amr1de1

Vista previa del material en texto

ADVERTIMENT. Lʼaccés als continguts dʼaquesta tesi queda condicionat a lʼacceptació de les condicions dʼús
establertes per la següent llicència Creative Commons: http://cat.creativecommons.org/?page_id=184
ADVERTENCIA. El acceso a los contenidos de esta tesis queda condicionado a la aceptación de las condiciones de uso
establecidas por la siguiente licencia Creative Commons: http://es.creativecommons.org/blog/licencias/
WARNING. The access to the contents of this doctoral thesis it is limited to the acceptance of the use conditions set
by the following Creative Commons license: https://creativecommons.org/licenses/?lang=en
 
 
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BARCELONA 
FACULTAD DE MEDICINA 
DEPARTAMENTO DE MEDINA 
PROGRAMA DE DOCTORADO EN MEDICINA 
 
 
 
 
NUEVOS MARCADORES BIOLÓGICOS PARA EL 
DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO DE LA LEUCEMIA 
LINFÁTICA CRÓNICA 
 
 
TESIS DOCTORAL 
 
Alba Mora Raya 
Barcelona 2019 
 
 
 
 
 
 
 
SERVICIO DE HEMATOLOGÍA 
HOSPITAL DE LA SANTA CREU I SANT PAU- IIB SANT PAU-UAB 
 
 
NUEVOS MARCADORES BIOLÓGICOS PARA EL 
DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO DE LA LEUCEMIA 
LINFÁTICA CRÓNICA 
 
 
TESIS DOCTORAL 
Alba Mora Raya, 
Investigador predoctoral, 
Laboratorio de Hematología Oncológica y Trasplantes, 
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau 
 
DIRECTOR DE TESIS 
Dra. Carolina Moreno Atanasio, 
Consultor médico, 
Departamento de Hematología, 
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau 
TUTOR DE TESIS 
Dr. Jorge Sierra Gil, 
Jefe de Servicio, 
Departamento de Hematología, 
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
  5
 
 
 
 
 
 
ABREVIATURAS
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  7
LLC: Leucemia Linfática Crónica 
SLPC-B: Síndromes Linfoproliferativos Crónicos de Células B 
SmIg: Surface Membrane Immunoglobulin 
CLL: Chronic Lymphocytic Leucemia 
B-CLPD: B-cell Chronic Lymphoproliferative disorders 
κ: Kappa 
λ: Lambda 
NCI: National Cancer Institute 
SEER: Surveillance, Epidemiology and End Results program 
BCR: B-Cell Receptor 
NM-LLC: Leucemia Linfática Crónica No Mutada 
M-LLC: Leucemia Linfática Crónica Mutada 
Ig: Inmunoglobulina 
SF3B1: Splicing Factor 3b Subunit 1 
OMS: Organización Mundial de la Salud 
FISH: Fluorescent In Situ Hibridization 
del(13q14): Deleción del brazo largo del cromosoma 13 banda 1.4 
miR: micro-RNA 
+12: Trisomía 12 
del(11q22-q23): Deleción del brazo largo del cromosoma 11 banda 2.2 y 2.3 
ATM: Ataxia Teleangectasia Mutado 
SG: Supervivencia global 
BIRC3: Baculoviral IAP Repeat Containing 3 
 8 
NFKB: Nuclear Factor Kappa-light-chain-enhancer of activated B cells 
del(17p13): Deleción del brazo corto del cromosoma 17 banda 1.3 
TP53: Tumor Protein 53 
IGHV: Immunoglobulin Heavy Chain Variable Cluster 
IGLV: Immunoglobulin Light Variable Cluster 
CDR3: Complementary Determining Region 3 
AID: Activation Induced Cytosine Deaminase 
RB1: Retinoblastoma 
FBXW7: F-box and WD repeat domain containing 7 
IWCLL: International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia 
LPL: Leucemia Prolinfocítica 
LBM: Linfocitosis B monoclonal 
LCM: Linfoma de Células del Manto 
LZM: Linfoma de la Zona Marginal 
LEZM: Linfoma Esplénico de la Zona Marginal 
LF: Linfoma Folicular 
t(11;14)(q13;q32): Traslocación del brazo largo del cromosoma 11 banda 1.3 al brazo 
largo del cromosoma 14 banda 3.2 
t(14;18)( q32;q21): Traslocación del cromosoma brazo largo del cromosoma 14 banda 3.2 
al brazo largo del cromosoma 18 banda 2.1 
LCP: Linfoma de Células Peludas 
Annex A1: Annexina A1 
DBA44: Antibody raised against B cell centroblastic cell line 
BRAF V600: mutación V600E en el gen BRAF 
  9
del(17q32): Deleción del brazo largo del cromosoma 17 banda 3.2 
SOX11: gen de la familia de factores de transcripción “SRY-related HMG-box” 
LLP: Linfoma Linfoplasmocítico 
Hb: Hemoglobina 
Plt: Plaquetas 
β2M: Beta-2-microglobulina 
HLA: Human Leucocyte Antigen 
TK: Timidina Kinasa 
SLT: Supervivencia Libre de Tratamiento 
SLP: Supervivencia Libre de Progresión 
FCR: Fludarabina-Cyclophosphamida-Rituximab 
EMR: Enfermedad Mínima Residual 
PCR: Polymerase Chain Reaction 
PCRq: Quantitative Polymerase Chain Reaction 
SLP: Supervivencia Libre de Progresión 
EMA: European Medicines Agency 
ERIC: European Research Initiative on Chronic Lymphocytic Leukemia 
MFIR: Mean Fluorescence Intensity Ratio 
ESCCA: European Society for Clinical Cell Analysis 
del(1q23): Deleción del brazo largo del cromosoma 1 banda 2.3 
del(13q14): Deleción del brazo largo del cromosoma 13 banda 1.4 
PBMCs: Peripheral Blood Mononuclear Cells 
CART: Chimeric Antigen Recetor T cells 
 10 
Th: T helper cells 
ITIM: Immunoreceptor Tyrosine-based Inhibitory Motif 
BTK: Bruton Tyrosin Kinase 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  11
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ÍNDICE 
 12 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  13
ABREVIATURAS ................................................................................................................ 5 
ÍNDICE................................................................................................................................ 11 
RESUMEN .......................................................................................................................... 15 
SUMMARY ........................................................................................................................ 19 
INTRODUCCIÓN............................................................................................................... 23 
1. Aspectos generales de la leucemia linfática crónica .................................................... 25 
1.1 Definición ............................................................................................................. 25 
1.2 Epidemiología....................................................................................................... 25 
2. Patología y biología de la leucemia linfática crónica ................................................... 26 
2.1 Etiología ............................................................................................................... 26 
2.2 Origen de la célula leucémica............................................................................... 28 
3. Características de la célula leucémica .......................................................................... 30 
3.1 Morfología ............................................................................................................ 30 
3.2 Inmunofenotipo .................................................................................................... 31 
3.3 Alteraciones moleculares...................................................................................... 32 
3.3.1 Deleción del brazo largo del cromosoma 13 (del(13q14)) .......................... 33 
3.3.2 Trisomía 12 (+12)........................................................................................ 33 
3.3.3 Deleción del brazo largo del cromosoma 11 (del(11q22-q23))................... 33 
3.3.4 Deleción del brazo corto del cromosoma 17 (del(17p13)) .......................... 34 
3.3.5 Receptor de células B .................................................................................. 34 
3.3.6 Otras mutaciones en la LLC ........................................................................ 36 
4. Diagnóstico y manejo clínico de la leucemia linfática crónica .................................... 36 
4.1 Manifestaciones clínicas....................................................................................... 36 
4.2 Criterio diagnóstico según las guías IWCLL ....................................................... 37 
4.3 Diagnóstico diferencial......................................................................................... 38 
4.3.1 Biopsia de ganglio linfático.........................................................................40 
4.3.2 Biopsia de bazo............................................................................................ 41 
4.3.3Biopsia/aspirado de médula ósea.................................................................. 41 
4.4 Factores pronósticos ............................................................................................. 41 
 14 
5. Tratamiento de la Leucemia Linfática Crónica ............................................................ 48 
5.1 Evaluación de la respuesta al tratamiento............................................................. 49 
HIPÓTESIS Y OBJETIVOS............................................................................................... 51 
ARTÍCULOS....................................................................................................................... 55 
Artículo 1. CD200 is a useful marker in the diagnosis of chronic lymphocytic leukemia.
.......................................................................................................................................... 57 
Artículo 2. FcγRIIb expression in early stage chronic lymphocytic leukemia................. 65 
RESULTADOS GLOBALES ............................................................................................. 75 
DISCUSIÓN GLOBAL....................................................................................................... 81 
CONCLUSIONES............................................................................................................... 93 
LÍNEAS DE TRABAJO FUTURO..................................................................................... 97 
Trabajos futuros con CD200 ............................................................................................ 99 
Trabajos futuros con FcγRIIb......................................................................................... 101 
BIBLIOGRAFÍA............................................................................................................... 105 
ANEXOS........................................................................................................................... 113 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  15
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RESUMEN 
 
  17
La leucemia linfática crónica (LLC) es el tipo de neoplasia de célula B madura más 
frecuente en países occidentales. Su diagnóstico se basa en la detección de células 
leucémicas que presentan un patrón antigénico específico; sin embargo, existe un 
porcentaje de casos que presentan características atípicas, lo cual dificulta su diagnóstico. 
Por otra parte el curso clínico de la enfermedad es extremadamente heterogéneo y aunque 
se han identificado una gran variedad de marcadores clínicos y biológicos que permiten 
predecir de forma más precisa el curso clínico de los pacientes, sigue habiendo un gran 
interés en profundizar en la investigación en este campo ya que la gran mayoría de 
marcadores descritos no son realmente útiles en la práctica clínica bien porque no han 
llegado a ser estandarizados, carecen de significado biológico o son redundantes. 
En la presente tesis se ha analizado la expresión de dos moléculas, CD200 y FcγRIIb, 
con el objetivo de discernir si, en primer lugar, CD200 podría permitir mejorar el 
diagnóstico de la LLC, en particular el de aquellos casos con LLC atípica; y en segundo 
lugar, explorar si el co-receptor FcγRIIb, que regula la activación del BCR, podría ser un 
marcador útil para predecir la evolución clínica de los pacientes con LLC. 
En el primer estudio de esta tesis se evaluó la expresión de CD200 en síndromes 
linfoproliferativos crónicos de células B (SLPC-B) y se comparó su sensibilidad, 
especificidad y precisión con las obtenidas de los marcadores utilizados en clínica para 
establecer el diagnóstico de LLC; CD5, CD23, CD79b, FMC7 y la Inmunoglobulina de 
superficie (SmIg, por sus siglas en inglés). Los resultados demostraron que CD200 se 
expresaba con alta intensidad en la práctica totalidad de las células de LLC y de forma más 
débil en el resto de SLPC-B; no obstante, una pequeña proporción de casos de este último 
grupo mostraron expresión positiva del marcador. Además CD200 mostró alta sensibilidad 
y baja especificidad, pero su precisión para establecer el diagnóstico diferencial de la LLC 
fue equivalente al del resto de marcadores. Por otro lado, se analizó si la incorporación de 
 18 
CD200 mejoraba la precisión del sistema de Matutes para establecer el diagnóstico 
diferencial y se observó que su inclusión mejoraba la clasificación de los pacientes de LLC 
incluso cuando era sustituido SmIg. Estos hallazgos demostraron que CD200 no es 
específico de la LLC, pero su combinación con CD5, CD23, CD79b y FMC7 contribuye a 
mejorar el diagnóstico de la enfermedad. 
En el segundo estudio, se evaluó la expresión del receptor FcγRIIb en células 
leucémicas y se comparó su expresión con la obtenida en células B normales de donantes 
sanos. Las células leucémicas mostraron niveles de expresión de FcγRIIb similares a las 
células B normales de donantes sanos, aunque con un comportamiento intraclonal 
heterogéneo. Además se estudió la correlación de su expresión con los marcadores más 
comúnmente utilizados en clínica para estudiar el pronóstico de la enfermedad, y se analizó 
la relación entre los niveles de expresión del receptor y el tiempo de supervivencia libre de 
tratamiento (SLT) en pacientes de LLC no tratados. Los resultados mostraron que la 
expresión de FcγRIIb correlacionaba de forma débil con la expresión de CD49d y con una 
SLT más prolongada. 
En conclusión, esta tesis contribuye al conocimiento de la expresión de CD200 y 
FcγRIIb en células leucémicas de pacientes en el momento del diagnóstico y/o en estadíos 
tempranos de la enfermedad y pone de manifiesto la utilidad de CD200 para establecer el 
diagnóstico diferencial de esta enfermedad con otros SLPC-B y el valor pronóstico de la 
expresión FcγRIIb en los pacientes con LLC. 
 
 
 
 
 
  19
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SUMMARY 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  21
Chronic Lymphocytic leukemia (CLL) is the most common mature B-cell neoplasm 
in Western Countries. The diagnosis of CLL is based on the detection of leukemic cells 
with a specific immunophenotype; nevertheless some cases present atypical features, 
which make the diagnostic process an intensive labor. The prognosis of CLL is extremely 
heterogeneous and although a high variety of molecular markers have been identified to 
predict the evolution of the disease, most of them have not been yet standardized because 
of the lack of reproducibility or biologic significance. This is the main reason why 
researchers are interested in gaining more insights into this issue. 
In this thesis the expression of CD200 and FcγRIIb was analyzed in CLL cells to 
investigate; first, if CD200 allows to improve the diagnosis of CLL, and particularly in 
those cases with atypical CLL; second, to explore whether the co-receptor FcγRIIb, that 
regulates the activation of B-cell receptor, could be a useful marker to evaluate the 
prognosis of CLL patients in an accurate form. 
In the first study of this thesis, the expression of CD200 was evaluated in patients 
with B-cell Chronic Lymphoproliferative disorders (B-CLPD) and the sensitivity, 
specificity and accuracy of this marker to establish the diagnosis of CLL was compared 
with those obtained from CD5, CD23, CD79b, FMC7 and surface membrane 
immunoglobulin (SmIg). The results showed that CD200 was expressed with high intensity 
in the whole CLL cell population, while other B-CLPD had lower intensity. However, 
there were a reduced number of other B-CLPD cases with positive expression of CD200. 
Moreover, CD200 had high sensitivity and low specificity, but the accuracy of this marker 
was similar to that obtained with other markers. In addition, we studiedif CD200 added 
accuracy to Matutes Score and we observed that the substitution of SmIg by CD200 
improved the CLL diagnosis. These results showed that CD200 is a valuable, albeit not 
 22 
specific, CLL diagnostic marker and the combined use of CD200 with CD5, CD23, CD79b 
and FMC7 improved the accuracy of CLL disease. 
The second study analyzed the expression of FcγRIIb expression on CLL cells, 
which was compared with the expression of this receptor on normal B-cells from healthy 
donors. Leukemic cells showed similar levels of FcγRIIb to normal B-cells, although this 
expression was heterogeneous on intraclonal leukemic cells. Moreover, we studied the 
association between expression of FcγRIIb and other prognostic markers and the 
correlation between FcγRIIb expression and disease outcome. FcγRIIb and CD49d 
expression showed low correlation, but no other associations were detected. However, 
patients with high FcγRIIb levels tend to have longer treatment free survival rates. 
Overall, this thesis contributes to the knowledge of CD200 and FcγRIIb expression 
in CLL cells at diagnosis and/or in early stages of the disease, and points out the usefulness 
of these markers to establish the differential diagnosis of CLL with other B-CLPD and the 
prognostic value of FcγRIIb in CLL patients. 
 
 
 
 
  23
 
 
 
 
 
 
 
INTRODUCCIÓN 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  25
1. Aspectos generales de la leucemia linfática crónica 
1.1 Definición 
La leucemia linfática crónica (LLC), también denominada leucemia linfoide crónica 
o linfocítica crónica, es un síndrome linfoproliferativo caracterizado por la acumulación 
progresiva de células B maduras que se encuentran en constante recirculación en sangre 
periférica, médula ósea y órganos linfoides secundarios (ej. bazo, nódulos linfáticos o 
amígdalas) (1, 2); aunque en ocasiones pueden presentarse manifestaciones extranodales 
(ej. tracto genitourinario, intestinal, piel o sistema nervioso central) (3-6). Las células de 
LLC se caracterizan por presentar clonalidad de la cadena ligera restricta a kappa (κ) o 
lambda (λ) y co-expresar tanto antígenos de células B (i.e CD19 o CD23) como CD5, un 
marcador característico de células T. Sin embargo, poseen menor expresión de otros 
marcadores del linaje de células B como por ejemplo, CD20 y CD79b. 
1.2 Epidemiología 
La LLC es el tipo de leucemia más frecuente en adultos en los países occidentales, 
representando cerca del 1.3% de casos de cáncer y el 25% de casos de leucemia. Su ratio 
de incidencia es similar en Europa y Estados Unidos, con rangos entre 4 y 6 casos por cada 
100.000 habitantes/año (7, 8). Sin embargo, este dato incrementa drásticamente con la edad 
llegando a manifestarse en más de 20 casos por cada 100.000 individuos mayores de 70 
años (Figura 1) (9). 
La edad media al diagnóstico es de 72 años (Figura 1). Además, hay una 
predisposición según el sexo, siendo más frecuente en hombres que en mujeres (ratio, 1.5-
2:1) (Figura 2) (10, 11). 
 26 
 
Figura 1. Incidencia de nuevos casos de LLC por rango de edad. Los valores corresponden a la base de datos 
de la SEER 21 2012-2016 ajustados por edad. Fuente: National Cancer Institute (NCI); Surveillance, 
Epidemiology and End Results (SEER) program (9). 
 
2. Patología y biología de la leucemia linfática crónica 
2.1 Etiología 
A pesar de los esfuerzos dedicados a identificar los factores que originan la LLC, en 
el momento actual se desconocen la causa o causas que originan la enfermedad. 
Uno de los posibles factores que se ha postulado como factor determinante para el 
desarrollo de la LLC es la predisposición genética. La principal razón que apoya esta teoría 
es la baja incidencia de la enfermedad en personas de origen asiático (ej. China, Corea y 
Japón) (Figura 2), un dato que también se mantiene en la población emigrante y su 
descendencia (12). Además, los estudios epidemiológicos han puesto de manifiesto que la 
prevalencia de LLC es mayor en pacientes con antecedentes familiares de enfermedades 
hematológicas (ej. Linfoma no hodgkin); y que alrededor del 10% de los casos 
diagnosticados de LLC tienen en la familia dos o más individuos afectados por la misma 
enfermedad, con un perfil clínico y biológico similar a los casos diagnosticados de forma 
esporádica (13). 
  27
 
Figura 2. Número de nuevos casos de LLC por cada 100.000 personas. Los valores corresponden a la base 
de datos de la SEER 21 2012-2016, teniendo en cuenta la raza/etnia y el sexo. Fuente: National Cancer 
Institute (NCI); Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) program (9). 
 
El desarrollo de las técnicas de secuenciación y su aplicación en el campo de la LLC 
también apoya la teoría de una posible predisposición génica para el desarrollo de la 
enfermedad ya que se han identificado más de 20 loci que se encuentran activados de 
forma recurrente en pacientes diagnosticados de LLC (13). Cabe destacar que los genes 
presentes en estos loci participan en la activación de la célula B y particularmente en 
cascadas apoptóticas, unas de las principales vías de señalización más afectadas en la 
enfermedad (14). 
Además de los factores genéticos, diferentes factores ambientales también han sido 
considerados como posibles agentes etiológicos del desarrollo de la enfermedad, ya que se 
ha descrito una asociación entre el diagnóstico de la LLC y la exposición a prolongada a 
procesos inflamatorios y autoantígenos, o la presencia de infecciones bacterianas y virales 
(12, 13, 15, 16). 
 28 
2.2 Origen de la célula leucémica 
Paralelamente muchos investigadores han tratado de explicar el proceso o procesos 
celulares que desembocan en la trasformación a célula leucémica. En el pasado se 
consideraba que la LLC derivaba de una expansión anómala de las células naïve CD5+; sin 
embargo, más tarde se evidenció que la célula leucémica posee características de células B 
maduras que han estado en contacto con antígenos debido a que; expresa marcadores 
típicos que se encuentran en estadíos celulares más avanzados (CD23, CD25, CD27, CD69 
y CD71), tiene un perfil de expresión génica similar al de la célula memoria y presenta con 
frecuencia un mismo estereotipo de receptor de célula B (BCR, por sus siglas en inglés). 
Durante el desarrollo de la célula B normal, el linfocito B naïve maduro IgM+IgD+ 
sale a circulación y migra a los centros germinales de ganglios linfáticos para sufrir 
procesos de hipermutación somática, cambio de isotipo y expansión clonal. Sin embargo, 
un fallo durante el desarrollo puede hacer que un clon escape antes de sufrir hipermutación 
somática y de lugar a un clon de LLC no mutada (NM-LLC) IgM+IgD+ (Ver sección 
“Receptor de célula B”), que madura de forma T independiente. Por el contrario, si la 
célula pasa por hipermutación somática pero evade el proceso de selección negativa, podrá 
derivar en un clon de LLC mutada (M-LLC), que sufrirá o no el cambio de isotipo hacia 
IgG+ y que madurará de forma T dependiente (17-21). 
Sin embargo, es importante señalar que a pesar de que los clones de LLC mutada y 
no mutada poseen características biológicas propias, estudios de expresión génica han 
demostrado que ambas variantes poseen características genéticas comunes aunque 
diferentes a las del linfocito B normal. Es por ello que las últimas hipótesis apuntan a un 
fallo de tolerancia inmunológica en una etapa anterior del desarrollo, que haría que la 
célula de LLC sea capaz de escapar a los puntos de selección negativa (autoinmunidad) y 
  29
no responda de forma correcta ante la presencia de patógenos (inmunodeficiencia) (17, 18, 
22-25). 
A partir de una célula madre hematopoyética se generan en médula ósea grandes 
cantidades de linfocitos pro-B que están sometidos a un reordenamiento continuo de la 
cadena pesada de las Inmunoglobulinas (Igs). Segúnlos últimos estudios, un fallo 
extrínseco o intrínseco a la célula en este punto afectaría al proceso de exclusión alélica y 
conduciría a la aparición del posible clon tumoral (18, 26), caracterizado por su constante 
edición del receptor de células B y por su capacidad para revertir su estado anérgico (27, 
28). Las células pre-B de LLC generadas a partir de este proceso de maduración 
expresarían un BCR capaz de reconocer autoantígenos y de inducir señalización 
intracelular de forma autónoma. Así, la resistencia a mecanismos de tolerancia central 
como es la edición del receptor, induciría un proceso de selección positiva temprana y 
promovería la diferenciación, supervivencia y proliferación de un clon potencial de LLC. 
La capacidad de ese clon para entrar al centro germinal haría derivar la célula hacia LLC 
mutada o no mutada (Figura 3) (29). 
A lo largo de estos puntos de control inmunológicos las células están sometidas de 
manera constante a reprogramaciones genéticas cuyas modificaciones epigenéticas o 
interacciones con determinantes antigénicos concretos podrían resultar tan agresivas para 
la célula, que conllevaría a la aparición de mutaciones somáticas puntuales o alteraciones 
moleculares responsables, al menos en parte, de la resistencia del clon de LLC a ser 
eliminado. De esta manera, se explicaría la aparición de mutaciones como MyD88, 
NOTCH-1 y SF3B1 o alteraciones cromosómicas como trisomía 12, deleción 13q, 
deleción 11q y deleción 17p, ampliamente descritas en LLC (Ver sección “Características 
de la célula leucémica”) (30). 
 30 
 
Figura 3. Teoría de desarrollo del clon tumoral de la Leucemia Linfática Crónica. Modificado de Ten Hacken 
E. Et al. Cancer Cell. 2017 (29). 
 
3. Características de la célula leucémica 
3.1 Morfología 
La morfología de las células de LLC se estudia mediante frotis o extensión de sangre 
periférica. Las extensiones muestran un gran número de linfocitos de tamaño pequeño, de 
aspecto maduro, con un borde citoplasmático irregular y escaso citoplasma, un núcleo 
denso que carece de nucléolo y cromatina parcialmente condensada (31, 32). Es frecuente 
y característico de la enfermedad observar manchas celulares o sombras nucleares de 
Grumprecht, como consecuencia de la fragilidad de la membrana celular de los linfocitos 
durante la preparación de la extensión (Figura 4). 
Además, en las preparaciones pueden encontrarse células más grandes o de 
apariencia atípica, intercaladas entre los linfocitos de LLC, en proporciones que oscilan 
entre el 15 y el 55% de las células linfoides. Estas células se denominan prolinfocitos, y se 
caracterizan por poseer un núcleo irregular, cromatina menos condensada, citoplasma 
abundante y un nucléolo central y prominente. 
  31
 
Figura 4. Linfocitos de leucemia linfática crónica de sangre periférica con borde definido, de pequeño 
tamaño y cromatina típicamente condensada (Wright-Giemsa, objetivo ×200) (32). 
 
3.2 Inmunofenotipo 
El estudio inmunofenotípico en sangre periférica es necesario para realizar el 
diagnóstico de LLC (Ver sección “Diagnóstico y manejo clínico”). Las células de LLC son 
células B clonales, con restricción de la cadena ligera de la Ig, k o λ, y se caracterizan por 
expresar niveles altos de marcadores de células B, CD19 y CD23 y de marcadores de 
células T, CD5 (Figura 5) (1, 33) . 
 
Figura 5. Inmunofenotipo clásico de las células de LLC por citometría de flujo. Las células de LLC (verde) 
muestran expresión débil de CD20 y expresión restricta para la cadena ligera k (abajo y derecha). Además 
estas células son CD19+CD23+ y co-expresan CD5, aunque con menor intensidad que las células T (violeta). 
Modificado de Alikhan M.B. Et al. Neoplastic Diseases of the Blood (2018) (33). 
 
 32 
Además estas células expresan niveles bajos de CD20, IgM/IgD y CD79b en 
comparación con las células B normales, y la expresión de CD10 y FMC7 suele ser 
negativa o muy débil. 
La Organización Mundial de la Salud (OMS) también incluye como características 
inmunofenotípicas de la LLC, la expresión positiva de CD43, CD81, CD200 y ROR1 y la 
expresión reducida de CD10, lo cual puede resultar de utilidad en casos con 
inmunofenotipo no concluyente (1). 
Por otro lado, las células leucémicas de LLC muestran un inmunofenotipo de células 
B activadas, caracterizado por la alta expresión de los marcadores de activación CD25, 
CD69 y CD71 y la reducida expresión de moléculas que inhiben la activación celular como 
CD22, co-receptor FcγRIIb e IgD. Además, todas las células de LLC expresan CD27, un 
marcador característico de la subpoblación de células B de memoria (34). 
3.3 Alteraciones moleculares 
A diferencia de otras enfermedades linfoproliferativas, en las que existe un patrón 
genético característico, la LLC no se caracteriza por una alteración específica. 
Tradicionalmente, los estudios genéticos en pacientes de LLC se evaluaban mediante 
técnicas de citogenética convencional como el bandeo de cromosomas o la tinción de 
Giemsa. Sin embargo, el bajo ratio mitótico de las células leucémicas sólo permitía la 
identificación de traslocaciones cromosómicas y cariotipos complejos en un reducido 
número de pacientes. En la actualidad, la combinación de nuevos mitógenos de células B y 
la tecnología de hibridación de fluorescencia in situ (FISH, por su siglas en inglés) han 
permitido identificar alteraciones genéticas en más del 80% de los casos de LLC; con 
ganancias o pérdidas de material genético en la mayoría de los casos y con presencia de 
traslocaciones en menor frecuencia (2, 35). 
  33
3.3.1 Deleción del brazo largo del cromosoma 13 (del(13q14)) 
Es la anomalía cromosómica más frecuente en la LLC, presentándose en el 50% de los 
casos. Esta deleción afecta a dos micro-RNAs, miR-15a y miR16-1, cuyo clúster controla 
la producción de BCL-2, proteína anti-apoptótico que se expresa en altas cantidades en la 
LLC. Los modelos animales desarrollados con carencia de estos miRNA, experimentan un 
síndrome linfoproliferativo de tipo B, parecido al de LLC y algunos linfomas, lo cual 
sugiere que podría actuar como gen supresor de tumores y que su alteración jugaría un 
papel decisivo en el desarrollo de la célula leucémica de LLC (36). 
3.3.2 Trisomía 12 (+12) 
Esta alteración se detecta en un 10-20% de los casos de LLC. Está asociada a mutaciones 
en NOTCH-1, un gen que se expresa a lo largo del desarrollo de la célula B normal y en las 
células leucémicas, y codifica para una proteína transmembrana de clase I. Esta proteína 
actúa como ligando activador de factores de transcripción involucrados en la 
diferenciación celular, proliferación y apoptosis de la célula B. 
3.3.3 Deleción del brazo largo del cromosoma 11 (del(11q22-q23)) 
Este tipo de alteración se encuentra en baja frecuencia en estadíos tempranos de la 
enfermedad, pero su frecuencia aumenta hasta un 20% en casos de LLC con enfermedad 
avanzada. Existen variaciones en cuanto al tamaño de la deleción, pero en muchos casos la 
deleción afecta al gen de ataxia-teleangectasia (ATM), y su deficiencia causa inestabilidad 
genómica. Además la deleción está asociada a mutaciones en Splicing Factor 3b Subunit 1 
(SF3B1, por sus siglas en inglés) (presente en un 5-7% de los casos al diagnóstico), un gen 
que regula el programa de splicing alternativo de genes que controlan el ciclo celular y la 
apoptosis. La detección de esta deleción en pacientes con LLC se relaciona con presencia 
 34 
de grandes masas adenopáticas, una progresión clínica rápida y en general, una menor 
supervivencia global (SG). Deleciones de gran tamaño incluyen también otros genes 
potencialmente relevantes como BIRC3, involucrado en la inhibición de la apoptosis y 
regulación de NFKB. 
3.3.4 Deleción del brazo corto del cromosoma 17 (del(17p13)) 
Esta deleción es una alteración poco frecuente al diagnóstico (menos del 10% de los 
casos), pero su prevalenciaaumenta durante el transcurso de la enfermedad y se presenta 
hasta en un 30% en casos refractarios. Además, el 80-90% de los casos que tienen del(17p) 
tienen mutación de TP53 en otro alelo, provocando una inactivación completa de la vía de 
TP53. 
Cabe destacar que la LLC presenta evolución clonal, según la cual, la clona 
predominante prolifera, pero co-existe con otras subclonas minoritarias que con el 
transcurso de la enfermedad y la presión ambiental (i.e. tratamiento con quimioterapia) 
pueden adquirir ventaja proliferativa e incrementar el número de alteraciones genéticas. 
3.3.5 Receptor de células B 
Si bien no existe una alteración genética específica de la LLC, sí se ha visto que el 
BCR juega un papel vital para determinar las características biológicas de la enfermedad, 
ya que es crucial para la supervivencia y el funcionamiento de la célula leucémica (37). 
El BCR está formado por la recombinación aleatoria entre genes de la porción 
variable de la cadena pesada de la Ig (IGHV, por sus siglas en inglés) y de la porción 
variable de la cadena ligera de la Ig (IGLVκ/λ, por sus siglas en inglés), de manera que es 
difícil encontrar la misma estructura de BCR en células B normales. Sin embargo, es 
importante señalar que, a diferencia de lo que ocurre en las células B normales, al menos 
  35
un tercio de los pacientes diagnosticados de LLC tienen receptores derivados de la 
recombinación específica entre determinados genes V-D-J para la cadena pesada y V-J 
para la cadena ligera. Este tipo de reordenamientos que se producen con mayor frecuencia 
dentro de los pacientes de LLC, dan lugar a la aparición de BCRs estereotipados, con 
regiones complementarias CDR3, que por un lado permiten la clasificación en diferentes 
familias y por otro se asocian con diferente evolución de la enfermedad. Además, estos 
BCR estereotipados poseen sitios de unión al antígeno casi idénticos, lo cual apoya la 
teoría de que la unión recurrente de determinados epítopos está conectada con la selección 
de células B normales para inducir diferenciación hacia una célula de LLC. 
 
Figura 6. Generación de los subtipos mutado (M-LLC) y no mutado (NM-LLC) de células B en la leucemia 
linfática crónica. Modificado de Wiestner A. Haematologica. 2015 (38). 
 
Una vez producida la recombinación de los genes que compondrán la cadena pesada 
y ligera, la célula puede entrar en procesos de hipermutación somática para aumentar la 
especificad antigénica. En función del grado de hipermutación del gen IGHV los pacientes 
pueden ser clasificados como; NM-LLC, si tienen ≥98% de homología con la secuencia 
germinal o M-LLC, si tienen <98% de homología (Figura 6) (38). No obstante, la 
evolución hacia uno u otro subtipo de LLC parece ser más compleja y debe estar en parte 
dirigida por la selección antigénica (17, 39, 40). 
 36 
Ambos grupos poseen diferentes comportamientos clínicos, lo cual puede estar 
determinado por las diferencias en el mecanismo de respuesta a señales externas. Las 
células de M-LLC son seleccionadas y expandidas por antígenos que inducen señales de 
alta afinidad, por eso los clones de estas células permanecen estables a lo largo del tiempo 
y se expanden a bajos ratios. Por el contrario, los pacientes con NM-LLC expresan BCRs 
polirreactivos de baja afinidad capaces de reconocer diferentes antígenos ambientales y 
autoantígenos presentes en el microambiente (39). 
3.3.6 Otras mutaciones en la LLC 
Aunque la mayoría de los genes localizados en las regiones cromosómicas son 
inactivados como consecuencia de las deleciones anteriormente comentadas; un tercio de 
los casos de LLC se ven afectados por la presencia de mutaciones puntuales o por pérdida 
de heterocigosidad. En este sentido, los estudios de secuenciación llevados a cabo en la 
LLC han permitido elaborar mapas mutacionales de la enfermedad, describiéndose hasta 
44 genes afectados de manera recurrente por mutaciones y 11 genes afectados por 
variaciones recurrentes en el número de copias somáticas. Algunos de estos genes ya han 
sido comentados y descritos por su grado de participación en daño, reparación del DNA y 
control del ciclo celular (ATM, TP53, RB1, BIRC3), señalización de la vía NOTCH 
(NOTCH1, NOTCH2, FBXW7), vías inflamatorias (MYD88, KRAS, BRAF), maquinaria del 
spliceosoma (SF3B1) y señalización de citoquinas (NRAS, KRAS, BRAF) (41, 42). 
4. Diagnóstico y manejo clínico de la leucemia linfática crónica 
4.1 Manifestaciones clínicas 
El diagnóstico de LLC se suele realizar a partir de la práctica de un análisis de sangre 
periférica de rutina en el que se objetiva un incremento en el número de linfocitos, y la 
mayoría pacientes están asintomáticos en el momento del diagnóstico. 
  37
En algunos casos el paciente puede presentar linfoadenopatías y/o esplenomegalia 
que son palpables durante un examen físico. Más allá, el paciente puede presentar de forma 
aislada, aunque poco frecuente, síntomas B tales como: 
• Fiebre de origen desconocido mayor de 38oC durante dos o más semanas sin evidencias 
de infección 
• Pérdida de peso de más de un 10% de manera no intencionada durante los 6 meses 
previos 
• Sudoraciones nocturnas que se prolongan más de un mes sin evidencia de infección. 
 
En estadíos más avanzados de la enfermedad, el paciente suele mostrar astenia en el 
contexto de anemia, debido a infiltración de la médula ósea por células leucémicas, y/ o 
presencia de sangrados producidos por bajo recuento plaquetario, aunque los signos de 
sangrado suelen ser poco frecuentes. 
Cabe destacar que la LLC está asociada a mayor vulnerabilidad por infecciones 
debidas a defectos en la inmunidad humoral y celular. Por ello, es frecuente encontrar 
alteraciones funcionales y de proporciones de las diferentes poblaciones de células T desde 
el momento del diagnóstico. Además, la mayoría de los pacientes presentan en algún 
momento infecciones bacterianas, que afectan fundamentalmente al tracto respiratorio y al 
tracto urinario. Por otro lado, es una enfermedad que se asocia de forma frecuente a 
manifestaciones autoinmunes como la anemia hemolítica autoinmune o la trombocitopenia. 
4.2 Criterio diagnóstico según las guías IWCLL 
Según las guías establecidas por el grupo internacional de leucemia linfática crónica 
(IWCLL, por sus siglas en inglés), el diagnóstico requiere la confirmación de la presencia 
de ≥5000 linfocitos B/µL en la sangre periférica durante al menos 3 meses, con un 
inmunofenotipo característico que demuestre la clonalidad (expresión de la cadena ligera 
de la Ig restricta a κ o λ), la expresión positiva para CD5, CD19, CD20 y CD23 y la 
 38 
ausencia o baja expresión de Igs de superficie, CD20 y CD79b (31, 43). En ocasiones la 
presencia de estas células tumorales se detectan en ganglios de forma predominante y no 
existe expresión hemoperiférica. Según la clasificación de la OMS (1), esta manifestación 
es considerada como LLC pero se denomina linfoma linfocítico de células pequeñas. 
Como pruebas complementarias al diagnóstico se pueden realizar extensiones de 
sangre periférica para confirmar la presencia de linfocitos con aspecto típico de LLC y 
prolinfocitos en proporciones menores del 55% del total de población linfocitaria. Un 
porcentaje mayor de 55% hablaría a favor del diagnóstico de una leucemia prolinfocítica 
(LPL). 
La biopsia de médula ósea puede ser útil en determinados casos, para clarificar el 
origen de citopenias, anemia y/o trombocitopenia (ie, autoinmune), sin embargo, esta 
prueba no se requiere por lo general para realizar el diagnóstico de LLC. 
4.3 Diagnóstico diferencial 
La presencia de una población B monoclonal con recuentos inferiores a 5x109 
linfocitos B/L en sangre periférica, en ausencia de linfoadenopatías u organomegalias y 
citopenias conllevará el diagnóstico de Linfocitosis B Monoclonal (LBM). 
Cabe destacar que en ocasiones, las células de LLC presentanuna morfología atípica 
con presencia de células con núcleo partido u otras características linfoplasmacitoides, y un 
inmunofenotipo atípico (i.e CD5-, CD23-, FMC7+, CD79b+ o alta expresión de la SmIg), lo 
cual puede conducir erróneamente hacia un diagnóstico de no LLC. 
Asimismo, es fundamental diferenciar la LLC de otras enfermedades 
linfoproliferativas con expresión hemoperiférica que pueden enmascararse como LLC; por 
  39
ejemplo la leucemia de células peludas, manifestaciones leucémicas del LCM, LZM, 
LEZM con linfocitos vellosos o LF. 
Para realizar el diagnóstico de la LLC, en el año 94 se diseñó un sistema de 
puntuación que permitió mejorar la técnica para establecer el diagnóstico diferencial de la 
LLC y otros SLPC-B. Este sistema, conocido como “Score de Matutes”, incluía la 
expresión de marcadores típicos de LLC determinados por citometría de flujo y establecía 
una clasificación en base a la presencia o ausencia de CD5, CD23, CD22, CD20, FMC7 y 
SmIg (44). Más tarde, este sistema sería modificado para sustituir la expresión de CD22 
por CD79b (45). Aquellos casos con puntuación igual o mayor a 4 eran clasificados como 
LLC mientras que puntuaciones más bajas se clasificaban como no LLC. 
Sin embargo, en casos con un inmunofenotipo atípico, el estudio de alteraciones 
citogenéticas y/o moleculares puede ser útil para realizar el diagnóstico diferencial de LLC 
con otros SLPC-B (Tabla I) (2). Aunque, como se ha comentado, no existe una alteración 
genética característica de la LLC, existen otras alteraciones cromosómicas específicas de 
diagnósticos no LLC tales como la traslocación t(11;14)(q13;q32) que está asociada al 
LCM o la traslocación t(14;18)(q32;q21) que se asocia al LF. Aquellos casos en los que no 
se establezca un diagnóstico diferencial alternativo, se considerará el diagnóstico de LLC 
atípica. 
En casos más complejos, se puede recurrir a estudios de biopsia de ganglio linfático, 
bazo y biopsia o aspirado de médula ósea para establecer un diagnóstico de certeza. 
 
 
 
 40 
Tabla I. Características inmunofenotípicas y moleculares de las diferentes entidades de síndromes 
linfoproliferativos crónicos de células B. 
Patología SmIg CD20 CD5 CD10 CD23 CD11c CD25 CD103 Otros 
LLC -/+ -/+ + - + -/+ - - CD19+, FMC7-, 
CD200+ 
LPL + + -/+ -/+ -/+ - + - TP53mut 
LCP + + - - - + + + Annex A1+, 
DBA44 (++), 
BRAF V600Emut 
LLP + + - - - - -/+ - Trisomía 4, 
MYD88mut 
LEZM + + -/+ - +/- -/+ -/+ - BCL2+, de(l7q32) 
LCM + + + - - - -/+ - t(11;14)(q13;q32); 
cyclina D1+, 
SOX11+, CD200- 
LF + + - -/+ - - + - t(14;18)(q32;q21); 
BCL-2+, CD43- 
 
LLC; leucemia linfática crónica, LPL; leucemia prolinfocítica, LCP; leucemia de células peludas, 
LLP; linfoma linfoplasmocítico, LEZM; linfoma esplénico de la zona marginal, LCM; linfoma de 
células del manto, LF; linfoma folicular. 
 
4.3.1 Biopsia de ganglio linfático 
Los ganglios linfáticos en la LLC se caracterizan por una arquitectura difusa con presencia 
de linfocitos pequeños y con centros de proliferación dispersos conocidos como 
pseudofolículos o centros de proliferación. La actividad mitótica es generalmente escasa y 
la célula predominante en estas áreas es el linfocito característico de LLC (Figura 7). En 
algunos casos, las células linfoides pueden mostrar irregularidad nuclear, lo cual conduce a 
un diagnóstico diferencial con LCM. 
Los centros de proliferación están compuestos de pequeños linfocitos, prolinfocitos y 
parainmunoblastos; con un núcleo ovalado, cromatina dispersada, nucléolo central 
eosinofílico y citoplasma ligeramente basófilo. 
  41
 
Figura 7. Histología de un ganglio linfático de LLC por tinción de Giemsa. A la izquierda se observa en azul 
oscuro espacios regulares correspondientes a los centros germinales. A la derecha se observa una sección a 
mayor aumento con linfocitos pequeños de escaso citoplasma y cromatina condensada, prolinfocitos con un 
tamaño ligeramente más grande, cromatina dispersa y nucléolo pequeño y parainmunoblastos (flechas), que 
corresponden a las células más grandes, con núcleo ovalado, cromatina dispersada y nucléolo central (1). 
 
4.3.2 Biopsia de bazo 
El bazo se caracteriza por la presencia de pulpa blanca generalmente prominente y 
extensión de la afectación hacia la pulpa roja. Los centros de proliferación se muestran 
menos sobresalientes en comparación con los ganglios linfáticos. 
4.3.3Biopsia/aspirado de médula ósea 
En la preparación a partir de biopsia de médula ósea se pueden observar centros de 
proliferación, menos prominentes que en ganglios linfáticos, y presencia de células 
dendríticas. En la mayoría de los casos la proporción de células de LLC en el aspirado 
supera el 30% de las células totales. Además, el estudio de médula ósea aportará 
información sobre el grado de afectación de la enfermedad, pudiendo afectar únicamente a 
la zona intersticial, a la zona medular, a ambas zonas o haber una afectación difusa. Esta 
última afectación es considerada como signo de enfermedad avanzada. 
4.4 Factores pronósticos 
Los primeros sistemas de clasificación de los pacientes de LLC se desarrollaron en la 
década de los 70s. Estos sistemas, conocidos como sistema de estadiaje de Rai (Tabla II) 
 42 
(46) y Binet (Tabla III) (47), son simples y únicamente requieren realizar un examen físico 
y estudios de laboratorio rutinarios. Ambas clasificaciones permiten diferenciar 3 grupos 
de pacientes con distinto pronóstico. 
Tabla II. Clasificación de la LLC por el sistema de Rai 
Estadío Características presentes en el paciente Riesgo 
Rai 0 Presencia de linfocitosis en sangre periférica y/o médula ósea en proporciones>30%. Bajo 
Rai I-II 
Presencia de linfocitosis, nódulos linfáticos aumentados en 
cualquier zona del cuerpo, esplenomegalia y/o hepato-
esplenomegalia. 
Intermedio
Rai III -IV Presencia de anemia (Hb<11g/dl) o trombocitopenia (Plt<100.000/mm3). Alto 
Hb; Hemoglobina, Plt: plaquetas 
 
Tabla III. Clasificación de la LLC por el sistema de Binet. 
Estadío Características presentes en el paciente Riesgo 
Binet A Sin evidencias de anemia (Hb≥10g/dl) o trombocitopenia (Plt≥100x109/L) y hasta dos zonas afectadas. Bajo 
Binet B 
Sin evidencias de anemia (Hb≥10g/dl) o trombocitopenia 
(Plt≥100x109/L) y 3 o más áreas nodales u órganos con tamaño 
aumentado. 
Intermedio
Binet C 
Presencia de anemia (Hb<10g/dl) y/o trombocitopenia 
(Plt<100x109/L) independientemente del número de zonas linfoides 
afectadas. 
Alto 
Hb; Hemoglobina, Plt: plaquetas 
 
Ambos sistemas han sido (y continúan siendo en la actualidad) muy utilizados por su 
simplicidad y relevancia pronóstica, sin embargo, la extrema heterogeneidad del curso 
clínico de la LLC y los avances en el tratamiento de la enfermedad, han convertido estos 
dos sistemas clínicos en insuficientes para predecir el curso clínico de la LLC, sobretodo 
en estadíos tempranos de la enfermedad. 
  43
Entre 1975 y 1995, comenzaron a describirse nuevos parámetros pronósticos 
correlacionados con la evolución del paciente tales como; el tiempo de duplicación 
linfocitaria, el patrón de afectación de médula ósea (difusa o no difusa) y el recuento 
absoluto de linfocitos. Posteriormente, con la evolución e implantación en la rutina clínica 
de nuevas técnicas de laboratorio tales como; ensayos inmuno-enzimáticos, citometría de 
flujo multiparamétrica, citogenética o técnicas de biología molecular, permitieron 
identificar nuevos marcadores pronósticos más robustos que permitían predecir la 
evolución de la enfermedad. Algunos de los nuevos factores pronósticos biológicos más 
relevantes son: 
1) Marcadores de suero 
Los parámetros serológicos como la Beta-2-microglobulina (β2M, un componente del 
complejo HLA de clase I de células nucleadas) o la timidina kinasa (TK, una proteína 
intracelular involucrada en la síntesis de DNA) se han correlacionado con la carga tumoral 
de la enfermedad y laevolución clínica de los pacientes de LLC. 
Estos marcadores serológicos han demostrado ser parámetros pronósticos robustos y tener 
un valor pronóstico independiente. Los pacientes con niveles de β2M≥ 3.5 mg/L tienen 
menor tiempo hasta la progresión comparados con aquellos pacientes con recuentos 
<3.5mg/L; además, niveles altos de β2M se asocian con tasas de respuestas completas más 
bajas y supervivencia libre de tratamiento (SLT) más cortas tras el tratamiento con 
quimioterapia. De forma similar, los pacientes con valores de TK en suero <8.5 U/L se han 
asociado con tiempos de duplicación linfocitaria inferior a 6 meses, menor tiempo hasta la 
progresión y menor tasa de respuesta a terapias tales como los análogos de las purinas (48). 
 
 
 44 
2) Estado mutacional del gen de la cadena pesada de la Ig 
El análisis de los reordenamientos del gen IGHV es uno de los factores pronósticos más 
consolidados en la LLC. Alrededor de un 50% de casos de LLC muestran genes IGHV no 
mutados y casi idénticos a la secuencia germinal mientras que el otro 50% de los casos 
muestran mutaciones somáticas. La primera vez que se describió el valor pronóstico del 
estado mutacional fue en 1999, al observarse que los pacientes con alto grado de 
mutaciones somáticas en el gen IGHV dentro del clon de LLC tenían una SG más 
prolongada en comparación con los pacientes con LLC con los genes IGHV no mutados 
(>20 años vs. 8 años) (49, 50). La Figura 8 representa un ejemplo de la mediana de 
supervivencia de la cohorte de la Clínica Mayo (Rochester, EEUU) según el estado 
mutacional del gen IGHV donde se ve mayor supervivencia en los pacientes con IGHV 
mutado (48). 
No obstante, a pesar de ser un marcador pronóstico muy robusto, el análisis del estado 
mutacional de las Ig conlleva un alto coste y no está disponible en todos los laboratorios de 
rutina clínica. 
 
Figura 8. Supervivencia global de la cohorte de pacientes Mayo Clinic con LLC no tratada según el estado 
mutacional del gen IGHV desde 1995 hasta 2016 (n=1519) (48). 
 
 
  45
3) Marcadores por citometría de flujo 
La búsqueda de marcadores alternativos al estado mutacional de las IGHV, dio lugar a la 
aparición de nuevos marcadores como CD38 y la proteína ZAP70, estudiados mediante 
citometría de flujo. Estos estudios, si bien no tienen el mismo impacto que el estado 
mutacional, resultan más económicos y requieren menor tiempo de análisis. 
La positividad de ambos marcadores (definida como ≥30% de células que expresen CD38 
y ≥20% de células que expresen ZAP70) se han correlacionado con resistencia a la terapia, 
menor tiempo de SLT y SG (Figura 9) (48). 
 
Figura 9. Supervivencia global de la cohorte de pacientes Mayo Clinic con LLC no tratada según la expresión 
de A) CD38 (positivo ≥ 30%, n=2371) y B) ZAP-70 (positivo ≥ 20%, n=1816) desde 1995 hasta 2016 (48). 
 
Recientemente, se ha descrito CD49d (una de las subunidades de la integrina α-4), una 
molécula que tiene un papel fundamental en las interacciones entre la célula leucémica y el 
microambiente; como un factor pronóstico que permite predecir la evolución clínica de los 
pacientes de LLC (51-53). Es uno de los marcadores más utilizados en citometría de flujo 
como predictor del tiempo hasta el primer tratamiento y la SG, y tiene valor pronóstico de 
forma independiente al estado mutacional de las IGHV o las alteraciones genéticas 
detectadas por FISH. 
 46 
La Figura 10 representa un ejemplo de la mediana de supervivencia de la cohorte de la 
Clínica Mayo (Rochester, EEUU) según la expresión de CD49d donde se ve mayor 
supervivencia en los pacientes cuyas células leucémicas presentan una menor expresión del 
marcador (48). 
 
Figura 10. Supervivencia global de la cohorte de pacientes Mayo Clinic pacientes con LLC no tratada según 
la expresión de CD49d (positivo ≥ 30%, n=1476) desde 1995 hasta 2016 (48). 
 
4) FISH y citogenética convencional 
Las primeras técnicas de bandeo G convencionales pusieron de manifiesto la asociación 
entre la presencia de alteraciones genéticas en los cromosomas 12, 13 y 14 y el pronóstico 
de la LLC. Más allá, la implementación del FISH en la LLC permitió establecer un modelo 
jerárquico en función de las alteraciones genéticas presentes con valor pronóstico 
independiente (42). Según esta clasificación; los pacientes con del(17p13) tenían menor 
supervivencia (32 meses) y era el grupo de mayor riesgo, seguido del grupo de pacientes 
con del(11q23) (79 meses) como grupo de mal pronóstico, trisomía 12 (111 meses) como 
grupo de riesgo intermedio y por último, cariotipo normal (114 meses) y del(13q14) 
aislada (133 meses) como grupos de buen pronóstico (48). La Figura 11 representa la 
mediana de supervivencia de la cohorte de la Clínica Mayo (Rochester, EEUU) según lo 
anteriormente descrito (48). 
  47
Por otro lado, las mutaciones asociadas a estas alteraciones moleculares también han sido 
descritas como marcadores pronósticos asociados a menor tiempo de supervivencia libre 
de progresión (SLP) y SG (para el caso de mutaciones de NOTCH1 o SF3B1) o muy mal 
pronóstico y resistencia al tratamiento (para mutaciones de TP53 y BIRC3) (42, 48, 54). 
 
Figura 11. Supervivencia global de la cohorte de pacientes Mayo Clinic con LLC no tratada según el estudio 
por FISH a los 36 meses del diagnóstico (n=1639) desde 1995 hasta 2016 (48). 
 
Además se sabe que aquellos pacientes que presentan múltiples alteraciones citogenéticas, 
es decir, un cariotipo complejo, se asocian a un pronóstico adverso (55, 56). A destacar, 
que actualmente está en discusión la definición de cariotipo complejo en la LLC ya que se 
ha visto que los pacientes con 5 anomalías tienen un pronóstico mucho más adverso que 
aquellos con 3 ó 4 alteraciones. 
6) Modelos pronósticos 
Más recientemente, distintos grupos han desarrollado diferentes modelos pronósticos 
que combinan varios marcadores clínicos y biológicos incluyendo alteraciones 
moleculares, tales como TP53, y que permiten predecir SG de forma más precisa (57-59). 
 48 
Sin embargo estos sistemas tienen varias limitaciones, principalmente el no incluir 
pacientes tratados con los nuevos agentes terapéuticos o por ejemplo no considerar la 
presencia de cormobilidades. 
5. Tratamiento de la Leucemia Linfática Crónica 
Los pacientes con LLC únicamente deben ser tratados si la enfermedad depara 
síntomas o signos de actividad (ver sección “Diagnóstico y manejo clínico”) (31). 
Para valorar el tipo de tratamiento más adecuado es necesario considerar, edad, 
estado funcional del paciente y comorbilidades así como alteraciones citogenéticas, 
principalmente alteraciones del gen TP53 (ya sea por deleción y/o mutación), y el estado 
mutacional de los genes IGHV. Además en pacientes en recaída es importante considerar 
líneas de tratamiento previas y respuesta a las mismas (43, 60). 
El tratamiento con quimioinmunoterapia ha sido el tratamiento de referencia durante 
varias décadas. En este sentido, la combinación de anticuerpos anti-CD20 monoclonales en 
combinación con quimioterapia supuso un importante avance en el tratamiento de la LLC a 
final de la década de los 90. En pacientes jóvenes con edad inferior a 65 años, sin 
comorbilidades y con una función renal preservada, el tratamiento estándar era la 
combinación de fludarabina, ciclofosfamida y rituximab (FCR), y en pacientes mayores de 
65 años se consideraba la combinación de clorambucilo con rituximab, ofatumumab o 
obinutuzumab, o bien la combinación de bendamustina y rituxumab. 
A partir del año 2013, la introducción de tratamientos biológicos dirigidos a dianas 
específicas, como son los inhibidores de la señalización del BCR (i.e, ibrutinib, idelalisib) 
o bien inhibidores de la proteína antiapoptótica BCL-2 (i.e, venetoclax) han supuesto una 
auténtica revolución; y recientemente distintos estudios randomizados prospectivos que 
han comparado el tratamientocon quimioinmunoterapia frente al tratamiento con ibrutinib 
  49
ya sea en monoterapia o en combinación con rituximab en pacientes jóvenes y mayores de 
65 años, han supuesto un cambio en el tratamiento de esta enfermedad desplazando la 
quimioinmunoterapia a un segundo plano, e indicándose ibrutinib en primera línea 
prácticamente en todos los pacientes con LLC que tienen criterios de tratamiento (43, 61-
65). 
Por otro lado, venetoclax, un inhibidor de la proteína antiapoptótica BCL-2, ya ha 
sido aprobado en combinación con rituximab en pacientes en recaída, demostrando mayor 
eficacia frente a la quimioinmunoterapia (66), y recientemente se ha aprobado en primera 
línea venetoclax en combinación con obinutuzumab en pacientes mayores y con 
comorbilidades (67). 
5.1 Evaluación de la respuesta al tratamiento 
Las guías internacionales de LLC dan una descripción detallada de la evaluación de 
respuesta al tratamiento, pudiendo clasificarse en cuatro categorías; respuesta completa, 
respuesta parcial, enfermedad estable o progresión de la enfermedad (Tabla IV) (31, 68). 
Aunque la incorporación de nuevas opciones terapéuticas ha contribuido a mejorar la 
supervivencia de los enfermos con LLC, un gran porcentaje de pacientes que alcanzan 
respuestas al tratamiento acaban por recaer. Ello es debido en parte a la persistencia de 
células leucémicas con recuentos que pueden variar entre 100 y 1010 (69). Esta población 
de células resistentes al tratamiento es lo que se conoce como Enfermedad Mínima 
Residual (EMR). 
La detección de EMR en la LLC se puede realizar mediante técnicas de citometría de 
flujo multiparamétrica, técnicas moleculares (incluyendo la reacción en cadena de la 
polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés) y PCR cuantitativa (qPCR)) o la secuenciación 
de alta sensibilidad del gen IGHV. No obstante, en el momento actual la citometría de flujo 
 50 
es considerada como la técnica de elección (70-72). Es importante señalar que, aquellos 
pacientes en los que no se consigue erradicar la EMR tienen peor pronóstico que aquellos 
en los que sí se elimina la EMR (73-75). 
Tabla IV. Criterios para la definición de respuesta después del tratamiento 
Parámetro 
clínico 
Respuesta 
completa 
Respuesta 
parcial 
Enfermedad 
estable 
Progresión de la 
enfermedad 
Ganglios 
linfáticos <1.5cm 
Reducción del 
tamaño ≥50%* 
Cambio de -49% 
a +49% 
Incremento 
≥50%& 
Tamaño de 
hígado y bazo 
Bazo<13cm; 
hígado normal 
Reducción del 
tamaño ≥50%* 
Cambio de -49% 
a +49% 
Incremento 
≥50%& 
Síntomas B No Alguno Alguno Alguno 
Recuentos de 
linfocitos 
circulantes 
Normal Reducción del tamaño ≥50%* 
Cambio de -49% 
a +49% 
Incremento 
≥50%* 
Recuento 
plaquetario ≥100x10
9/L ≥100x10
9/L ó 
≥50%* 
Cambio de -49% 
a +49% 
Disminución 
≥50%* 
Hemoglobina 
≥11.0g/dL (sin 
transfusiones y sin 
eritropoyetina) 
≥11.0g/dL ó 
≥50% 
Incremento 
<11.0g/dL ó 
<50%* ó 
disminución 
<2g/dL 
Disminución de 
≥2g/dL* 
Médula ósea Normocelular 
Presencia de 
células de LLC, 
nódulos linfoides 
B o no realizada 
Sin cambios del 
patrón de 
infiltración 
Aumento de 
células de LLC 
≥50% en biopsias 
sucesivas. 
*Cambios comparados con los niveles antes del tratamiento. 
&Cambios comparados con los niveles antes del tratamiento o desde la última respuesta 
 
Es por este motivo que la evaluación de la EMR se ha consolidado como una 
herramienta básica no solo para evaluar la respuesta a la terapia, si no para predecir la 
supervivencia libre de progresión (SLP) y la SG de estos pacientes. Tal es así, que en 2016 
la Agencia Europea del Medicamento (EMA, por sus siglas en inglés) ha aprobado el uso 
de EMR no detectable en los pacientes de LLC, como un punto intermedio para los 
ensayos clínicos de la fase III (76). 
  51
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HIPÓTESIS Y OBJETIVOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  53
HIPÓTESIS DE TRABAJO 
A lo largo de los últimos cuatro años, la doctoranda ha tenido oportunidad de trabajar 
en el laboratorio de Hematología Oncológica y Trasplantes anexado en el Servicio de 
Hematología del Hospital Santa Creu i Sant Pau de Barcelona; centro de referencia de la 
LLC a nivel nacional e internacional 
Las hipótesis de trabajo fueron las siguientes: 
1) El análisis de la expresión de CD200 en la LLC podría contribuir a realizar de 
forma más precisa el diagnóstico diferencial de LLC con otros SLPC-B y de 
forma relevante en aquellos casos con LLC que presentan un inmunofenotipo 
atípico. 
2) El análisis de la expresión de FcγRIIb en la LLC podría proveer información, no 
solo desde el punto de vista mecanístico que regula la activación de la célula 
leucémica, sino también como factor pronóstico que permita predecir la 
evolución clínica de los pacientes. 
De acuerdo a las hipótesis planteadas, y dentro de la investigación desarrollada en el 
laboratorio de Hematología del IIB Sant Pau, se propusieron los objetivos detallados en el 
siguiente apartado. 
 
 
 
 
 
 
 54 
OBJETIVOS 
Objetivo principal 
Analizar el valor diagnóstico y pronóstico de CD200 y FcγRIIb, moléculas 
implicadas en la regulación de la célula B en condiciones fisiológicas, en pacientes con 
LLC. 
Objetivos secundarios 
1) Analizar la expresión del marcador CD200 en células B, en todos los casos 
diagnosticados con SLPC-B en el servicio de Hematología del Hospital de la 
Santa Creu i Sant Pau que presentan linfocitosis o población de células B 
monoclonales en el momento del diagnóstico. 
2) Analizar la expresión de CD200 como posible marcador para el diagnóstico 
diferencial de la LLC y estudiar si la adición de CD200 al sistema de puntuación 
propuesto por Matutes puede añadir poder discriminante en el diagnóstico de la 
LLC. 
3) Comparar la expresión basal de la expresión de FcγRIIb en las células de LLC y 
las células B normales por citometría de flujo, utilizando un anticuerpo 
monoclonal específico para la isoforma FcγRIIb. 
4) Investigar si la expresión del receptor FcγRIIb tiene valor pronóstico en pacientes 
de LLC y explorar la relación entre los niveles de expresión de FcγRIIb y los 
marcadores pronósticos más empleados para la evaluación de esta enfermedad. 
  55
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ARTÍCULOS 
  57
 
 
 
 
 
Artículo 1. CD200 is a useful marker in the diagnosis of chronic 
lymphocytic leukemia. 
Alba Mora, Rosa Bosch, Carolina Cuellar, Eva Puy Vicente, Laura Blanco, Rodrigo 
Martino, José M. Ubeda, Jorge Sierra, Carol Moreno and Josep Nomdedeu. 
Cytometry Part B Clin Cytom. 2018 Oct 16. doi: 10.1002/cyto.b.21722. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 58 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  59
 
doi: 10.1002/cyto.b.21722. Epub 2018 Oct 16. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 60 
 
doi: 10.1002/cyto.b.21722. Epub 2018 Oct 16. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  61
 
doi: 10.1002/cyto.b.21722. Epub 2018 Oct 16. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 62 
 
doi: 10.1002/cyto.b.21722. Epub 2018 Oct 16. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  63
doi: 10.1002/cyto.b.21722. Epub 2018 Oct 16. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 64 
doi: 10.1002/cyto.b.21722. Epub 2018 Oct 16. 
 
 
 
 
 
 
  65
 
 
 
 
 
Artículo 2. FcγRIIb expression in early stage chronic lymphocytic 
leukemia. 
Rosa Bosch, Alba Mora, Eva Puy Vicente, Gerardo Ferrer, Sonia Jansà, Rajendra Damle, 
Sergey Gorlatov, Kanti Rai, Emili Montserrat, Josep Nomdedeu, Marta Pratcorona, Laura 
Blanco, Silvana Saavedra, Ana Garrido, Albert Esquirol, Irene García, Miquel Granell, 
Rodrigo Martino, Julio Delgado, Jorge Sierra, Nicholas Chiorazzi and Carol Moreno. 
Leuk Lymphoma.2017 Nov;58 (11):2642-2648. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  67
doi: 10.1080/10428194.2017.1307981. Epub 2017 Apr 4. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 68 
doi: 10.1080/10428194.2017.1307981. Epub 2017 Apr 4. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  69
doi: 10.1080/10428194.2017.1307981. Epub 2017 Apr 4. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 70 
doi: 10.1080/10428194.2017.1307981. Epub 2017 Apr 4. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  71
doi: 10.1080/10428194.2017.1307981. Epub 2017 Apr 4. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 72 
doi: 10.1080/10428194.2017.1307981. Epub 2017 Apr 4. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  73
doi: 10.1080/10428194.2017.1307981. Epub 2017 Apr 4. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 74 
doi: 10.1080/10428194.2017.1307981. Epub 2017 Apr 4. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  75
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RESULTADOS GLOBALES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  77
En este capítulo se desglosarán los resultados obtenidos en los trabajos previamente 
presentados, de acuerdo a los objetivos planteados en la tesis. 
La OMS establece que para el diagnóstico de la LLC es estrictamente necesario el 
análisis inmunofenotípico de la célula leucémica, incluyendo CD19, CD5, CD79b, CD22, 
etc., cuyo patrón de expresión es característico de la mayoría de casos con esta 
enfermedad. Sin embargo, en los últimos años se han identificado nuevos marcadores que 
podrían contribuir a mejorar su diagnóstico, y entre ellos podemos encontrar la molécula 
CD200 que se expresa en células B normales. 
El primer objetivo planteado en esta tesis fue analizar la expresión del marcador 
CD200 en células B de todos los casos diagnosticados con SLPC-B en el servicio de 
Hematología del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau que presentaban linfocitosis o 
población de células B monoclonales en el momento del diagnóstico. Para ello, se evaluó 
la expresión de CD200 en células B por citometría de flujo multiparamétrica en una serie 
compuesta de 81 pacientes diagnosticados dentro del espectro de LLC (incluyendo LBM y 
linfoma linfocítico) y 39 pacientes diagnosticados con otro tipo de SLPC-B. 
La expresión de CD200 fue positiva en el 100% de los casos de LLC (definida como 
>30% de células B que expresan el marcador con MFI≥101). Sin embargo, se encontró una 
expresión bastante variable dentro del grupo de no LLC, con expresión positiva de CD200 
en 1 de 5 casos de LCM, 13 de 19 casos de LZM y 2 de 2 casos de LF. 
Por otra parte, la expresión de CD200 también fue analizada por MFI en células B 
CD19+ o CD22+y se observó un comportamiento más heterogéneo, habiendo expresión alta 
(MFI≥103) en las células de LLC (independientemente de su clasificación en típica o 
atípica), moderada (MFI 102-103) en células de LF o LZM y baja o negativa (MFI≤102) en 
LCM. 
 78 
En segundo lugar nos planteamos analizar la expresión de CD200 como posible 
marcador para el diagnóstico diferencial de la LLC y estudiar si su adición al sistema de 
puntuación propuesto por Matutes podía tener un papel importante para discriminar el 
diagnóstico de la LLC. 
Tras comprobar que la expresión de CD200 era significativamente mayor en células 
de LLC, se analizó la expresión de CD200 de forma individual como herramienta para 
establecer el diagnóstico diferencial de esta enfermedad con otros SLPC-B. 
La precisión de la molécula CD200 para establecer el diagnóstico de LLC resultó 
similar a la obtenida con los marcadores típicamente empleados en el Score de Matute 
(rango: 79.2-86.7%), a excepción de la SmIg cuya precisión resultó significativamente 
menor (59.1%). No obstante, CD200 demostró ser un marcador con alta sensibilidad 
(100%) y baja especificidad (35.9%) a la hora de establecer el diagnóstico diferencial por 
sí sólo. 
Con el fin de analizar si CD200 contribuía a mejorar la precisión del diagnóstico de 
LLC en combinación con los marcadores comúnmente utilizados, se incluyó en el sistema 
de puntuación de Matutes; añadiendo un punto en aquellos casos con expresión de CD200 
positiva (>30%). Según este sistema, al considerar el diagnóstico de la LLC en aquellos 
casos con puntuación ≥4, se observaba un incremento de la precisión del diagnóstico desde 
un 86.7% a un 92.5%, debido a la reclasificación dentro del grupo de LLC de 9 de los 16 
casos clasificados previamente como LLC atípica (Ver Sección Anexos, Tabla 
Suplementaria 2). Este mismo análisis fue realizado con CD200 estudiado a partir de 
MFIR, no obstante, los resultados mostraron precisiones similares a las obtenidas por 
porcentaje de células con expresión positiva. 
  79
Por otra parte, uno de los principales inconvenientes durante el manejo clínico de la 
LLC es la heterogeneidad que caracteriza al curso de la enfermedad desde el punto de vista 
clínico y biológico. En este sentido, cabe destacar el papel fundamental del BCR para la 
supervivencia de la célula leucémica, sin embargo, no se conoce por completo el 
mecanismo molecular que hay detrás de este proceso. 
Teniendo en cuenta que en condiciones fisiológicas la señalización a través del BCR 
puede ser regulada de forma negativa por el co-receptor FcγRIIb, el tercer objetivo de esta 
tesis fue comparar la expresión basal de FcγRIIb en células B de pacientes con LLC y 
células B normales de donantes sanos por citometría de flujo, utilizando para ello un 
anticuerpo monoclonal específico para la isoforma FcγRIIb. 
Este análisis se realizó en una serie con 155 casos diagnosticados de LLC que no 
habían recibido terapia previamente (características clínicas y biológicas recogidas en la 
Sección Anexos, Tabla Suplementaria 3) y 34 donantes sanos. Los resultados obtenidos 
demostraron que la expresión de FcγRIIb era similar en células leucémicas CD19+CD5+ y 
en células B normales CD19+ de donantes sanos (MFIR: 47.6 vs. 49.4), sin embargo, las 
células leucémicas mostraron mayor heterogeneidad: observándose mayor expresión del 
co-receptor en células CD49d+ y CD38+ comparadas con las células CD49d- y CD38-. 
Adicionalmente se evaluó FcγRIIb en células leucémicas a diferentes momentos previos al 
inicio de terapia, sin embargo su expresión no mostró variaciones significativas (Ver 
Sección Anexos, Figura Suplementaria 1). 
Este trabajo abría nuevas líneas de investigación para analizar si la expresión del 
receptor FcγRIIb tiene valor pronóstico en pacientes de LLC y explorar la relación entre 
los niveles de expresión de FcγRIIb y los marcadores pronósticos más empleados para la 
evaluación de esta enfermedad. Es por ello que en primer lugar se evaluó la posible 
 80 
correlación entre los niveles de expresión de FcγRIIb y otros marcadores pronósticos de la 
enfermedad (estadíos clínicos, Beta-2-microglobulina (B2M) determinada en suero, estado 
mutacional del gen IGHV, expresión de ZAP-70 y CD38, y citogenética por FISH). No 
obstante, no se observó una asociación entre la expresión de FcγRIIb y otros marcadores 
pronósticos; a excepción de la edad y la expresión de CD49d en los que se obtuvo una 
pequeña concordancia. 
El 21% de los pacientes incluidos en la serie, necesitaron terapia tras una mediana de 
seguimiento de 6.5 años, pero no hubo diferencias en cuanto a los distintos regímenes de 
tratamiento o respuestas y los niveles de expresión de FcγRIIb. 
Por otro lado, los niveles de B2M, la expresión de ZAP-70, CD38 y CD49d, el estado 
mutacional del gen IGHV y la citogenética por FISH mostraron una correlación con una 
menor supervivencialibre de tratamiento SLT. Además se observó una tendencia de menor 
SLT cuando se presentaban niveles de expresión de FcγRIIb más bajos, sin embargo, no se 
pudo realizar el estudio multivariado debido al reducido número de pacientes. 
 
 
 
 
 
 
 
  81
 
 
 
 
 
 
 
DISCUSIÓN GLOBAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  83
La LLC es el tipo de leucemia más frecuente en países occidentales y se caracteriza 
por la acumulación de linfocitos B maduros clonales con un inmunofenotipo característico. 
Si bien el diagnóstico de la enfermedad es en general un proceso relativamente sencillo, en 
algunas ocasiones su diagnóstico puede conllevar dificultades y confundirse con otros 
SLPC-B con expresión hemoperiférica. 
Por otro parte, la LLC es una enfermedad con un curso clínico extremadamente 
heterogéneo; mientras que en la mayoría de casos la enfermedad es indolente y el paciente 
permanece estable durante décadas, existe un porcentaje de pacientes no despreciable que 
presentan un curso clínico agresivo, requieren iniciar tratamiento de forma precoz y tienen 
una supervivencia acortada. Esta heterogeneidad clínica se ve reflejada también a nivel 
biológico. Así, la presencia o ausencia de mutaciones de las IGHV y alteraciones 
citogenéticas específicas tales como la del(17p) o del(11q) permiten distinguir pacientes 
con LLC con curso clínico distinto. 
Teniendo en cuenta las dificultades que pueden existir para el diagnóstico de la 
enfermedad así como la relevancia en determinar el pronóstico del paciente en una 
enfermedad con curso clínico extremadamente heterogéneo, en esta tesis se planteó como 
objetivo fundamental, investigar la expresión en células LLC de dos biomarcadores 
presentes en la célula B normal, CD200 y FcγRIIb, fundamentales durante la regulación de 
la actividad celular en condiciones fisiológicas; y analizar así su posible papel en el 
diagnóstico y pronóstico de la enfermedad. 
 
 
 
 
 84 
CD200 como biomarcador diagnóstico de la LLC 
 
La supervivencia de los pacientes diagnosticados de LLC ha mejorado de forma 
considerable en los últimos años. Ello es debido en gran parte a los grandes avances 
acaecidos en el tratamiento de esta enfermedad, con la introducción de tratamientos más 
efectivos. Sin embargo, otro de los factores condicionantes que han permitido mejorar el 
pronóstico de los pacientes con LLC ha sido la evolución de los protocolos de evaluación 
de los SLPC-B, que han conducido a establecer diagnósticos más precisos y de forma más 
temprana. 
Inicialmente, el diagnóstico de LLC requería la confirmación de la presencia de 
linfocitos B monoclonales y la caracterización inmunofenotípica a partir del estudio de 
SmIg, CD19, CD20 o CD24 y CD5 en sangre periférica (77). No obstante, el grupo 
europeo de investigación en LLC (ERIC, por sus siglas en inglés) entre otros, ha realizado 
grandes esfuerzos para mejorar la definición de las características biológicas de la célula 
leucémica, que a su vez contribuyeran a mejorar el diagnóstico utilizando la citometría de 
flujo (33, 78, 79); una técnica que se ha vuelto esencial para el diagnóstico de las 
enfermedades hematológicas. 
Durante más de 30 años, estos estudios han sido ampliamente revisados por el grupo 
internacional de trabajo en LLC (IWCLL) para establecer las guías del manejo clínico (31, 
68, 79). De este modo, la última actualización de las guías ha establecido el diagnóstico de 
LLC a partir del recuento de células B monoclonales en sangre periférica y la presencia de 
los marcadores inmunofenotípicos; SmIgdébil; CD5+, CD19+,CD20débil y CD23 (31). Sin 
embargo, continúan existiendo casos de LLC en los que el inmunofenotipo se manifiesta 
de forma atípica, lo cual dificulta el diagnóstico. Por este motivo, la última clasificación de 
las neoplasias hematológicas elaborada por la OMS ha introducido marcadores que pueden 
  85
ser de utilidad durante el manejo diario (1). Entre estos marcadores encontramos la 
molécula CD200, una glucoproteína expresada en poblaciones de células B entre otras, 
cuya interacción con el receptor CD200R1 y CD200R2 en humanos promueve la 
regulación de los procesos inflamatorios llevados a cabo durante la respuesta innata 
mientras se desarrolla la inmunidad adquirida (80). 
En el presente trabajo se analizó la expresión de CD200 en una cohorte de 120 
pacientes diagnosticados con SLPC-B y su implicación clínica en el diagnóstico de la LLC. 
Los resultados demostraron que las células B de LLC expresan niveles altos de CD200 
prácticamente en la totalidad de la población; con independencia de la co-expresión de 
otros marcadores. Estos resultados mostraron concordancia con lo descrito previamente, 
donde se postulaba el marcador CD200 como característico de la LLC (81-84). Sin 
embargo, el resto de SLPC-B mostraron menores niveles de expresión y porcentajes de 
células con expresión de CD200 más heterogéneos. 
En los últimos años se ha remarcado la importancia del marcador CD200 para 
distinguir los casos de LZM y LCP, LCM y LLC o LF y LLC (85). Sin embargo, nuestros 
resultados demostraron la existencia de casos de LCM, LZM y LF con expresión de 
CD200 positiva, tal y como se había reportado en otras series de pacientes (86-89). Estos 
datos demostraron que si bien CD200 está presente en las células de LLC, su expresión no 
es específica de esta enfermedad. 
Para conocer el posible papel diagnóstico de CD200 se comparó la sensibilidad, 
especificidad y precisión con los datos de los marcadores diagnósticos más utilizados en la 
actualidad; CD5, CD23, FMC7, SmIg o CD79b. Como cabía de esperar por los resultados 
obtenidos previamente, CD200 demostró ser un marcador sensible pero poco específico 
para distinguir la LLC de otras enfermedades linfoproliferativas, aunque su precisión para 
 86 
establecer el diagnóstico diferencial de LLC resultó similar o incluso algo superior a la 
obtenida con el resto de marcadores. 
El algoritmo descrito por Matutes y Catovsky hace más de 20 años demostró que la 
combinación de diferentes marcadores característicos de la LLC ayudaban a establecer el 
diagnóstico diferencial de una forma más precisa que si se usaban los marcadores de 
manera individual (44, 45). Este sistema, que consiste en adjudicar puntuación cuando el 
paciente presenta unas características inmunofenotípicas determinadas (CD5+, CD23+, 
FMC7débil, SmIg (κ/λ)débil y CD79bdébil), continúa siendo hoy en día utilizado por muchos 
hematólogos. No obstante, tal y como comentábamos previamente, existen casos de LLC 
que en este caso solapan en cuanto a puntuación con otras enfermedades 
linfoproliferativas; siendo entonces necesario complementar el estudio con otras técnicas 
de laboratorio que permitan descartar otro diagnóstico (i.e estudios citogenéticos y/o 
moleculares). 
Para resolver este problema, en nuestro grupo se planteó estudiar si CD200 podría 
mejorar la precisión del sistema de Matutes. Siguiendo la metodología tradicional, se 
calculó la puntuación según el inmunofenotipo de los pacientes, añadiendo 1 punto en 
aquellos casos con más de un 30% de células positivas, y se consideró que aquellos 
pacientes con 4 puntos o más pertenecían al grupo diagnosticado con LLC, de acuerdo al 
criterio establecido por las guías internacionales. 
De los 120 pacientes analizados en esta serie, la adición de CD200 reclasificó 
correctamente 7 de los 16 casos de LLC que previamente fueron categorizados dentro del 
grupo de no LLC. De esta manera la precisión del diagnóstico aumentó del 86.7% al 
92.5%. Estos datos apoyaron los resultados publicados durante la redacción del artículo 
aquí presentado por el grupo de Kohnke et al. (82), confirmando que la combinación de 
  87
CD200 con otros marcadores es útil para establecer el diagnóstico diferencial de la LLC. 
No obstante, en este estudio se propuso