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Controversias diagnósticas en Policitemia Vera, Trombocitemia Esencial y 
Mielofibrosis 
Dr. Carlos Besses 
Hospital del Mar-IMIM 
 
La Policitemia Vera (PV) es una neoplasia mieloproliferativa crónica caracterizada por 
una eritrocitosis absoluta ocasionada por la expansión clonal de una célula 
hematopoyética pluripotente. Un 95% de pacientes presentan la mutación JAK2V617F 
y un 3% mutaciones en el exón 12 del gen JAK2. Estas mutaciones determinan una 
activación constitutiva de vías de señalización intracelular que se traduce en una 
proliferación predominante de la serie eritroide pero también de las series granulocítica 
y megacariocítica (panmielosis). Los criterios diagnósticos actuales de PV según la 
OMS 2017 incluyen la biopsia medular (BMO) como criterio fundamental (mayor), junto 
a otros dos: aumento de la hemoglobina (Hb) (>16,5g/dL en hombres, >16,0g/dL en 
mujeres), o del hematocrito (Hcto) (>49% en hombres, >48% en mujeres) o de la masa 
eritrocitaria (>25% del valor normal calculado) y presencia de la mutación JAK2V617F 
u otra mutación en el exón 12 del gen JAK2. Estos nuevos criterios suponen un 
cambio sustancial en la práctica clínica, pues en los criterios de 2008 la BMO era uno 
de los tres criterios “menores” junto al crecimiento endógeno de colonias eritroides y la 
disminución de la eritropoyetina, siendo este último el mayor utilizado en la práctica 
clínica por su facilidad de obtención y sensibilidad diagnóstica. En consecuencia, la 
propuesta diagnóstica actual implica la realización sistemática de BMO a todos los 
pacientes con sospecha clínica de PV a excepción de aquellos que la OMS 2017 
infiere como portadores de eritrocitosis absoluta por presentar Hb >18,5 g/dL o 
Hcto>55,5% en el caso de hombres o Hb>16,5 g/dL o Hcto>49,5% en mujeres, 
mutación en el gen JAK2 y disminución de la eritropoyetina. 
La justificación de los cambios en las cifras de Hb y en la incorporación de la BMO 
como criterio mayor se fundamentan en el concepto de PV enmascarada (masked). 
Esta denominación se originó a través de la observación de que un 40-45% de todos 
los pacientes con PV que no cumplían los criterios diagnósticos de hemoglobina 
establecidos por la OMS 2008 (Hb>18,5g/dL en hombres, >16,5g/dL en mujeres) 
presentaban, no obstante, un aumento de la masa eritrocitaria demostrado por 
métodos isotópicos. Un estudio cooperativo internacional de expertos en neoplasias 
mieloproliferativas estableció, en base a pacientes diagnosticados de PV por las 
características morfológicas de la BMO, dos hechos principales: 1. Que la histología 
de la PV enmascarada presentaba las mismas características morfológicas que la PV 
manifiesta (overt PV), es decir, aquella forma que presentaba criterios de Hb de 2008 
y, 2. Que los valores de Hb y Hcto que permitían distinguir los pacientes con PV 
enmascarada de los pacientes con Trombocitemia Esencial (TE) diagnosticados 
ambos por criterios histológicos, eran los valores de Hb que se han incorporado 
actualmente en 2017. Así, las características histológicas y los valores de Hb y Hcto 
de los criterios actuales permitirían teóricamente discriminar la PV enmascarada, que 
debuta en general con mayor trombocitosis que la PV manifiesta, de la TE. Por dichos 
motivos, la BMO ha sido instaurada como un elemento fundamental para realizar el 
diagnóstico de PV. 
La principal controversia de los criterios 2017 radica en la reproducibilidad y exactitud 
de la BMO como elemento clave del diagnóstico de PV en aquellos pacientes con 
sospecha clínica de la enfermedad y cifras de Hb y/o Hcto inferiores a las propuestas 
por la OMS 2017 como marcadores indirectos (surrogates) de una eritrocitosis 
absoluta: Hb >18,5 g/dL o Hcto >55,5% en hombre o Hb>16,5 g/dL o Hcto >49,5% en 
mujeres. Diversos estudios han analizado la reproducibilidad diagnóstica de la BMO en 
la PV con resultados variables. En general, los proponentes de su inclusión como 
criterio diagnóstico hallan un alto grado de concordancia cuando muestras histológicas 
examinadas de forma centralizada y ciega por expertos hematopatólogos son 
clasificadas correctamente en una gran mayoría de casos. Otros autores, no han 
conseguido reproducir la sensibilidad diagnóstica de las diversas características 
histológicas asignadas a la PV, aun aplicando de forma sistemática parámetros 
morfológicos estandarizados, pues se ha demostrado una importante variación 
interobservador. En conclusión, parece razonable considerar que, si bien la BMO 
puede ser un elemento importante como criterio diagnóstico de PV, la heterogeneidad 
histológica individual, la falta de concordancia diagnóstica observada incluso entre 
patólogos expertos y la necesidad de una experiencia acreditada en el diagnóstico 
histopatológico medular, aspecto no siempre presente en todos los Hospitales o 
Instituciones Sanitarias, imponen una cierta cautela a considerarla como un elemento 
con características diagnósticas específicas de entidad. 
Respecto a las controversias diagnósticas en TE, de nuevo, la BMO genera 
discrepancias como elemento diferenciador entre TE y la forma prefibrótica de la 
Mielofibrosis Primaria (MFP). Un estudio internacional de 1104 pacientes 
diagnosticados previamente de TE, evidenció, mediante la revisión centralizada de las 
BMO obtenidas al diagnóstico, que 891 (81%) fueran clasificadas como TE auténtica 
(true ET) y 180 (16%) como forma prefibrótica de la MFP. La transformación a 
mielofibrosis, leucemia aguda y supervivencia global a los 15 años fue del 17%, 12% y 
44% para los pacientes con características histológicas de la forma prefibrótica, y del 
9%, 2% y 75% para los pacientes con criterios histológicos de TE, respectivamente, 
sugiriéndose, por tanto, diferentes pronósticos evolutivos según el diagnóstico 
morfológico de la médula ósea. Las diferencias entre una y otra se basan en un 
aumento de la celularidad, mayor predomínio de la granulopoyesis y presencia de 
megacariocitos atípicos o dismórficos en ausencia o con mínima fibrosis, como 
características de la forma prefibrótica. De esta forma, la OMS 2017 ha establecido la 
existencia de una forma prefibrótica de la MFP como entidad propia diferente de la TE 
y de la forma clásica de MFP manifiesta (overt PMF). En contraposición a la propuesta 
de la OMS 2017, otros estudios no han sido concluyentes para poder diferenciar la TE 
respecto a la forma prefibrótica en base a las características morfológicas. 
Desde el punto de vista clínico, la presentación de ambas entidades es similar, pues 
ambas debutan con trombocitosis aislada como principal característica hematológica. 
Este hecho supone que al no disponer la forma prefibrótica de marcadores 
moleculares diferenciados, el diagnóstico se base principalmente en las características 
morfológicas de la médula ósea. Algunos autores, señalan que los pacientes con 
forma prefibrótica de MFP muestran cifras de Hb más bajas, mayor leucocitosis y 
trombocitosis y más frecuencia de esplenomegalia palpable que los pacientes con 
histología de TE. Un reciente análisis de 109 pacientes con forma prefibrótica y 269 
pacientes con TE confirma, aparte de las características anteriormente señaladas, un 
mayor número de células CD34 circulantes y mayor frecuencia de mutaciones en el 
gen de la calreticulina (CALR) en los pacientes con histología prefibrótica. En esta 
serie también se observa en estos pacientes una inferior supervivencia y una mayor 
evolución a leucemia aguda. Al igual que sucede en la PV, la variabilidad de 
interpretación diagnóstica entre patólogos, la subjetividad inherente en la 
interpretación de detalles morfológicos característicos de cada entidad y la experiencia 
en el examen de la morfología medular, son factores que deben tenerse en cuenta 
para asignar un diagnóstico basado únicamente en la morfología. 
Por último, cabe además señalar la dificultad inherente en la gradación de la fibrosis 
reticulínica. La asignación de un determinado grado debe establecersede acuerdo con 
una escala estandarizada que se ha consensuado internacionalmente. Aun así, un 
estudio ha demostrado que la concordancia en el grado de fibrosis según se analizase 
de forma local o centralizada era únicamente del 56%, con importantes diferencias en 
infra o sobre-gradación del grado de fibrosis. 
Conclusiones: 
1. La BMO constituye un elemento central en el diagnóstico de la PV, TE y de las 
formas prefibrótica y manifiesta de la MFP según la clasificación de las 
neoplasias mieloides de la OMS en 2017, pero existen dudas razonables en 
cuanto a su exactitud diagnóstica y al papel que debe representar en la 
práctica clínica diaria. 
2. El hematólogo clínico debe conocer en profundidad los criterios histológicos 
utilizados en el diagnóstico y valorar de forma integrada la información clínica, 
histológica y molecular. 
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