Descarga la aplicación para disfrutar aún más
Vista previa del material en texto
HIPÓFISIS, TIROIDES & PARATIROIDES RANDY MEJÍAS GONZÁLEZ Página 1 de 11 Las hormonas son sustancias químicas secretadas en los líquidos corporales internos por una célula o un grupo de células y que ejercen un efecto o control fisiológico sobre otras células del organismo. Las hormonas regulan reacciones bioquímicas, y estimulan o inhiben la actividad de enzimas, la expresión de genes específicos, el transporte de nutrientes, el paso de iones a través de la membrana o modificaciones del citoesqueleto. Una hormona puede tener varios de estos efectos. Las hormonas no crean ninguna función en el organismo, solamente modifican la velocidad de realización de funciones existentes. En contraste con las vitaminas, las hormonas no tienen una función nutritiva y no son incorporadas a otras moléculas como parte de su estructura. El sistema endocrino regula muchas funciones y controla procesos de larga duración, entre los que se destacan la reproducción, el crecimiento y el desarrollo, la constancia en la composición de los líquidos corporales, la transformación de los nutrientes en sustancias propias o la generación de energía metabólicamente útil, así como su utilización y aprovechamiento. En algunos casos la función principal de las hormonas es controlar la producción y secreción de otras, y por eso se les clasifica como trópicas desde el punto de vista funcional Esquema para el estudio de las hormonas. 1- Hormona 2- Naturaleza química 3- Mecanismo de secreción 4- Transporte, concentración y vida media 5- Tejidos dianas 6- Mecanismo de acción hormonal 7- Acciones fisiológicas 8- Mecanismo de regulación hormonal (Factores que aumentan o disminuyen su secreción. Retroalimentación) 9- Consecuencias de modificaciones de su secreción Funciones que regula el sistema endocrino 1. El crecimiento y el desarrollo. 2. La reproducción. 3. El mantenimiento del medio interno (homeostasis). 4. La producción, utilización y aprovechamiento de la energía. El hipotálamo regula la liberación de hormonas de la hipófisis, mantiene la temperatura corporal y organiza conductas, como la alimentación, ingesta de líquidos, apareamiento y agresión. Es el regulador central de las funciones viscerales autónomas y endocrinas. Los principales núcleos hipotalámicos se representan en la figura El hipotálamo recibe señales de muchas partes del organismo como dolor, estados emocionales, olores, concentración de nutrientes, electrolitos, HIPÓFISIS, TIROIDES & PARATIROIDES RANDY MEJÍAS GONZÁLEZ Página 2 de 11 densidad del agua, incluso de la concentración sanguínea de hormonas. Por lo tanto, el hipotálamo funciona como un gran centro colector de información concerniente con el estado interno del organismo y mucha de esa información se procesa y elabora una respuesta adecuada mediante el control de la secreción de las hormonas hipofisarias Casi toda la secreción de la hipófisis es controlada por el hipotálamo, bien por vía nerviosa, bien por vía humoral. La adenohipófisis es controlada por vía humoral mediante polipéptidos, llamados factores de liberación o factores inhibitorios, segregados por el hipotálamo y llevados hacia la hipófisis por el sistema porta hipotálamo-hipofisario. En la glándula estos factores actúan sobre las células endocrinas y controlan su función. Sin embargo, la hipófisis posterior se controla por vía nerviosa, las hormonas segregadas por la neurohipófisis son producidas por neuronas de gran tamaño conocidas como magnocelulares localizadas en los núcleos supraóptico y paraventricular. El primero produce principalmente la hormona antidiurética (ADH), mientras que el segundo, la oxitocina. Las hormonas son transportadas por las fibras nerviosas pasando del hipotálamo a la hipófisis posterior COMUNICACIÓN ENTRE EL HIPOTÁLAMO Y LA HIPÓFISIS. La adenohipófisis está conectada con el hipotálamo por medio de un complejo sistema vascular denominado sistema portal hipotálamo-hipofisario. En este sistema, el flujo de sangre es de hipotálamo a hipófisis, lo que permite que las hormonas o factores liberados en la eminencia media lleguen con facilidad a las células adenohipofisarias. Las conexiones hipotálamo-neurohipófisis son fundamentalmente de tipo nervioso. La neurohipófisis está constituida por los axones de neuronas cuyos somas se localizan en el hipotálamo, por lo que, aunque anatómicamente la neurohipófisis está separada del hipotálamo, funcionalmente se considera parte de este, los cuerpos de las neuronas que segregan las hormonas neurohipofisarias, corresponden a grandes neuronas, denominadas neuronas magnocelulares, ubicadas en los núcleos supraópticos y paraventricular del hipotálamo; el axoplasma de las fibras nerviosas transporta las hormonas desde el hipotálamo a la neurohipófisis. las arterias hipofisarias inferiores son el origen de los denominados vasos portales cortos, que alcanzan la porción inferior de la adenohipófisis y contribuyen a formar el plexo secundario. De esta forma se establece una conexión vascular entre adenohipófisis y neurohipófisis. (La neurohipófisis recibe su vascularización de las arterias hipofisarias inferiores, que dan origen también a un plexo capilar denominado plexo infundibular. Las hormonas segregadas en la neurohipófisis son liberadas a este plexo, y pasan seguidamente a las venas hipofisarias posteriores que las distribuyen por los tejidos.) Variaciones cíclicas de la liberación hormonal. Variaciones periódicas que dependen de las distintas etapas del desarrollo y del envejecimiento, del ciclo luz/oscuridad o el de sueño/vigilia, mientras que otros parecen ser independientes del ambiente y están dirigidos por el reloj biológico. HIPÓFISIS, TIROIDES & PARATIROIDES RANDY MEJÍAS GONZÁLEZ Página 3 de 11 Ritmos circadianos Hormona de crecimiento (GH). Corticotropina (ACTH) Cortisol Prolactina Control de la secreción hormonal. Mecanismos de regulación. • Por cambios en la concentración sanguínea de la hormona o de un metabolito circulante. • Por cambios en la concentración de hormonas tróficas. • Por regulación neural simpática o parasimpática • Reflejos neuroendocrinos El sistema endocrino autorregula la secreción hormonal mediante mecanismos de retroacción, los cuales consisten en que la respuesta a un estímulo dado modifica el estímulo original. A estos mecanismos se les nombra, en dependencia de la naturaleza de la respuesta, negativos o positivos. Mecanismo de retroalimentación positiva. Es aquel en el que la respuesta aumenta el estímulo original y ocurre en algunos casos, cuando la acción biológica de la hormona induce la secreción de cantidades adicionales. Puede dar lugar al incremento de las concentraciones hormonales Ejemplo, en la fase preovulatoria del ciclo menstrual, la hormona luteinizante (LH) estimula la secreción de estrógenos por los ovarios, los estrógenos, a su vez, estimulan a la hipófisis a segregar LH. Esto produce un incremento de LH que se asocia con la ovulación. Este mecanismo también se observa durante el parto cuando se segrega oxitocina, que estimula la contracción del músculo uterino que a su vez estimula la secreción de oxitocina y esto permite la salida del feto. Mecanismo de retroalimentación negativa Cuando la respuesta contrarresta al estímulo original, es decir, cuando la hormona producida por la célula diana, inhibe a su vez la producción de la hormona que la estimuló. Evita la actividad excesiva de los sistemas hormonales y garantiza un nivel de actividad adecuado en el tejido efector NOTA: La mayor parte de los mecanismos de homeostasis es de tipo negativo, lo cual evita la actividad excesiva de los sistemashormonales y garantiza un nivel de actividad adecuado en el tejido efector Ejemplo: El hipotálamo estimula la secreción por la hipófisis de la hormona estimulante del tiroides, la cual a su vez estimula la síntesis y secreción de las hormonas tiroideas. Por su parte, las hormonas tiroideas inhiben la actividad secretora, tanto del hipotálamo como de la hipófisis, con lo que cierra el ciclo de retroacción negativa. Algunas células endocrinas poseen receptores para la hormona que producen. Cuando la hormona es liberada se une al receptor e inhibe la secreción de la hormona, y así se evita que la célula la siga segregando HIPÓFISIS, TIROIDES & PARATIROIDES RANDY MEJÍAS GONZÁLEZ Página 4 de 11 MECANISMO GENERAL DE REGULACIÓN DE LAS HORMONAS ADENOHIPOFISIARIAS Excepto en el caso de la prolactina, que está sujeta a una inhibición crónica, la síntesis y la secreción de las hormonas adenohipofisarias dependen principalmente de la liberación de sus respectivos factores trópicos hipotalámicos, de forma que, en ausencia de estos factores, los niveles circulantes de hormonas adenohipofisarias descienden de forma drástica. Una vez liberadas, las hormonas adenohipofisarias actuarán sobre sus órganos efectores, estimulando la producción de hormonas periféricas, estableciéndose así un eje neuroendocrino con tres niveles (hipotálamo-hipófisis-órgano efector). Estas hormonas periféricas producirán múltiples efectos, pero además son capaces de actuar sobre el hipotálamo (haz largo) y la hipófisis (haz corto), inhibiendo la producción de factores hipotalámicos y de hormonas hipofisarias, y, en consecuencia, su propia secreción. Además, algunas hormonas adenohipofisarias actúan sobre el hipotálamo, inhibiendo la producción de sus factores estimuladores. Es decir, dentro de cada eje se establecen varios circuitos de retroacción (feedback) negativa, que desempeñan un papel fundamental en su control. Este mecanismo general se ilustra en la figura. Estos circuitos de retroacción pueden ser de cuatro tipos: ultracorto, corto, largo y ultralargo. Los circuitos ultralargos y largos dependen de la acción de las hormonas periféricas sobre el hipotálamo y la hipófisis, respectivamente. El circuito corto es el ejercido por las hormonas hipofisarias sobre el hipotálamo, mientras que el circuito ultracorto depende de la capacidad de cada una de las hormonas del eje de inhibir su propia secreción. Hormona del crecimiento (GH) o Somatotropina (STH): • Polipéptido de 191 aa. • Peso molecular 21 500 • Concentración plasmática 5 ng/ml. • Vida media de hormona circulante 20-30 min. • Secretada en adenohipófisis La hormona del crecimiento tiene efectos sobre el metabolismo; aumenta la síntesis de proteína, lo cual favorece el crecimiento, aumenta la movilización y utilización de las grasas para obtener energía, por lo cual el exceso de su secreción tiene efecto cetogénico, y sobre el metabolismo de los carbohidratos, disminuye la utilización de glucosa por la célula, por lo cual el exceso de su secreción presenta efecto hiperglicemiante o diabetógeno. Además de estos efectos, la STH favorece el crecimiento de cartílago y hueso. HIPÓFISIS, TIROIDES & PARATIROIDES RANDY MEJÍAS GONZÁLEZ Página 5 de 11 El SNC envía ordenes al hipotálamo para secretar la hormona libradora o GHRH; la cual viaja por el sistema portal hipotálamo- hipofisiario, al llegar a la hipófisis, esta se estimula y se libera la hormona GH, que ejerce sus efectos sobre las células diana (ejemplo: hígado), las cuales liberaran somatomedina (factor de crecimiento insulínico 1 o IGF-1) que tendrá diferentes efectos fisiológicos sobre el organismo, pero el mecanismo de retroalimentación negativa que se establecen entre la hipófisis y el hipotálamo y entre las células diana, hipófisis e hipotálamo, el hipotálamo libera somatoestatina, la cual inhibe la secreción de GH. El clima también influye sobre el crecimiento. Por eso en los países de clima frio las personas tienden a ser más altos que otras personas de países de climas cálidos. Su exceso en el niño produce el gigantismo y en el adulto la acromegalia, en este caso los huesos no pueden crecer en longitud y hay crecimiento de los tejidos blandos (lengua llamado macroglosodia, mentón llamado prognatismo, manos y pies) debido a la unión de la diáfisis con las epífisis, por su parte cuando existe déficit de la secreción se produce el enanismo hipofisiario. Este puede presentarse además por déficit de producción de somatomedinas o por ausencia de receptores para ellas, es necesario tener presente que puede presentarse otra alteración conocida como el hipopituitarismo congénito, caracterizado por hiposecreción de todas las hormonas de la glándula EJEMPLO DE EJERCICIO: Paciente de 41 años con antecedentes de cefaleas. Refiere presentar trastornos de la visión la cual nota reducida. También ha notado que sus manos y pies han crecido debiendo haber cambiado de números de zapatos y no pudiéndose poner su anillo de compromiso. Nota igualmente la lengua aumentada de tamaño. La campimetría muestra una hemianopsia bitemporal. Los RX muestran ensanchamiento de la silla turca y la TAC revela un tumor hipofisario. a) Interprete por qué se produce los síntomas del paciente. b) ¿Cómo estarán las concentraciones de las hormonas relacionadas? HIPÓFISIS, TIROIDES & PARATIROIDES RANDY MEJÍAS GONZÁLEZ Página 6 de 11 a) El paciente presenta estos síntomas ya que el tumor hipofisario, trae consigo que aumenta la secreción de la hormona GH, los que trae consigo que por la edad que presenta crezcan en ancho los tejidos blandos, los huesos esponjos, entre otras, por eso es que presenta las manos y pies han crecido y la lengua ha aumentado de tamaño. Y presenta una hemianopsia bitemporal ya que la hipófisis se encuentra cerca del quiasma óptico y al haber un tumor hipofisiario este comprime el quiasma óptico afectando las fibras nasales de ambos ojos que pasan por allí afectando los hemicampos visuales temporales. b) Las concentraciones de las hormonas GH y STH estarán aumentadas ========================================================================= GLÁNDULA TIROIDES Hormonas tiroideas: Triyodotironina (T3) y Tetrayodotironina (T4) o Tiroxina Son hormonas derivadas del aminoácido tirosina. Son liposolubles Para alcanzar el coloide, el yoduro debe pasar dos veces por la membrana plasmática, la primera por la zona basolateral por donde penetra a las células foliculares y posteriormente por la zona apical para llegar al coloide. El primer paso es realizado por NIS (transportador), sin embargo, para el segundo paso no ha sido identificado el transportador con certeza. El proceso de formación de las hormonas tiroideas se realiza en varias etapas, primero, la formación de una proteína rica en tirosina llamada tiroglobulina en el RER y Golgi; segundo, el paso mediante exocitosis de la tiroglobulina hacia el coloide; tercero, yodación de residuos de tirosina en la tiroglobulina; cuarto, endocitosis de la tiroglobulina yodada y su proteólisis por los lisosomas y quinto, liberación de las hormonas hacia el espacio extracelular. EFECTOS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS SOBRE EL ORGANISMO: EFECTOS METABÓLICOS Glúcidos: Lípidos: Proteínas: Aumenta la absorción intestinal de glucosa. Promueve en condiciones fisiológicas: glucólisis, glucogénesis. Potencia efectos insulínicos. Estimula movilización, oxidación y utilización de AG. En aumentos: disminuye el colesterol, triglicéridos y fosfolípidos En condiciones fisiológicas promueve el anabolismo proteico. En condiciones de aumento anormalel catabolismo NO METABÓLICOS 1. Favorece el desarrollo y maduración del SNC. 2. Favorece el crecimiento corporal. 3. Efectos sobre la respiración. 4. Efectos sobre la motilidad intestinal. 5. Efectos sobre el SNC. 6. Efectos sobre la función muscular. 7. Efectos sobre el sueño. 8. Efectos sobre otras glándulas endocrinas. 9. Efectos sobre la función sexual. HIPÓFISIS, TIROIDES & PARATIROIDES RANDY MEJÍAS GONZÁLEZ Página 7 de 11 Varias estructuras del sistema nervioso ejercen control sobre el hipotálamo, este produce la hormona liberadora de tirotropina o TRH, que viaja por el sistema porta hipofisario y produce liberación de TSH por la hipófisis, esta estimula la glándula tiroides que a su vez libera las hormonas tiroxina o T4 y triyotironina o T3. La actividad de la glándula es controlada por la hormona estimulante del tiroides (TSH) que forma parte del eje hipotálamo-hipófisis- tiroides, cuya actividad es vital para el adecuado funcionamiento del metabolismo. en el hipotiroidismo existe una disminución de la secreción de T3 y T4, si se produce en el niño se afecta sobre todo el crecimiento y maduración del sistema nervioso, con el consiguiente retraso mental. En el hipertiroidismo, las manifestaciones clínicas obedecen al incremento de las acciones de la T3 y T4. Hipertiroidismo Se origina cuando existe una secreción de las hormonas tiroideas por encima de sus valores normales. A veces se acompaña del aumento de tamaño de la glándula, signo conocido como bocio. Teniendo en cuenta los efectos generales de estas hormonas existe un incremento generalizado de las funciones metabólicas, especialmente del catabolismo, que se expresa por un aumento del metabolismo basal que puede ser de un 30 % a 60 % superior a lo normal. Los pacientes se muestran hiperactivos, con dificultades para conciliar el sueño, con aumento de la frecuencia cardiaca (taquicardia) y de la respiratoria. A todo lo anterior se le suman los trastornos metabólicos, como aumento de la concentración de colesterol en sangre (hipercolesterolemia) con disminución de las lipoproteínas del suero. Suele estar elevada la concentración de glucosa en sangre (hiperglucemia) y este monosacárido puede aparecer en orina (glucosuria). Hay un aumento notable del catabolismo de las proteínas, lo cual se expresa por un balance nitrogenado negativo y la pérdida de peso. Hipotiroidismo Los síntomas y signos del hipotiroidismo son casi el reverso de los del hipertiroidismo. Hay una disminución marcada de los procesos metabólicos, con disminución del metabolismo basal y de la temperatura corporal. Como las hormonas tiroideas desempeñan una importante función en el desarrollo prenatal, la ausencia de estas hormonas en ese periodo produce un marcado retardo del desarrollo del sistema nervioso que se conoce como cretinismo congénito. A esto se acompañan múltiples defectos congénitos. En el adulto se desarrolla el mixedema debido a una infiltración del tejido subcutáneo. Aparece la piel seca y fría, la fatiga, el letargo, lenguaje lento con lengua gruesa y edema facial. Esta afección puede originarse por un déficit en la ingestión de yodo en determinadas poblaciones (hipotiroidismo endémico) o por defectos genéticos de algunas de las proteínas que intervienen en la síntesis, el procesamiento y la secreción de las hormonas tiroideas. + provoca - HIPÓFISIS, TIROIDES & PARATIROIDES RANDY MEJÍAS GONZÁLEZ Página 8 de 11 Hipertiroidismo Protrusión de los globos oculares (exoftalmos) Aumento de tamaño de la glándula tiroides (bocio). Aumento del metabolismo basal Intolerancia al calor. Pérdida de peso Nerviosismo. Palpitaciones y latido cardíaco irregular. Insomnio. Diarreas frecuentes. Sudoración y transpiración excesiva Mixedema (hipotiroidismo en el adulto) Fascie abotagada y edema alrededor de los ojos. Piel seca y fría Disminución del metabolismo basal Intolerancia al frío Aumento de peso Estreñimiento Somnolencia Torpeza mental Deterioro de la memoria Lentitud en los movimientos. Cretinismo (hipotiroidismo congénito) Retardo del crecimiento Retardo mental Cabeza voluminosa, nariz ancha y chata, ojos separados, lengua muy crecida y cuello grueso y corto. Cuerpo corto y desproporcionado Retardo del desarrollo óseo. Bocio: aumento visible del tamaño de la glándula Tiroides. Se puede ver tanto en un Hipertiroidismo como en un Hipotiroidismo NOTA: el hipotiroidismo puede ser: PRIMARIO --- dañado el tiroides SECUNDARIO --- dañada la adenohipófisis TERCIARIO --- dañado el hipotálamo NOTA: el crecimiento está dado por la acción las hormonas que favorecen el anabolismo proteico El hipertiroidismo puede estar dado por la falla de los mecanismos de retroalimentación negativa HIPÓFISIS, TIROIDES & PARATIROIDES RANDY MEJÍAS GONZÁLEZ Página 9 de 11 Control de la calcemia Importancia funcional del calcio • Hemostasis (Coagulación) • En los procesos de excitación celular. • En la contracción muscular. • Procesos de transmisión sináptica. • Producción de leche en la lactancia. • Formación de huesos y dientes Mayores requerimientos: • Durante la Niñez • Durante la lactancia. • Durante el embarazo. Hormonas relacionadas con la calcemia Paratiroidea o parathormona (PTH) Calcitonina Colecalciferol (Vitamina D) Distribución del Calcio en el organismo Esqueleto 99% (80% fósforo) Ca estable 98% Ca intercambiable 1% Plasma 1% Ionizado libre 45% Unido a la proteína albúmina 45% En complejo 10% Efectos fisiológicos 1. Aumenta la resorción de calcio y fosfato del hueso. 2. Reduce la excreción renal de calcio y aumenta la excreción renal de fosfato. 3. Aumenta la absorción intestinal de calcio y fosfato. Existen receptores para la hormona (PTHR), principalmente en el riñón y el tejido óseo, aunque también se han identificado en los músculos lisos de los vasos, hepatocitos, miocitos cardiacos y linfocitos. Se trata de un receptor acopado a proteínas G. La secreción de PTH está regulada por los niveles plasmáticos de Ca2+. Experimentos llevados a cabo hace varias décadas demostraron que los niveles altos de Ca2+ plasmático inhibían la secreción de PTH y los bajos niveles la estimulaban. La PTH induce fosfaturia (eliminación de fosfato por la orina) y eleva los niveles plasmáticos de Ca2+ por acciones combinadas sobre el tejido óseo y el riñón. La respuesta del hueso depende de interacciones entre los osteoblastos (células que forman el hueso) y los osteoclastos (células que realizan la reabsorción del hueso). Directa o indirectamente la PTH estimula la acción de los osteoclastos estimulando la liberación de calcio desde el hueso y de esta forma incrementa los niveles plasmáticos del catión. En el riñón la hormona promueve la reabsorción de Ca2+ y además induce la síntesis de la enzima que cataliza la hidroxilación en la posición 1 de la vitamina D convirtiéndola en su forma totalmente activa. De esta manera la PTH estimula indirectamente la absorción intestinal del catión. Últimamente se ha HIPÓFISIS, TIROIDES & PARATIROIDES RANDY MEJÍAS GONZÁLEZ Página 10 de 11 demostrado que altas concentraciones de la hormona pueden estimular directamente la absorción de calcio por el intestino. En resumen, cuando la concentración de calcio en el líquido extracelular disminuye, éste estimula la secreción de PTH que restituye los niveles del catión aumentando su reabsorción renal, la absorción intestinal y la liberacióndesde los huesos. Al aumentar la concentración de calcio se inhibe la secreción de hormona paratiroidea. La calcitonina es segregada en respuesta a niveles elevados de calcio en el líquido extracelular. Un receptor sensor de calcio activa la secreción de la hormona. La calcitonia actúa mediante un receptor acoplado a proteínas G La calcitonina contribuye al control de la calcemia por una inhibición directa de la actividad de los osteoclastos y por un incremento en la excreción urinaria del catión. Acción de la calcitonina. Cuando las concentraciones de calcio son altas se activa el receptor sensor de calcio (CaR) que estimula la secreción de calcitonina que actúan sobre receptores de membrana en las células efectoras del hueso y el riñón. Como consecuencia disminuyen los niveles de calcio y se inhibe el receptor sensor. Raquitismo. Dicha enfermedad se produce por un déficit de Vitamina D. Calcemia: Disminuida Calciuria: No se modifica Fosfatemia: Disminuida Fosfaturia: Aumentada ¿Cómo es posible que el ser humano crezca y desarrolle sus capacidades? Acción conjunta adecuada de factores no hormonales y hormonales destacándose entre estos últimos (GH, Tiroideas e Insulina) y otros factores. Factores hormonales • Hormona del Crecimiento Humano (Ej: Gigantismo y enanismo hipofisario) • Somatomedina C (Pigmeos) • Insulina (Baja talla en niños diabéticos) • Hormonas tiroideas (Baja talla en el cretinismo) • Vitamina D (Raquitismo) • Hormonas sexuales (bajo peso en los eunucos) Factores ambientales • Dieta • Ejercicio físico Factores genéticos HIPÓFISIS, TIROIDES & PARATIROIDES RANDY MEJÍAS GONZÁLEZ Página 11 de 11 Conclusiones. Existe una estrecha relación de los sistemas nervioso y endocrino para la regulación de las funciones vitales. La GH estimula el crecimiento y desarrollo general. Actúa sobre los metabolismos glucídicos, lipídico y proteico y junto a la somatomedina sobre el crecimiento óseo. Las hormonas tiroideas hacen factible la maduración de todos los tejidos, particularmente del cerebro y del cartílago epifisiario. La hormona paratiroidea determina la mineralización de los huesos, es la principal reguladora de los niveles de Ca en sangre, importante en varias funciones. La acción conjunta de diversas hormonas, entre ellas las estudiadas, garantizan un adecuado crecimiento y desarrollo del ser humano.
Compartir