Actualizaciones_en_el_tratamiento_de_Trichomonas

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Actualizaciones en el tratamiento de tricomonas, 
incluida la infección persistente y la hipersensibilidad 
al 5-nitroimidazol 
Muzny, Christina A. a ; Van Gerwen, Olivia T. a ; Kissinger, Patricia b 
 
Abstracto 
Propósito de la revisión 
El propósito de esta revisión es actualizar la información sobre el tratamiento de Trichomonas 
vaginalis . Se estima que T. vaginalis es la infección de transmisión sexual tratable más 
común. En el mundo y se asocia con malos resultados en el parto, cáncer de cuello uterino, 
problemas de motilidad y morfología de los espermatozoides, y adquisición y transmisión del VIH. 
Hallazgos recientes 
Recientemente se ha cuestionado la eficacia de la dosis única oral de metronidazol (MTZ) 
recomendada de 2 g para el tratamiento de T. vaginalis en mujeres. Dos ensayos aleatorios 
multicéntricos recientes y un metanálisis han demostrado que la dosis de 500 mg de MTZ durante 
7 días dos veces al día fue casi dos veces más eficaz para eliminar la infección en comparación 
con la dosis de 2 g. El tratamiento de la pareja también es esencial, ya que hasta el 70% de las 
parejas sexuales masculinas pueden estar infectadas y también se recomienda la reexaminación 
de las mujeres tratadas a los 3 meses dadas las altas tasas de repetición de infecciones. Los 
estudios futuros deben examinar la importancia del tratamiento de T. vaginalis asintomático , el 
mejor tratamiento para los hombres, la influencia del microbioma en la eficacia del tratamiento y 
las diferentes formulaciones de tratamientos intravaginales para la hipersensibilidad. 
Resumen 
7-día 500 mg dos veces al día MTZ debe utilizarse como la primera línea de tratamiento para T. 
vaginalis mujeres infectadas. 
 
 Traducción y adaptación: Dra. Patricia Cingolani 
 
Fuente: https://journals.lww.com/co-
infectiousdiseases/Abstract/2020/02000/Updates_in_trichomonas_treatment_including.11.aspx 
 
FULL TEXT 
 
Curr Opin Infect Dis. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2021 1 de febrero. Publicado en forma editada final como: 
Curr Opin Infect Dis. 2020 Feb; 33 (1): 73–77. doi: 10.1097 / QCO.0000000000000618 
PMCID: PMC7371247 NIHMSID: NIHMS1601635 PMID: 31789671 
 
https://journals.lww.com/co-infectiousdiseases/Abstract/2020/02000/Updates_in_trichomonas_treatment_including.11.aspx
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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31789671
Actualizaciones en el tratamiento de Trichomonas, incluida 
la infección persistente y la hipersensibilidad al 5-
nitroimidazol 
Christina A. Muzny , MD, MSPH, 1 Olivia T. Van Gerwen , MD, MPH, 1 y Patricia Kissinger , PhD 2, * 
Resumen 
 
Introducción 
Se estima que T. vaginalis es la infección de transmisión sexual (ITS) no viral más común en todo 
el mundo entre las mujeres ( 1 ). A nivel mundial, la prevalencia estimada de T.vaginalis en 
mujeres de 15 a 49 años es del 5,3% (superior a las estimaciones de clamidia, gonorrea y sífilis) y 
del 0,6% en los hombres (superior a las estimaciones de sífilis). 
La gran discrepancia en las tasas de prevalencia entre sexos podría deberse a menos pruebas en 
los hombres o posiblemente a la resolución espontánea de T.vaginalis en los hombres, que se ha 
encontrado que ocurre en 36-69% de los casos. ( 2 , 3 ) La incidencia global de trichomonas es 
de 156 millones de casos por año; más alta que la de clamidia, gonorrea y sífilis. ( 1) 
Datos recientes de prevalencia nacional de EE. UU. Han encontrado que T.vaginalis está 
presente en el 1.8% de las mujeres de 18 a 59 años y en el 0.5% de los hombres, con una 
disparidad racial significativa en los afroamericanos. ( 4 ) 
Prevalencia de T.vaginalis entre las mujeres embarazadas varía geográficamente y con la 
presencia de co-infección por el VIH, que van desde 16% -53% en los EE.UU., ( 5 - 7 ) 17-20% en 
África ( 8 - 10 ), y 0,8% en Asia ( 11 ). Además, un estudio africano reciente encontró una 
incidencia de tricomonas durante el embarazo de 9.2 por 100 personas-año, más alta que la de la 
gonorrea y el VIH. ( 12) Sin embargo, a pesar de la alta carga mundial y nacional de la 
enfermedad, la tricomoniasis no es notificable y ya no hay establecido de detección, vigilancia, o 
programas de control para las mujeres o los hombres en los EE.UU. o en otro lugar. ( 13 ) 
T.vaginalis se asocia con resultados adversos en el parto, como parto prematuro, rotura 
prematura de membranas y bebés pequeños para la edad gestacional. ( 14 ) También se ha 
relacionado con el cáncer de cuello uterino en las mujeres ( 15 ) y con la calidad del esperma 
deficiente en los hombres ( 16). ) así como un mayor riesgo de contraer y transmitir el VIH y otras 
ITS. ( 14 , 17 ) 
Durante más de tres décadas, la dosis única (2 gramos) de metronidazol (MTZ) ha sido el 
tratamiento recomendado para T.vaginalis en mujeres y hombres en los EE. UU. ( 18 ) Una dosis 
única (2 gramos) de tinidazol (TDZ) es una recomendación adicional. régimen de tratamiento que 
tiene una mejor absorción y menos efectos gastrointestinales que MTZ. Sin embargo, es 
significativamente más caro. ( 19 ) La MTZ multidosis (500 mg dos veces al día durante 7 días) se 
incluye actualmente como una terapia alternativa. ( 18 ) La MTZ de dosis única es bien aceptada 
por los pacientes y los proveedores por igual y puede administrarse como terapia directamente 
observada (DOT). Sin embargo, varios estudios recientes en mujeres han encontrado que esta 
dosis es menos efectiva que el régimen de dosis múltiples. ( 20 - 22) Aquí proporcionamos una 
discusión de nuestras opiniones actuales con respecto al tratamiento óptimo de la tricomoniasis 
en mujeres, mencionando brevemente las opciones de tratamiento que se encuentran 
actualmente bajo investigación. 
 A continuación se discute la falta de datos rigurosos sobre el tratamiento óptimo de T. 
vaginalis hombres infectados. A continuación, ofrecemos nuestras recomendaciones para el 
tratamiento de la infección persistente por T.vaginalis y el tratamiento en el contexto de 
reacciones de hipersensibilidad graves a los medicamentos con 5-nitroimidazol (es decir, MTZ y 
TDZ), dos escenarios que se están volviendo cada vez más comunes en nuestro país. 
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Práctica clinica. Terminamos proponiendo los próximos pasos para futuros estudios en esta línea 
de investigación. 
Actualizaciones en el tratamiento de Trichomonas en mujeres y hombres 
Similar a nuestro ECA anterior en mujeres infectadas por el VIH con T.vaginalis ( 20 ), así como a 
un metanálisis ( 21 ), nuestro ECA reciente de 623 mujeres no infectadas por el VIH 
con T.vaginalis ( 22 ) encontró que las mujeres que recibieron múltiples dosis de MTZ fueron 
significativamente menos propensas a ser positivas para T.vaginalis en la prueba de curación 
(TOC) que las que recibieron una dosis única (11% frente a 19%, RR 0,55, IC del 95% 0 · 34-
0,70; p <0,0001 ). Este hallazgo se mantuvo sólido en múltiples análisis de sensibilidad (es decir, 
cuando un T.vaginalis positivoEl cultivo se usó como resultado en TOC en lugar de una prueba de 
amplificación de ácido nucleico positiva (NAAT), para eliminar posibles errores de clasificación 
que podrían ocurrir por la detección de ARN remanente durante la prueba NAAT). ( 23 ) Las tasas 
de reexposición sexual después del tratamiento con T.vaginalis fueron similares en ambos brazos 
de este estudio y la adherencia al MTZ autoinformada fue del 96% en el grupo de dosis múltiples 
en comparación con el 99% en el grupo de dosis única. En un análisis secundario de estos datos, 
( 24 ) las mujeres que informaron antecedentes de T.vaginalis y que recibieron MTZ multidosis 
tenían significativamente menos probabilidades de ser T. vaginalis positivas en TOC que las que 
recibieron terapia de dosis única (11% frente a 24 %; p = 0,009). Del mismo modo, las mujeres 
sintomáticas conT. vaginalis tratada con terapia de dosis múltiples tuvo significativamente menos 
probabilidades de ser T. vaginalis positiva en TOC que las mujeres que recibieron terapia de 
dosis única (11% frente a 21%; p = 0,003). 
Tomados en conjunto, estos datos sugieren fuertemente que MTZ multidosis debe ser 
el régimen de tratamiento recomendado para T. vaginalis en todas las mujeres que 
avanzan, particularmente aquellas con antecedentes de infección por T. vaginalis y / o 
sintomáticas. 
TDZ tiene una vida media más corta y menos efectos secundarios que MTZ ( 25 ) pero es un 
fármaco de clase C y no se puede utilizar durante el embarazo o la lactancia. También es 2-3 
veces más caro que MTZ. A pesar de las preocupaciones anteriores sobre la teratogenicidad 
asociada con el uso de MTZ durante el embarazo, varios metanálisis respaldan el tratamiento de 
la tricomoniasis con MTZ en todas las etapas del embarazo, incluido el primer trimestre, 
con tasas de curación de hasta 90%. ( 26 - 28 ) Se alienta a los proveedores para evitar 
regímenes de dosis más altas de MTZ en este entorno (es decir, dosis superiores a 400-500 mg 
dos veces al día durante 7 días). ( 28 ) 
Varios efectos potenciales pueden explicar la eficacia superior de MTZ multidosis frente a MTZ de 
dosis única en mujeres. ( 29 ) Un efecto potencial es la competencia por MTZ por otros 
microorganismos presentes en la microbiota vaginal (es decir, Escherichia coli , Enterococcus 
faecalis , Proteus spp. Y Klebsiellaspp ; también conocido como "organismos esponja") que se 
sabe que absorben MTZ pero que no pueden reducirlo. Este proceso de inactivación de MTZ 
puede resultar en concentraciones de fármaco más bajas en el sitio de infección por debajo de las 
necesarias para ser tricomonicida para el organismo. Por tanto, el éxito del tratamiento puede 
depender de la saturación de estos organismos mediante dosis sucesivas programadas de MTZ 
(es decir, terapia multidosis). Otro efecto potencial es la acumulación inadecuada de metabolitos 
activos de MTZ (es decir, hidroxil-metronidazol) durante la terapia de dosis única, lo que 
potencialmente disminuye la contribución terapéutica del fármaco. Puede producirse una 
acumulación significativa de estos metabolitos activos con la administración repetida en el 
régimen multidosis de MTZ. Se deben realizar estudios farmacocinéticos y farmacodinámicos 
futuros con MTZ para investigar más a fondo estas posibles hipótesis. 
Mientras que las pautas de tratamiento para T. vaginalis para mujeres pueden cambiar en el 
futuro, no hay comparación cabeza a cabeza de una dosis única y dosis múltiples MTZ que se 
haya realizado en los hombres para informar un cambio. Las recomendaciones actuales de los 
CDC para el tratamiento de T.vaginalis en hombres se han extrapolado en gran medida de 
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estudios realizados en mujeres, con una dosis única de MTZ o TDZ como régimen recomendado. 
( 30 ) Los pocos estudios que han examinado los resultados del tratamiento en hombres 
principalmente sintomáticos que reciben dosis única dosis de MTZ encontró que las tasas de éxito 
del tratamiento eran subóptimas de 57,1% ( 31 ) a 77,1%. ( 32) Sin embargo, estos estudios eran 
pequeños y no tenían un grupo de comparación de MTZ multidosis de siete días. Por lo tanto, se 
necesita una comparación directa de MTZ de dosis única versus dosis múltiple para proporcionar 
los datos necesarios para refinar las recomendaciones de tratamiento en los hombres. Hasta que 
esto ocurra, el tratamiento de la tricomoniasis probablemente será diferente según el sexo del 
paciente en el futuro. Hasta donde sabemos, esta es una situación única y desafiante que nunca 
ha ocurrido para ninguna ITS. 
Un adicional de 5-nitroimidazol, secnidazol (SEC), que fue recientemente aprobado por la FDA 
para el tratamiento de la vaginosis bacteriana (BV) en mujeres ( 33 , 34 ), está actualmente bajo 
investigación para el tratamiento de T. vaginalis mujeres infectadas en una fase 3 , multicéntrico, 
prospectivo, aleatorizado, controlado con placebo, tratamiento retardado, estudio doble ciego 
( NCT03935217 ). SEC se administra como una dosis única de 2 gramos de gránulos orales que 
se deben tomar con puré de manzana, pudín o yogur sin azúcar. Su principal ventaja es su 
capacidad para tomarse como una terapia de dosis única; sin embargo, al igual que TDZ, es más 
cara que MTZ. ( 19 ) 
Ir: 
Regímenes de tratamiento para la infección persistente 
La infección persistente por T. vaginalis puede ocurrir en varias circunstancias, la más común de 
las cuales es la reinfección de una pareja sexual no tratada. Se debe realizar una historia sexual 
detallada para evaluar la probabilidad de reinfección. La infección persistente también puede 
ocurrir en el contexto de una adherencia inadecuada a la medicación (una posible desventaja de 
la terapia de dosis múltiples) o resistencia al fármaco 5-nitroimidazol. La resistencia de T. 
vaginalis a MTZ oscila entre 4,3% y 9,6%, en su mayoría de leve a moderada, y la 
resistencia a TDZ es <1% ( 35 , 36 ). 
Si se descartó la reinfección, la tricomoniasis persistente se trató con éxito con ciclos más 
prolongados o dosis más altas de los mismos medicamentos utilizados en la terapia estándar (es 
decir, dosis altas de MTZ o TDZ, 2 gramos por vía oral al día durante 7 días). ( 30 ) Única -En 
esta circunstancia se debe evitar la dosis de 2 gramos de MTZ o TDZ. En los EE. UU., si se 
sospecha de resistencia a los medicamentos, el material puede enviarse a losCDC para realizar 
pruebas de resistencia a los medicamentos con 5-nitroimidazol 
( https://www.cdc.gov/laboratory/specimen-submission/detail.html?CDCTestCode=CDC -
10239 ). Si un paciente falla el régimen de 7 días de dosis altas de MTZ o TDZ por vía oral, dos 
opciones de tratamiento adicionales son 2 a 3 gramos de TDZ por vía oral de dosis alta al día (en 
dosis divididas) más 500 mg de TDZ por vía intravaginal dos veces al día durante 14 días ( 37) y 
TDZ oral de dosis alta (1 gramo tres veces al día) más paromomicina intravaginal (4 gramos de 
crema de paromomicina intravaginal al 6.25% cada noche) durante 14 días. ( 38 ) Las 
formulaciones intravaginales deben combinarse. 
En un estudio de cohorte retrospectivo reciente de 542 mujeres embarazadas en un centro 
médico académico en Charleston, Carolina del Sur, el 44% (143) tenía evidencia 
de infección persistente por T.vaginalis al repetir la prueba NAAT 21 días o más después del 
tratamiento. Las tasas de infección persistente por T.vaginalis en esta cohorte fueron similares 
entre las tratadas con MTZ de dosis única y las tratadas con terapia de dosis múltiples. ( 39 ) Los 
autores de este estudio sugirieron que todas las mujeres embarazadas con tricomoniasis 
deberían someterse a pruebas NAAT repetidas 3 semanas después del tratamiento para asegurar 
la curación. Sin embargo, las pruebas antes de las 3 semanas pueden dar lugar a falsos 
positivos. ( 40 ) 
 
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Tratamiento en el contexto de hipersensibilidad al 5-nitroimidazol 
Las mujeres con tricomoniasis que informan de una reacción adversa grave previa a los 5-
nitroimidazoles (es decir, hipersensibilidad mediada por Ig-E, erupción medicamentosa fija 
generalizada) presentan un enigma terapéutico difícil. En estas situaciones, se recomienda la 
desensibilización de MTZ según un protocolo validado con la ayuda de un especialista en 
alergias. ( 18 , 41 - 43 ) Si bien los 5-nitroimidazoles son la única clase de antimicrobianos que se 
sabe que son efectivos contra T.vaginalis, existe evidencia anecdótica de alternativas 
regímenes. Dada su demostrada actividad tricomonicida in vitro, ( 44 ) 600 mg de ácido bórico 
(BA) intravaginal dos veces al día durante 60 días se han utilizado en este entorno clínico con 
cierto éxito. ( 45 ) 
La paromomicina intravaginal también se ha utilizado para tratar la tricomoniasis en pacientes 
intolerantes al 5-nitroimidazol en entornos donde la desensibilización al MTZ no es posible. Una 
serie de casos de Gran Bretaña informa sobre la erradicación exitosa de T.vaginalis 117 días 
después de un ciclo de tratamiento de 14 días dos veces al día con pesarios intravaginales de 
paromomicina al 6.25%. ( 46 ) Sin embargo, el uso de paromomicina intravaginal se relacionó con 
ulceración vaginal que puede limitar su tolerabilidad en algunas pacientes, pero retrocederá una 
vez que se interrumpa el tratamiento. ( 47 ) En este momento, hay poca evidencia que respalde el 
uso rutinario de BA intravaginal o paromomicina en el tratamiento de T.vaginalis fuera del 
contexto de la hipersensibilidad al 5-nitroimidazol y no se conocen los regímenes de dosificación 
ideales para optimizar tanto la tolerabilidad como la eficacia. 
Conclusión / Próximos pasos 
Es probable que los CDC y la OMS adopten el tratamiento de 7 días de 500 mg dos veces al día 
como tratamiento estándar para las mujeres, pero es probable que se siga recomendando el 
tratamiento de 2 gramos para los hombres. La discordancia en el tiempo de tratamiento puede 
provocar una transmisión no deseada. Se necesita una mejor comprensión de la historia natural 
en hombres y ECA en hombres para determinar el mejor tratamiento en hombres. La mayoría de 
los estudios de tratamiento se han realizado entre mujeres sintomáticas. Se necesitan más 
estudios para determinar el beneficio de tratar a personas asintomáticas. Se necesita la 
efectividad de los medicamentos más nuevos, como SEC, y diferentes configuraciones de los 
medicamentos existentes, como la dosificación por pulsos. Dada la evidencia de la influencia del 
microbioma vaginal en T.vaginalis adquisición y tratamiento, se necesitan más investigaciones 
sobre combinaciones de medicamentos que cubran T. vaginalis y otras coinfecciones. También 
existe la necesidad de medicamentos intravaginales efectivos y tolerables en el caso de 
hipersensibilidad. 
Puntos clave 
 T. vaginalis se asocia con malos resultados en el parto, cáncer de cuello uterino y 
transmisión amplificada del VIH. 
 500 mg de MTZ por vía oral durante 7 días es superior a la dosis única de 2 gramos y 
debería ser el tratamiento preferido. 
 Si bien existen tratamientos intravaginales alternativos para las hipersensibilidades a MTZ, 
se necesitan más opciones. 
 
 Traducción y adaptación: Dra. Patricia Cingolani 
 
Fuente: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7371247/ 
 
 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7371247/#R18
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