ANAMNESIS 2020

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ÁREA CURRICULAR: CIENCIAS CLÍNICAS UNIDAD ACADÉMICA: PROPEDÉUTICA MÉDICA UNIDAD TEMÁTICA: ANAMNESIS PROFESORES ENCARGADOS:
· CLAUDIA LISSETTE VÁSQUEZ SANTOS
· CARLOS MANUEL QUEVEDO RAMOS	SEM 11
COMPILADO PARA FINES DOCENTES POR LA PROFESORA NANCY SUSANA MARTINEZ SUM. COMENTARIOS Y ALGUNAS MODIFICACIONES POR EL PROFESOR CARLOS MANUEL QUEVEDO RAMOS.
A N A M N E S I S
La Historia Clínica es el conjunto de documentos que contienen los datos que genera la atención de un paciente, incluida la anamnesis como su parte medular y la Exploración Física. Constituye el único medio para transmitir esta información, entre los distintos miembros de las distintas áreas de la salud que dan asistencia a pacientes. Sin embargo, la utilidad de la Historia Clínica sobrepasa los límites puramente asistenciales, convirtiéndose en un elemento fundamental para la Investigación, la Docencia, la Gestión hospitalaria y para el Ámbito Jurídico-Legal.
En la actualidad, la Historia Clínica continúa siendo la técnica más útil para conseguir una asistencia clínica óptima. Para aprovechar al máximo las ventajas de este procedimiento es necesario disponer de una buena metodología.
Este documento tratará únicamente sobre la primera parte de la Historia Clínica, que es la Anamnesis, es decir la parte Interrogada, la de la Entrevista, dicho de otra manera, en esta parte solo se puede escribir o anotar lo que el paciente responde a las preguntas del facultativo, cuidando de no incluir aspectos del Examen Físico.
La correcta realización de la anamnesis, logra contribuir entre el 60-70% de la información necesaria para realizar un diagnóstico acertado, el equivalente a dos tercios. Más explícitamente podemos decir que la Anamnesis contribuye el doble que la Exploración Física.
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NORMAS GENERALES
Todos los documentos que integran la Historia Clínica deben contener la identificación del paciente. La redacción se ajustará a las siguientes normas:
a) Escritura legible.
b) Documento firmado para identificación del autor.
c) La terminología debe ser la universalmente aceptada por la práctica profesional.
d) Cuando se empleen abreviaturas éstas serán las de uso común. En caso de duda, la primera vez que se utilicen se acompañarán de su significado completo; muchas veces las abreviaturas forman parte de la jerga de la especialidad y no del lenguaje científico. No es aconsejable utilizarlas para expresar diagnósticos.
e) La redacción debe ser sistematizada y ordenada.
PARTES DE LA ANAMNESIS
	1. Datos de Aspecto Legal
	2. Datos Generales
	3. Motivo de Consulta
	4. Historia de la Enfermedad Actual
	5. Antecedentes:
	a) Personales
	· No Patológicos (Fisiológicos), Se indagan en los menores de 12 años.
· Prenatales
· Natales
· Neonatales (0 a 28 días)
· Inmunizaciones (Esquema Nacional)
· Alimentación
· Hábitos y Manías
· Crecimiento
· Desarrollo
· Cambios de la Pubertad
· Hombre
· Mujer
	· Patológicos
	· Médicos
	· Quirúrgicos
	· Traumáticos y Ortopédicos
	· Alérgicos
	· Propios de la Mujer
	· Ginecológicos
	· Obstétricos (Fórmula Obstétrica)
	b) Familiares y/o Hereditarios (Realizar Genograma)
	6. Perfil Social (Esquema de Seidel)
	7. Revisión por Órganos, Aparatos y Sistemas (Esquema de Seidel)
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1) DATOS DE ASPECTO LEGAL
Iniciar la Historia Clínica con los siguientes Datos de Aspecto Legal:
a) Número de Registro
b) Lugar y Fecha
c) Hora
d) Persona encargada que informa sobre el paciente
Al finalizar:
a) Nombre del Facultativo (persona que la redacta y examina al paciente)
b) Firma y Número de Colegiado del Facultativo
c) Sello profesional
Esta información debe ser única para cada paciente, legible, confidencial y disponible, en los casos legalmente contemplados, exacta y con rigor técnico de los registros y veraz para evitar la falsedad Material, Ideológica y falsificación del documento, debe preservarse y evitar destruirla deliberadamente.
La transgresión de los Aspectos Legales anteriormente mencionados, expone al Facultativo a ser penado por Dolo, Impericia, Imprudencia y Negligencia.
2) DATOS GENERALES
En esta parte se identifica al paciente en cuanto a su	Nombre, Edad, Sexo, Etnia, Ocupación, Estado Civil, Religión, Lugar de procedencia, Lugar de residencia. Cabe la posibilidad de agregar más información como Escolaridad, Lugar de Nacimiento, teléfono de su casa, a quién contactar en caso de necesidad, qué previsión tiene, o qué actividad desarrolla.
En pacientes que no son capaces de aportar su historia, debe indicarse la fuente que da la información, por ejemplo la mamá, algún familiar con el que vive, un testigo, Taxista.
Policía, etc.
Los Datos Generales que se requieran ampliar, se hará en la sección de Perfil Social.
A. NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE
Nos sirve para dirigirnos al paciente con toda propiedad y nos puede orientar hacia la nacionalidad.
Si un paciente cuenta solamente con un nombre se colocaran las siglas SSN y de no contar con un segundo apellido se anotara como SSA. Así mismo, debe anotarse el apellido de casada a continuación del segundo apellido de soltera o bien del primero si carece del segundo.
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Los siguientes nombres pertenecen a diferentes pacientes, pero si solo anotamos el primer nombre y apellido podrían confundirse con una sola:
· María Antonieta Pérez Castro de Juárez
· María SSN Pérez SSA de López
· María SSN Pérez Castro
· María SSN Pérez SSA
· María Antonieta Pérez SSA de Rodríguez
B. EDAD
Nos ayuda a determinar el tipo de enfermedades que se presentan a determinadas edades y nos ayudan a orientar la conducta en el trato del paciente y la manera en que nos podemos dirigir a él.
C. SEXO (GENERO, según la Real Academia su uso es en la gramática y otros, pero no para las personas)
Existen determinadas enfermedades que predominan en determinado sexo y el conocer el sexo del paciente nos ayuda para identificarlas y explorarlas.
D. ESTADO CIVIL
Nos orienta para determinar procesos patológicos y psicológicos con ciertas repercusiones. Por ejemplo, un padre de familia puede sufrir de estrés por ser el responsable de llevar el sustento a su hogar. Un paciente soltero puede no tener estrés de este tipo, sin embargo se ha considerado tanto al padre como a la madre de familia con mayor estabilidad emocional.
E. LUGAR DE ORIGEN
Nos habla de la nacionalidad del paciente y nos pone en alerta de las posibles padecimientos endémicos frecuentes en determinas zonas. Por ejemplo en Guatemala se tienen identificadas zonas endémicas de ciertas patologías, como por ejemplo Malaria o Paludismo en la costa.
F. LUGAR DE RESIDENCIA
La zona o región en donde habita un paciente le ayuda al medico a reconocer las condiciones de salubridad que prevalecen en cada sitio, y por ende a deducir enfermedades prevalentes en cada lugar. Podemos citar como ejemplo los problemas respiratorios en la población que reside en los alrededores del basurero de la zona 3.
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G. OCUPACIÓN
Determinados grupos de trabajadores, especializados o no, están sujetos a irritaciones, presiones y otros factores, como son el automatismo del trabajo, la atención al público, entre otros, nos conducen a verdaderas psicosis o neurosis en ocasiones colectivas. Además conocer la ocupación nos orientara a lesiones ocupacionales que el paciente pueda presentar como intoxicaciones por pesticidas en un agricultor, caídas en un albañil o pintor, saturnismo en pacientes que trabajan en acumuladores o con baterías de automóviles, quemaduras en las amas de casa, etc.
H. ETNIA ( RAZA cada vez es más fuerte la tendencia al desuso de éste término y se afirma más el de ETNIA)
Puede orientar hacia hábitos, costumbres, así como tipo de alimentación de las personas y por lo tanto orientar a determinadas patologías. Por ejemplo la alta incidencia de cáncer de estomago entre los japoneses.
I. RELIGIÓN
Algunas religiones o sectas religiosas imponen restricciones a determinados alimentos o tratamientos médicos, como porejemplo los hindúes no consumen ganado vacuno por considerarlo sagrado o los Testigos de Jehová que no admiten transfusiones o trasplantes.
J. ESCOLARIDAD
Dado el contexto nacional guatemalteco en relación a la instrucción académica y el papel esencial culturalmente de la mujer en el hogar, es factible que una Ama de Casa este en la gama desde Analfabeta hasta con grados Universitarios.
3) MOTIVO DE CONSULTA
Esta sección es sólo una mención muy corta del motivo por el que consulta el paciente.
Por ejemplo:
· "El paciente consulta por llevar 5 días con fiebre"
· "Paciente quien consulta por presentar deposiciones negras de 5 días de evolución".
· “Dolor de cabeza, Frontal, Intenso, Pulsátil, de 2 días de Evolución”.
Características que debe tener el Motivo de Consulta:
· Con las palabras del paciente, entre comillas.
· Debe ser un síntoma generalmente, aunque a veces puede ser signo.
· No diagnóstico.
· Tiempo de evolución
· Redactarlo en una línea usualmente.
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No se sigue esta regla cuando el motivo de consulta es algún tipo de control, por ejemplo: Control Prenatal, Control de Niño Sano, Control Médico. En estos casos no se anota el tiempo de evolución.
Debemos saber diferenciar un síntoma de un signo, una enfermedad o síndrome, para no equivocarnos y redactar de forma incorrecta el Motivo de Consulta.
· Síntomas son manifestaciones de una alteración orgánica o funcional que sólo es capaz de apreciar el paciente (p. ej., el dolor).
· Signos, en cambio, son manifestaciones objetivas de una enfermedad o estado que pueden ser constatados en el examen físico (p.ej., ictericia).
· Síndrome es un conjunto de síntomas y signos que existen a un tiempo y definen clínicamente un estado morboso determinado.
· Enfermedad es una alteración o desviación del estado fisiológico en una o varias partes del cuerpo, que en general se debe a una etiología específica y que se manifiesta por síntomas y signos característicos, cuya evolución es más o menos previsible (p. ej., enfermedad reumática). Un síndrome puede deberse a varias enfermedades (p.ej., síndrome anémico, que puede deberse a una anemia hipocrómica, aplástica o hemolítica).
· Diagnóstico es la identificación de un cuadro clínico basado en los síntomas, signos o manifestaciones de éste. Los diagnósticos pueden plantearse a nivel de síndrome (p. ej., insuficiencia cardíaca, síndrome ictérico), o de acuerdo a la enfermedad (p. ej., estenosis mitral, coledocolitiasis).
En la Historia Clínica se identifica lo que le ha ocurrido al paciente, pero en especial, se identifican los Síntomas. En el Examen Físico se identifican los Signos Clínicos de la Enfermedad. Con base a esta información se plantean los posibles Diagnósticos o Diagnósticos Diferenciales.
4) HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL O ANAMNESIS PRÓXIMA.
Esta es la parte medular del interrogatorio, pues es aquí en donde se interroga al paciente sobre todos aquellos detalles sobre su motivo de consulta. Debe anotarse todo aquello que el paciente perciba como asociado a su padecimiento actual. Recuerde que usted debe anotar todos los detalles importantes relacionados al padecimiento actual, pero que de ninguna manera le estará tomando un dictado al paciente. Usted deberá analizar y anotar solamente la información más relevante al problema que presenta el paciente.
El relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos ocurridos. Es un documento histórico de lo que al paciente le ocurrió en los días, semanas o meses precedentes. Interesa que todo esto se exponga en un lenguaje directo, bien hilvanado, fácil de entender, fiel a lo que realmente ocurrió y, en lo posible, breve.
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Si se comienza a contar sobre un síntoma, en ese párrafo conviene agotar sus distintos aspectos: cuándo comenzó, cómo se presenta, con qué varía, con qué otras manifestaciones se asocia.
Por ejemplo, si el paciente dice tener tos, se tratará de caracterizarla y se investigarán otras manifestaciones con las cuales frecuentemente se presenta, por ejemplo: expectoración, fiebre, disnea. Si la molestia es dolor al orinar, se preguntará también sobre la frecuencia, la cantidad, horario, si ha tenido fiebre.
A continuación se le presentan una serie de aspectos que le servirán de guía para la recopilación de la información, son preguntas que debe plantearse y resolver el médico o estudiante para la redacción de la descripción clínica del problema. (No son preguntas textuales para el paciente):
· Apertura de la Narración con Refiere Paciente (o quien corresponda, madre,Taxista, Polilcía, etc.)
· ¿Cuándo comenzó la enfermedad? (tiempo de evolución)
· ¿Cómo comenzó y progresó la enfermedad? (evolución del Síntoma)
· ¿Es la primera vez que la presenta? ¿Qué presenta actualmente?
· Medicamentos. Redactar Si o No, ¿Qué tratamiento ha recibido?, Dosis, Frecuencia, etc., quién prescribió o si fue Automedicado.
· ¿Síntomas asociados al Motivo de Consulta?(relación con otras funciones)
· Cierre de la Narración. “…..debido a que la molestia ha empeorado, decide consultar”.
Es decir que si el médico o estudiante desarrolla adecuadamente las preguntas enumeradas anteriormente debe quedar claramente establecido cuándo se iniciaron los síntomas, si era previamente sano hasta el comienzo de la enfermedad actual, si el paciente tiene una enfermedad crónica con respecto a la enfermedad actual y cómo le comenzó la enfermedad. ¿Cuál es el síntoma principal? ¿Qué otros síntomas Asociados ha tenido? ¿Cómo ha evolucionado la enfermedad? ¿Ha sido hospitalizado por esta enfermedad?, los Procedimientos y Estudios Diagnósticos que le han realizado. Qué tratamientos ha recibido en el caso de ser crónico o qué se hizo en el momento de presentar los síntomas actuales y cual ha sido la respuesta al mismo. Qué síntomas han desaparecido o prevalecen en el momento de la consulta.
Indudablemente, mientras más conocimientos se tienen, se preguntará menos y se obtendrá mayor información. Dicho de otra manera el que sabe más, pregunta menos y obtiene más y viceversa, el que sabe menos, pregunta más y obtiene menos.
Es conveniente aprender a escoger bien las preguntas, investigar lo que es más importante. Poco a poco, se va aprendiendo a ubicar y relacionar los distintos síntomas y manifestaciones entre sí, de modo de captar lo que al paciente le ocurre.
Los alumnos no deben sentirse agobiados por la gran cantidad de síntomas que deben investigar, algunos son más importantes y otros son menos relevantes. Aunque cada
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síntoma puede tener un nombre técnico que forma parte de la jerga médica habitual, es necesario preguntarles a los pacientes en una forma que entiendan, pero al redactar la Anamnesis, se usará Terminología Médica.
La capacidad de comunicarse con el enfermo en su mismo lenguaje es fundamental, sea éste analfabeto, campesino, obrero, universitario o intelectual. Hay que situarse en el contexto de cada uno de ellos.
RECUERDE
Cuando se trata de un dolor, y siguiendo el esquema anterior, se debe precisar:
a. en dónde duele.
b. cuál es el carácter del dolor, o cómo duele.
c. qué intensidad alcanza y cómo varía.
d. hacia dónde se irradia.
e. con qué aumenta y con qué disminuye (posiciones, alimentos, medicamentos, etc.).
f. cómo evoluciona en el tiempo.
g. con qué otras manifestaciones se asocia.
A continuación se presenta mayor información sobre algunos de estos puntos que se deben especificar al describir un dolor.
CARÁCTER DEL DOLOR
Algunos tipos de dolor son los siguientes:
· CÓLICO
Es aquel que aumenta de intensidad hasta llegar a un máximo y luego disminuye sin desaparecer totalmente; es característico de vísceras huecas que poseen una pared muscular (p.ej.: intestino, vesícula biliar, colédoco, uréter, conductos de glándulas salivales e incluso el útero).
· RETORTIJÓN
Se trata de un dolor de intensidad moderada, que se hace evidente en una región, aumenta su intensidad de manera progresiva, alcanza un punto máximo, luego desciende y a continuación desaparece.Esta secuencia se vuelve a repetir a los pocos minutos y con iguales características. Se produce con frecuencia en infecciones y parasitismo intestinales.
· EXQUISITO
Dolor localizado en una región limitada, muy circunscrito. Con intensidad que puede variar y que se detecta mejor al momento del examen, del o la paciente, porque lo puede señalar hasta con la punta de un solo dedo.
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· SORDO
Malestar discreto, tolerable, localizado, constante, que no limita al paciente a desarrollar su trabajo habitual..
· URENTE
Como una quemadura (p.ej., dolor del herpes zóster que afecta un dermátomo).
· SORDO
Tiende a ser mantenido, de intensidad leve a moderada, pero puede llegar a ser bastante incómodo.
· CONSTRICTIVO
De tipo opresivo (p.ej.: dolor de origen coronario, angina de pecho).
· PULSÁTIL
Asociado al pulso arterial (p.ej., inflamación de un dedo después de un golpe).
· NEURALGIA
Dolor que sigue el recorrido de un nervio (p.ej.: neuralgia del trigémino).
· PUNGITIVO
Tipo Punzante o Lancinante (p.ej., "puntada de costado" en cuadros de irritación pleural, que aumenta en la inspiración).
· FULGURANTE
Como un rayo o una descarga eléctrica (p.ej.: en los miembros inferiores en la tabes dorsal). Dolor de carácter intenso, propio del cáncer de estomago por ejemplo.
· TEREBRANTE
Intenso, como si fuera producido por un Taladro (p.ej.: algunas odontalgias).
Intensidad del dolor.
Según la intensidad, el dolor puede interferir de distintas formas, limitar los movimientos, afectar la actividad diaria y el estado anímico, no dejar dormir, etc. Es una sensación que sólo la siente quien la sufre.
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El desafío del clínico muchas veces es tratar de estimar la Intensidad. Para esto tiene que evaluar las expresiones que usa el mismo paciente, ver en qué medida lo afecta, qué hace para aliviarlo, qué analgésicos requiere usar. Una forma de graficar este aspecto es pedirle al paciente que ubique su dolor en una escala del 1 al 10, siendo 10 el dolor más intenso que pueda existir.
En pacientes pediátricos o que no sepan contar, puede evaluarse el dolor a través de la siguiente escala:
Dolor leve	Dolor moderado	Dolor severo
Evolución del dolor y cómo se modifica.
Puede aparecer en forma brusca (p.ej., cefalea por hemorragia subaracnoidea) o más gradual (p.ej., cólico renal). La forma como termina el dolor también puede ser importante.
Lo pueden aumentar alimentos, movimientos, la tos, el respirar profundo, el pujar, el ayuno, el contacto directo o presiones físicas ejercidas. En cambio, se puede aliviar con analgésicos simples, morfina, una bolsa con agua caliente o aplicación de hielo, posiciones determinadas, masajes, acupuntura u otros métodos.
La evolución puede ser corta o larga, de minutos, días, o más tiempo. Puede presentarse en crisis que pasan totalmente o dejan un trasfondo de dolor.
Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el día en relación a factores específicos (p. ej., en la úlcera duodenal la molestia pasa cada vez que el paciente ingiere alimentos). Se habla de período cuando el dolor se presenta varios días seguidos para luego ceder y, eventualmente, reaparecer un tiempo después (p. ej., el mismo caso de la úlcera duodenal que sana, y después de unos meses o años, reaparece).
Según el Tiempo de Evolución, los Síntomas pueden clasificarse como:
· Agudo, duración no superior a los 3 meses
· Sub-agudo, más de tres meses y menor a 1 año
· Sub-crónico, más de un año y menos de 5 años
· Crónico, más de cinco años
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RECURSOS NEMOTÉCNICOS PARA CARACTERIZAR SÍNTOMAS
Si el síntoma es dolor: ALICIA, FREDUSAH
	
	A: Aparición
L: Localización
I : Intensidad
C: Carácter o cantidad *
I : Irradiación
A: Alivio
FRE: FREcuencia (Ritmo)
DU: DUración
SA: Síntomas Acompañantes
H: Horario
	*CARÁCTER:
· Cólico: (aumento progresivo hasta máxima intensidad, luego disminuye, sin desaparecer)
· Exquisito: (circunscrito, intensidad variable)
· Urente (Quemante),
· Sordo: (mantenido, leve, impreciso e incómodo).
· Opresivo (constrictivo).
· Pulsátil (asociado al pulso).
· Neurálgico: (recorre un nervio).
· Punzante (como puñalada).
· Fulgurante (como un rayo, látigo o descarga eléctrica).
· Terebrante: (intenso, como un taladro).
· Retortijón(aumento progresivo hasta máxima intensidad y luego diminuye hasta desaparecer)
· Constrictivo(opresión)
	
Si consulta por Vómitos, identifica de qué tipo son:
· Alimenticios
· Biliosos- amarillentos
· Porráceos- oscuro, con alimentos parcialmente digeridos
· Fecaloideos
· Hemorrágicos (hematemesis: proveniente del estómago y se elimina en arcadas) diferenciar de hemoptisis: eliminación por expectoración o tos).
En la semiografía de las diarreas se debe precisar:
Recurso nemotécnico: CACONSE
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La combinación de los elementos anteriores ayuda establecer el Valor diagnóstico, es decir la importancia de las características para determinar su origen, por ejemplo:
· Las diarreas abundantes, a expensas del gran contenido alimenticio parcialmente digerido o no absorbido son típicas de trastornos en estómago, duodeno e intestino delgado (DIARREAS ALTAS). Cuando la cantidad es escasa y el número de veces es alto, o la deposición hace recordar un esputo, o contiene mucus y sangre generalmente es por irritación colo-rectal (DIARREAS BAJAS).
· Por su aspecto las diarreas claras con burbujas orientan hacia procesos fermentativos como en el ESPRUE, las oscuras hacia la putrefacción por INFECCIONES y las amarillas hacia la presencia de BILIS.
· Si el contenido es mucopiosanguinolento indica DISENTERÍA. La presencia de restos alimentarios indica una DIARREA LIENTÉRICA, gastrógena. La presencia de mucus abundante aislado envolviendo a veces una deposición bastante normal y hasta dura: COLITIS MUCORREICA, COLON IRRITABLE o TUMORES VELLOSOS. Si aparenta una pasta bastante sólida con grasa suspendida: PANCREATOPATÍAS.
El relato de la evolución de la enfermedad debe ser consecuente respecto al orden de los eventos, según las fechas en que ocurrieron. Puede haber varias opciones:
Con respecto al momento de consultar o de hospitalizarse: "El paciente comenzó tres días atrás con dolor abdominal y diarrea, y ayer se agregó fiebre".
Según determinadas fechas: "El 27 de abril, junto con hacer un esfuerzo físico, comenzó con dolor en la región lumbar; seis días después, el 2 de mayo, el dolor se irradia hacia la extremidad inferior derecha, por la cara posterior del muslo".
Respecto a fechas importantes: "Desde la última Navidad, en que el paciente se encontraba bien, comienza a bajar de peso..."
Más allá de la forma, lo importante es que al leer la ficha, tenga claridad, orden, cronología y coherencia, lo redactado.
Tratando de expresar los problemas en forma completa y sabiendo el médico que en determinados síndromes o enfermedades se podrían haber presentado distintas manifestaciones, también deben relatarse aquellos síntomas que no estuvieron presentes, pero que se podrían haber dado considerando el cuadro clínico. Por ejemplo:
"La paciente siente desde 7 días atrás, disuria dolorosa, pero en ningún momento ha presentado dolor en las fosas lumbares ni fiebre".
Conviene identificar bien cuándo comenzó la enfermedad. Muchas veces es fácil determinar este momento (porejemplo: "Hace 3 días...", "Hace 2 meses..."). En otras
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ocasiones es más difícil porque las manifestaciones se han hecho presentes en forma solapada (por ejemplo, cuando un paciente ha bajado de peso). A pesar de esta dificultad, hay que efectuar una estimación. Si se trata de la descompensación de una enfermedad antigua, se menciona el comienzo de la enfermedad, y se estima el comienzo de los síntomas propios de la descompensación. Por ejemplo:
"Paciente de 32 años, asmático desde los 14 años, que comienza a presentar dos semanas antes de su consulta actual, tos y dificultad respiratoria (disnea)".
En este ejemplo se menciona como antecedente que es un asmático desde los 14 años. Más adelante, se verá que existe una sección llamada Antecedentes Personales Patológicos Médicos, en la que se deben mencionar todas las enfermedades antiguas. En esta parte es dónde se debe entregar mayor información sobre el asma de este paciente: cuándo comenzó, cómo ha evolucionado, con qué se trata.
Aunque en la anamnesis próxima se debe relatar fundamentalmente la enfermedad actual, es legítimo que en algunos casos se comience mencionando antecedentes que permiten interpretar mejor la enfermedad del paciente.
Al hacer el relato de la enfermedad, conviene no mencionar diagnósticos que se hayan efectuado respecto al cuadro clínico que puedan condicionar el análisis. Si el mencionado diagnóstico es un error, puede influir negativamente. Es mejor dejar al clínico libre para efectuar la interpretación que corresponda. El énfasis de los datos que se aportan debe ser en la calidad de la información: que los datos sean ciertos y estén completos. Si a pesar de lo anterior se mencionan diagnósticos, deben estar muy bien fundamentados (por ejemplo, cuando se dispone de la biopsia de un tumor canceroso).
Preguntas y Definiciones que ayudarán a la redacción de la Anamnesis
1. ¿Qué aspectos se deben identificar en cada síntoma?
2. ¿Qué aspectos se deben identificar en el caso de un dolor?
3. ¿Qué es disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna?
4. ¿Qué tipos de expectoración se pueden observar?
5. ¿Cómo se llama la eliminación de sangre con la tos, con arcadas, o por la nariz?
6. ¿Cómo se llama la deposición de una hemorragia digestiva alta o baja?
7. ¿Qué tipos de disuria se describen?
8. ¿Qué tipos de dolor abdominal se presentan en el abdomen?
9. ¿Qué síntomas de pueden presentar en una insuficiencia cardíaca?
10. ¿Qué síntomas se pueden presentar en una cistitis?
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Ejemplos de Redacción de Historia de la Enfermedad
A continuación mostramos algunos ejemplos de cómo se redacta una Historia de la Enfermedad Actual:
Caso 1
M.C: Dolor en el pecho de 30 minutos de evolución.
H.E.A: Paciente que refiere que padece de Hipertensión arterial desde hace 10 años, tratada en la actualidad con dieta, Clortalidona (25mg) 1 tableta al día, Captopril (25mg) 1 tableta c/ 8 horas y Verapamilo (80mg) 1 tableta 3 veces al día. Acude hoy a consulta por presentar dolor en el pecho que apareció hace 30 minutos aproximadamente, se localiza en la zona precordial, de intensidad moderada a severa, carácter opresivo, que se irradia al epigastrio y brazo izquierdo, se acompaña de vómitos biliosos en numero de 3 y sudoración fría y pegajosa del mismo tiempo de evolución. Es un dolor sostenido que no se ha aliviado con nada hasta el momento, por lo que decide consultar.
Caso 2:
M.C: “Dolor de cabeza de 2 días de evolución”
H.E.A : Paciente con antecedentes de salud aparente que acude hoy a consulta por presentar “cefalea” que comenzó hace 2 días el la mitad derecha de la cabeza, de intensidad severa, carácter pulsátil, se irradia hacia la el ojo y mejilla derecha, el dolor disminuye con el reposo en una habitación oscura, la administración de Amicodex ¼ de tableta c/ 8 horas y compresas de agua fría en la región del dolor. El mismo se presenta 1 vez al mes, en los días antes del comienzo de la menstruación, dura de 3 a 4 días, no tiene horario específico para manifestarse y se acompaña de malestar general, falta de apetito y náuseas. Dado que las molestias han empeorado, decide consultar.
Ejemplo No. 3
"La paciente comenzó tres días antes con dolor al orinar, y ha estado desde entonces orinando muy seguido y en pequeñas cantidades. La orina ha sido de mal olor y algo turbia. Un día después de los primeros síntomas, se agregó dolor en la fosa lumbar derecha y fiebre. En vista que el cuadro no ha cedido, decide consultar".
En este último ejemplo se ve que se habla de la "fosa lumbar derecha", aunque lo más probable fue que la paciente mencionó que le dolía el "riñón" o simplemente indicó con su mano dónde le dolía. En este sentido, el médico debe escribir en la Anamnesis con un lenguaje más técnico. No es necesario usar las mismas palabras que usó el paciente (salvo en algunas fichas de pacientes psiquiátricos o neurológicos en las que conviene respetar la frase tal como fue expresada). Usando la terminología médica, "ardor al orinar" es disuria, "orinar muy seguido", es Polaquiuria.
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A continuación se presentan algunos Síntomas con los que conviene familiarizarse.
Síntomas relacionados con los sistemas respiratorio y cardíaco.
La tos puede presentarse con distintas características. Puede ser ocasional, persistente, intensa, seca o húmeda, de predominio nocturno, en relación a ejercicios, etc. Cuando se asocia a expectoración, ésta puede ser de aspecto mucoso, muco-purulento (de color amarillento) y, en ocasiones, presenta sangre (expectoración hemoptoica). Cuando lo que sale junto con la tos es sangre fresca se habla de hemoptisis.
La pérdida de sangre por la nariz, se denomina epistaxis. Si sale abundante moco o secreción acuosa es una rinorrea. Si el paciente siente que está tragando secreciones en el curso de una sinusitis, o sangre por una epistaxis, se habla que presenta una descarga posterior.
La disnea es una sensación de falta de aire, como si el paciente estuviera ahogado o sofocado. Este síntoma puede derivar de problemas pulmonares, cardíacos o anemias intensas. Si el paciente nota que respira mejor estando sentado o semisentado, y no tolera estar acostado plano porque presenta disnea, se dice que tiene ortopnea. En cambio, como ocurre en algunos pacientes en insuficiencia cardíaca en las noches, si después de estar acostado plano un rato necesita rápidamente sentarse en la cama, porque sólo así respira mejor, se dice que tiene una disnea paroxística nocturna (se reabsorben líquidos de edemas que sobrecargan el sistema cardiovascular). La disnea en los pacientes con insuficiencia cardíaca se caracteriza porque se presenta en relación a la magnitud del esfuerzo físico. Conviene precisar si aparece al caminar un número determinado de cuadras, al subir una escalera, al efectuar esfuerzos mínimos como ir al baño o llega a limitar tanto al enfermo que lo obliga a estar en reposo.
Un dolor en la región precordial de tipo constrictivo, que se presenta en relación a esfuerzos físicos y que se irradia a la mandíbula, al hombro o al brazo izquierdo, puede corresponder a una angina o ángor por insuficiencia coronaria (conviene tener presente que "angina" es también un término que se usa para referirse a inflamaciones de las amígdalas y tejidos vecinos). Si el dolor se prolonga por más de veinte minutos puede estar instalándose un infarto al miocardio, en cambio, si se presenta en reposo, puede tratarse de un ángor inestable. Existen también otras causas que pueden dar dolor en la parte anterior del pecho como una inflamación de una articulación costoesternal (síndrome de Tietze o costocondritis), un espasmo esofágico, una pericarditis, un tumor en el mediastino o una afección de una vértebra cuyo dolor se irradia hacia adelante.
El dolor de una inflamación de la pleura es de tipo punzante, aumenta cada vez que el enfermo trata de respirar profundo, y se localiza de preferencia en un lado del tórax (puntada de costado). Debe plantearse un diagnóstico diferencial conun neumotórax de instalación brusca, un problema de la parrilla costal (p.ej., fractura costal), y a veces puede ser un herpes zóster (aunque es más urente y se ubica según la distribución de los dermátomos).
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Es frecuente que en cuadros respiratorios se den asociaciones como tos, expectoración, fiebre y dolor torácico; en insuficiencia cardíaca se presenta disnea de esfuerzos, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema de extremidades inferiores y nicturia; en problemas coronarios agudos de tipo anginoso se presenta dolor precordial constrictivo, habitualmente en relación a esfuerzos físicos, angustia, sensación de muerte inminente, diaforesis, disnea.
Síntomas relacionados con el Sistema Digestivo.
Partiendo desde arriba, la odinofagia es un dolor en la garganta al tragar, la disfagia es una dificultad para tragar o para que los alimentos bajen por el esófago. Se denomina disfagia lógica cuando la dificultad comienza con los líquidos y paulatinamente progresa a alimentos sólidos, de mayor consistencia; cuando la dificultad se presenta en forma poco predecible, a veces con líquidos y otras con sólidos, se denomina disfagia ilógica. También la dificultad para tragar puede ser alta, a nivel de la orofarínge, seguramente por un problema de coordinación muscular, o baja, a nivel retroesternal, por una estenosis esofágica.
El abdomen es un sitio de distintos tipos de dolor. A continuación se presentan algunos ejemplos presentados a modo de orientación en forma muy escueta. En la región del epigastrio puede presentarse un ardor o "acidez" que sube por la región retroesternal y representa una pirosis debida a reflujo gastroesofágico. También se puede presentar un dolor que aparece de preferencia en momentos que el estómago está vacío y que se calma al ingerir alimentos, y puede representar la manifestación de una úlcera péptica. Si el dolor es en la región del hipocondrio derecho y aparece después de ingerir alimentos grasos o frituras, puede deberse a una colelitiasis. Un dolor periumbilical o del hemiabdomen superior, que se irradia al dorso, y que aparece después de una transgresión alimenticia, con abundante ingesta de alcohol, podría ser por una pancreatitis aguda. Un dolor abdominal que se presenta en personas mayores después de las comidas, a tal punto que las lleva a comer menos para evitar la molestia, podría deberse a una estenosis de una arteria como la mesentérica superior. Un dolor que parte en la región del epigastrio y migra hacia la fosa ilíaca derecha puede ser una apendicitis aguda. En cambio, si el dolor se localiza en la fosa ilíaca izquierda, y afecta una persona mayor, podría ser por una diverticulitis. Las personas con diarrea, frecuentemente presentan cólicos intestinales. Las mujeres tienen, con frecuencia, dolores en el hemi-abdomen inferior debido a problemas ginecológicos de distinta naturaleza. Por último, personas con trastornos funcionales del colon pueden tener dolores difíciles de caracterizar, que cambian de ubicación, que van y vienen, y que frecuentemente se asocian a sensación de distensión abdominal o de estar con meteorismo.
La anorexia es la falta de apetito; las náuseas o el asco son los deseos de vomitar; los vómitos son la expulsión violenta por la boca de materias contenidas en el estómago. Cuando se analiza el contenido de los vómitos, pueden ser alimenticios, si contienen alimentos; biliosos, cuando son amarillentos por su contenido en bilis; porráceos, cuando son de color oscuro, contienen alimentos parcialmente digeridos y se presentan en cuadros de obstrucción intestinal; fecaloídeos, si impresionan tener material fecal. Si el vómito es hemático, se llama hematemesis. Debe diferenciarse la hematemesis, que es la
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eliminación de material hemático proveniente del estómago y que se elimina con arcadas, de la hemoptisis, que es la eliminación de expectoración hemática con la tos.
Respecto a la evacuación intestinal conviene preguntar la frecuencia con que ocurre. Normalmente es diaria o cada dos días. Si es menos frecuente se trata de una constipación o estreñimiento; en el lenguaje corriente se habla de estitiquez. Para hablar con el paciente sobre estos aspectos, según de quien se trate, se le pregunta respecto a su "evacuación intestinal", "hacer del cuerpo" y muchas veces se usa el término "obrar". Es importante preguntar sobre el aspecto y consistencia de las deposiciones. Si son líquidas, se trata de diarrea. Esta, a veces, se asocia a mucosidades y en ocasiones, se distingue sangre fresca. Un cuadro de diarrea con mucosidades y sangre es una disentería. La presencia de alimentos no digeridos, como arroz, carne o trozos de tallarines, constituye una deposición lientérica; en esto no se incluye la presencia de fibras como hollejos, que son normales de ver. La presencia de mayor contenido de aceite o grasa, que da un aspecto más brillante, y en el agua del escusado deja gotas de grasa, es una deposición esteatorreica. La presencia de sangre roja se denomina hamatoquecia, rectorragia, colorragia o hemorragia digestiva baja (depende de si se conoce de dónde viene el sangrado). Se debe diferenciar de una deposición negra como alquitrán, de olor más penetrante y fuerte que lo habitual, y de consistencia pastosa, que se llama melena y que representa un sangrado digestivo alto, o sea, que viene de alguna parte más arriba del ángulo de Treitz, que se ubica al final del duodeno. Un sangrado alto, pero con un tránsito intestinal muy acelerado, podría dar una deposición con sangre fresca. Al contrario, un sangrado de la parte final del íleon, con tránsito lento por el colon, puede dar una deposición más oscura. También puede dar una deposición más oscura la ingestión de medicamentos como preparados con hierro.
La persona con diarrea profusa que tiene ya irritada la mucosa del recto puede presentar pujo, que son contracciones voluntarias o involuntarias a nivel rectal como para seguir evacuando, y tenesmo que es el deseo de seguir evacuando aunque no existan deposiciones para eliminar.
Síntomas relacionados con el sistema nefrourológico.
La dificultad para orinar, como ocurre en personas con crecimiento de la próstata, es una disuria de esfuerzo, en cambio, cuando duele al orinar, como en una cistitis, es una disuria dolorosa. El orinar en forma frecuente es una poliaquiuria, y orinar en gran cantidad en las 24 horas sobre 2.500 ml , se llama poliuria. Si el paciente orina más cantidad en la noche que en el día, tendría una nicturia.
El dolor de un cólico renal tiende a ubicarse en una de las fosas renales y se irradia hacia la región de los genitales externos; es de gran intensidad, produce mucha inquietud en el paciente, sin poder encontrar una posición que lo alivie, y con frecuencia puede acompañarse de náuseas y vómitos.
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Cuando la orina sale teñida de sangre se denomina hematuria. Para distinguirla sirve fijarse en el color (como "agua de carne") y es frecuente que si se deja reposar en un recipiente los glóbulos rojos decantan en el fondo. También puede dar una orina más oscura una hemoglobinuria por una hemólisis masiva, algunos medicamentos, o simplemente porque está más concentrada. La coluria es una orina impregnada con pigmentos biliares; se caracteriza porque al agitar la muestra tratando de formar espuma, ésta tiene color amarillo (lo que no ocurre en otras causas de orinas oscuras en que la espuma es blanca). Cuando existe proteinuria la orina puede ser más espumosa. Si existe una infección urinaria, la orina tiende a ser turbia y tiene un olor más fuerte. También una mayor cantidad de cristales puede dar un aspecto turbio que eventualmente puede pasar si la orina se deja reposar.
Síntomas relacionados con el Sistema Nervioso.
Una de las consultas más frecuentes es la cefalea. Algunas características pueden servir para diferenciarlas. En las jaquecas el dolor tiende a presentarse como una hemicránea; cuando es una cefalea tensional el dolor de localiza en la regiónoccipital o en las regiones parietales; las cefaleas que son reflejo de una hipertensión endocraneana tienden a ser matinales y se pueden acompañar de vómitos explosivos.
Si la persona nota que está mareada y todo "gira" a su alrededor, se trata de un vértigo. El término "mareo" puede denotar distintos significados, tal como sentirse inestable, estar "como flotando en el aire", tender a desviarse a un lado, etc. Es también la sensación que tienen algunas personas al navegar. Los ruidos en los oídos pueden corresponder a tinnitus o acúfenos.
La molestia o intolerancia anormal a la luz es una fotofobia. Una diplopía es cuando se ve doble; es más frecuente que se manifieste al mirar hacia un lado. Una amaurosis es una ceguera sin una lesión aparente del ojo, pero que compromete la retina, el nervio óptico o la corteza visual. La sensación de "hormigueo" o "adormecimiento" corresponde a parestesias.
Síntomas Generales.
En esta sección conviene destacar la fiebre que es necesario caracterizar adecuadamente: cuándo comenzó, cómo varía entre el día y la noche, qué temperaturas se alcanzan, qué síntomas se presentan. El síndrome febril involucra, además de la temperatura elevada, una serie de manifestaciones tales como dolores al cuerpo, cefalea, taquicardia, polipnea, piel algo sudorosa, mejillas eritematosas, ojos brillantes, orina más oscura y escasa.
La pérdida de peso es otro aspecto importante de caracterizar y se debe preguntar desde cuándo que se ha registrado, de qué magnitud es, y qué otras manifestaciones se han presentado. Por ejemplo, un paciente diabético que está descompensado, puede presentar polidipsia, poliuria y polifagia. Si se trata de un síndrome de mal-absorción se
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presentará diarrea y posiblemente esteatorrea y lientería. En un hipertiroidismo puede haber poli-defecación, intolerancia al calor y nerviosismo. Además de los ejemplos mencionados, existen muchas otras causas por las que una persona puede bajar de peso: cánceres, infecciones prolongadas, depresiones, etc.
Otro síntoma es la astenia o la adinamia, estado en el cual el paciente se siente decaído, con falta de fuerzas.
5) ANTECEDENTES
A. PERSONALES
· NO PATOLÓGICOS O FISIOLÓGICOS (se interroga a pacientes menores de 12 años)
· PRENATALES
Salud de la madre durante la gestación: control prenatal, patología específica (enfermedades infecciosas y edad gestacional aproximada a la que se produjeron, ganancia de peso, edema, hipertensión, proteinuria, hemorragias, eclampsia), medicación, hormonas, vitaminas, dietas especiales o inusuales, estado nutritivo general, tipo y características de los movimientos fetales y fecha de comienzo de los mismos, estado emocional y de conducta (actitud en relación con el embarazo y los niños), exposición a radiaciones o consumo de drogas durante el embarazo.
· NATALES
Duración de la gestación (edad gestacional), lugar del parto, tipo de parto (espontáneo o inducido), duración, analgesia o anestesia, complicaciones, presentación del feto, parto con fórceps o con cesárea, estado del recién nacido, momento en que comenzó el llanto (APGAR), peso al nacer, talla, circunferencia cefálica.
· NEO-NATALES (Hasta los 28 dÍas de vida)
Duración de la estancia del niño en el hospital, alta simultanea o separada del niño y la madre, prescripciones como antibióticos o exposición a la luz azul o blanca como tratamiento para disminuir los niveles elevados de bilirrubina por la Icterícia Fisiológica.
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· INMUNIZACIONES
Tipos de inmunizaciones y las edades a las que fueron administradas las vacunas. A continuación se presenta el esquema básico de inmunizaciones, según el Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social de Guatemala:
	Tipo de Vacuna
	Edad Ideal de Administración
	Número de Dosis
	Refuerzo
	BCG
	Al nacimiento
	Dosis única
	
	DPT
	2, 4 Y 6 meses de vida
	Tres
	
	Sarampión
	9 meses
	una
	
	TRIPLE VIRAL ()
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
· ALIMENTACIÓN
Lactancia Materna o Biberón, ambas parcial o exclusivamente y fecha del Destete, sugerido hasta los dos años.
Razón de eventuales cambios, tipo de leche o fórmula empleada, cantidades ofrecidas y consumidas, frecuencia de tomas y ganancia de peso.
Dieta actual y apetito, edad de introducción de sólidos en la dieta (Ablactación), edad a la que el niño empezó a comer tres veces al día, hábitos alimentarios actuales, tratar con detalle cualquier problema relacionado con la alimentación, edad de retirada del biberón o lactancia, tipo de leche e ingesta diaria, alimentos preferidos, capacidad para alimentarse por sí mismo.
Al año de edad, el niño debe de comer la misma comida de la familia.
· HÁBITOS Y MANÍAS
Investigar manías como onicofagia, si se chupa el dedo, si aun moja la cama después de los 4 años de edad. En hábitos se interroga sobre la frecuencia de la micción y defecación, hora de levantarse por la mañana o dormir por las noches, así como si acostumbra tomar siesta(s).
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· CRECIMIENTO
Estatura y peso a través de las distintas edades, cambios en la velocidad de aumento de estatura y peso
· DESARROLLO
Edad a la que el niño fue capaz de: mantener erecta la cabeza estando sentado, darse la vuelta (ponerse boca arriba y boca abajo por si mismo), mantenerse sentado por si mismo sin ayuda, mantenerse de pie (con y sin ayuda), decir algunas palabras, construir frases, vestirse por si mismo.
Edad a la que dejo de necesitar pañales, tratamiento y actitudes para la educación referida al control de las necesidades corporales.
Escuela: grado, rendimiento, problemas
Dentición: edad de los primeros dientes, caída de los dientes de leche y eclosión de los primeros dientes definitivos.
· CAMBIOS DE LA PUBERTAD
· Hombre
Interrogar desarrollo sexual y del vello sexual, cambio de voz, acné, poluciones nocturnas, etc.
· Mujer
Desarrollo sexual, interrogar tiempo de desarrollo mamario, pezones, vello sexual, menarquía, ciclo menstrual, con descripción de características.
· PERSONALES PATOLÓGICOS
En esta parte se deben precisar las enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Por supuesto, se precisarán aquellas patologías que sean más significativas.
Si en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad de la cual el paciente es portador, en esta sección se anotan los detalles. Por ejemplo, si se mencionó que era diabético, en esta parte se precisa desde cuánto, cómo ha evolucionado y con qué se trata.
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· Médicos
Enfermedades en la infancia, juventud y edad adulta que hayan requerido tratamiento médico para resolverse.
Investigar por enfermedades tropicales, infecciosas, o de los diferentes sistemas orgánicos. Anotar el nombre del médico tratante, así como los medicamentos que está consumiendo en este momento.
· Quirúrgicos
Se refieren a enfermedades previas que se resolvieron con una intervención quirúrgica como reparación de hernias, resección de amígdalas, apendicetomía, resección de vesícula biliar, tumores, etc.
Debe anotarse el hospital en donde fue intervenido, quien lo operó, cuál fue el resultado de la operación, si existe análisis patológico y si hubo complicaciones posteriores a la cirugía.
NOTA: Las cirugías que corresponden a secciones ya clasificadas como; Traumatología y Ortopedia, Ginecología y Obstetricia, se anotarán solo en su lugar y no duplicar.
· Traumáticos y Ortopédicos
Anotar fracturas, esguinces, luxaciones y quemaduras así como traumatismos que hayan requerido hospitalización o atención médica.
Si el paciente presenta antecedente de alguna fractura que necesitó intervención quirúrgica debe anotarse en antecedentes quirúrgicos y no repetir la información en este apartado.
· Alérgicos
El tema de las Alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la persona. Entre los alergenos, que son las sustancias ante las cuales se desencadenan las respuestas alérgicas, hay varios que se deben investigar:
· Medicamentos: alergia a penicilinao alguno de sus derivados, a cefalosporinas, fenitoína, carbamazepina, medios de contraste usados en radiología, etc. Algunas de las reacciones que se pueden presentar son exantema
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cutáneo, edema, colapso circulatorio, bronco obstrucción, espasmo laríngeo.
Las personas con mucha frecuencia dicen ser alérgicas a algún medicamento y en realidad es otro efecto (p.ej.: una intolerancia digestiva). Ante la duda, conviene no correr riesgos. Si se sabe que una persona es alérgica a algún medicamento, se debe destacar (p.ej. Anotarlo con letras grandes en la carátula de la carpeta).
· Alimentos. Algunas personas presentan alergias a mariscos, pescados, nueces, maní, huevo, leche, algunos condimentos y aditivos (amarillo 2, 5)
· Sustancias que están en el ambiente. Es el caso de pólenes, pastos, ambientes húmedos cargados de antígenos de hongos, polvo de ácaros, contaminación del aire con productos químicos, etc. Las personas con rinitis alérgicas y asma tienden a reaccionar a estos estímulos.
· Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de detergentes, algunos jabones, productos químicos, metales, látex y otros.
· Picaduras de insectos: abejas, avispas, hormigas.
· PROPIOS DE LA MUJER
Se investigaran en toda aquella paciente femenina que ya haya presentado menarquía, usualmente posterior a la Pubertad.
· GINECOLÓGICOS
Son los propios de la mujer NO relacionados con el embarazo
· OBSTÉTRICOS
Propios de la mujer EMBARAZADA
Fórmula Obstétrica
Gestas, Partos Vaginales, Partos por Cesarea, Abortos Espontaneos, Abortos Inducidos, Hijos Vivos, Hijos Muertos, detallar edad y causa
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LOS SIGUIENTES SON ALGUNOS ASPECTOS A INDAGAR, ENTRE OTROS
· Edad de la primera menstruación espontánea (menarquia). Lo habitual es que ocurra entre los 11 y 15 años.
· Edad en la que la mujer dejó en forma natural de menstruar (menopausia). Ocurre entre los 45 y 55 años.
· Características de la menstruación.
· Días de duración
· Cantidad de sangre
· Frecuencia,
· Presencia de dolor.
· Fecha de la última menstruación (FUR = fecha de la última regla). Normalmente las menstruaciones duran de 2 a 6 días, y se presentan cada 25 a 28 días.
· Dismenorrea si las menstruaciones son dolorosas; o Hipermenorrea o Menorragia, si son abundantes; o Hipomenorrea, si son escasas;
· Polimenorrea, si ocurren con intervalos menores de 21 días;
· Oligomenorrea, si los intervalos son entre 36 y 90 días;
· Amenorrea, si no ocurren menstruaciones en 90 días;
· Metrorragia, si los sangrados genitales no se	ajustan al ciclo sexual ovárico y son irregulares o continuos.
· Presencia de otros flujos vaginales
Si lo que elimina la mujer por la vagina es una secreción blanquecina, se denomina Leucorrea. Puede ser por infección bacteriana, por hongos (de la especie Cándida) o parásitos (tricomonas).
· Información de los embarazos
· Cuántos ocurrieron
· De término o no
· Partos vaginales (Eutócicos, e. d. Normales o Naturales)
· Distócicos (Uso de Forceps o Quirúrgico)
· Partos Quirúrgicos (Artificiales)
· problemas asociados (p.ej. Hipertensión Arterial, Hiperglicemia, Macrosomía)
· Abortos (Espontáneos o Inducidos);
· Número de Hijos Vivos.
· Fórmula Obstétrica FO = GPAC (G = número de embarazos; P = partos; A = abortos: C= cesáreas). Ejemplo: G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos, 2 partos y 1 aborto.
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Otra forma es precisando los Partos de Término, Partos de Pretérmino, Abortos Espontáneos, Abortos Inducidos y Número de hijos Vivos. Ejemplo: La FO = 2, 0, 1, 0, 2 corresponde a una mujer que ha tenido, 2 Partos de
Término, 0 de Pretérmino, 1 Aborto Espontáneo, 0 Aborto Inducido y tiene 2 Hijos Vivos.
DEFINICIONES
· Parto de Término. Inicia en la semana 37 y termina en la 42.
· Parto Pos-Término. Ocurre después de las 42 semanas en adelante.
· Parto de Pre-Término o Prematuro. Ocurre entre las 20 y 36 semanas. Usualmente el recién nacido pesa menos de 2,500 gramos.
· Aborto: expulsión del producto de la concepción que ocurre antes de las 20 semanas o presenta un peso menor de 500 gramos o mide menos de 25 cms de longitud, según definición de la OMS.
Métodos anticonceptivos. Abstinencia en períodos fértiles, anticonceptivos orales, DIU (Dispositivo Intra Uterino), condón o preservativo, etc.
Otra información. Fecha del último frotis cervical (Papanicolaou o PAP) y de la última mamografía; enfermedades o procedimientos ginecológicos (endometritis, anexitis, infecciones de transmisión sexual, histerectomía).
B. ANTECEDENTE FAMILIARES Y/O HEREDITARIOS
En esta sección se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos como los padres y hermanos, por la posibilidad que algunas de ellas tengan transmisión por herencia. Es este sentido es importante investigar la presencia de hipertensión, diabetes mellitus, alteraciones de los lípidos, antecedentes de enfermedades coronarias, cánceres de distinto tipo (p.ej.: de mama o colon), enfermedades cerebro vasculares, alergias, asma, trastornos psiquiátricos, enfermedades genéticas y otras (gota, hemofilia, etc.). Muy importante evaluar antecedentes de enfermedades infecciosas transmisibles tales como, TBC, hepatitis, SIDA.
En la mayoría de los casos es conveniente dibujar un Genograma en el que los hombres se identifican con un cuadrado y las mujeres con un círculo y se grafican dos o tres generaciones, identificando al paciente con una flecha y con alguna otra marca las demás personas afectadas por la enfermedad. (Ver Seidel)
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6) PERFIL SOCIAL (SOCIOPERSONALES)
En esta sección se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo mejor como persona, saber con qué recursos cuenta y cuál es el grado de apoyo familiar, laboral, previsional y social del que dispone.
Otro aspecto a considerar y posiblemente más trascendente, es indagar sí los distintos ambientes o esferas en las que interactúa el paciente, han propiciado o generado, parcial o totalmente la enfermedad.
Los siguientes Items descritos a continuación se tomaron de Seidel
a) Datos Personales
Lugar de nacimiento, lugar donde paso la infancia, ambiente familiar durante la juventud (p. ej., divorcio o separación de los padres, nivel socioeconómico y nivel cultural), educación, posición en la familia, estado civil, grado de satisfacción y aficiones, intereses, causas de estrés, tensión, etc.
b) Hábitos
Dieta, regularidad y tipos de comida; regularidad y tipo de sueño; ejercicio (cantidad y tipo); cantidad de café, te, tabaco alcohol; consumo de droga (frecuencia, tipo y cantidad); autoexploración mamaria.
c) Autocuidados
Autoexploración de mamas y/o testicular; uso de remedios caseros, productos de herbolario o naturales, Terapias Holísticas o Integrativas, ejercicio (cantidad y tipo).
d) Anamnesis Sexual
Preocupaciones sobre sentimientos y actuación en el terreno sexual, frecuencia de relaciones sexuales, capacidad para alcanzar el orgasmo, número y variedad de parejas, prácticas sexuales específicas, método anticonceptivos, protección frente a ETS y antecedentes de ETS. Pareja en un término sin sexo, apropiado para las primeras fases de la conversación.
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e) Condiciones Domésticas
Alojamiento, servicios básicos de la vivienda, número de dormitorios, hacinamiento, estado económico, tipo de construcción y de muebles, animales domésticos y estado de salud de los mismos.
f) Ocupación
Descripción del trabajo habitual ( y el del empleo actual el si fuera diferente) lista de cambios de trabajo, condiciones laborales y horas de trabajo, oficios o trabajos realizados; condiciones y horas de trabajo, esfuerzo físico y mental, duración del empleo, exposición actual y pasada al calor y al frío, o a toxinas industriales (especialmente; plomo, arsénico, cromo, amianto, berilio, gases tóxicos, benceno, cloruro de polivinilo u otros agentes carcinógenos o teratógenos); dispositivo de protección necesarios para el desarrollo de su trabajo (p.ej.,gafas o mascarilla).
g) Entorno
Viajes y otras exposiciones a enfermedades contagiosas, residencia en trópicos, suministro de agua, leche y otras fuentes de infección si fuera aplicable.
h) Registro Militar
Si ha prestado Servicio Militar, fecha y zona geográficas de destino.
i) Preferencias Religiosas y Culturales
Cualquier indicación religiosa relativa a alimentos, atención médica y necesidades espirituales.
j) Acceso a la Atención
Transporte y otros recursos disponibles para el paciente, tipos de cobertura de seguro médico, proveedor de atención primaria, pauta habitual de búsqueda de atención sanitaria.
7) REVISION POR ÓRGANOS, APARATOS Y SISTEMAS
Esta sección da la oportunidad de aprovechar la consulta del paciente, para detectar la existencia de Otros problemas de salud, Presentes, No Vinculados con el Motivo de Consulta y que aún No Han Sido Tratados Ni Diagnosticados.
Para esta búsqueda debe realizarse una revisión en forma oral, indagando acerca de Síntomas y a veces Signos, de la cabeza a los pies, en los distintos Órganos, Aparatos o Sistemas.
Los siguientes Items descritos a continuación se tomaron de Seidel
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· Síntomas Constitucionales o Generales
Dolor, fiebre, escalofríos, malestar, tendencia a la fatiga, sudoración nocturna, pautas del sueño, insomnio, cambios en el peso, anorexia, astenia, adinamia, fiebre, diaforesis.
· Piel y Faneras (Cabello y Uñas)
Exantemas o erupciones, prurito, cambios de pigmentación y textura, sudoración excesiva, crecimiento y coloración anómala de las uñas y el cabello.
· Cabeza y Cuello
· General
Cefaleas frecuentes o eventuales, localización, mareo, síncope, lesiones graves en la cabeza, conmociones cerebrales, períodos de pérdida de conciencia (momentánea o prolongada).
· Ojos
Agudeza visual, borrosidad, diplopía, fotofobia, dolor, enrojecimiento de los ojos, uso de gotas, traumatismo, etc.
· Oídos
Pérdida de audición, dolor, supuración, acúfenos, vértigo, infecciones.
· Nariz
Sentido del olfato, frecuencia de resfriados, obstrucción, epistaxis, rinorrea, dolor sinusal.
· Garganta y Boca
Ronquera o cambios en la voz, faringitis, hemorragia, gingivitis, prótesis dental, estado y número de las piezas dentales, úlceras en la lengua y mucosa bucal, trastornos del gusto.
· Ganglios Linfáticos
Nódulos y ganglios linfáticos, adenomegalia, hipersensibilidad, supuración.
· Tórax y Pulmones
Dolor relacionado con la respiración, disnea, cianosis, sibilancias, tos, esputo, hemopotisis, sudoración nocturna, exposición a tuberculosis, etc.
· Mamas
Desarrollo, dolor, hipersensibilidad, secreción, masas, galactorrea, etc.
· Corazón y Vasos Sanguíneos
Dolor, malestar torácico, causas y tiempo de duración, alivios, palpitaciones, disnea, ortopnea (número de almohadas necesarias), edema, hipertensión, estimación de tolerancia al ejercicio, EKG y otras pruebas.
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· Vasculatura Periférica
Dolor en las piernas al caminar o con la actividad (claudicación), hematomas, hemorragias, trombosis, tromboflebitis, etc.
· Hematología
Anemia, hematomas, cualquier anomalía de las células sanguíneas.
· Gastrointestinal
Apetito, digestión, intolerancia a cualquier alimento, disfagia, acedía, náuseas, vómitos, hematemesis, regularidad de evacuaciones intestinales, estreñimiento, diarrea, cambios en el color y contenido de las heces, melena, hematoquecia, flatulencia, hemorroides, ictericia, úlceras, cálculos biliares, pólipos, masas y dolor abdominal, meteorismo, etc
· Dieta
Apetito, gustos y aversiones, restricciones por religión, alergias u otras enfermedades, vitaminas, suplementos, consumo de bebidas con cafeína, colas, tes, número y horario de comidas, etc.
· Endocrino
Hipertrofia o hipersensibilidad tiroidea, intolerancia al calor o al frío, cambio inexplicado del peso, polidipsia, poliuria, distribución y cambios del vello facial, etc.
· Genito-Urinario
Disuria, urgencia, frecuencia, nicturia, dolor en las fosas renales o suprapúbico, orina oscura, goteo, pérdida en la fuerza del chorro, edema de la cara, incontinencia urinaria, ETS, etc.
· Músculo-Esquelético:
Dolor muscular, masas musculares, limitación funcional muscular, debilidad muscular, atrofia o hipertrofia muscular, calambres, dolor óseo, masas óseas, dolor articular, Inflamación articular (flogosis), limitación funcional articular, rigidez matinal, ruidos articulares, etc.
· Neurológico:
· Cefalea: Localización, fecha de inicio, intensidad, duración, frecuencia, relaciones con otras actividades, descripción, horario, evolución, etc.
· Funciones mentales: Alteración del estado de conciencia.
· Lenguaje: Alteración del lenguaje hablado y escrito, alteración estado emocional, memoria, juicio y abstracción.
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· Sensibilidad: Dolor neuropático, parestesias, anestesia, hipoestesia hiperestesia.
· Motilidad: Plejias, paresias, movimientos anormales: temblores, convulsiones, corea, atetosis, balismo, tics.
· Equilibrio y Coordinación motora: Vértigo, disartria, trastorno de la marcha.
· Sistema vegetativo: Alteraciones del sueño, hiperhidrosis, lipotimias.
· Psiquiátrico
Depresión, alteraciones del humor, dificultad para concentrarse, nerviosismo, tensión, pensamientos de suicidio, irritabilidad, alteraciones del sueño.
· Mujeres
· Menstruaciones
Edad de la menarquía, trastorno del ritmo menstrual (amenorrea, polimenorrea, oligomenorrea), trastorno de la cantidad (hipomenorrea, hipermenorrea), dismenorrea, último período menstrual (UPM), prurito, menopausia, libido, frecuencia de las relaciones coitales, dispareunia, dificultades sexuales, infertilidad.
· Embarazos
Número de gestaciones, hijos vivos, partos múltiples, vaginales, abdominales, abortos espontáneos o inducidos, complicaciones en embarazos, etc.
· Hombres
Inicio de la pubertad, dificultad en la erección, poluciones, Impotencia, priapismo, algopareunia, hemospermia, eyaculación precoz, dolor testicular, masas testiculares, ausencia o atrofia testicular.
· Preguntas de Conclusión
Dé al paciente una oportunidad más, realizando algunas preguntas:
· ¿Hay algo más que quiera decirme?
· ¿Qué problema le preocupa más?
· ¿Dónde piensa que está el problema? Etc.
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RESUMEN DE LAS PARTES DE LA ANAMNESIS
	1.	Datos de Aspecto Legal
	2.	Datos Generales
	3.	Motivo de Consulta
	4.	Historia de la Enfermedad Actual
	5.	Antecedentes:
	· Personales
	a) No Patológicos (Fisiológicos) Solo se Interrogan en menores de 12 años.
· Prenatales
· Natales
· Neonatales (0 a 28 días)
· Inmunizaciones
· Alimentación
· Hábitos y Manías
· Crecimiento
· Desarrollo
· Cambios de la Pubertad
*Hombres
*Mujeres
	b)	Patológicos
	· Médicos
	· Quirúrgicos
	· Traumáticos y Ortopédicos
	· Alérgicos
	c)	Propios de la Mujer
	· Ginecológicos
	· Obstétricos (Fórmula Obstétrica)
	· Familiares y/o Hereditarios (Realizar Genograma)
	6. Perfil Social (Según Seidel)
· Datos Personales
· Hábitos
· Auto-Cuidados
· Anamnesis Sexual
· Condiciones Doméstica
· Ocupación
· Entorno
· Registro Militar
· Preferencias Religiosas y Culturales
· Acceso a la Atención
	7. Revisión por Órganos, Aparatos y Sistemas(Según Seidel)
· Síntomas Constitucionales o Generales
· Piel y Faneras (Cabello y Uñas)
· Cabeza y Cuello
· General
· Ojos
· Oídos
· Nariz
· Garganta y Boca
· Ganglios Linfáticos
· Tórax y Pulmones
· Mamas
· Corazón y Vasos Sanguíneos
· Vasculatura Periférica
· Hematología
· Gastro-Intestinal
· Dieta
· Endocrino
· Génito-Urinario
· Músculo-Esquelético
· Neurológico
· Psiquiátrico
· Mujeres
· Menstruaciones
· Embarazos
· Hombres
· Preguntas de Conclusión
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