Guia_Andaluza_SMD

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GUÍA ANDALUZA
DE SÍNDROMES
MIELODISPLÁSICOS
Grupo Andaluz de
Síndromes
Mielodisplásicos
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GUÍA ANDALUZA 
DE SÍNDROMES 
MIELODISPLÁSICOS
Grupo Andaluz de
Síndromes
Mielodisplásicos
 Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transfor-
mación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, 
salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos 
Reprográfi cos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento 
de esta obra.
© 2012 Ergon
 C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid)
ISBN: 978-84-8473-974-6
Depósito Legal: M-42736-2011
Dra. Ángeles Medina Pérez
Hospital Costa del Sol. Marbella 
Dr. Joaquín Sánchez García
Hospital Reina Sofía. Córdoba 
Dr. Juan Nicolás Rodríguez Rodríguez
Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva 
Dra. Francisca Hernández Mohedo
Hospital Clínico San Cecilio. Granada 
Dra. Alicia Bailén García
Hospital General Carlos Haya. Málaga 
Dr. José Falantes González
Hospital Virgen del Rocío. Sevilla 
Dra. Lourdes Hermosín Ramos
Hospital Jerez de la Frontera. Cádiz
Dr. Antonio Paz Coll
Hospital Puerto Real. Cádiz
Dr. Pedro María Alba García
Hospital Puerto Real. Cádiz
Dra. Ángeles Torres Sabariego
Hospital Nuestra Señora de Valme. Sevilla
Dra. Mª Ángeles Portero Frías
Hospital Virgen Macarena. Sevilla
AutoresAutores
Dra. Silvia Esteban Muñoz
Hospital General Ciudad de Jaén
Dr. Francisco Javier Fernández Álvarez
Hospital General Ciudad de Jaén 
Dr. Manuel Almagro Sánchez de Puerta
Hospital Virgen de las Nieves. Granada 
Dr. Antonio Fernández Jurado
Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva. Presidente de la AAHH
Podemos estar seguros de tener en nuestras manos un documento extraordinario, 
consecuencia del trabajo de un grupo de compañeros integrados en el GASMD que 
con su esfuerzo y dedicación, han sacado adelante este proyecto que tanta ayuda va 
a suponer para los hematólogos andaluces.
Mi felicitación y reconocimiento a todo el grupo, por su cohesión, dedicación, 
profesionalidad y rigor en la elaboración de esta Guía. Una Guía, necesaria y orientada 
a una patología en la que aún nos queda un largo recorrido para encontrar realidades 
que nos orienten hacia un futuro prometedor pero que, sin duda, con pasos como 
éste nos permitirá continuar avanzando en nuestra confrontación con la misma para 
ir mejorando las expectativas de nuestros pacientes.
Así pues, enhorabuena a todos y destacar el esfuerzo de la Dra. Ángeles Medina, 
como impulsora del documento, y al Dr. Joaquín Sánchez como Coordinador del 
GASMD, así como al resto de componentes del mismo, puesto que sin sus enmiendas, 
aportaciones y debate riguroso de las propuestas, no hubiéramos obtenido un fruto 
fi nal de ese trabajo con la calidad que se nos ha presentado.
Ahora, nos corresponde a los hematólogos andaluces sacar rendimiento y provecho 
a este documento que se elaboró con una sola dirección, la de contribuir a mejorar 
la atención a nuestros pacientes.
 Antonio Fernández Jurado
 Presidente de la AAHH
PrefacioPrefacio
Este documento nace de la necesidad de redactar una Guía de práctica clínica 
de Síndromes Mielodisplásicos (SMD), por no existir en nuestro entorno andaluz o 
español otra cosa que protocolos clínicos intrahospitalarios. Es el resultado del consenso 
de todos los que, dentro del GASMD (grupo andaluz de síndromes mielodisplásicos), 
compartimos la inquietud de atender a pacientes con una patología heterogénea, con 
índices pronósticos y clasifi caciones recientes, y que en los últimos años ha contado 
con avances terapéuticos novedosos.
Esta guía debe reunir los aspectos más relevantes referentes al diagnóstico y trata-
miento de los pacientes con SMD, con los siguientes objetivos:
1. Aunar criterios de decisión y establecer unas recomendaciones basadas en las 
evidencias científi cas más recientes sobre el diagnóstico y tratamiento de pacientes 
diagnosticados de SMD con el objeto doble de reducir la variabilidad en la práctica 
clínica e implantar las bases para la recogida de información que permita extraer 
conclusiones en el contexto de la práctica clínica diferente a la de los ensayos 
clínicos.
2. Adaptar las recomendaciones de las diferentes guías (europeas y americana) para 
el diagnóstico y tratamiento de los SMD a nuestro ámbito de acción.
3. Recoger la experiencia del GASMD en cuestiones científi co - prácticas no resueltas 
por los diferentes ensayos clínicos sobre SMD.
4. Traspasar las fronteras de nuestra Comunidad y ser de utilidad para todos los que 
trabajamos en el campo de los SMD, dado que aún no se ha publicado una Guía 
española, para el diagnóstico y tratamiento de los SMD.
 Ángeles Medina
 Hospital Costa del Sol
 Marbella
PrólogoPrólogo
ALO-TMO: Trasplante alogénico de médula ósea 
AR: Anemia refractaria
ARS: Anemia refractaria simple
ATG: Terapia inmunosupresora
AZA: Azacitidina
CALGB: Cancer and Leukemia Group B 
CCR: Tratamiento convencional
CR: Remisión completa
EPO: Eritropoyetina
FAB: Grupo Franco-Américo-Británico
GASMD: Grupo Andaluz de SMD
G-CSF: Factor estimulante de colonias de granulocitos 
HLA-DR: Tipaje HLA
IH: Mejoría hematológica
INT: Intermedio
IPE: Índice pronóstico español
IPSS: Índice pronóstico internacional
LMA: Leucemia mieloblástica aguda
LMMC: Leucemia mielomonocítica crónica
MO: Médula ósea
NCCN: International Consensus Working Group 
OMS: Organización Mundial de la Salud
PMN: Polimorfonucleares
PR: Remisión parcial
QAD: Quimioterapia de altas dosis
SMD: Síndrome mielodisplásico
SP: Sangre periférica
SLP: Supervivencia libre de progresión
WPSS: Índice pronóstico de la OMS
AbreviaturasAbreviaturas
1. Estado del arte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
 • Azacitidina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
 • Factores hematopoyéticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
 • Tratamiento inmunosupresor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
 • Lenalidomida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
 • Quimioterapia tipo LMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
 • Trasplante alogénico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
2. Criterios diagnósticos de síndrome mielodisplásico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
3. Pruebas complementarias recomendadas al diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . 9
4. Clasifi cación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
5. Leucemia mielomonocítica crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
 • Defi nición. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
 • Índice pronóstico LMMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
6. Índices pronósticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
7. Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
 • Pacientes sin necesidad de tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
 • Pacientes con IPSS riesgo bajo o intermedio-1; WPSS riesgo 
 muy bajo, bajo o intermedio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
 – Tratamiento de soporte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
 – Lenalidomida en SMD con del(5q) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
 – Terapia inmunosupresora: ATG y ciclosporina A . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
 – Azacitidina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
 • Pacientes con SMD INT-2 y alto riesgo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
 – Azacitidina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
 Evaluación de la respuesta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
 Criterios para modifi cación de la dosis de AZA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
 Duración del tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
 Efectos secundarios no hematológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
 Consideraciones en el caso de insufi ciencia renal y hepática. . . . . . . . 26
ÍndiceÍndice
 – Quimioterapia intensiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
 – Trasplante alogénico de médula ósea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
8. Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
9. Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
 I. Criterios de respuesta (IWG 2006). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
 II. Manejo práctico de la lenalidomida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
 III. Manejo práctico de la azacitidina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
 IV. Índice del estado funcional del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
 V. Recomendaciones de la OMS para la valoración de la 
 toxicidad aguda y subaguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
 VI. Algoritmo del tratamiento de SMD con IPSS INT-2/alto riesgo . . . . . . . 41
 VII. Algoritmo del tratamiento de SMD con IPSS riesgo bajo/INT-1 . . . . . . 42
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1
La incidencia de SMD en la población general es de aproximadamente 5/ 
100.000 individuos, aunque aumenta de forma signifi cativa con la edad, llegando a 
20-50/100.000 en la población mayor de 70 años, siendo la neoplasia hematológica 
más frecuente en este grupo de edad (Rollison, 2008). 
Con la excepción de aquellos pacientes que reciben satisfactoriamente un trasplante 
alogénico de médula ósea (ALO-TMO), los SMD se consideran una enfermedad 
incurable. Así, la mayoría de los pacientes diagnosticados de SMD fallecen de dicha 
enfermedad, bien por complicaciones infecciosas o por evolución a leucemia mielo-
blástica aguda (LMA), por lo que resulta necesario mejorar las opciones terapéuticas 
en estos enfermos.
El pronóstico para un individuo concreto varía ampliamente y depende de diver-
sos factores de riesgo, entre los que caben destacar las alteraciones cromosómicas, el 
número de citopenias, el porcentaje de blastos en MO y la dependencia transfusional, 
factores en los que se basan los actuales índices pronósticos (IPSS, WPSS) y permiten 
clasifi car a los pacientes en alto y bajo riesgo de forma global.
Hasta hace poco tiempo ha habido una ausencia de opciones terapéuticas sa-
tisfactorias entre dos extremos, el tratamiento de soporte y el ALO-TMO. La única 
opción curativa sigue siendo el ALO-TMO, mientras que otros tratamientos como 
quimioterapia no intensiva, agentes inmunomoduladores o inmunosupresores no han 
sido capaz de cambiar la historia natural de la enfermedad en los SMD de alto riesgo 
(Nachtkamp et al., 2009).
Los agentes desmetilantes como la azacitidina (AZA) y la decitabina, han emergido 
recientemente como fármacos efi caces en estos pacientes. Los resultados del Cancer 
and Leukemia Group B (CALGB), comparando AZA con tratamiento de soporte, 
mostraron una mejoría signifi cativa en la supervivencia libre de progresión y en el 
incremento en la calidad de vida (Silverman et al., 2002), (Kornblith et al., 2002), en 
el grupo de pacientes que recibieron tratamiento con AZA. Para conseguir demostrar 
un aumento en la supervivencia global, se necesitó un estudio fase III (AZA-001), 
randomizado y prospectivo, comparando AZA con los tratamientos convencionales 
en pacientes con SMD de alto riesgo (Fenaux et al., 2009).
1. Estado del arte1. Estado del arte
Guía Andaluza de Síndromes Mielodisplásicos
2
◗ AZACITIDINA: EVIDENCIA CIENTÍFICA
La efi cacia del tratamiento con AZA en los SMD ha sido evaluada en dos estudios 
fase II y en otros dos fase III. 
En el primer estudio fase III (CALGB 9221) (Silverman et al., 2002) se incluyeron 
191 pacientes que se randomizaron en dos grupos, uno que recibió AZA (75 mg/m2 
durante 1 semana cada 28 días) y otro grupo que recibió tratamiento de soporte. 
La respuesta global en el grupo de pacientes tratados con azacitidina fue del 47% 
(incluyendo todos los subgrupos de la FAB). La mayoría de los pacientes mostraron 
mejoría hematológica, mientras que un 11% consiguieron remisión completa o parcial. 
Además, en este grupo se observó un retraso signifi cativo en el tiempo de desarrollo 
de LMA con respecto a los pacientes no tratados con AZA (21 versus 13 meses). En 
el 17% de pacientes tratados con tratamiento de soporte se observó mejoría hemato-
lógica, sin que se consiguieran casos de remisión parcial o completa. Sin embargo, 
no pudieron demostrarse ventajas en cuanto a supervivencia global debido al tamaño 
de la muestra, y a que se permitió que pacientes que progresaron tras un mínimo de 
4 meses en el brazo de tratamiento de soporte recibieran tratamiento con AZA. Sí se 
observó una diferencia absoluta de 6 meses en la supervivencia de estos pacientes a 
favor del brazo de tratamiento con AZA.
Para determinar si el tratamiento con AZA aumentaba la supervivencia global en 
los pacientes con SMD se llevó a cabo otro estudio fase III, denominado AZA 001 
(Fenaux et al., 2009), que incluyó 358 pacientes con SMD de alto riesgo. Se rando-
mizaron 179 pacientes a recibir AZA (75 mg/m2 durante 1 semana cada 28 días) o 
tratamiento convencional (CCR: bajas dosis de citarabina, quimioterapia intensiva o 
tratamiento de soporte). Este estudio demostró una tasa de remisión del 29% para el 
grupo de tratamiento con azacitidina respecto a un 12% del grupo que recibió CCR 
(p<0,0001) y una tasa de mejoría hematológica del 49 versus 29% (p<0,0001), respec-
tivamente. La independencia transfusional se consiguió en el 45% de los pacientes 
que recibieron AZA. Pero lo más importante es que se consiguió un aumento en la 
supervivencia global en el grupo de pacientes tratados con AZA respecto al grupo 
que recibió CCR (24,5 vs 15 meses, respectivamente, p<0,0001), siendo el benefi cio 
absoluto de 9,4 meses. El porcentaje de pacientes vivos a los 2 años fue del 51% para 
el grupo de AZA y del 26% para el grupo de CCR (p<0,0001). 
Seguridad y tolerancia con azacitidina
El efecto adverso más frecuente durante el tratamiento con AZA es la mielosupre-
sión que, a su vez, es lo que suele condicionar la interrupción o disminución de dosis. 
En el CALGB 9221, se observó leucopenia grado 3-4 en el 59%, neutropenia en el 81% 
y trombocitopenia en el 70% de los pacientes. Se comunicaron episodios infecciosos 
en el 20% de los casos. La mayoría de estos efectos se comunicaron en los primeros 
dos ciclos, y no fueron más numerosos en los pacientes mayores. Hubo una muerte 
relacionada con el tratamiento en el CALGB y cuatro en el AZA-001. En este último, 
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3
la toxicidad hematológica grado 3-4 publicada fue: neutropenia 91%, trombocitopenia 
85%, y anemia 57%. Un 5% de los pacientes interrumpieron el tratamiento en este 
estudio debido a toxicidad hematológica.
Otros efectos adversos frecuentes no hematológicos fueron los gastrointestinales 
(náuseas, vómitos, estreñimiento, diarrea y anorexia), y los asociados con la administra-
ción subcutánea. Otros menos comunes fueron artralgias, dolor de cabeza, debilidad,mareos e insomnio (Götze K et al., 2010).
Factores predictivos de respuesta a azacitidina
En general, los pacientes con cariotipo complejo o con alteración del cromosoma 7 
se asocian a peor pronóstico, y no suelen responder a tratamientos convencionales, por 
lo que no son buenos candidatos a quimioterapia intensiva (Knipp S et al., 2007). 
Los agentes desmetilantes han demostrado ser efi caces en estos casos (Ravandi et 
al., 2008). 
En el estudio AZA-001, AZA fue efectiva en todos los grupos citogenéticos. 
En particular, se observó una alta tasa de respuesta en el grupo de pacientes con 
alteraciones del cromosoma 7. La supervivencia en este grupo aumentó signifi cativa-
mente con respecto a la de los pacientes tratados con CCR (13,1 meses comparado 
con 4,6 meses, p=0,002), tanto en el grupo que mostraba -7/del(7q) como única 
anomalía, como en aquellos en los que aparecía dicha alteración como parte de 
un cariotipo complejo. Los pacientes con cariotipo de pronóstico intermedio o 
bueno, también aparecen con mejor supervivencia en el grupo tratado con AZA. 
La mediana con respecto a la supervivencia global no se alcanzó en el grupo de 
citogenética de buen pronóstico (p=0,04) y fue de 26,3 meses en el grupo de riesgo 
intermedio comparado con 17 meses para ambos grupos en la rama que recibió 
CCR (p=0,02).
La respuesta a la AZA no estuvo infl uenciada por otros factores como: edad, sexo, 
subtipo FAB o WHO, LDH o porcentaje de blastos en médula ósea.
Dosis y duración del tratamiento con azacitidina
La dosis estándar de AZA en el ensayo CALGB 9221, así como en el AZA-001, es 
75 mg/m2 por vía subcutánea durante 7 días consecutivos, cada 28 días. La dosis inicial 
recomendada es independiente de los valores hematológicos basales. Dado que no 
siempre es posible administrar dicha medicación 7 días consecutivos (por no disponer 
de hospital de día el fi n de semana), se han ensayado dos esquemas alternativos (Lyon 
et al., 2009): uno que deja el fi n de semana libre (AZA-5-2) y otro sólo con 5 días de 
tratamiento (AZA-5). En este estudio, la mayoría son pacientes de bajo riesgo (63%). 
El esquema de AZA-5 da lugar a una reducción en el 30% de la dosis y la toxicidad 
hematológica grado 3-4 fue menor. Sin embargo, esto puede ocasionar menor efi cacia 
en pacientes con SMD de alto riesgo, por lo que el uso de esquemas con dosis reducidas 
de AZA no puede ser recomendado claramente en estos pacientes.
Guía Andaluza de Síndromes Mielodisplásicos
4
En el CALGB 9221, la mediana de ciclos recibidos fue de 5 (rango de 1-17) mien-
tras que, en el AZA-001, los pacientes recibieron 9 ciclos de mediana, con un rango de 
1-39. La duración de la respuesta hematológica fue de 13,6 meses en el AZA-001.
En ausencia de toxicidad inaceptable, los autores consideran adecuado continuar 
con azacitidina en todos los pacientes que consigan remisión completa, parcial o 
mejoría hematológica hasta progresión (CR, PR o IH). La decisión de continuar el 
tratamiento con AZA en pacientes con enfermedad estable ha de ser valorada indi-
vidualmente. 
◗ FACTORES HEMATOPOYÉTICOS
Existen tres metaanálisis recientes (nivel 1 de evidencia), sobre la efi cacia de las 
eritropoyetinas recombinantes (r-EPO) y la darbepoetina en pacientes con SMD (Ross, 
2007; Moyo, 2008; Mundle, 2009). Casi todos los estudios se refi eren a la eritropoyetina 
alfa. No se han realizado comparaciones entre diferentes eritropoyetinas. En el prime-
ro de ellos (Ross, 2007) se observa una respuesta eritroide entre el 27% (en estudios 
controlados) y el 48% (ensayos no controlados), y con mejores resultados si los niveles 
endógenos de EPO son bajos, así como con el uso de suplementos de hierro.
En el segundo metaanálisis, más reciente (Moyo, 2008), se publican respuestas 
globales en torno al 60%, siendo los factores predictivos de respuesta los niveles de 
EPO<500, tipo de SMD (AR o ARS) y dosis fi jas de EPO (no ajustadas al peso). En 
ninguno de ellos se ha demostrado aumento de eventos cardiovasculares o transfor-
mación leucémica.
Otro estudio retrospectivo y tres estudios prospectivos fase II publicaron respuestas 
entre 50-71% en pacientes con SMD de bajo riesgo tratados con dosis altas de r-EPO 
(60.000-80.000/semana) (Park, 2008, Latagliata, 2008) o de darbepoetina (300 μg/
semana o 500 μg/2-3 semanas) (nivel 2) (Villegas, 2008; Gabrilove, 2008). La combi-
nación de r-EPO y G-CSF no ofrece mejores resultados (Mundle, 2009). 
Hay que resaltar que el uso de los agentes estimulantes de la eritropoyesis ha 
demostrado efecto positivo sobre la supervivencia comparado con el uso exclusivo de 
tratamiento de soporte (Jädersten, 2008). El empleo de G-CSF como profi laxis en 
pacientes con neutropenia severa no ha mostrado impacto sobre la supervivencia o 
mortalidad en estos enfermos. Los agentes estimulantes de la trombopoyesis (romi-
plostim o eltrombopag) están siendo actualmente investigados en estudios fase I/II 
(Kantarjian, 2009).
◗ TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR
La terapia inmunosupresora no ha sido ampliamente utilizada en pacientes con 
SMD. Existen estudios clínicos utilizando ATG sola (40 mg/kg/día durante 4 días), o 
ATG más ciclosporina A, la mayoría con SMD de riesgo INT-1. Solo un estudio fase 
II compara ATG de caballo y ratón, sin que se evidencien diferencias clínicamente 
relevantes (Stadler M, 2004). Otro estudio compara ATG de caballo más ciclosporina 
Guía Andaluza de Síndromes Mielodisplásicos
5
A con tratamiento de soporte (Passweg, 2007) demostrando al igual que otros más re-
cientes, una respuesta entre 30-60% (Broliden, 2006; Sloand, 2006). De ellos se deduce 
que, tanto la ATG como la ATG más ciclosporina A, resultan ser signifi cativamente 
más activas que la ciclosporina sola. Aunque la comparación de efi cacia está realizada 
en estudios con escaso número de pacientes, la fuente de ATG no parece infl uir en la 
respuesta obtenida. En general se consideran parámetros predictivos de respuesta a la 
terapia inmunosupresora los siguientes: médula ósea hipoplásica (Molldrem, 2002, 
Saunthararajah, 2002; Lim, 2007), diagnóstico de anemia refractaria (FAB) (Stadler 
M, 2004), IPSS bajo (Sloand, 2006; Lim, 2007), cariotipo normal (Sloand, 2006) y 
HLA-DR 15 (Saunthararajah, 2002). Los pacientes que responden a la ATG presentan 
una supervivencia global y una SLP (supervivencia libre de progresión) (Lim, 2007) 
más larga. No existen estudios que comparen los agentes hipometilantes con ATG en 
pacientes con SMD de bajo riesgo.
◗ LENALIDOMIDA
El fármaco inmunomodulador lenalidomida fue testado a dosis de 10 mg/21 días 
cada 28 días, en el ensayo fase II, MDS-003 (List, 2006) en un total de 148 pacientes 
con SMD y del(5q) mayoritariamente de bajo riesgo. Se consiguió independencia 
transfusional de larga duración (104 semanas de seguimiento) en 65% y respuesta cito-
genética en 62 de 85 pacientes evaluados. En SMD de bajo riesgo sin del(5q) el ensayo 
MDS-002 incluyó 214 pacientes, alcanzando independencia transfusional en un 26% 
con una mediana de duración de 41 semanas. La principal toxicidad es hematológica 
grados III-IV que obliga con frecuencia a la reducción de dosis, habiéndose reportado 
que las citopenias (>50% de reducción de cifras de plaquetas basales o >75% de cifra de 
neutrófi los basales) en los ciclos iniciales se correlacionan con buena respuesta posterior 
pero solamente en los pacientes con SMD y del(5q) (Sekeres MA, 2008). El único 
ensayo fase III de Lenalidomida es el MDS-004, que randomiza a pacientes con SMD 
de bajo riesgo y del(5q) a recibir Lenalidomida 5 mg, Lenalidomida 10 mg o placebo. 
Resultados preliminares confi rman la superioridad de Lenalidomida 10 mg sobre 5 mg 
y placebo en cuanto a respuestas eritroides y citogenéticas, no habiéndose observado 
diferencias en las tasas de progresión a LMA entre las 3 ramas (Fenaux P, 2010). 
◗ QUIMIOTERAPIA TIPO LMA
La quimioterapia a altas dosis ha sido usada para tratar a pacientes jóvenes con SMD 
de alto riesgo, y mucho menosfrecuentemente para pacientes mayores. Aunque se han 
obtenido remisiones en una proporción signifi cativa de pacientes, la supervivencia no 
parece mejorar si no se realiza un ALO-TMO posteriormente (Oosterveld, 2002). No 
existen estudios prospectivos controlados comparando quimioterapia estándar con otros 
tratamientos. En el AZA-001 el número de pacientes tratados con quimioterapia era 
limitado y, además, no estaba diseñado para tal fi n. Un estudio retrospectivo demostró 
una supervivencia global mayor en pacientes tratados con decitabina versus altas dosis 
Guía Andaluza de Síndromes Mielodisplásicos
6
de quimioterapia (Kantarjian, 2007). En la práctica clínica habitual, la quimioterapia 
tipo LMA se administra a una proporción de pacientes que son candidatos posterior-
mente a un ALO-TMO. Un porcentaje de blastos >10% en MO se usa habitualmente 
como umbral para administrar dicha quimioterapia.
◗ TRASPLANTE ALOGÉNICO
El ALO-TMO es el único tratamiento con potencial curativo. Los principales fac-
tores predictores de respuesta son la edad, comorbilidades, IPSS, citogenética, régimen 
de acondicionamiento y tipo de donante (Sorror, 2007; Sierra, 2002; de Witte, 2000; 
Popat, 2008; Deeg, 2008; Scott, 2006; Alessandrino, 2008).
En la actualidad no existe evidencia clara sobre cuándo ofrecer el trasplante a los 
pacientes con SMD.
En los casos de trasplantes mieloablativos, los regímenes que contienen busulfán 
ofrecen mejores resultados que los que contemplan TBI (irradiación corporal total) 
(DEG, 2002, Castro-Malaspina, 2008). Aunque hay alguna evidencia indicando me-
jores resultados en trasplantes mieloablativos cuando se utiliza la sangre periférica 
como fuente de progenitores, en otros estudios esto no parece tener impacto en la 
supervivencia (Popat, 2008). Teniendo en cuenta la edad y el estado de la enfermedad, 
los trasplantes no relacionados de donantes compatibles o con solo disparidad en un 
alelo arrojan resultados similares a los de hermanos compatibles (Kröger, 2007). Los 
trasplantes de intensidad reducida demuestran una reducción de la mortalidad rela-
cionada con el procedimiento (Martino, 2006; Baronciani, 2008), a expensas de un 
aumento del riesgo de recaídas. Los regímenes más utilizados en estos casos incluyen 
fl udarabina asociada con thiotepa o busulfán (Parker, 2002; Stewart, 2003). 
El porcentaje de blastos en médula ósea y la respuesta a la quimioterapia de in-
ducción se asocian, aunque no de manera constante, con mejor SLP (Yakoub-Agha, 
2000; Laport, 2008). La conveniencia o no de administrar quimioterapia previa al 
trasplante podrá ser evaluada en los estudios randomizados actualmente en marcha. 
Sólo existen estudios en fase II (con pocos pacientes), que investigan la posibilidad de 
utilizar AZA o decitabina como terapia de inducción previa al ALO-TMO (Czibere, 
2006; de Lima, 2007; Lübbert, 2006; McCarty, 2008; de Padua Silva, 2009). Aunque el 
número de pacientes tratados con agentes hipometilantes pre-trasplante es limitado, y 
no pueden extraerse conclusiones defi nitivas, su principal ventaja es la baja toxicidad, 
lo que resulta en mejor performance status previo al trasplante.
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Los SMD son un grupo heterogéneo de enfermedades clonales de las células 
hematopoyéticas pluripotentes caracterizados por la presencia de alteraciones mor-
fológicas y funcionales de las células de las diferentes líneas hematopoyéticas, grados 
variables de citopenias y médula ósea generalmente normo o hipercelular. Presentan 
un curso clínico variable, con una supervivencia mediana inferior a dos años que está 
en estrecha relación con el subtipo de SMD y posible evolución a LMA.
El diagnóstico de los SMD no es fácil y requiere siempre poner en marcha un 
procedimiento diagnóstico amplio que permita excluir la existencia de otras enferme-
dades que presentan algunas características comunes. En este sentido, siempre hay 
que tener presente que mielodisplasia no es sinónimo de SMD y que, en todos los 
casos, se debe excluir cualquier causa de displasia transitoria. Por otro lado, la ausen-
cia de criterios diagnósticos mínimos esenciales y la presencia de datos de displasia 
morfológica en otras enfermedades hacen que el diagnóstico requiera disponer de 
diferentes datos biológicos que lo apoyen y confi rmen. Así, el diagnóstico de SMD 
requiere datos clínicos, analíticos, citomorfológicos, inmunofenotípicos, histológicos, 
citogenéticos y moleculares.
Los criterios diagnósticos, según el International Consensus Working Group (NCCN 
2011) son:
• Citopenia estable: unilineal >6 meses y multilineal o con alteraciones citogenéticas 
>2 meses.
• Exclusión de otras causas secundarias de displasia.
Y, al menos, 1 de los 3 criterios siguientes:
• Displasia medular ≥10% en al menos 1 línea celular.
• Blastos medulares 5-19%.
• Cariotipo específi co asociado a SMD: del(5q), del(20q), +8, -7/del(7q).
2. Criterios diagnósticos de 2. Criterios diagnósticos de 
síndrome mielodisplásicosíndrome mielodisplásico
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Además de las pruebas básicas iniciales en todo paciente con sospecha o SMD 
probado, las recomendaciones internacionales actuales son las siguientes:
• Biopsia de MO para evaluar fi brosis y celularidad, y en pacientes que reciban 
tratamiento con intención curativa.
• Niveles de EPO (eritropoyetina).
• Monitorización ferritina.
• Historia transfusional.
• Valorar estudios genéticos adicionales para cribado de anemia de Fanconi en los 
pacientes menores de 30 años que puedan ser candidatos a QAD (quimioterapia 
de altas dosis) o ALO-TMO, y en los casos con citopenias familiares.
• Tipaje HLA en pacientes con MO hipoplásica y aquellos candidatos a ALO-
TMO.
• No se recomienda realizar de forma rutinaria estudio de citometría de fl ujo ni 
descartar HPN (hemoglobinuria paroxística nocturna) salvo sospecha clínica.
• Valorar JAK-2 en SMD con trombocitosis (considerar entidad provisional ARS-T 
con trombocitosis marcada).
3. Pruebas complementarias 3. Pruebas complementarias 
recomendadas al diagnósticorecomendadas al diagnóstico
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Los SMD se pueden clasifi car según:
• Su etiología en primarios o de novo y secundarios a sustancias mutagénicas.
• Las alteraciones citológicas de MO y sangre periférica (SP).
• Las alteraciones cromosómicas específi cas existentes.
Los sistemas de clasifi cación más utilizados en la actualidad son los propuestos 
por el grupo Franco-Américo-Británico (FAB) y por la Organización Mundial de la 
Salud (OMS). Es recomendable utilizar ambos para el diagnóstico y clasifi cación de 
los SMD.
◗ CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA
• Se considerará displasia en una línea si aparece en al menos el 10% de las células 
de la línea correspondiente. 
• Los rasgos más fi dedignos de displasia son:
– La coexistencia de agranulación e hiposegmentación tipo Pelger en neutrófi los.
– Eritroblastos y hematíes con distribución anómala de la hemoglobina y punteado 
basófi lo así como puentes internucleares.
– La presencia de micromegacariocitos.
Subtipo % Blastos SP % Blastos MO Monocitos SP % Sb anillados MO
AR <1 <5 <1x109/L <15
AR con Sb <1 <5 <1x109/L ≥15
anillados
AREB <5 5-20 <1x109/L Indiferente
AREB-t ≥5 21-30 <1x109/L Indiferente
LMMC <5 0-20 ≥1x109/L Indiferente
Bennet et al., 1982.
TABLA 1. Clasifi cación de los SMD según la FAB
4. Clasifi cación4. Clasifi cación
Guía Andaluza de Síndromes Mielodisplásicos
12
• Si blastos >20% en médula ósea (MO) y/o sangre periférica (SP): leucemia 
aguda.
• El porcentaje de blastos en SP debe hacerse contando 200 leucocitos. El porcentaje 
de blastos en MO debe hacerse contando 500 células en 2 extensiones diferentes 
(si hay más de un 50% eritroblastos, se deben contar los blastos en 500 células no 
eritroides).
• Sideroblastosen anillo: eritroblasto en el que su núcleo está rodeado por granos de 
siderina en forma de collar (FAB) o eritroblasto en el que 1/3 o más de su núcleo 
está rodeado por 10 o más granos de siderina.
• SMD con del5q (como única anomalía): SMD con deleción del5q (q31-q33) 
como única anomalía citogenética, anemia y /o trombocitosis. Blastos <5% en MO 
y <1% en SP. No bastones de Auer. Suele afectar a mujeres que se presentan con 
anemia macrocítica, plaquetas normales o elevadas y megacariocitos hipolobulados. 
Normalmente presenta un pronóstico favorable con una supervivencia media de 
28 meses y un bajo riesgo de transformación a LAM. Sin embargo, los casos en 
los que el 5q va unido a otras alteraciones, tienen un pronóstico desfavorable y un 
período de supervivencia menor (6-11 meses).
• La biopsia de médula ósea se considera imprescindible en caso de aspirado hi-
poplásico o punción seca. Permite reconocer los SMD hipocelulares y los SMD 
hiperfi bróticos (implicaciones pronósticas).
Subtipo Sangre periférica Médula ósea
RCUD(1) Uni o bicitopenia. Blastos <1% Displasia en >10% de una única 
línea. Blastos <5%
ARS Anemia. No blastos Displasia sólo en SR. Blastos <5%. 
Sb anillados ≥15%
RCMD Citopenia(s), <1x109/L monos Displasia en >10% de las células en
 <1% blastos ≥2 líneas, ±Sb anillados. Blastos 
<5%. No B. Auer
RAEB-1 Citopenia(s), <1x109/L monos Displasia uni o multilínea, no
 Blastos <5% bastones de Auer. Blastos 5-9%
RAEB-2 Citopenia(s), <1x109/L monos Displasia uni o multilínea, bastones
 Blastos 5-19% de Auer ±. Blastos 10-19%
SMD-U Citopenias, ≤1% blastos Displasia<10% en 1 o más líneas con 
citogenética de SMD. Blastos <5%
5q - Anemia, plaquetas N o altas Displasia eritroide, 5 (q) aislada,
 ≤1% blastos <5% blastos
(1)RCDU: incluye AR, NR, TR (los casos de neutropenia y trombocitopenias refractarias eran consideradas 
antes como SMD inclasifi cables) (Vardiman JW et al., 2009).
TABLA 2. Clasifi cación de los SMD según la OMS (2008)
Guía Andaluza de Síndromes Mielodisplásicos
13
• SMD hipocelulares: 5-15% de los SMD. Son más frecuentes en mujeres y se 
puede observar en todos los subtipos. Se caracterizan por la presencia en SP de 
una pancitopenia marcada y en MO por una celularidad global inferior al 30% en 
pacientes menores de 60 años o del 20% en mayores de 60 años. Suele ir acom-
pañada de un aumento de mastocitos y de una importante dishemopoyesis, tanto 
MO como en SP. Es frecuente observar fi brosis reticulínica. Se debe establecer 
el diagnóstico diferencial con la aplasia medular y LMA hipocelular.
• Los SMD hiperfi bróticos representan un 10-15% de los SMD y tienen una espe-
cial incidencia en variedades con exceso de blastos. Cursan sin esplenomegalia y 
se caracterizan por la presencia en SP de una pancitopenia intensa con ausencia 
de dacriocitos y de leucoeritroblastosis. El aspirado medular es seco. La biopsia 
muestra una médula hipercelular, con fi brosis reticulínica difusa y destaca una 
gran proliferación megacariocítica con displasia trilineal. Tienen un pronóstico 
muy adverso.
◗ SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS/MIELOPROLIFERATIVOS
• LMMC.
• LMC atípica BCR-ABL negativa.
• LMMC juvenil.
• Síndromes mielodisplásicos/mieloproliferativos inclasifi cables.
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◗ DEFINICIÓN
1. Monocitosis persistente en sangre periférica >1x109.
2. Cromosoma Ph o gen BCR-ABL negativo.
3. No reordenamiento de PDGFRA o PDGFRB (deben excluirse específi camente 
en el caso de eosinofi lia).
4. Menos del 20% de blastos en SP o MO.
5. Displasia en una o más línea mieloide. Si la displasia es mínima o inexistente, 
deben cumplirse otros criterios:
a. Alteración clonal citogenética o molecular.
b. Monocitosis persistente al menos 3 meses.
c. Exclusión de otras causas de monocitosis.
◗ ÍNDICE PRONÓSTICO LMMC (no aplicable IPSS)
LMMC 1 monos >1x109/L, Blastos <5% Displasia >1 línea <10% blastos(2)
LMMC 2 monos >1x109/L, Blastos 5-19% Displasia >1 línea. Blastos 10-19% o
 o bastones de Auer bastones Auer
(2)Se consideran blastos: mieloblastos, monoblastos y promonocitos (Orazi et al., 2008).
Variable Valor Puntos
WHO LMMC-2 1,5
FAB MPD-LMMC 1
LDH >480 1
Citogenética Alto riesgo 1
Dependencia transfusional Sí 1
5. Leucemia 5. Leucemia 
mielomonocítica crónicamielomonocítica crónica
Guía Andaluza de Síndromes Mielodisplásicos
16
Grupo riesgo Score OS meses Evolución LMA 5 a.
Bajo 0 105 3
INT-1 1-1,5 38 24
INT-2 2 22 33
Alto > = 2,5 11 40
Supervivencia global y evolución LMA según índice pronóstico
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◗ IPSS
• Cariotipo: 
– Bueno: normal, -Y, del(5q), del (20 q) aisladas.
– Pobre: cariotipo complejo (≥3) o anomalías crom 7.
– Intermedio: otras.
– Se excluyen: inv 16, t (15;17): LAM.
• Citopenias: Hb<10 g/dl, N < 1,8x109, plaquetas <100x109 (valores superiores no 
excluyen el diagnóstico de SMD si existen alteraciones morfológicas y/o citoge-
néticas sugestivas de SMD. No son sugestivas: +8, 20q-, -Y).
Variables 0 0,5 1 1,5 2
Blastos (%) <5 5-10 11-20 21-30
Cariotipo Bueno Intermedio Pobre
Citopenias 0/1 2/3
Greenberg P et al., 1997.
TABLA 1. Score
 Supervivencia media 25% progresión AML
IPSS Score (sin tto.) (sin tto.)
Bajo 0 5,7 años 9,4 años
Int-1 0,5-1 3,5 3,3
Int-2 1,5-2 1,1 1,1
Alto ≥2,5 0,4 0,2
6. Índices pronósticos6. Índices pronósticos
Guía Andaluza de Síndromes Mielodisplásicos
18
◗ WPSS 
◗ IPE
WPSS Score OS/AML
Muy bajo 0 140 m/3%
Bajo 1 66 m/14%
Intermedio 2 48 m/33%
Alto 3-4 26 m/54%
Muy alto 5-6 9 m/85%
Variable 0 1 2 3
OMS AR, ARSA, 5q - CRMD, CRDM-SA AREB-1 AREB-2
Cariotipo Bueno Intermedio Malo –
Dependencia No Periódica – –
transfusional*
Malcovati et al., 2007. *Defi nida como transfusión de al menos 1 CH / 8 semanas en un período de 4 
meses.
Variables 0 1 2
Blastos MO <5% 5-10% >10%
Edad años <60 ≥60
Plaquetasx109 >100 51-100 <50
Sanz GF et al., 1989.
IPE Score
Bajo 0-1
Intermedio 2-3
Alto 4-5
Guía Andaluza de Síndromes Mielodisplásicos
19
◗ MODELO PRONÓSTICO PARA SMD DE BAJO RIESGO
Nuestra recomendación es que todos los pacientes deben ser clasifi cados según el 
IPSS y WPSS. Cuando no esté disponible el cariotipo (problemas técnicos...), hay autores 
que recomiendan considerar al paciente con blastos >10% en MO, por lo que el IPSS 
mínimo sería INT-2 y podría ser candidato a tratamiento con AZA (guía europea).
Factor adverso Score
Citogenética desfavorable 1
Edad ≥60 años 2
Hb <10 1
Plaquetas <50.000 2
Plaquetas 50-200.000 1
Blastos MO ≥4% 1
García Manero et al., 2008.
Grupos Supervivencia
de riesgo Citogenética (meses)
Bueno Normal, del(5q), del(12p), del(20q), +21, -Y 50,3
 Trisomía 1q, t (11q23), del(11q) del(5q) + 1
Int-1 der(3q), +8 29,7
 t(7q), +19, -21, otras anomalías simples y dobles
Int-2 Complejo: 3 alteraciones, -7/7q – 15,6
 -X, -7/7q – + 1
Malo Complejo con > 3 alteraciones 5,9
Propuesta de nuevos subgrupos citogenéticos
Score n Mediana (meses) SG 4 años (%) Categoría
0 11 NR 78 1
1 58 83 82
2 113 51 51
3 185 36 40 2
4 223 22 27
5 166 14 9 3
6 86 16 7
7 13 9 NA
Supervivencia estimada
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◗ PACIENTES SIN NECESIDAD DE TRATAMIENTO
IPSS bajo e INT-1, asintomáticos (no sangrado, no infecciones recurrentes), sin 
anemia severa (Hb>10), blastos <5% en MO, citogenética no adversa y sin otras 
citopenias. 
En cuanto a las citopenias: si PMN >1.000 o plaquetas >50.000, sin síntomas, la 
recomendación es no tratar. 
Si PMN<500 y/o plaquetas <50.000 debe evaluarse individualmente, teniendo 
en cuenta otros factores de riesgo (tanto de infección como de sangrado), así como la 
edad y la existencia o no de comorbilidades.
◗ PACIENTES CON IPSS RIESGO BAJO O INTERMEDIO-1; 
WPSS RIESGO MUY BAJO, BAJO O INTERMEDIO
Objetivo: reducir citopenias, transfusiones e infecciones. Mejorar calidad de 
vida.
Tratamiento de soporte
1. Transfusión de hematíes:conseguir que la sintomatología que condiciona la anemia 
interfi era lo menos posible en la actividad física del paciente. No es apropiado 
esperar a que la hemoglobina descienda por debajo de un nivel determinado ni 
que aparezcan síntomas claros de anemia para transfundir.
2. Transfusión de plaquetas: 
a. Plaquetas <10.000 o 
b. Plaquetas <20.000 en presencia de factores de riesgo de sangrado (fi ebre, infec-
ción o hipertensión arterial).
c. El dintel transfusional desciende entre 5-10.000 en aquellos pacientes con tra-
tamiento únicamente de soporte (según factores de riesgo).
d. En los candidatos a TPH se recomienda emplear hemoderivados irradiados.
3. Antibioterapia: similar al resto de pacientes neutropénicos.
4. Antifi brinolíticos.
5. Factores de crecimiento hematopoyéticos:
7. Tratamiento7. Tratamiento
Guía Andaluza de Síndromes Mielodisplásicos
22
• Eritropoyetina alfa sc 40-80.000 u/ sem (o DRB 150-300 μg/semana): los pa-
cientes con más posibilidades de responder son aquellos con un nivel endógeno 
de EPO ≤500, bajos requerimientos transfusionales (<2 CH/mes) e IPSS bajo/
INT-1 (respuesta 60-70%). El esquema utilizado (semanal, diario…) no parece 
infl uir en los resultados. 
 La hemoglobina diana es de 12 g/L (si se supera este límite, disminuir a la mitad 
la dosis de EPO una vez descienda por debajo de dicho dintel).
 La valoración de la respuesta se hará a las 8 semanas del tratamiento:
 - En caso de respuesta hematológica completa, se pasará a un tratamiento de 
mantenimiento.
 - Si no hay respuesta hematológica, se puede aumentar la dosis de EPO, o añadir 
G-CSF (300 μg/semanales en 3 dosis) durante otras 8 semanas adicionales 
(neutrófi los 6-10.000). No aumenta el riesgo de transformación leucémica.
 La duración mediana de la respuesta a agentes eritropoyéticos es de 1-2 años
• EPO + G-CSF (de inicio en ARSA, durante un total de 16 semanas).
6. Quelación: el objetivo de la terapia con los quelantes del hierro es evitar el daño 
orgánico producido por la sobrecarga férrica secundaria a las transfusiones. 
La mayoría de las guías y documentos de consenso sobre quelación (incluida la 
Guía de Quelación Española) en pacientes con SMD recomiendan iniciar el trata-
miento con quelantes del hierro en (Rose C et al., 2007) (Leitch HA et al., 2006):
• Todos los tipos de SMD de riesgo bajo e INT-1.
• Cuya esperanza de vida sea mayor de 1 año.
• Que hayan recibido al menos 20-30 unidades de sangre.
• Con niveles de ferritina mayores de 1.000 μg/L.
Sin embargo, en las guías más recientes (guía italiana), se aconseja que debe 
considerarse en pacientes con dependencia transfusional con SMD de riesgo INT-2 
y alto cuando:
• Estén respondiendo a los tratamientos que actualmente pueden modifi car su es-
peranza de vida
• y/o se haya contemplado el ALO-TMO en su estrategia terapéutica.
Tanto por su probada efi cacia como por su administración oral, el fármaco de 
elección es el deferasirox. La dosis inicial es 10 mg/kg de peso y, posteriormente, debe 
ajustarse al régimen transfusional y al nivel de ferritina.
Si el paciente presenta intolerancia al deferasirox, debería utilizarse deferoxamina 
sc (sobre 8-10 h diarias). 
En caso de que, a pesar de utilizar tratamiento con quelantes del hierro, se ob-
serva un aumento de ferritina, debe valorarse realizar medidas del hierro hepático y 
cardiaco.
Guía Andaluza de Síndromes Mielodisplásicos
23
Lenalidomida en SMD con del(5q)
Se recomiendan dosis de 10 mg/día x 21 días c/28 días, en pacientes con del(5q) 
con o sin otras anomalías citogenéticas acompañantes.
Efi cacia: 76% respuesta eritroide, 59% independencia transfusional (66% IPSS 
bajo, Int 1; 52% en alto riesgo); 55% respuesta citogenética completa y 28% respuesta 
citogenética parcial (la respuesta citogenética es menor cuando se asocian otras ano-
malías citogenéticas). El 50% de los pacientes requerían interrupción del tratamiento o 
reducción de dosis por neutropenia y/o trombocitopenia. Asimismo, debería valorarse 
en aquellos pacientes con anemia sintomática sin deleción del5q, que no respondan 
al tratamiento inicial.
Terapia inmunosupresora: ATG y ciclosporina A
La respuesta con este tipo de tratamiento parece mayor en pacientes <60 años, 
IPSS de riesgo bajo o intermedio 1, sin exceso de blastos, con médula ósea hipocelular, 
con trombocitopenia, sin alteraciones citogenéticas, con una clona HPN positiva y 
que presentan el alelo HLA-DR 15.
La dosis recomendada es ATG 40 mg/kg días 1-4 y/0 ciclosporina A 5 mg/kg inicial 
(luego según niveles).
Se ha publicado que, con la terapia inmunosupresora, pueden benefi ciarse fun-
damentalmente pacientes jóvenes con SMD INT-1, en relación a mejoría de sus 
citopenias, así como de la supervivencia global y menor evolución a LMA (Sloand, 
2008).
Azacitidina
Se valorará AZA (solicitud por uso compasivo) en pacientes con IPSS bajo-INT 
1, mayores de 18 años, con cualquier tipo de SMD (FAB/OMS) con ECOG 0-2 si 
concurren una de las siguientes circunstancias:
• Dependencia transfusional sin respuesta a EPO+/- G-CSF.
• Plaquetas <50x109.
• Neutrófi los <0,5x109.
• EPO >500.
• Más del 5% de blastos.
• Citogenética adversa.
• Pacientes de riesgo INT-1 incluidos los 5q -, cuando son resistentes a AEE, agentes 
inmunosupresores o lenalidomida (Santini et al., 2010 grado C).
Esta decisión se basa en que la dependencia transfusional y el número de plaque-
tas son los criterios que, utilizando otros índices pronósticos (WPSS e IPE) harían 
que, enfermos con IPSS bajo-INT 1, fueran considerados de alto riesgo (Santini et 
al., 2010).
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25
◗ PACIENTES CON SMD INT-2 Y ALTO RIESGO
Azacitidina
Indicaciones según fi cha técnica: pacientes adultos que no se consideran aptos 
para el trasplante de médula ósea que padecen:
1. SMD intermedios-2 y de alto riesgo según IPSS.
2. LMMC con 10-29% de blastos medulares sin trastorno mieloproliferativo.
3. LMA 20-30% de blastos y displasia multilínea según la OMS.
 La dosis debe ser la habitual (75 mg/m2 durante 7 días) o, en todo caso, dar 7 días 
de tratamiento de la manera más continuada posible.
Fuera de las indicaciones de la fi cha técnica, debe valorarse en:
• Aquellos pacientes que son potenciales candidatos a ALO-TMO, en los que sea 
necesario disminuir el número de blastos, mejorar la situación basal del paciente 
antes del trasplante o disponer de tiempo para buscar a un donante (Bukdstein et 
al., 2010).
• Pacientes con un cariotipo desfavorable, podría indicarse en estos pacientes como 
1ª línea de tratamiento ya que la respuesta a la quimioterapia intensiva es muy 
pobre (Fenaux et al., 2010).
• En aquellos casos raros sin citopenias limitantes pero con IPSS INT2, se desconoce 
si debe iniciarse el tratamiento con AZA inmediatamente después del diagnóstico 
o esperar a que las citopenias sean más severas.
Evaluación de la respuesta
Debe realizarse evaluación morfológica y citogenética:
• Tras 6 ciclos de tratamiento, sobre todo en los no respondedores y aquellos con 
cariotipo anormal. Puede ser opcional si existe buena respuesta y el cariotipo es 
normal.
• Antes, si existe sospecha de progresión.
• A las 6 semanas del último ciclo de AZA si persisten las citopenias (no recupera-
ción).
• Los pacientes no deben ser catalogados como no respondedores sólo por los valo-
res de sangre periférica. La MO puede revelar una disminución en el número de 
blastos (Bukdstein et al., 2010, Götze et al., 2010 y Fenaux et al., 2010).
• En muchos centros se realiza una evaluación anual como mínimo.
Criterios para modifi cación de la dosis de AZA
En general, se aceptan los siguientes puntos (Fenaux et al., 2010):
• Durante los primeros 2 o 3 ciclos de tratamiento las citopenias pueden llegar a ser 
más acusadas, por lo que puede ser aconsejable realizar controles hematológicos 
semanales. Posteriormente, cada 2 semanas.
Guía Andaluzade Síndromes Mielodisplásicos
26
• La reducción de la dosis de AZA o el retraso entre los ciclos puede llevar a una 
menor efi cacia, por lo que no se recomiendan durante los primeros ciclos, sobre 
todo en pacientes con citopenias severas, blastos>15% o cariotipo complejo.
• Es preferible el retraso de los ciclos que la disminución de las dosis.
• Aquellos pacientes con mejoría en la cifra de plaquetas y/o hemoglobina, pero con 
neutropenia persistente, pueden recibir G-CSF (aunque no ha sido establecido 
un efecto positivo del G-CSF en este sentido) (Götze et al., 2010).
• Si empeora una citopenia pero mejora en las otras, no debe reducirse ni retrasarse 
los ciclos (Götze et al., 2010).
• G-CSF debe usarse como profi laxis secundaria tras un episodio infeccioso grave 
o en pacientes con neutropenia febril.
• Las quinolonas y/o antifúngicos igualmente se aconsejan en caso de profi laxis secun-
daria en pacientes tras episodio infeccioso. Puede evaluarse en caso de neutropenia 
severa y prolongada como profi laxis primaria en pacientes con otras comorbilidades 
(EPOC).
Duración del tratamiento
Se recomienda mantener el tratamiento en todos los pacientes con RC, RP, enfer-
medad estable y HI hasta que se observe progresión de la enfermedad.
Esta recomendación es especialmente importante en aquellos con cariotipo des-
favorable (monosomía 7 cariotipo complejo), exceso de blastos en MO y citopenias 
severas (Fenaux et al., 2010).
Efectos secundarios no hematológicos
En general, son leves y pasajeros con tratamiento sintomático (Götze et al., 
2010):
1. Reacción en el sitio de inyección: 
 Eritema, hematomas, casi siempre pasajeros y no necesitan tratamiento específi co. 
Pueden minimizarse utilizando una aguja nueva con cada aplicación, no purgar el 
aire de la jeringa, aplicación de aceite de onagra inmediatamente tras la inyección.
 Deben rotarse los sitios de punción, y nunca debe administrarse en sitios con re-
acción infl amatoria. En casos de mayor reacción pueden ser necesarios compresas 
tibias, corticoides locales. En muy raras ocasiones puede ser necesario cambiar a 
tratamiento iv.
2. Otros: náuseas, vómitos, diarreas, estreñimiento, anorexia. Otros: artralgias, tos, 
cefaleas, astenia, mareos, insomnio.
Consideraciones en el caso de insufi ciencia renal y hepática
Dado que la AZA se excreta primariamente por vía renal, el riesgo de toxicidad 
esperado ante pacientes con insufi ciencia renal es mayor, aunque no hay datos deri-
vados de estudios clínicos.
Guía Andaluza de Síndromes Mielodisplásicos
27
Los pacientes con cirrosis hepática no deben ser tratados con AZA. Está contra-
indicada en aquellos pacientes con tumores hepáticos malignos. Es potencialmente 
teratogénica (Götze et al., 2010).
Pacientes en diálisis pueden ser tratados disminuyendo la dosis 1/3 (Fenaux et al., 
2010).
Quimioterapia intensiva
Los pacientes candidatos a altas dosis de quimioterapia son aquellos con >10-20% 
de blastos, <65 años, cariotipo favorable y buen performance status, siempre y cuando 
pueda realizarse un ALO-TMO como consolidación, ya que la tasa de remisión ronda 
el 50%, pero poco duraderas si no se realiza un ALO-TMO posteriormente (Buckstein 
R et al., 2010). 
En aquellos pacientes candidatos a ALO-TMO con cariotipo desfavorable, la ma-
yoría de estudios aconsejan tratamiento previo con AZA. 
No existe evidencia sufi ciente para elegir entre AZA y QAD para los pacientes no 
candidatos a ALO-TMO pero potencialmente susceptibles de recibir quimioterapia 
intensiva. La mayoría de los expertos consideran que la quimioterapia intensiva está 
asociada con una tasa aceptable de RC en pacientes con cariotipo normal, aunque 
dicha duración no excede los 12-15 meses. En cambio, la quimioterapia se desaconseja 
en pacientes de alto riesgo con cariotipo desfavorable (Fenaux et al., 2010).
En pacientes refractarios a los agentes hipometilantes o aquellos en los que éstos 
no puedan administrarse (Santini et al., 2010).
Se recomiendan esquemas con dosis estándar o altas de Ara-C como tratamiento 
de inducción, combinados o no con antraciclinas: la adición de fl udarabina no mejora 
la supervivencia de los pacientes con respecto a utilizar regímenes con Ara-C sola 
(Grado B, Santini et al., 2010).
Trasplante alogénico de médula ósea
Todos los pacientes con SMD<65años deben ser evaluados para recibir un posible 
ALO-TMO.
Los mejores candidatos para ALO-TMO son pacientes con IPSS INT2 o alto, y 
pacientes con un IPSS INT-1 que tienen dependencia transfusional, otra citopenia 
severa, citogenética de mal pronóstico o más del 5% blastos en MO.
Los pacientes con IPSS INT-2 o más alto deben recibir un ALO-TMO mieloablativo 
si la edad es menor de 55 años y no tienen comorbilidades.
En pacientes con IPSS INT-2 o más alto, ALO-TMO debe realizarse como primera 
línea de tratamiento (Santini et al., 2010).
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ía
separadores.indd 9 19/10/11 09:35:33
29
• Alessandrino EP, Della Porta MG, Bacigalupo A, et al. WHO classifi cation and WPSS predict 
posttransplantation outcome in patients with myelodysplastic syndrome: a study from the 
Gruppo Italiano Trapianto di Midollo Osseo (GITMO). Blood. 2008;112(3):895-902.
• Baronciani D, Rambaldi A, Iori AP, et al. Treosulfan/fl udarabine as an allogeneic hema-
topoietic stem cell transplant conditioning regimen for high-risk patients. Am J Hematol. 
2008;83(9):717-20.
• Bennett JM, et al. Proposals for the classifi cation of the Myelodysplastic syndromes. Br J 
Haematol. 1982;51:189-99.
• Bowen, et al. Guidelines for the diagnosis and therapy of adult myelodysplastic syndromes. 
Br J Haematol. 2003;120:187-200.
• Broliden PA, Dahl IM, Hast R, et al. Antithymocyte globulin and cyclosporine A as combi-
nation therapy for low-risk non-sideroblastic myelodysplastic syndromes. Haematologica. 
2006;91:667-70.
• Buckstein R, et al. 5-Azacytidine in myelodysplastic syndromes: A clinical practice guideline. 
Cancer Treat Rev (2010), doi:10.1016/j.ctrv.2010.05.006.
• Castro-Malaspina H, Jabubowski AA, Papadopoulos EB, et al. Transplantation in remission 
improves the disease-free survival of patients with advanced myelodysplastic syndromes 
treated with myeloablative T cell-depleted stem cell transplants from HLA-identical siblings. 
Biol Blood Marrow Transplant. 2008;14:458-68.
• Czibere A, Graef T, Lind J, et al. 5-Azacitidine in combination with donor lymphocyte 
infusion for treatment of patients with MDS or AML relapsing after allogeneic stem cell 
transplantation. Blood. 2006:108 [Abs 5341].
• de Lima M, Padua L, Giralt S, et al. A dose and schedule fi nding study of maintenance 
therapy with low dose 5-azacitidine after allogeneic stem cell transplantation for high-risk 
AML and MDS. Blood. 2007:110 [Abs 3012].
• de Witte T, Hermans J, Vossen J, et al. Haematopoietic stem cell transplantation for patients 
with myelodysplastic syndromes and secondary acute myeloid leukaemias: a report on behalf 
of the Chronic Leukemia Working Party of the European Group for Blood and Marrow 
Transplantation (EBMT). Br J Haematol. 2000;110:620-30.
8. Bibliografía8. Bibliografía
Guía Andaluza de Síndromes Mielodisplásicos
30
• Deeg HJ, Storer B, Slattery JT, et al. Conditioning with targeted busulfan and cyclophospha-
mide for hemopoietic stem cell transplantation from related and unrelated donors in patients 
with myelodysplastic syndrome. Blood. 2002;100:1201-7.
• Documento de Consenso sobre el tratamiento de soporte de los pacientes con SMD (IV 
reunión de RESMD, junio 2008).
• Gabrilove J, Paquette R, Lyons RM, et al. Phase 2, single-arm trial to evaluatethe effectiveness 
of darbepoetin alfa for correcting anaemia in patients with myelodysplastic syndromes. Br 
J Haematol. 2008;142(3):379-93.
• García Manero, et al. A prognostic score for patientes with lower risk myelodysplastic syn-
drome. Leukemia. 2008;22:538-43.
• Götze K, et al. Aza for treatment of patients with Myelodysplastic Syndromes (MDS): 
Practical RecommendationsOf The German MDS Study Group. Ann Hematol. 2010; 
89:841-50 (Guía alemana).
• Fenaux P, et al. Effi cacy of azacitidine compared with that of conventional care regimens 
in the treatment of higher-risk Myelodysplastic syndromes: a randomised, open-label, fase 
III study. Lancet Oncol. 2009;10:223-32.
• Fenaux P, Giagounidis A, Beyne-Rauzy, et al. Prognostic Factors of Long-Term Outcomes 
In Low- or Int-1-Risk MDS with del5q Treated with Lenalidomide (LEN): Results From a 
Randomized Phase 3 Trial (MDS-004). Blood. 2010; abstract 4027.
• Fenaux P, et al. Practical use of azacitidine in higher-risk myelodysplastic syndromes: An ex-
pert panel opinion. Leuk Res (2010), doi:10.1016/j.leukres.2010.05.021(Guía Europea).
• Garcia-Manero, et al. A prognostic score for patients with lower risk myelodysplastic syn-
drome. Leukemia. 2008;22:538-43.
• Greenberg P, et al. International prognostic scoring system for evaluating prognosis in 
myelodysplasic sindromes. Blood. 1997;89:2079-88.
• Jädersten M, Malcovati L, Dybedal I, et al. Erythropoietin and granulocytecolony stimu-
lating factor treatment associated with improved survival in myelodysplastic syndrome. J 
Clin Oncol. 2008;26:3607-13.
• Kantarjian H, Fenaux P, Sekeres MA, et al. Safety and effi cacy of romiplostim in patients with 
lower-risk myelodysplastic syndrome and thrombocytopenia. J Clin Oncol. 2010;28:437-44. 
Epub 2009 Dec 14.
• Kantarjian HM, O’Brien S, Huang X, et al. Survival advantage with decitabina versus in-
tensive chemotherapy in patients with higher risk myelodysplastic syndrome: comparison 
with historical experience. Cancer. 2007;109:1133-7.
• Knipp S, Hildebrand B, Kundgen A, et al. Intensive chemotherapy is not recommended for 
patients aged >60 years who have myelodysplastic syndromes or acute myeloid leukemia 
with high-risk karyotypes. Cancer. 2007;110:345-52.
• Kornblith AB, Herndon JE 2nd, Silverman LR, et al. Impact of azacytidine on the quality 
of life of patients with Myelodysplastic Ann Hematol syndrome treated in a randomized 
phase III trial: a Cancer and Leukemia Group B study. J Clin Oncol. 2002;20:2441-52.
Guía Andaluza de Síndromes Mielodisplásicos
31
• Kröger N. Epigenetic modulation and other options to improve outcome of stem cell 
transplantation in MDS. Hematology 2008:60-7. [89] Al-Ali HK, Brand R, van Biezen A, 
et al. A retrospective comparison of autologous and unrelated donor hematopoietic cell 
transplantation in myelodysplastic syndrome and secondary acute myeloid leukemia: a 
report on behalf of the CL Working Party of the EBMT. Leukemia. 2007;21:1945-51.
• Laport GG, Sandmaier BM, Storer BE, et al. Reduced-intensity conditioning followed by 
allogeneic hematopoietic cell transplantation for adult patients with myelodysplastic syn-
drome and myeloproliferative disorders. Biol Blood Marrow Transplant. 2008;14:246-55.
• Latagliata R, Oliva EN, Volpicelli P, et al. Twice-weekly high-dose rHuEpo for the 
treatment of anemia in patients with low-risk myelodysplastic syndromes. Acta Haematol. 
2008;120(2):104-7.
• Leitch HA, Goodman TA, Wong KK, et al. Improved survival in patients with myelodysplastic 
syndrome (MDS) receiving iron chelation therapy. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 
2006;108(November):249.
• Lim ZY, Killick S, Germing U, et al. Low IPSS score and bone marrow hypocellularity 
in MDS patients predict hematological responses to antithymocyte globulin. Leukemia. 
2007;21:1436-41.
• List A, et al. Lenalidomide in the myeolodisplastic síndrome with chromosome 5 q deletion. 
N England J Med. 2006;355:1456-65.
• Lübbert M, Bertz H, Rüter BH, et al. Non-intensive AML/MDS treatment with low-dose 
decitabine prior to reduced-intensity conditioning and allogeneic blood stem cell transplan-
tation of older patients. Blood. 2006:108 [Abs 5257].
• Lyons RM, Cosgriff TM, Modi SS, et al. Hematologic response to three alternative dosing 
schedules of azacitidine in patients with myelodysplastic syndromes. J Clin Oncol. 2009; 
27:1850-6.
• Martino R, Iacobelli S, Brand R, et al. Myelodysplastic syndrome subcommittee of the Chro-
nic Leukemia Working Party of the EBMT Group. Retrospective comparison of reduced-
intensity conditioning and conventional high-dose conditioning for allogeneic hematopoietic 
stem cell transplantation using HLA-identical sibling donors in myelodysplastic syndromes. 
Blood. 2006;108:836-46.
• Malcovati, et al. Time-dependent prognostic scoring system for predicting survival and 
leukemic evolution in Myelodysplastic síndromes. J Clin Oncol. 2007;25:3503-10.
• McCarty, Shickle L, Roberts CH, et al. 5-Azacitidine prior to allogeneic transplantation 
effectively reduces relapse, TRM and overall mortality in high risk myelodysplasia and 
secondary AML [abstract]. Bone Marrow Transplant. 2008;41(Suppl. 1) [Abs 746].
• Molldrem JJ, Leifer E, Bahceci E, et al. Antithymocyte globulin for treatment of the bone 
marrow failure associated with myelodysplastic syndromes. Ann Intern Med. 2002;137:156–
63.
• Moyo V, Lefebvre P, Duh MS, et al. Erythropoiesis-stimulating agents in the treatment of 
anemia in myelodysplastic syndromes: a meta-analysis. Ann Hematol. 2008;87:527-36.
Guía Andaluza de Síndromes Mielodisplásicos
32
• Mundle S, Lefebvre P, Vekeman F, et al. An assessment of erythroid response to epoetin 
alpha as a single agent versus in combination with granulocyte- or granulocyte-macrophage-
colony-stimulating factor in myelodysplastic syndromes using a meta-analysis approach. 
Cancer. 2009;115(4):706-15.
• Nachtkamp K, Kundgen A, Strupp C, et al. Impact on survival of different treatments for 
myelodysplastic syndromes (MDS). Leuk Res. 2009;33:1024-8.
• NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Myelodysplastic Syndromes. V.I.2011.
• Oosterveld M, Muus P, Suciu S, et al. EORTC, EBMT, SAKK, GIMEMA Leukemia Groups 
and theMDAnderson Cancer Center. Chemotherapy only compared to chemotherapy 
followed by transplantation in high risk myelodysplastic syndrome and secondary acute 
myeloid leukaemia; two parallel studies adjusted for various prognostic factors. Leukemia. 
2002;16:1615-21.
• Orazi A, Bennett JM, Germing U. Chronic myelomonocytic leukemia. En: Swerdlow SH, 
Campo E, Harris NL, Jaffe ES, eds. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic 
and Lymphoid Tissues. 4th ed. Lyon, France: IARC Press; 2008. p. 76-9.
• Park S, Grabar S, Kelaidi C, et al. Predictive factors of response and survival in myelodys-
plastic syndrome treated with erythropoietin and G-CSF: the GFM experience. Blood. 
2008;111:574-82.
• Parker JE, Shafi T, Pagliuca A, et al. Allogeneic stem cell transplantation in the myelo-
dysplastic syndromes: interim results of outcome following reducedintensity conditioning 
compared with standard preparative regimens. Br J Haematol. 2002;119:144-54.
• Passweg JR, Giagounidis A, Simcock M, et al. Immunosuppression for patientswith low and 
intermediate risk myelodysplastic syndrome: a prospective randomized multicenter trial 
comparing antithymocyte globulin + cyclosporine with best supportive care: SAKK 33/99. 
Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2007;110:1461.
• Popat U, de Lima MJ, Ativitavas T, et al. Allogeneic transplantation (HCT) for myelodys-
plastic syndrome: recent MDACC experience. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 
2008;112(November):1131. 
• Ravandi F, Issa J-P, García-Manero G, et al. Hypomethylating therapy in patients with AML 
and high-risk MDS and chromosome 5 and 7 abnormalities is associated with an improved 
outcome compared to conventional chemotherapy. Blood. 2008;112:2955a.
• Raza A, et al. Phase 2 study of lenalidomide in transfusion-dependent, low risk, and inter-
mediate 1 risk myelodysplastic syndromes with karyotypes other tan deletion 5 q. Blood. 
2008;111:86-93.
• Rollison DE, Howlader N, Smith MT, et al. Epidemiology of myelodysplastic syndromes 
and chronic myeloproliferative disorders in the United States, 2001-2004, using data from 
the NAACCR and SEER programs. Blood. 2008;112:45-52.
• Rose C, Brechignac S, Vassilief D, et al. Positive impact of iron chelation therapy (CT) on 
survival in regularly transfused MDS patients. A prospective analysis by the GFM. Blood. 
(ASH Annual Meeting Abstracts) 2007;110:249.
Guía Andaluza de Síndromes Mielodisplásicos
33
• Ross SD, Allen E, Probst CA, et al. A systematic review and meta-analysis effi cacy and 
safety of erythropoiesis-stimulating proteins in myelodysplastic syndromes. Oncologist. 
2007;12:1264-73.
• Santini V, et al. Clinical Management of Myelodysplastic syndromes: update of SIE, SIES, 
GITMO practice guidelines al. Leuk Res (2010), doi:10.1016/j.leukres.2010.01.018 (Guía 
Italiana). 
• Sanz GF, Sanz MA, Vallespi T, et al. Two regression models and a scoring system for 
predicting survival and planning treatment in myelodysplastic syndromes: A multivariate 
analysis of prognostic factors in 370 patients. Blood. 1989;74:395-408.
• Saunthararajah Y, Nakamura R, Nam JM, et al. HLA-DR15 (DR2) is overrepresented in 
myelodysplastic syndrome and aplastic anemia and predictsa response to immunosuppression 
in myelodysplastic syndrome. Blood. 2002;100:1570-4.
• Scott BL, Sandmaier BM, Storer B, et al. Myeloablative vs nonmyeloablative allogeneic 
transplantation for patients with myelodysplastic syndrome or acute myelogenous leukemia 
with multilineage dysplasia: a retrospective analysis. Leukemia. 2006;20:128-35.
• Sekeres MA, Maciejewski JP,Giagounidis AA, et al. Relationship of treatment-related cyto-
penias and response to lenalidomide in patients with lower-risk myelodysplastic syndromes. 
J Clin Oncol. 2008;26:5943-9.
• Stewart B, Verdugo M, Guthrie KA, et al. Outcome following haematopoietic cell transplantation 
in patients with myelodysplasia and del (5q) karyotypes. Br J Haematol 2003;123:879-85.
• Sierra J, Pérez WS, Rozman C, et al. Bone marrow transplantation from HLA-identical 
siblings as treatment for myelodysplasia. Blood. 2002;100:1997-2004.
• Silverman LR, Demakos EP, Peterson BL, et al. Randomized controlled trial of azacitidine 
in patients with the Myelodysplastic syndrome: a study of the cancer and leukemia group 
B. J Clin Oncol. 2002;20:2429-40.
• Sloand EM, Wu CO, Greenberg P, et al. Factors affecting response and survival in pa-
tients with myelodysplasia treated with immunosuppressive therapy. J Clin Oncol. 
2008;26(15):2505-11 [Epub 2008 Apr 14].
• Sloand, et al. Factors Affecting Response and Survival in Patients With Myelodysplasia 
Treated With Immunosuppressive Therapy. J Clin Oncol. 2008;26:2505-11.
• Sorror ML, Sandmaier BM, Storer BE, et al. Comorbidity and disease status based risk 
stratifi cation of outcomes among patients with acute myeloid leukemia or myelodysplasia 
receiving allogeneic hematopoietic cell transplantation. J Clin Oncol. 2007;25:4246-54.
• Stadler M, Germing U, Kliche KO, et al. A prospective, randomised, phase II study of horse 
antithymocyte globulin vs rabbit antithymocyte globulin as immune-modulating therapy 
in patients with low-risk myelodysplastic syndromes. Leukemia. 2004;18:460-5.
• Valent P et al. Defi nitions and standards in the diagnosis and treatment of the myelodys-
plastic syndromes: Consensus statements and report from a working conference. Leuk Res. 
2007;31(6):727-36. Epub 2007 Jan 25.
Guía Andaluza de Síndromes Mielodisplásicos
34
• Thiele J, Arber DA, Brunning RD, Borowitz MJ, Porwit A, et al. The 2008 revision of the 
World Health Organization (WHO) classifi cation of myeloid neoplasms and acute leukemia: 
rationale and important changes. Blood. 2009;114(5):937-51.
• Villegas A, Arrizabalaga B, Fernández-Lago C, et al. Treatment of anemia with darbepoetin 
alfa in patients with low and intermediate-1 risk myelodysplastic syndromes. Results from 
the ARAMYS study. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2008;112:3451.
• I Curso Monográfi co: Diagnóstico y Tratamiento de los Síndromes Mielodisplásicos. Octubre 
2009.
• Clinical application and proposal for modifi cation of the international working group (IWG) 
response criteria in myelodispasia. Blood. 2006;108(2):419-25.
• Yakoub-Agha I, de la Salmonière P, Ribaud P, et al. Allogeneic bone marrow transplantation 
for therapy-related myelodysplastic syndrome and acute myeloid leukemia: a long-term 
study of 70 patients-report of the French Society of Bone Marrow Transplantation. J Clin 
Oncol. 2000;18:963-71.
An
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35
(los parámetros deben mantenerse al menos 4 semanas)
1. Remisión completa: 
a. Médula ósea: ≤5% blastos con maduración normal del resto de las líneas
b. Sangre periférica: Hb ≥11 g/dl, plaquetas ≥100×109/L, neutrófi los ≥1,0×109/L, blastos 0%
2. Remisión parcial: los mismos criterios que en el caso de RC, salvo el porcentaje de blas-
tos que >5% (descenso ≥50% respecto a antes de iniciar el tratamiento). La celularidad 
y la morfología no son relevantes
3. Enfermedad estable: no se consigue RC, ni RP, pero no hay evidencia de progresión 
durante >8 semanas
4. Fallo: muerte durante el tratamiento o progresión de la enfermedad caracterizada por 
empeoramiento de las citopenias, incremento en el % de blastos de la MO o progresión 
a un subtipo FAB más agresivo/avanzado
5. Recaída: al menos 1 de los siguientes:
a. Regreso al nº de blastos iniciales 
b. Descenso del 50% desde la máxima respuesta en la cifra de leucos y plaquetas
c. Descenso de Hb ≥1,5 g/dl o dependencia transfusional
6. Respuesta citogenética:
a. Completa: desaparición de la anomalía cromosómica sin aparición de otras
b. Parcial: reducción del 50%
7. Progresión de la enfermedad:
 Según el recuento de blastos:
• <5%: incremento ≥50% blastos a >5%
• 5-10%: incremento ≥50% de blastos a >10%
• 10-20%: incremento ≥50% de blastos a >20%
• 20-30%: incremento ≥50% de blastos a >30%*
 Alguno de los siguientes:
• Descenso de al menos 50% en la respuesta máxima en granulocitos o plaquetas
• Reducción en Hb ≥2 g/dl
• Dependencia transfusional
8. Evaluación de la supervivencia: 
a. Supervivencia global (SG): muerte por cualquier causa
b. Supervivencia libre de evento (SLE): fracaso del tratamiento o muerte por cualquier 
causa
c. Supervivencia libre de progresión (SLP): supervivencia hasta la progresión de la 
enfermedad o la muerte por causa de SMD
d. Muerte por SMD específi ca: muerte debida directamente al SMD
ANEXO I. Criterios de respuesta (IWG 2006)
9. Anexos9. Anexos
Guía Andaluza de Síndromes Mielodisplásicos
36
(modifi cación de la dosis en función de la toxicidad)
Trombocitopenia
1. Trombocitopenia en las 4 semanas tras inicio de lenalidomida a 10 mg/día:
• Plaquetas basales ≥100.000/mm3: 
- Si plaquetas <50.000/mm3: suspender tratamiento
- Cuando suban a ≥50.000/mm3: reiniciar a 5 mg/día
• Plaquetas basales <100.000/mm3:
- Si las plaquetas bajan <50% del nivel basal: suspender tratamiento
- Si nivel basal ≥60.000 y las plaquetas se recuperan ≥50.000: reiniciar a 5 mg/día
- Si nivel basal <60.000/mm3 y se recuperan ≥30.000/mm3: reiniciar a 5 mg/día
2. Trombocitopenia en las 4 semanas posteriores al inicio de lenalidomida a 10 mg/día:
a. Plaquetas <30.000 o <50,000/mm3 con transfusión de plaquetas: suspender
b. Plaquetas ≥30.000/mm3: reiniciar a 5 mg/día
3. Trombocitopenia en las 4 semanas posteriores al inicio de lenalidomida a 5 mg/día:
a. Plaquetas <30.000 o <50,000/mm3 con transfusión de plaquetas: suspender
b. Plaquetas ≥30.000/mm3: reiniciar a 5 mg/48 h
Neutropenia
1. En las primeras 4 semanas tras inicio a 10 mg/día: 
• Si la cifra basal de neutrófi los (ANC) ≥1.000/mm3: 
- ANC <750/mm3: suspender
- Cuando ANC se recupera ≥1.000/mm3: reiniciar a 5 mg/día
• Si la cifra basal de neutrófi los (ANC) <1.000/mm3:
- ANC <500/mm3: suspender
- Cuando ANC se recuperan ≥500/mm3: reiniciar a 5 mg/día
2. Neutropenia después de 4 semanas del inicio a 10 mg/día:
• ANC <500/mm3 durante ≥7 días o aparición de fi ebre: suspender
• Cuando ANC ≥500/mm3: reiniciar a 5 mg/día
3. Neutropenia desarrollada con dosis de 5 mg/día:
• ANC <500/mm3durante ≥7 días o con fi ebre: suspender
• Cuando ≥500/mm3: reiniciar a 5 mg/48 h
ANEXO II. Manejo práctico de la lenalidomida
Guía Andaluza de Síndromes Mielodisplásicos
37
Forma de administración
Los datos para reconstitución por farmacia fi guran en fi cha técnica. Los detalles para su 
administración se encuentran en una guía elaborada por la Asociación Nacional de Enfer-
mería Hematológica (ANEH) (guía gallega):
• Vía subcutánea alternando zonas
• Donde se pueda coger un pellizco de piel sufi ciente
• Estabilización térmica previa (30’) si viene refrigerado
• La dosis máxima en cada jeringa debe ser 100 mg en 4 ml → la dosis de cada día reque-
rirá al menos 2 jeringas y 2 lugares de punción separados por al menos 5 cm. Ejemplo: 
SC de 1,86 m2 → 1 jeringa con 100 mg y 4 ml; otra con 38 mg y 1,52 ml
• Desechar aguja si la trajera; usar una nueva 25G, no purgada
• Agitación previa suave: invertir y rotar. Puede presentar cierta turbidez pero no agrega-
dos macroscópicos
• Inyección en ± 1 minuto
• Sólo comprimir al terminar, sin masajear
• Si no viene refrigerado, no deben haber pasado más de 45’ desde su reconstitución: 
administrar según llegue al hospital
Modifi cación de la dosis en función de la toxicidad
1. Pacientes con leucocitos >3.000, neutrófi los >1.500 y plaquetas >75.000:
• Si plaquetas <50.000 o PMN <1.000: retrasar el siguiente ciclo hasta que se recupe-
re. Si la recuperación se alcanza en un plazo de 14 días, no es necesario un ajuste 
de dosis. Sin embargo, si la recuperación no se ha alcanzado en un plazo de 14 días, 
la dosis debe reducirse según la siguiente tabla. Después de las modifi caciones de la 
dosis, la duración del ciclo debe volver a ser de 28 días
• Recuperación: recuento nadir + 0,5 x (recuento inicial-recuento nadir)
 Nadir % dosis ciclo
 RAN×109 Plaquetas×109
 ≤1 ≤50 50%
 >1 50 100%
.../...
ANEXO III. Manejo práctico de la azacitidina
Guía Andaluza de Síndromes Mielodisplásicos
38
2. Pacientes con leucos <3.000 o RAN <1.500 o plaquetas <75.000:
• Después del tratamiento con azacitidina, si la disminución de los leucos o RAN o 
plaquetas con respecto al recuento antes del tto es inferior al 50% o superior al 50%, 
pero con una mejoría en la diferenciación de cualquier línea celular, el siguiente 
ciclo no debe retrasarse y no debe efectuarse ningún ajuste de la dosis
• Si la disminución del recuento leucocitario, RAN o plaquetas es >50% con respecto 
al recuento antes del tratamiento, y no hay mejoría en la diferenciación de líneas ce-
lulares, el siguiente ciclo debe retrasarse hasta que el recuento plaquetario y el RAN 
se hayan recuperado. Si la recuperación se alcanza en 14 días no es necesario ajustar 
dosis. Si la recuperación no se alcanza en 14 días, debe realizarse estudio MO. Si la 
celularidad de la MO es >50%, no debe efectuarse un ajuste de dosis, si es ≤50% el 
tto debe retrasarse y la dosis disminuirse según la siguiente tabla:
 Celularidad MO % dosis siguiente ciclo si no hay recuperación a los 14 días
 Recuperación ≤21 días Recuperación >21 días
 15-50% 100% 50%
 <15% 100% 33%
ANEXO III. (continuación) Manejo práctico de la azacitidina
Guía Andaluza de Síndromes Mielodisplásicos
39
Escala ECOG
Grado
0 Capaz de realizar todas las actividades normales sin ninguna limitación
1 Limitado para realizar una actividad física intensa, pero ambulatorio y capaz de 
realizar trabajos ligeros
2 Ambulatorio y capaz de cuidar de sí mismo, pero incapaz de realizar ningún 
trabajo, ambulante y despierto más del 50% de las horas de vigilia
3 Capacidad limitada para los cuidados personales, encamado o confi nado a una 
silla más del 50% de las horas de vigilia
4 Completamente incapacitado. No puede realizar los cuidados personales. 
Totalmente encamado o confi nado a una silla
Índice de Karnofsky
Normal; no hay dolencias ni indicios de enfermedad 100%
Capaz de desarrollar actividad normal; síntomas o signos menores de enfermedad 90%
Capaz de desarrollar actividad normal con difi cultad; algunos síntomas de 
enfermedad 80%
Capaz de valerse por sí mismo; no puede desarrollar actividad normal o
trabajo activo 70%
Necesita ayuda ocasionalmente pero es capaz de cubrir la mayor parte de 
sus necesidades 60%
Necesita ayuda considerable y asistencia médica frecuente 50%
Incapacitado; necesita asistencia y cuidados especiales 40%
Gravemente incapacitado; es recomendable la hospitalización, si bien la 
muerte no es inminente 30%
Muy grave; son necesarios la hospitalización y el tratamiento de soporte activo 20%
Moribundo, procesos agónicos en rápido progreso 10%
Muerte 0
ANEXO IV. Índice del estado funcional del paciente
Guía Andaluza de Síndromes Mielodisplásicos
40
 
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Guía Andaluza de Síndromes Mielodisplásicos
41
Candidato a terapia intensiva
Candidato ALO-TMO donante disponible
No
Azacitidina(1)/decitabina o
QT altas dosis o ensayo clínico
Sí
ALO-TMO
Recaída: azacitidina
o decitabina o ensayo clínico
No candidato a terapia intensiva
Azacitidina(1)/decitabina o ensayo clínico
(1) De elección.
ANEXO VI. Algoritmo del tratamiento de SMD con IPSS INT-2/alto riesgo
Guía Andaluza de Síndromes Mielodisplásicos
42
Anemia sintomática
Del(5q) ± otras anomalías
(valorar Epo previa si <500 U)
Lenalidomida
No respuesta
ALO-TMO
o ensayo clínico
EPO >500 mU/ml
Pocas probabilidades
de respuesta a IST
AZA o lenalidomida
o ensayo clínico
No respuesta
ALO-TMO
o ensayo clínico
EPO ≤500 mU/ml
EPO α ± G-CSF o
darbopoetina α ± G-CSF
No respuesta
ALO-TMO
o ensayo clínico
AZA o lenalidomida
o ensayo clínico
No respuesta
Si posibilidades
de responder a IST
ATG, CyA
No respuesta