria, llamada dentina del manto, difiere del resto de la dentina primaria. Esa capa es la primera capa de dentina formada por los odontoblastos recientemente diferenciados. Tiene unos 20µm de ancho y posee una matriz orgánica compuesta por sustancia fundamental y fibrillas colágenas burdas empaquetadas laxamente. Esta matriz es con probabilidad ligeramente menos mineralizada que el resto de la dentina primaria, que en algunas ocasiones se denomina dentina circumpulpar. Se pueden identificar varias características estructurales, incluyendo, los túbulos dentinarios, la dentina peritubular, la dentina intertubular, zonas de calcificación deficitaria llamadas dentina interglobular, líneas incrementales de crecimiento, una zona que únicamente se observa en la porción radicular de los dientes conocida como la Capa Granular de Tomes y los odontoblastos. Dentina peritubular. La zona transparente que forma las paredes de los túbulos dentinales y se encuentra rodeando al proceso odontoblástico se llama dentina peritubular. La dentina peritubular está mineralizada un 9% más que la intertubular. La dentina peritubular se forma dentro de la dentina mineralizada y posee una matriz orgánica en la cual hay muy pocas fibras colágenas. La formación de dentina peritubular es un proceso continuo, que se puede acelerar por estímulos ambientales, ocasiona una reducción progresiva del tamaño de la luz tubular y en algunas ocasiones oblitera el espacio tubular. El término esclerosis se usa para describir la deposición continua de dentina peritubular y la obliteración del túbulo y esta dentina se llama dentina esclerótica fisiológica. La esclerosis reduce la permeabilidad de la dentina y puede ayudar a prolongar la vida de la pulpa. Dentina intertubular. La dentina localizada entre la dentina peritubular se llama dentina intertubular y constituye el mayor componente de la dentina. Es altamente mineralizada, la mitad de su volumen lo ocupa la matriz orgánica. La dentina intertubular representa el principal producto secretorio de los odontoblastos y consta principalmente de una red estrechamente tejida de fibrillas colágenas en las cuales se depositan cristales de apatita. E N D O D O C N IA C L IN IC A | D r. J a v ie r A lv a re z R o d rí g u e z 23 Dentina interglobular. La dentina interglobular es el término utilizado para describir zonas de dentina no mineralizadas o hipomineralizadas que persisten dentro de la dentina madura. La dentina interglobular se encuentra principalmente en la zona circumpulpar, justo por debajo de la dentina del manto. Como resultado de algunas enfermedades, deficiencias hormonales o nutricionales, la mineralización de la dentina se ve afectada y se produce un aumento de las áreas de dentina interglobular. Como esta irregularidad de la dentina es un defecto de la mineralización y no de la formación de la matriz, el patrón arquitectónico normal de los túbulos permanece inalterado y corren sin interrupción a través de las áreas interglobulares. Líneas incrementales. Estas líneas indican el patrón de crecimiento de la dentina, corren en ángulo recto respecto a los túbulos dentinarios y corresponden al promedio diario de aposición de la dentina en dirección interna y hacia la raíz. Ocasionalmente, algunas de las líneas incrementales son acentuadas por trastornos en el proceso de mineralización. Estas líneas son conocidas como Líneas de contorno de Owen, las cuales representan zonas hipocalcificadas. Capa Granular de Tomes. Esta capa es una delgada zona de aspecto granular formada por una matriz hipomineralizada e hiperorgánica, justo por debajo de la superficie dentinaria donde la raíz está cubierta por cemento.Se cree que esta capa está formada por pequeñas áreas de dentina interglobular. Aunque el significado de esta capa no se ha establecido. La Capa Granular de Tomes posee el papel funcional de unir el cemento a la dentina y que podría ser un producto de las células de la vaina radicular. Por su parte, Seltzer y Bender refieren que su función es de protección del diente durante fuerzas oclusales exageradas que son transmitidas de forma súbita de la dentina al ligamento periodontal. Para Orban representan una interferencia en la mineralización de la capa superficial de dentina radicular antes de iniciar la formación del cemento. Dentina secundaria. La dentina secundaria es aquella que se forma después de completarse la formación de la raíz. Por tanto, representa la aposición continua, pero más lenta, por parte de los odontoblastos, después que se ha completado la formación de la raíz. La formación de dentina secundaria ocurre en ausencia de inflamación. Un aumento en el desgaste del tejido dentario durante la masticación, podría producir la exposición de dentina debido a un desgaste dentario excesivo que se produce por diversos hábitos como el bruxismo. La dentina secundaria posee un patrón incremental y una estructura tubular que es, en su mayor parte, una continuación de la estructura tubular de la dentina primaria. Como resultado de la continua deposición, el volumen de la pulpa comienza a hacerse más pequeño progresivamente con la edad. Dentina terciaria. La dentina terciaria también llamada dentina reactiva, irregular, secundaria, terciaria, irritacional o reparativa. Esta se produce como reacción a los estímulos nocivos tales como caries o los procesos dentales de restauración. La E N D O D O C N IA C L IN IC A | D r. J a v ie r A lv a re z R o d rí g u e z 24 dentina terciaria se produce sólo por los odontoblastos directamente afectados por el estímulo. Esta dentina es más amorfa, menos tubular y ligeramente menos regular que la dentina primaria. Es hipomineralizada, presentando áreas de hipermineralización. La dentina terciaria se encuentra involucrada en los casos de caries, restauraciones profundas, abrasión y atrición. Sin embargo, cuando la pulpa es atacada de forma severa y el daño está acompañado de una respuesta inflamatoria, se produce una rápida elaboración de dentina reparativa. Predentina. La predentina es una capa de 25 a 43 µm de espesor que bordea la porción más interna de la dentina y es la matriz de la dentina no mineralizada. Es similar al tejido osteoide del hueso. La presencia de predentina es importante para mantener la integridad de la dentina, dado que si se mineralizara, la dentina se haría vulnerable a la resorción por parte de los odontoclastos. La cantidad y calidad de la dentina terciaria que se forma se encuentra relacionada con la duración e intensidad del estímulo. Si la dentina terciaria se forma rápidamente, el patrón tubular será irregular y con frecuencia pueden quedar odontoblastos incluidos La variabilidad en la dentina irregular o atubular no tiene relación con el tipo de estímulo nocivo o del proceso destructivo del diente Cemento. El cemento es un tejido conectivo mineralizado derivado de la capa celular ectomesenquimática delsaco dentinario que rodea al germen dentario. El cemento cubre y protege la totalidad de la superficie radicular del diente desde el cuello anatómico hasta el ápice, aunque en ocasiones puede extenderse sobre el esmalte en la región cervical. Este tejido no está vascularizado y carece de inervación propia. En los dientes jóvenes el cemento forma una capa relativamente fina. El menor espesor se encuentra en el cuello del diente, donde tiene aproximadamente 20 um de ancho y por lo general termina en bisel, extendiéndose un breve trecho sobre el esmalte. En la región media de la raíz el espesor de cemento suele oscilar entre 50 y 80 um. En la zona apical el cemento puede alcanzar un espesor de 2 a 4 mm, debido a que es la zona más afectada por la deposición secundaria de cemento. Kuttler señala que el espesor de cemento disminuye de apical a coronal, que aumenta con la edad y que este aumento depende más de las fuerzas de masticación que del tiempo que el diente ha estado en oclusión. El cemento proporciona un medio de retención por anclaje de las fibras colágenas del ligamento periodontal que fijan el diente al hueso alveolar, controla el ancho del espacio periodontal, permite la reorientación de fibras periodontales y conserva la inserción de dichas fibras durante el movimiento dentario, transmite las fuerzas oclusales a la membrana periodontal, repara la superficie radicular cuando se presentan fracturas o resorciones y compensa el desgaste del diente por atrición. Componentes estructurales. E N D O D O C N IA C L IN IC A | D r. J a v ie r A lv a re z R o d rí g u e z 25 El cemento está formado por células y por una matriz extracelular calcificada. Las principales células son los cementoblastos y los cementocitos. Los cementoblastos se encargan de sintetizar tropocolágeno que formará las fibras colágenas intrínsecas y los proteoglicanos o glucosaminoglicanos que formarán la matriz extracelular. Los cementoblastos se encuentran adosados a la superficie del cemento del lado del ligamento periodontal. Si se presentan activos, se observan como células cúbicas muy basófilas. Por el contrario, si se encuentran inactivos, se observan aplanados con núcleos de heterocromatina. En los dientes con raíces completamente formadas, los cementoblastos activos se encuentran solo a partir del tercio medio de la raíz o solo en el tercio apical, es decir, en las zonas donde hay deposición de cemento secundario. Entre los cementoblastos activos y el cemento mineralizado, existe una delgada capa de sustancia cementoide o cemento inmaduro, que representa la deposición más reciente de matriz orgánica donde aún no se han precipitado sales minerales. Los cementocitos son aquellos cementoblastos que quedan incluidos en lagunas en el cemento mineralizado. Estas células presentan entre 10 y 20 prolongaciones citoplasmáticas que emergen del cuerpo celular y se extienden hacia la superficie externa en dirección al periodonto, que representa su fuente de nutrición. La matriz extracelular del cemento contiene aproximadamente de 46 a 50% de material inorgánico, 22% de material orgánico y 32% de agua. El principal componente inorgánico está representado por fosfato de calcio en forma de cristales de hidroxiapatita, los cuales se alojan entre las fibras colágenas y dentro de ellas Además del fosfato de calcio, también se presenta carbonato de calcio y oligoelementos entre los que se pueden mencionar sodio, potasio, hierro, magnesio, azufre y fluoruro. La matriz orgánica del cemento está formada por fibras de colágeno principalmente tipo I, que constituye el 90% de la fracción protéica de este tejido. Existen dos clases de fibras, las intrínsecas que están formadas por los cementoblastos y las extrínsecas que son haces de fibras del ligamento periodontal. La sustancia fundamental está integrada por proteoglicanos, glucosaminoglicanos y glucoproteínas. Tipos de cemento. Estructuralmente, el cemento puede dividirse en cemento acelular o primario, cemento celular o secundario y cemento afibrilar.El cemento primario comienza a formarse antes de que el diente erupcione, se deposita lentamente de manera que los cementoblastos que lo forman retroceden a medida que secretan. De esta menara no quedan células dentro del tejido. En un estudio realizado con ratas, se demostró que la mitad coronaria de la superficie radicular estaba recubierta de cemento acelular. Este cemento consiste principalmente en haces de fibras que al encontrarse altamente mineralizadas, plantean un predomineo de las fibras extrínsecas cuya proporción aumenta con respecto a la matriz amorfa de cervical a apical E N D O D O C N IA C L IN IC A | D r. J a v ie r A lv a re z R o d rí g u e z 26 El cemento celular o secundario comienza a depositarse cuando el diente entra en oclusión. Debido a que se forma con mayor rapidez, algunos cementoblastos quedan incluidos en la matriz, transformándose en cementocitos. Por lo general se presenta a partir del tercio medio o apical de la raíz. En el tercio apical suele ser el único tipo de cemento presente. El cemento secundario continúa depositándose durante toda la vida, lo cual constituye un mecanismo de compensación del desgaste oclusal de los dientes. El cemento afibrilar corresponde a una variedad que carece de las fibras típicas de colágeno y que se presenta con cierta frecuencia en el cuello. Se especula que se forma por una degeneración precoz del órgano del esmalte en esa región Anatomía general de los conductos radiculares (Fig. 5) (Ramificaciones) 1. Conducto principal 2. Conducto colateral 3. Conducto lateral 4. Conducto secundario 5. Conducto accesorio 6. Interconducto 7. Conducto recurrente 8. Deltas o ramificaciones apicales 9. Conductos reticulares (en forma de red) Fig 5. Anatomía general de los conductos radiculares Conducto principal: Es el más amplio, el que tratamos con la endodoncia convencional. Conducto colateral: Corre paralelo al principal. Interconducto: Conecta el colateral con el principal. Conducto recurrente: Sale del principal, para volver nuevamente. Conducto lateral: Sale del principal hacia la pared lateral de la raíz. Conducto secundario: Sale del principal, en la porción apical de la raíz hacia la pared lateral. Conducto accesorio: Salen del secundario. Delta o ramificaciones: Salen del conducto principal en el tercio apical del conducto, como el delta de los ríos. E N D O D O C N IA C L IN IC A | D r. J a v ie r A lv a re z R o d rí g u e z 27 Aspectos Histológicos y Anatómicos del Tercio Apical Desarrollo y formación de la raíz Los estadios del desarrollo radicular y los tipos de tejido presentes en el ápice, son temas de gran relevancia para el endodoncista, ya que estos se encuentran íntimamente relacionados con los aspectos histológicos del tercio apical, los cuales se evidencian desde el mismo momento en que el órgano dental forma a partir de las células cilíndricas del epitelio dental interno y células cúbicas del epitelio dental externo, la vaina radicular epitelial de Hertwig, estructura responsable de la formación de la raíz dentaria. Esta determinará el tamaño y la forma de la raíz o raíces del diente. Posteriormente, las células de la capa interna inducen la diferenciación de las células del tejido conjuntivo hacia odontoblastos y se deposita la primera capa de dentina. Tejido pulpar apical: El tejido pulpar apical difiere en su estructura del tejido pulpar coronario; este último se compone principalmente de tejido conectivo celular y escasas fibras colágenas; mientras que el tejido pulpar apical es más fibroso
