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144 Gac Méd Méx Vol. 139 No. 2, 2003
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
*Servicio de Gastrocirugía, Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social.
Correspondencia y solicitud de sobretiros: Dr. José Luis Martínez-Ordaz, José Torres Torija - 13 Circuito Médicos Ciudad Satélite 53100
Naucalpan de Juárez, Estado de México. Tel. 5393- 9036
Recepción versión modificada 10 de abril de 2002; aceptación 23 de octubre de 2002
Resumen
Las fístulas enterocutaneas son un problema mayor en la
práctica quirúrgica. En general son secundarias a compli-
caciones postoperatorias. Hasta el 90% de los casos se
desarrollan después de una cirugía. La morbilidad y la
mortalidad continúan muy elevadas a pesar de los avances
en el manejo de esta patología.
Las tres complicaciones principales de los pacientes con
fístulas son desequilibrio hidroelectrolítico, desnutrición
y sepsis, las cuales están en relación con la localización de
la fístula, el gasto, las características bioquímicas y elec-
trolíticas de la descarga y la condición patológica subya-
cente. El objetivo final en el manejo de los pacientes con
fístulas es el cierre de la misma. En 1964, Chapman
propuso un plan de tratamiento de los pacientes con base
en cuatro prioridades.
El propósito del tratamiento médico es el cierre espontá-
neo de la fístula o la preparación del paciente para
cirugía. La instalación de un apoyo nutricional adecuado
juega un papel esencial para el éxito del tratamiento. El
control de la sepsis es una prioridad, la sepsis descontro-
lada debe ser atacada rápidamente ya que es la principal
causa de muerte.
El cierre espontáneo ha aumentado en los últimos años;
sin embargo, es probable que todavía una gran parte de
los pacientes ameriten tratamiento quirúrgico, y éste debe
ser realizado en el momento adecuado.
Palabras clave: Fístula cutánea, fístula intestinal, fístula del
aparato digestivo, complicaciones postoperatorias.
Summary
Enterocutaneous fistulas of the digestive tract is a major
catastrophe of surgical practice. In most cases, they repre-
sent serious complications of abdominal surgery. A total of
90% of cases develop of a surgical complication or injury.
Despite progress in the management of fistulas, they were
traditionally associated with high morbidity and mortality
rates.
The three major complications of fistulas have been elec-
trolyte disturbance, malnutrition and sepsis. Complicatio-
ns are strongly related to anatomic site of fistula, to
biochemical and electrolyte content of discharge, output,
and underlying pathology.
The ultimate objective in management of patients with
enterocutaneous fistulas is fistula closure. In 1964, Chap-
man proposed management for fistulas in which a set of
priorities in treatment was emphasized. Medical treatment
is intended to cure (spontaneous closure) or to prepare
patients for surgery. It was recognized that adequate
nutritional support is an essential part of treatment of
enterocutaneous fistulas. Control of sepsis is a priority
because sepsis is the most common cause of death. Uncon-
trolled sepsis should be attacked as early as possible.
Although spontaneous closure has increased in most se-
ries, it is likely that the majority of patients will require an
operation and this should be performed at the proper time.
Key words: Cutaneous fistula, intestinal fistula, digestive
system fistula, postoperative complications.
Fístulas enterocutáneas postoperatorias
José Luis Martínez-Ordaz,* Enrique Luque-de-León,* Roberto Manuel Suárez-Moreno,*
Roberto Blanco-Benavides*
www.imbiomed.com.mx
Martínez-Ordaz JL, y cols.
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Introducción
Se define fístula enterocutánea a la comunicación anor-
mal entre el aparato gastrointestinal y la piel, con salida
del contenido intestinal a través de la misma por un
periodo mayor de 24 horas.
Es una de las complicaciones más serias que enfren-
ta el cirujano. Aun cuando el tratamiento sea satisfactorio
la estancia hospitalaria es prolongada.1-4 A pesar de los
avances en el tratamiento de este padecimiento la morbi-
lidad y mortalidad persisten elevadas. La mortalidad se
reporta entre 6 a 20% a nivel mundial, y entre 20-30% en
nuestro país. En cambio en cirugía de aorta o cardiaca
electiva se ha reportado una mortalidad de sólo 1%.5,6
Su etiología es postoperatoria en el 80 a 90% de los
casos1,2,7-14 y es más frecuente después de una cirugía
de urgencia.3,5,14 Generalmente son secundarias a de-
hiscencia de anastomosis o lesiones intestinales inad-
vertidas al momento de realizar la primera cirugía.1,3,7,9,11,15-
18 Otras causas de fístulas enterocutáneas son enferme-
dad inflamatoria intestinal (Crohn, colitis ulcerosa), cán-
cer, trauma y diverticulitis.
Actualmente la mayor parte de los centros que se
especializan en el manejo de esta enfermedad reciben los
pacientes referidos de otras unidades.1,13,15,19 Referir a los
pacientes rápidamente a un centro especializado repercu-
te en la evolución en cuanto al cierre y pronóstico.15
Clasificación y complicaciones
Para denominarlas se toman en cuenta: 1) su localiza-
ción (esofágicas, gástricas, duodenales, etc.) 2) la ana-
tomía de su trayecto directa cuando es directo del
intestino a la piel: y complicada cuando no lo es; 3) si el
material vertido lo hace hacia una bolsa o un área donde
pueda ser drenada se considera controlada o descon-
trolada cuando no es así y 4) la cantidad de material
intestinal que drena en 24 horas (gasto bajo cuando es
menor a 200 mL, gasto moderado si es entre 200 y 499
mL, y gasto alto cuando drena 500 mL o más).10,20
Sitges-Serra y Schein propusieron clasificar a las
fístulas enterocutáneas con base en su localización,
gasto en 24 horas y si drenan a través de un defecto
grande de la pared abdominal19,21 (Cuadro I).
La localización anatómica tiene mucha importancia. Se
considera que la fístula mientras más distal sea, es menos
agresiva.7,22 Esto es debido a que, en general, las fístulas
más proximales tienen mayor gasto en 24 horas4,23 y por lo
tanto mayor probabilidad de complicaciones hidroelectro-
líticas, nutricionales y sépticas.24,25 También la localización
puede dar datos acerca de la posibilidad de cierre espon-
táneo y el tiempo en que ocurre éste.20 En los últimos años
aumentó el número de fístulas de intestino delgado y
disminuyó el número de las gástricas, esto probablemente
por el descenso de la cirugía gástrica por enfermedad
ácido péptica que es consecuencia del desarrollo de
bloqueadores H2 y de la bomba de protones.13
Los pacientes con fístulas enterocutáneas están
expuestos a gran cantidad de complicaciones. La mayo-
ría presentarán desequilibrio hidroelectrolítico, desnutri-
ción y/o sepsis durante su evolución.1,2,4,6,22,26,27
En los primeros reportes de fístulas enterocutáneas,
la causa más común de mortalidad era el desequilibrio
hidroelectrolítico (DHE). Éste es más frecuente en los
pacientes con fístulas de gasto alto.7
Cuadro I. Clasificación de fístulas enterocutáneas postoperatorias21
Grupo 1: Esofágicas, gástricas, de intestino delgado e ileocóIicas
1a: Bajo gasto (menor de 500 mL en 24 h)
1 b: Alto gasto (mayor de 500 mL en 24 h)
Grupo 2: Fístulas que drenan a través de un defecto grande de la pared abdominal
Grupo 3: Fístulas apendiculares y colónicas.
Clasificación de fístulas enterocutáneas postoperatorias19
Tipo I: Esofágicas, gástricas y duodenales.
Tipo lI: Intestino delgado
Tipo III: Colon
Tipo IV: Cualquiera de las anteriores drenando a través de un defecto de la pared mayor de 20 cm2
Dos clasificaciones propuestas de fístulas enterocutáneas postoperatorias.
Fístulas enterocutáneas postoperatorias
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La desnutrición es otra de las complicaciones de las
fístulas enterocutáneas. Sus causas son: bajo aporte
calórico (ingesta), hipercatabolismo por sepsis y pérdi-
da de proteínas por la fístula.6,25,26 La desarrollan más de
la mitad de los pacientes1,7,12,14 y esto tiene como conse-
cuencia la mortalidadde más del 60% de los pacientes
desnutridos.7,24
La sepsis es la complicación más temida en los pacien-
tes con fístulas enterocutáneas. Es consecuencia de la
presencia de tejido necrótico que se infecta por microorga-
nismos de la flora intestinal y por estafilococo.6 Se presenta
en poco más de la mitad de los pacientes en algún
momento durante su evolución y se localiza en cualquier
región.7,25,28 Controlar la sepsis rápidamente es importante
porque al hacerlo se favorece una mejor asimilación de la
nutrición, ayuda al cierre espontáneo, evita la recurrencia
posterior al cierre y disminuye la mortalidad.7,9,10,22,25 Es una
de las causas más frecuentes de tratamiento quirúrgico11,28
y es la principal causa de mortalidad de los pacientes con
fístulas enterocutáneas.7,9,16,20,23,24,29,30
Tratamiento médico
Para Chapman (1964), la falta de un plan terapéutico era
lo que más contribuía al deterioro rápido del paciente.
Las claves en el manejo eran el control de la fístula,
combatir la sepsis y el apoyo nutricional. Propuso 4
prioridades para el manejo de la fístula.8 En 1971,
Sheldon reportó la experiencia con estas fases que
actualmente son el esquema a seguir en los pacientes
con fístulas enterocutáneas16,31 (Cuadro II)
La primera fase se realiza desde el ingreso o detec-
ción de la fístula hasta las primeras 12 horas, incluye la
corrección hidroelectrolítica, el drenaje de abscesos y
cobertura con antibióticos, control de la fístula y protec-
ción de la piel. La segunda fase, también desde el
ingreso hasta las 48 horas, incluye el control hidroelec-
trolítico y el inicio del apoyo nutricional. En la tercera fase
que abarca los primeros cinco días, de ser posible se
intenta la vía enteral de alimentación (sonda nasoyeyu-
nal distal a la fístula, sonda a través de la misma, etc.) y
se realiza el diagnóstico por imagenología de la fístula
(principalmente a través de fistulografía). La cuarta fase
que incia el quinto día incluye mantener las condiciones
arriba mencionadas, eliminar todos los focos sépticos, y
el tratamiento quirúrgico si la fístula no cierra a pesar del
tratamiento médico.8,16
La aplicación de un manejo sistematizado tiene como
consecuencia una disminución de la morbi-mortalidad y
la mejoría en el cierre espontáneo de la fístula.11
Un hallazgo muy importante en el trabajo de Chap-
man fue que cuando los pacientes recibieron más de
3,000 kcal/día fueron diferentes la mortalidad y la cura-
ción de cuando no las recibieron, posteriormente Shel-
don confirmó estos datos.8,16 Esto hizo evidente que el
apoyo nutricional es de gran importancia en los pacien-
tes con fístulas enterocutáneas.
Cuadro II. Fases de Chapman y Sheldon para el manejo médico y quirúrgico
de los pacientes con fístulas enterocutáneas
Fases de Chapman y Sheldon.8,16
Primera fase: (0-12 horas)
— Corregir déficit hidroelectrolítico
— Comenzar a controlar la sepsis al drenar quirúrgicamente abscesos accesibles y cobertura antibiótica
— Control de la fístula, proteger la piel y comenzar a cuantificar pérdidas de volumen y electrolíticas de la fístula
Segunda fase: (0-48 horas)
— Continuar con la corrección del equilibrio hidroelectrolítico
— Reponer los gastos hidroelectrolíticos de la fístula
— Comenzar el programa nutricional intravenoso
Tercera fase: (1-5 días)
— Intentar vía enteral de alimentación de ser posible (a través de sonda nasoyeyunal, sonda nasogástrica,
yeyunostomía, etc)
— Realizar estudios de imagen para delinear la fístula: fistulografía, colon por enema, serie esófago-gastro-duodenal, etc.
Cuarta fase: (después de 5 días)
— Mantener el aporte nutricional adecuado
— Cirugía para controlar la sepsis
— Cirugía en caso de que la fístula no cierre
Martínez-Ordaz JL, y cols.
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Los requerimientos calóricos de los pacientes con
fístulas de alto gasto son 1.5 a dos veces mayores que
los de pacientes con fístulas de bajo gasto y requieren un
aporte de 1.5-2.5 g proteínas/kg al día.26,32 La combina-
ción de buen aporte nutricional y reposo intestinal tuvo
como consecuencia una disminución de la morbilidad y
la mortalidad.17 Hasta el 70% de los pacientes con
adecuada nutrición tendrán cierre espontáneo de sus
fístulas.17
El desarrollo de la nutrición parenteral total (NPT) fue
un factor que contribuyó favorablemente al manejo de
los pacientes con fístulas. El uso de este tipo de nutrición
disminuyó la mortalidad y aumentó el cierre espontá-
neo.6,22,24,31,33 Sin embargo, hay estudios que indican que
no es sólo la NPT la que ha logrado estos resultados sino
el mejoramiento de todas las condiciones asociadas con
el manejo de estos pacientes.22,29
Siempre que sea posible se debe intentar la vía
enteral distal o proximal a la fístula. Si hay 1.2 m proximal
o distal a la misma se pueden utilizar dietas de muy bajo
residuo, hay pacientes que ameritan ambas vías de
nutrición para mejorar el aporte.26
Recientemente se han publicado reportes acerca de
la utilidad de dietas enterales ricas en arginina, ácidos
grasos omega-3 y ácidos nucleicos. Esta dieta mejora la
respuesta inmune del paciente34 por lo que se le llama
inmunonutrición. Su uso disminuye de las complicacio-
nes sépticas y la dehiscencia de anastomosis (principal
causa de fístula enterocutánea postoperatoria) en los
pacientes postoperados del aparato digestivo.35-37 Sin
embargo, estos resultados aún están en discusión,38-41 y
no hay reportes de su utilidad en pacientes con fístulas
enterocutáneas establecidas.
Un fármaco utilizado en el manejo médico de los
pacientes con fístulas enterocutáneas es un análogo
de la somatostatina: el octreotide. Con éste disminuye
el gasto del material a través de la fístula y se facilita
el manejo de los pacientes con fístulas de gasto
alto.42-44 Su uso ha disminuido el tiempo requerido
para el cierre espontáneo pero no ha aumentado su
frecuencia y actualmente no se recomienda para
fístulas de reciente aparición (menores de ocho días).
El octreotide debe suspenderse si en 48 horas no hay
disminución del gasto de la fístula o si a las dos o tres
semanas de tratamiento no hay respuesta.32 Un estu-
dio reciente reportó que el uso de octreotide no indujo
diferencias en el cierre espontáneo y hospitalización
en los pacientes con fístulas enterocutáneas compli-
cadas respecto a aquellos que no recibieron el medi-
camento. Tampoco fueron diferentes las complicacio-
nes sépticas y trombóticas de los pacientes.44 En
general, se piensa que faltan estudios prospectivos
que demuestren su utilidad en los pacientes con
fístulas enterocutáneas.4,32
Otra fase importante es la realización de estudios de
imagen que brinden información acerca de la fístula. El
más útil es la fistulografía que es la infusión de material
de contraste, generalmente hidrosoluble, a través de la
boca fistulosa.6,7 Ésta tiene mayor probabilidad de definir
la fístula que los estudios realizados desde el interior del
intestino hacia el trayecto fistuloso como el colon por
enema, la serie esófago-gastro-duodenal, etc.23 Su efi-
cacia alcanza el 90%. Idealmente, la fistulografía debe
responder las siguientes preguntas: cuál es la causa,
cuáles la longitud y anatomía del trayecto, si hay presen-
cia de algún absceso, tamaño del defecto en el intestino,
localización de la fístula y si hay o no oclusión intestinal
distal a ella.8,23,25 También es el mejor método para
demostrar la presencia de factores que produzcan la
persistencia de la fístula.31 Otros estudios de imagen que
también son útiles en el estudio de los pacientes con
fístulas incluyen la serie esófago-gastro-duodenal, el
tránsito intestinal y el colon por enema (Figura 1).
La fistuloscopia también puede utilizarse para la
eliminación de tejido necrótico y cuerpos extraños, la
colocación de drenajes en abscesos y para favorecer el
cierre de la fístula al ocluir el trayecto con fibrina.45,46
El médico tratante debe estar pendiente en todo
momento de la posibilidad de sepsis en el paciente con
fístula enterocutánea. En los pacientes que se sospeche
la presenciade sepsis intraabdominal, la realización de
ultrasonido abdominal (US) y tomografía computada
(TC) de abdomen permiten detectar abscesos que ame-
riten drenaje ya sea percutáneo o quirúrgico de acuerdo
al caso18(Figura 2).
Figura 1. Fistulografía en que se observa el trayecto fistuloso (f) y
su comunicación con el duodeno (d) y el colon (c). (Fístula
duodeno-colo-cutánea)
Fístulas enterocutáneas postoperatorias
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Cierre espontáneo
El cierre espontáneo (definido como el cierre de la fístula
sin intervención quirúrgica de algún tipo) dependerá de
gran cantidad de factores. Con un régimen conservador
adecuado la mayoría de las fístulas cerrarán espontá-
neamente;4,11 sin embargo, el cierre espontáneo varía
del 24.3 al 71.2%.1,6,8-12,15,17,21,24,30
El estado nutricional es uno de los factores que
participan en el cierre espontáneo. La NPT lo aumen-
tó;6,24 sin embargo, hay mayor relación con el estado
nutricional del paciente que con la vía de alimentación,
ya sea enteral, parenteral o mixta.29 La transferrina, una
proteína utilizada como marcador del estado nutricional,
se ha considerado como indicador pronóstico de cierre
espontáneo13 aunque otros autores no encontraron esta
relación.44
La localización es muy importante para el cierre espon-
táneo. Aunque los reportes iniciales mencionaban un bajo
porcentaje de cierre espontáneo de las fístulas gastroduo-
denales, actualmente el valor está por arriba del 50%.9,17,29,47
Las fístulas de intestino delgado cierran espontáneamente
en aproximadamente el 31% de los pacientes, las yeyuna-
les lo hacen en el 39% de los casos y las ileales en el
26%.9,12,17,29 Las fístulas colónicas cierran espontáneamen-
te en el 47 a 78% de los casos.7,9,11,13,17,29
Además, de acuerdo con la localización varía el
tiempo en que ocurre el cierre espontáneo, las fístulas
esofágicas son las que cierran más rápido y las de
intestino delgado las más tardías. Esto ocurre entre los
20 y 40 días aproximadamente, que es el tiempo prome-
dio que se le da al tratamiento conservador para ce-
rrar.7,11,13,17,20
Existen otros factores anatómicos (aparte de la loca-
lización) que nos orientan acerca de la probabilidad de
cierre espontáneo. Las fístulas terminales, con trayecto
menor de 2 cm o epitelización del mismo, con defecto de
pared intestinal mayor de 1 cm2, con intestino adyacente
en malas condiciones, con oclusión distal, con eversión
de la mucosa de la fístula, con cuerpo extraño o neopla-
sia son consideradas con baja probabilidad de cerrar
espontáneamente.9,14,23,26,31,32,48
En fístulas de gasto alto se ha observado que el
cierre espontáneo es menos frecuente que en las de
gasto bajo o moderado;21,30 sin embargo, esto no se ha
comprobado.10,15,17
El manejo de la sepsis en los pacientes con fístulas
enterocutáneas es vital para que haya cierre espontá-
neo. La presencia de sepsis es un factor asociado con
la persistencia de las fístulas,9,14,31 de manera que al
eliminarla aumenta la posibilidad del cierre.42 Sin embar-
go, si no cierra espontáneamente después de un mes
del control o eliminación de la sepsis lo más probable es
que ya no lo haga (< 10%).11,29
Existen diferentes substancias (fibrina, aminoáci-
dos, cianoacrilato, gelfoam) útiles tanto para prevenir la
fuga a través de anastomosis intestinales como para
ocluir el defecto intestinal y el trayecto fistuloso (por vía
percutánea o endoscópica) y con esto favorecer el cierre
espontáneo. Sin embargo, su uso está limitado a fístulas
de bajo gasto o en casos aislados.49-56
Tratamiento quirúrgico
A pesar de que para algunos autores el manejo estable-
cido disminuye el porcentaje de pacientes operados,3
entre el 39 y 80% de los pacientes con fístulas enterocu-
táneas ameritarán algún tipo de tratamiento quirúrgico
durante su evolución.6,10,13,16,21,22
La principal indicación para el tratamiento quirúrgico es
el control de la sepsis (generalmente drenaje de absce-
sos).1,9,11,28,31 Otras indicaciones incluyen a los factores de
mal pronóstico para el cierre espontáneo: trayecto corto o
epitelizado, oclusión distal, eversión de la mucosa, etc.8,11,14,31
El deterioro del paciente secundario al gasto de la fístula
también es indicación para intervenirle quirúrgicamente.8,27
También debe considerarse el tratamiento quirúrgico en
pacientes con persistencia de la fístula por más de seis
semanas después del control o eliminación de la sepsís (la
probabilidad de cierre espontáneo es menor del 10%) y en
los pacientes con recurrencia de la fístula.6,8,9,27
La sepsis descontrolada debe ser atacada lo más
tempranamente posible.22 Los pacientes que presentan
colecciones purulentas intraabdominales (abscesos) de-
ben ser manejados una vez que se hace el diagnóstico,
Figura 2. Tomografía computada de paciente con fístula enterocu-
tánea que muestra absceso intraabdominal con nivel hidroaéreo.
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de preferencia a través de una punción percutánea; si no
es posible esto (por abscesos múltiples, no hay un
abordaje seguro, no existen los medios para realizarlo,
etc.) o el drenaje percutáneo no fue satisfactorio, deben
ser intervenidos quirúrgicamente para realizar el drena-
je a la brevedad.18,48
Ahora bien, ¿cuándo se deben operar los pacientes que
presentan fístulas en quienes ya está controlada la sepsis?
Inicialmente se pensó que el manejo radical temprano era
lo mejor, por ejemplo, en los pacientes con fístulas yeyuna-
les o ileales.1,2,7 Sin embargo posteriormente se encontró
que los pacientes intervenidos quirúrgicamente entre el día
11 y 42 al desarrollo de la fístula fallecieron más que los
intervenidos antes o después de este periodo, y el mayor
éxito se obtuvo en los pacientes intervenidos después del
día 42.24 Si uno espera seis semanas en un ambiente libre
de infección, el proceso inflamatorio se volverá inactivo y
las adherencias intraabdominales se resolverán lo sufi-
ciente para pemitir una cirugía más segura.23 Por esto, en
general, se sugiere esperar un mínimo de seis semanas sin
sepsis para el manejo quirúrgico de los pacientes con
fístulas enterocutáneas.7,15,24,26
La cirugía de elección en los pacientes con fístulas
enterocutáneas persistentes, si es posible, debe ser
radical y agresiva.7,10,27,31 La mayoría de los cirujanos
aborda al enfermo a través de una incisión que dista 5 cm
de la cicatriz quirúrgica original. Esto es para llegar a un
área virgen donde las adherencias son más laxas y a
partir de esta zona comenzar la disección del intestino. Se
debe liberar todo el intestino proximal y distal para asegu-
rar que no esté ocluido.23,26,31,48 La resección del segmento
afectado brinda mejores resultados y a pesar de que está
expuesta a mayores complicaciones es más segura.7,22
Otros procedimientos incluyen la realización de osto-
mías,18 desfuncionalización del segmento intestinal que
presenta la fístula, cierre con colocación de sondas
intraluminales57 y cierre primario (este último tiene una
falla reportada del 40 al 80%).8,29
Aunque en un principio hubo una efectividad quirúr-
gica del 40%,8 cuando es posible realizar un ataque
directo de la fístula con resección del segmento intesti-
nal, el éxito reportado es del 70 a 94%.1,9,10,17,29
Con los avances en el manejo de los pacientes con
fístulas, la curación total (cierre espontáneo y cierre
quirúrgico) ha aumentado. Los reportes varían de 55.5
a 90.9% de pacientes con cierre total de su fístula con
tratamiento médico y quirúrgico. En la literatura los
reportes mencionan un 74.5% (1,042 pacientes curados
de 1,398).8-13,15,16,21,22,29,30,47
Mortalidad
La mortalidad general de los pacientes con fístulas
enterocutáneas varía del 5.3 al 44%,1-3,5,7-12,15-17,19,21,22,29,30
pero va en descenso. En los años sesenta era mayor al
40%, actualmente oscila entre el 15 y el 25% en la
mayoría de los estudios, en nuestro país está entre el 20
y el 30%.5,33
La mortalidad depende de gran cantidad de factores,
de los cuales los principales son: la localización,el
gasto, el número de fístulas, si drena a través de una
herida dehiscente, la presencia de desequilibrio hidro-
electrolítico, desnutrición o sepsis y la instalación del
manejo médico y quirúrgico adecuados.
Las fístulas esofágicas tienen una mortalidad baja,
de aproximadamente 6%.11,29 Inicialmente las fístulas
gastroduodenales reportaban la mayor mortalidad, arri-
ba del 47% combinadas, pero ésta ha disminuido.2,7,19,29
Las gástricas tienen una mortalidad del 26% y las
duodenales del 16%.2,8,9,11,29,47
Las fístulas de intestino delgado tienen una mortalidad
mayor a las de otras localizaciones, alrededor del
31%.2,7,20,22,29,30 Las fístulas yeyunales tienen una mayor
mortalidad que las fístulas ileales, probablemente porque
las primeras presentan un mayor gasto.2,9,15,24,29 Las fístu-
las colónicas tienen una mortalidad del 20%.7-9,11,16,19,22,29
Está demostrado que en general, las fístulas de
gasto alto tienen mayor mortalidad que las fístulas con
gasto moderado o bajo.8,20,21,24,27,30
Hay reportes que indican una mayor mortalidad de
los pacientes con más de una boca fistulosa,5,19 aunque
otros autores no han confirmado este hallazgo.24 La
mortalidad es del 36 al 60% cuando la fístula es a través
de una herida quirúrgica dehiscente.12,19,21
Como ya se comentó, los factores más importantes
relacionados con la mortalidad son el desequilibrio hi-
droelectrolítico, la desnutrición y la sepsis.26 Gracias al
manejo actual de líquidos y electrólitos la mortalidad por
DHE, reportada en el 78% en 1960,7 ha disminuido
considerablemente.9,13,17,22
Los pacientes desnutridos tienen una mayor morta-
lidad. Desde 1964 se demostró que los pacientes que
recibían mayor aporte nutricional tenían mejor evolu-
ción.8 Estos hallazgos fueron comprobados posterior-
mente.16,17,22 En un estudio el 31.8% de los pacientes
desnutridos fallecieron mientras que de aquellos que no
lo estaban sólo falleció el 3.6% de los pacientes.24
La principal causa de muerte en estos pacientes
continúa siendo la sepsis que llega a ser hasta del 85%
cuando ésta no se encuentra controlada y del 0%
cuando no la presentan,7,13,20,22-24,29,30 por lo que el manejo
de la misma es de vital importancia.
Conclusión
Como es evidente, todos los factores antes menciona-
dos están interrelacionados. Un paciente presenta una
fístula con cierta localización, gasto, presencia de sep-
Fístulas enterocutáneas postoperatorias
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sis o no, etcétera, así que es muy difícil poder determinar
cuál es el pronóstico en cuanto a cierre espontáneo,
probabilidad de tratamiento quirúrgico o mortalidad.
Lo más importante es la instalación de un manejo
sistematizado (hidroelectrolítico, protección de la piel,
nutricional, diagnóstico, tratamiento quirúrgico de ser
necesario, etc.) y el manejo agresivo de la sepsis (la cual
está relacionada con el estado nutricional, posibilidad de
cierre espontáneo, tratamiento quirúrgico y mortalidad)
en todos los pacientes con fístulas enterocutáneas para
poder obtener los mejores resultados en ellos.
Referencias
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