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Acta Médica PeruanaAMP
REPORTE DE CASO
Correspondencia 
Luz Marina Mena-Muñoz
lumixmm88@gmail.com
Phoneutrismo en Piura: reporte de un caso clínico
Phoneutrism in Piura: a case report
Luz Marina Mena-Muñoz1, Ciro Maguiña-Vargas 2,3, Arnaldo Lachira-Alban 4
1 Centro de Salud I-1 “El Ingenio”, Dirección Regional de Salud Piura. Piura, Perú. 
2 Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. 
3 Departamento de Enfermedades Infecciosas Tropicales y Dermatológicas, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú.
4 Hospital Regional Cayetano Heredia. Piura, Perú.
RESUMEN
Se presenta un caso de mordedura por Phoneutria nigriventer atendido en el C.S. I-1 “El 
Ingenio” en el año 2015. El caso fue de sintomatología leve a moderada y de muy buena 
evolución en un paciente escolar por entrada accidental de la especie en su calzado. El 
phoneutrismo es un aracneismo poco habitual en el Perú debido al gran desconocimiento 
por parte del personal médico y paramédico con el consecuente subregistro de dichos 
casos; sobre todo en zonas rurales dedicadas a la producción de plátanos, observándose 
adaptación de la especie en la costa norte; por ello presentamos este caso, el cual permitirá 
identificar éstos accidentes para su apropiado manejo y control.
Palabras clave: 
Aracnidismo; Mordeduras de arañas; Neurotóxicos (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
A case of a bite by Phoneutria nigriventer was treated in El Ingenio Health Center in 2015. 
The case had mild to moderate symptoms and it had a very good outcome in a school-
aged patient who had the bite because of an accidental entry of the spider in her shoes. 
Phoneutrism is a rare arachnidism in Peru, and medical and paramedical personnel are 
hardly aware of this condition, particularly in rural areas dedicated to banana production. 
There is adaptation of this species in the Peruvian Northern coast, and this is the reason 
why we present this case, so our colleagues may properly identify these cases for their 
proper management and control.
Key words: 
Arachnidism; Spider bites; Neurotoxins (source: MeSH NLM).
Acta Med Peru. 2016;33(1):70-4
Recibido: 06/03/2016
Arbitrado por pares
Aprobado: 27/04/2016
Citar como: 
Mena-Muñoz LM, Maguiña-Vargas 
C, Lachira-Alban A. Phoneutrismo 
en Piura: reporte de un caso clínico. 
Acta Med Peru. 2016;33(1):70-4
mailto:lumixmm88@gmail.com
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PhoneutrismoMena-Muñoz LM, et al.
INTRODUCCIÓN
El “phoneutrismo” o “ctenismo”, es un aracneismo ocasionado 
por la mordedura e inoculación de veneno por el género 
Phoneutria spp, un arácnido de amplia distribución en Sudamérica 
y Centroamérica y sobretodo en regiones neotropicales. De las 
ocho especies que se conocen hasta el momento, cuatro han 
sido reportadas en Perú, en la costa norte y la selva, e incluyen 
a P. boliviensis, P. reidy, P. fera y P. nigriventer. El aracneismos por 
Phoneutria nigriventer se han reportado en dos oportunidades en 
nuestro país, se sabe además de reportes internacionales, sobre 
todo en niños y adultos mayores. No se tiene la frecuencia de 
los casos, ni las formas clínicas.
 
El cuadro clínico en la mayoría de los casos son leves; con dolor 
leve a moderado en la zona de moradedura, a veces se añade 
sudoración, taquicardia, dolor abdominal, priapismo y en menor 
frecuencia síntomas severos como hipertensión o hipotensión 
arterial, arritmias, disnea, coma shock y edema pulmonar y 
muerte [1-5].
El objetivo del siguiente reporte es motivar a reconocer de manera 
adecuada y oportuna el cuadro clínico de éste aracneismo para 
poder brindar al paciente el manejo oportuno y eficaz del mismo, 
puesto que hay subregistro por desconocimiento del personal 
médico y paramédico. Se recalca la importancia y trascendencia 
de estos eventos para la Salud Pública, puesto que en Perú no 
contamos con el suero antiveneno, pasando desapercibidos en 
postas y establecimientos de salud.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Varón de 11 años de edad, escolar, natural y procedente 
del caserío “El Ingenio”, distrito de Buenos Aires, Provincia 
de Morropon, Departamento de Piura. Presenta como 
antecedentes: cirugía por hidronefrosis izquierda a los 9 años 
y enfermedades propias de la infancia. Una hora antes de la 
atención, mientras se encontraba en el colegio, sintió dolor 
intenso en pie derecho, tipo punzada, a predominio de 2° dedo 
del mismo pie, no irradiado y asociado a prurito intenso; por 
lo cual se retiró el calzado, y observó la salida de una araña 
desde el interior del zapato, la cual fue capturada por sus 
compañeros. Dicho dolor se incrementó de intensidad hasta 
tornarse insoportable asociada a parestesia hasta la región 
calcánea; por lo cual fue trasladado al C.S. I-1 “El Ingenio” y 
derivado posteriormente al C.S. I-1 “La Pilca” ante necesidad 
de evaluación médica. Al examen PA: Diferida, FC: 103lpm, 
FR: 20rpm, T° 36°C. En aparente buen estado general, buen 
estado de hidratación y buen estado de nutrición; ventilando 
espontáneamente con fiO2 21% y deambula por su cuenta con 
dificultad, fascie de ansiedad. Al examinar la zona afectada no se 
observan lesiones por quelíceros, sólo leve edema de pie derecho 
asociado a eritema en región dorsal de 2° dedo del mismo, 
con dolor intenso al tacto (Figura 1), sensibilidad superficial 
ligeramente disminuido y limitación funcional a la marcha. 
Resto de examen no contributorio. Se plantea el diagnóstico 
de mordedura por animal ponzoñoso (Phoneutria vs Lycosa) y 
se instauró antibioticoterapia empírica, cetirizina e ibuprofeno 
por vía oral, así como observación de signos de alarma.
A las dos horas del evento el paciente refiere que presentó 
erecciones de 5 minutos de duración que aparecen y ceden 
espontáneamente, intermitentes y esporádicas; persistencia de 
sintomatología local, sobretodo del dolor con ligera disminución 
del mismo en intensidad (EVA: 6-7/10), frecuencia y duración. A 
las 6 horas, la sintomatología local persiste en menor intensidad 
y muy intermitentes; desaparecen las erecciones y no se añade 
nueva sintomatología. Al examen físico PA: 130/90 mmHg, 
no hubo cambios significativos en la zona afectada y sin otro 
compromiso sistémico. Paciente es dado de alta con las mismas 
indicaciones y con indicación de observación de signos de 
alarma. Un familiar trajo la araña agresora (Figura 2 y 3) por 
ello inicialmente se estableció como probable phoneutrismo 
leve-moderado, y para confirmar este caso, se decidió el envío 
del espécimen al Departamento de Enfermedades Infecciosas 
y Tropicales de la Universidad Privada Cayetano Heredia 
(Lima) para estudio y reconocimiento de éste, confirmándose 
el espécimen como Phoneutria nigriventer. El paciente fue 
observado los dos días siguientes y el dolor, edema local 
desapareció sin presentar ninguna otra sintomatología 
DISCUSIÓN
El caso reportado ocurrió en el Caserío “El Ingenio”, ubicado 
al norte del país, zona del alto Piura y pertenece al Distrito de 
Buenos Aires- Provincia Morropón, zona dedicada a ganadería y 
agricultura, sobretodo de arroz, maíz, plátano orgánico.
El número de arañas conocidas a nivel mundial es de 
aproximadamente 1.7 millones, representando sólo el 10% de 
todas las especies que habitan en el planeta, sin embargo sólo 
se han descrito de 34 000 a 35 000 especies, de las cuales se 
conoce que 12 de ellas pueden son potencialmente tóxicas para 
los humanos, y sólo 4 especies son de importancia médicas dada 
la casuística mundial de envenenamiento reportados. Éstas 4 
especies son Loxosceles, Lactrudectus, Athrax y Phoneutria. Esta 
Figura 1. Alteraciones locales (eritema y leve edema) de 2° 
dedo de pie afectado.
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última la responsable de los principales casos de aracneismo 
en Brasil, presente en toda Sudamérica y eventualmente en 
Centroamérica [1,2,5].
En el Perú prácticamente no se reporta este tipo de accidentes, 
debido al desconocimiento de la misma o que son escasos o 
inusuales, por ello en el Perúsólo se cuenta con el reporte de dos 
casos de phoneutrimo descrito en Lima [4], ambos ocurridos en 
un mercado de la Región de Lima, debido al traslado accidental 
de Phoneutria desde la región de Tingo María a consecuencia del 
comercio de bananas. Asimismo cabe recalcar el subregistro de 
éstos accidentes por el desconocimiento taxonómico, clínico y 
toxicológico sobre éste género, que va desde los profesionales 
biólogos hasta el personal de salud, por lo cual son considerados 
eventos menores y clasificados como mordeduras de araña no 
venenosa, y en nuestra zona del reporte, específicamente como 
mordedura por “tarántula”.
El phoneutrismo o ctenismo, es causada por el género phoneutria 
(Perty, 1833), una araña perteneciente a la familia Ctenidae 
[2,5,6]. Llamada comúnmente como araña de las bananeras o 
araña armada, causa un accidente neurotóxico potencialmente 
grave y letal, en zonas rurales o urbanas y en ambientes 
domiciliarios o peridomiciliarios. Éste género incluye hasta 
la fecha 8 especies identificadas e incluyen a P. boliviensis, P. 
reidyi, P. fera, P. bahiensis, P. eickstedtae, P. keyserlingi, P. pertyi 
y P. nigriventer. La mayoría de reportes proceden de Brasil y 
oscilan de 600-800 cada año con estadística en aumento, así en 
el 2006, 2687 casos entre comprobados y probables, y en el 2011 
una incidencia de 13,7 casos por 100 000 habitantes [1-3,5,7-10].
 
Son arañas presentes en regiones cálidas, tropicales y 
semitropicales, de hábitos nocturnos y no construyen tela, 
hacen cuevas en lugares húmedos y oscuros, o viven en arbustos 
y follajes. Su conducta es muy agresiva, y debido a la agilidad 
característica de las mismas, tienen la capacidad de saltar hasta 
40 cm de distancia. Es muy común hallarlas entre las plantas 
(bananas, palmeras y otros), en los alrededores de las casas, 
desperdicios humanos, desechos de construcción [1,2,3,11].
De acuerdo a su estudio taxonómico, son arañas de gran tamaño, 
con cefalotórax de hasta 4,5 cm; y una longitud total, incluida 
las patas, de hasta 15-16 cm [2,3,11]. Se identifica y diferencia 
de otras especies por la presencia de una densa escópula 
(conjunto de cerdas largas y afiladas en la cara lateral interna 
y ventral de los pedipalpos), asimismo por la característica 
presencia defensiva, adoptando una posición casi erecta y con 
movimiento lateral del cuerpo y piernas elevadas. Asimismo 
hay otras características que las diferencian como la coloración 
grisácea a castaño oscuro del cefalotórax; abdomen con dos filas 
de manchas dorsales más claras; piernas con salientes aguijones 
oscuros, con la base blanca; quelíceros con la cara frontal cubierta 
con vellos alargados y anaranjados que suelen tornarse rojos al 
encontrarse irritadas; y finalmente ocho ojos dispuestos en dos 
filas con fórmula 2-4-2[2,5,6].
La mayoría de accidentes ocurren en los primeros meses 
del año (marzo-mayo), ya que coinciden con su periodo de 
apareamiento, donde buscan el interior de los hogares y se alojan 
en lugares oscuros, como el interior de zapatos y en armarios. 
Las regiones anatómicas más afectadas suelen ser manos y 
pies, debido a que se relacionan con actividades de calzarse 
los zapatos, limpieza de jardines, manipulación de frutas o 
verduras, y otros [1-3,9]. Adicional al ciclo reproductivo hay otros 
factores que aumentan la incidencia de éstos accidentes como 
la temperatura y humedad [11]. 
Exteriormente son arañas pueden ser confundidas con la especie 
Cupienniussalei, también perteneciente a la familia Ctenidae, 
que en ocasiones adoptan una postura defensiva similar a la 
phoneutria, sin embrago el género Cupiennius suele encontrarse 
en la costa Oriental de México y hasta el momento no hay registro 
de la misma en Sudamérica [5]. Otras especies de araña con las 
cuales son frecuentemente confundidas las Mygalomorfas 
o “tarántulas” [11]. El diagnóstico en la mayoría de casos se 
facilita por la presencia de la araña, sin embargo ante ausencia 
de la misma, se puede establecer diagnósticos diferenciales 
con picadura de escorpión, picadura de lactrodectus, picadura 
de heminoptero, picadura de miriápodo, tetania, intoxicación 
alimentaria, intoxicación con estricnina e intoxicación por 
inhibidores de la colinesterasa [3].
El cuadro cl ínico evidentemente neurotóxico t iene 
manifestaciones tanto locales como sistémicas. En el primero 
Figura 2. Araña responsable del ataque. Fue identificada como Phoneutria nigriventer por el Departamento de Enfermedades 
Infecciosas y Tropicales de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (Lima). A. Vista dorsal. B. Vista ventral.
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suele ser inmediato y con un periodo de latencia postinoculación 
muy breve (10-20 minutos) o nulo, caracterizado por dolor 
punzante intenso tanto por acción traumática de los quelíceros 
(marcas visibles por los mismos) como del veneno, que suele 
irradiarse hasta las raíces nerviosas, asociado a parestesias, edema 
en grados variables, sudoración, hiperemia y fasciculaciones [1-
3,5,7]. El cuadro sistémico es a consecuencia propia del veneno y 
abarcan un gran número de signos y síntomas como taquicardia, 
hipertensión arterial, diaforesis profusa, excitación psicomotriz, 
visión borrosa, vómitos, sialorrea, diarrea, y en casos muy graves 
hipertonía muscular, hipotensión arterial, shock, edema aguda 
de pulmón hasta la muerte, la cual puede ocurrir al término de 3 
horas o hasta varias horas después. Raramente convulsiones con 
opistótonos. Clínicamente el cuadro se clasifica en leve (83,4%-
95%), moderado (4,5%-7,5%) y grave/severo (0,5%). [2,3,8,12].
La mayoría de casos graves suelen observarse en los niños, 
sobretodo menores de 10 años y en personas de la tercera 
edad, y en éste último grupo sobre todo por baja tolerancia a 
las alteraciones autonómicas ocasionada por el veneno [9,12].
El veneno de la Phoneutria incluye la mezcla péptidos, enzimas 
proteolíticas y muchas sustancias de alto y bajo peso molecular, 
como ácido aspártico, ácido glutámico, histamina, hialuronidasa, 
lisina, serotonina, activadores del sistema kinina-kalicreina, 
que actúan de forma aislada y sinérgica. El veneno al examen 
en fresco tiene un pH neutro, es astringente, blancuszco e 
insípido [8,13]. Las cifras necesarias del veneno para originar 
sintomatología leve eran 20 ng/ml, mientras que mediciones 
de 40 a 80 ng/ml bastan para desencadenar cuadros clínicos de 
moderados a graves [12].
El principal sitio de acción son los canales iónicos de tejidos 
excitables, activando y retardando la inactivación de los canales 
de sodio dependientes de voltaje, causando despolarización 
de las células y repetidos potenciales de acción, provocando 
contracción muscular, estimulación del sistema nervioso 
autónomo y consecuente liberación de neurotrasmisores 
como acetilcolina y catecolaminas, responsables de las 
manifestaciones sistémicas. Asimismo el veneno cuenta con 
diferentes isoformas de la toxina purificada del veneno de 
Phoneutria (PhTx1-4), de las cuáles PhTx1 actúa sobre los canales 
de calcio y algunas isoformas de los canales de Na, la PhTx2 
sobre los canales de sodio, la PhTx3 sobre los canales de calcio 
o potasio; y finalmente PhTx4 que estimula la liberación de 
glutamato en la placa neuromuscular y disminuye la inactivación 
de los canales de Na recientemente activados [10,12,13].
Asimismo mediante el óxido nítrico, estimulando priapismo, 
sialorrea y edema pulmonar, y contribuido por moléculas de 
bajo peso molecular como la nigriventrina [10], que muestra 
actividad sobre el sistema nervioso y es responsable de 
un amplio rango de manifestaciones a consecuencia de la 
trasmisión simpática. Otros componentes de éste veneno 
aumentan la permeabilidad vascular mediante la activación del 
sistema quinina-calicreina (bradiquinina y calidina), causando 
edema, vasodilatación e hiperalgesia. Con respecto a la 
alteración de la permeabilidad vascular se cuenta con estudios 
realizadosen ratas, que el veneno de la Phoneutria, es capaz 
de atravesar la barrera hemato-encefálica, siendo responsable 
de alteraciones sobre todo a nivel de hipocampo, sin embargo 
a manera de neuroprotección ocurre alteración de la expresión 
del VEGFR-1, que limita la neuroinflamación, astrogliosis 
reactiva y acivación neuronal; asimismo limita el edema 
perivascular sobretodo por afección de la microvasculatura 
[10,12] Se plantea que también juegan un rol importante 
las neurocininas (estimulación de receptores b2), citoquinas 
proinflamatorias, prostenoides, óxido nítrico y glutamato en 
la génesis de la hiperalgesia [2,7,10,12,13].
Laboratorialmente pueden identificarse alteraciones sin 
relevancia diagnóstica como leucocitosis con neutrofilia, 
hipergllicemia y acidosis metabólica en cuadros severos [2].
El tratamiento incluye manejo con antiinflamatorios sistémicos, 
bloqueo local con anestésico ya sea con infiltración local o 
troncular, con lidocaína o bupivacaína, si constrictor, de 3-4 
ml para adultos, y de 1-2 ml para niños; dosis a repetir en caso 
de recurrencia del dolor, tras un intervalo de 30 a 60 minutos. 
Asimismo pueden emplearse analgésicos opiodes por vía 
parenteral. Localmente también se pueden usar compresas 
calientes o inmersión en agua tibia para aliviar el dolor, 
observándose mejoría en el mismo [2,7]. Se reserva para los casos 
moderados a graves el uso de sueroterapia, que en realidad es el 
tratamiento específico para éste envenenamiento [2,9].
En conclusión, los accidentes por esta especie de araña 
Phoneutria nigriventer son escasos en América y en el Perú; el 
presente caso, fue de un paciente escolar que presentó un grado 
leve con dolor, parestesia, edema local, el cual tuvo una evolución 
favorable y no desarrollo síntomas sistémicos; es el primer caso 
clínico que se reporta en el norte del Perú. 
Fuente de financiamiento: Autofinanciado.
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos 
de interés con la publicación de este artículo.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Legarrelde T, Vilches A, Damborenea C, Darrigran G. Las arañas. 
La Plata: Universidad Nacional La Plata; 2008.
2. D´Suze G, Corzo G, Paniagua J. Emergencia por animales 
ponzoñosos en las Américas. México: Instituto Bioclon; 2011.
3. Orduna T, Lloveras S, De Roodt A, Costa V, García S, Haas A. Guía de 
prevención, diagnóstico, tratamiento y vigilancia epidemiológica 
de los envenenamientos por arañas. Buenos Aires: Ministerio de 
Salud de la Nación, Programa Nacional de Prevención y Control 
de las Intoxicaciones; 2012. 
4. Maguiña C, Soto L, Juárez A, Magnifico B, Villón A, Osores F. Primer 
reporte de phoneutrismo en el Perú. Presentación de dos casos. 
Rev Med Hered. 2008;19(3):128-33.
5. Vetter RS, Hillebrecht S. Distinguish two often misidentified genera 
(Cupiennus, phoneutria) (Aranae: ctenidae) of large spiders found 
in central and South American cargo shipments. Am Entomol. 
2008;54(2):88-93.
Acta Med Peru. 2016;33(1):70-4
PhoneutrismoMena-Muñoz LM, et al.
74
6. Simó M, Brescovit AD. Revision and cladistic analysis of neotropical 
spider genus phoneutriaperty, 1833 (Aranae, ctenidae), with notes 
of related ctenidae. Bull Br Arachnol Soc. 2001;12(2):67-82.
7. Lise F, Mello FR. Epidemiologia do araneísmo no municipio de 
chapeco, santa Catarina, Brasil. SEMINA. 2007;28(2):93-8.
8. Bucaretchi F, Deus-Reinaldo C, Hyslop S, Madureira P, De Capitani 
E, Vieira R. A clinic-epidemiological study pf bites by spiders of the 
genus phoneutria. Rev Inst Med Trop S Paulo. 2000;42(1):17-21.
9. Bucaretchi F, Mello S, Vieira R, Mamoni R, Souza M, Antunes E, 
et al. Systemic envenomation caused by the wondering spider 
Phoneutria nigriventer, with quantification of circulation venom. 
Clinical Toxicology. 2008;46(9):885-9.
10. Gomes PC, de Souza BM, Dias NB, Cesar-Tognoli LMM, Silva-
Filho LC, Tormena CF, et al. Nigriventrina: a low molecular mass 
neuroactive compound from the venom of the spider Phoneutria 
nigriventer. Toxicon. 2011;57(2):266-74.
11. Diaz JH. The global epidemiology, syndromic classification, 
management and prevention of spider bites. Am J Trop Med Hyg. 
2004;71(2):239-50.
12. Gewehr C, Oliveira SM, Rossato MF, Trevisan G, Dalmolin GD, Rigo 
FK, et al. Mechanism involved in the nociception triggered by the 
venom of the armed spider phoneutria nigriventer. PLoS Negl Trop 
Dis. 2013;7(4):e2198.
13. Silva L, Forte-Dias C, Pereira P, Carvalho A, Nacif-Pimenta R, 
Estevao M, et al. Developmental biology of the Brazilian “armed” 
spider Phoneutria nigriventer (keyserling, 1891): microanatomical 
and molecular analysis of the embryonic stages. Toxicon. 
2011;57(1):19-27.
Acta Med Peru. 2016;33(1):70-4
PhoneutrismoMena-Muñoz LM, et al.
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