Diagnóstico y manejo de la artritis reumatoide

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Diagnóstico y manejo de la artritis reumatoide 
AMY M. WASSERMAN, MD, Escuela de Medicina de la Universidad de Boston, Boston, Massachusetts 
Am Fam Physician. 2011 Dec 1;84(11):1245-1252. 
 
La artritis reumatoide es la artritis inflamatoria sistémica más comúnmente diagnosticada. Las mujeres, los fumadores y las 
personas con antecedentes familiares de la enfermedad son las más afectadas. 
Los criterios para el diagnóstico incluyen tener al menos una articulación con inflamación definida que no se explica por otra 
enfermedad. La probabilidad de un diagnóstico de artritis reumatoide aumenta con la cantidad de articulaciones pequeñas 
involucradas. 
En un paciente con artritis inflamatoria, la presencia de un factor reumatoide o un anticuerpo proteico anticitrulinado, o un 
nivel elevado de proteína C reactiva o una tasa de sedimentación de eritrocitos sugiere un diagnóstico de artritis 
reumatoide. La evaluación inicial de laboratorio también debe incluir hemograma completo y evaluación de la función renal y 
hepática. Los pacientes que toman agentes biológicos deben someterse a pruebas de hepatitis B, hepatitis C, y tuberculosis. 
El diagnóstico temprano de la artritis reumatoide permite un tratamiento más temprano con agentes antirreumáticos 
modificadores de la enfermedad. Las combinaciones de medicamentos a menudo se utilizan para controlar la enfermedad. El 
metotrexato es típicamente el fármaco de primera línea para la artritis reumatoide. 
Los agentes biológicos, como los inhibidores del factor de necrosis tumoral, generalmente se consideran agentes de segunda 
línea o pueden agregarse para terapia dual. Los objetivos del tratamiento incluyen la minimización del dolor y la hinchazón de 
las articulaciones, la prevención del daño radiográfico y la deformidad visible, y la continuación del trabajo y las actividades 
personales. 
El reemplazo articular está indicado para pacientes con daño articular severo cuyos síntomas están mal controlados por el 
tratamiento médico. Las combinaciones de medicamentos a menudo se utilizan para controlar la enfermedad. El metotrexato 
es típicamente el fármaco de primera línea para la artritis reumatoide. Los agentes biológicos, como los inhibidores del factor 
de necrosis tumoral, generalmente se consideran agentes de segunda línea o pueden agregarse para terapia dual. Los 
objetivos del tratamiento incluyen la minimización del dolor y la hinchazón de las articulaciones, la prevención del daño 
radiográfico y la deformidad visible, y la continuación del trabajo y las actividades personales. 
La artritis reumatoide (AR) es la artritis inflamatoria más común, con una prevalencia de por vida de hasta el 1% en todo el 
mundo. 
1 El
 inicio puede ocurrir a cualquier edad, pero alcanza un máximo entre 30 y 50 años. 
2 La
 discapacidad es común y 
significativa. En una gran cohorte de EE. UU., El 35 por ciento de los pacientes con AR tenían discapacidad laboral después de 10 
años. 
3
 
 
https://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1245.html#afp20111201p1245-b1
https://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1245.html#afp20111201p1245-b2
https://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1245.html#afp20111201p1245-b3
CLASIFICACIÓN: RECOMENDACIONES CLAVE PARA LA PRÁCTICA 
RECOMENDACIÓN CLÍNICA 
CALIFICACIÓN 
DE LA 
EVIDENCIA REFERENCIAS 
Los pacientes con enfermedad articular inflamatoria deben derivarse 
a un subespecialista en reumatología, especialmente si los síntomas 
duran más de seis semanas. 
C 16 , 17 
En las personas con AR, la terapia de combinación con dos o más 
fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad es más 
efectiva que la monoterapia. Sin embargo, no se debe usar más de un 
agente biológico al mismo tiempo (por ejemplo, adalimumab 
[Humira] con abatacept [Orencia]) debido al alto riesgo de efectos 
adversos. 
A 21 , 22 , 24 
Un programa de ejercicio guiado puede mejorar la calidad de vida y la 
fuerza muscular en pacientes con AR. 
B 32 , 34 , 35 
La enfermedad cardiovascular es la principal causa de mortalidad en 
personas con AR; por lo tanto, los factores de riesgo de enfermedad 
arterial coronaria deben abordarse en estos pacientes. 
C 40 , 41 
 
RA = artritis reumatoide . 
A = evidencia consistente, de buena calidad orientada al paciente; B = evidencia inconsistente o de calidad limitada orientada 
al paciente; C = consenso, evidencia orientada a la enfermedad, práctica habitual, opinión de expertos o series de casos. Para 
obtener información sobre el sistema de calificación de evidencia SORT, vaya a https://www.aafp.org/afpsort.xml . 
Etiología y fisiopatología 
Como muchas enfermedades autoinmunes, la etiología de la AR es multifactorial. La susceptibilidad genética es evidente en el 
agrupamiento familiar y en los estudios de gemelos monocigóticos, con un 50 por ciento del riesgo de RA atribuible a factores 
genéticos. 
4
 Las asociaciones genéticas para la AR incluyen el antígeno leucocitario humano-DR4 
5
 y -DRB1, y una variedad de 
alelos llamados epítopo compartido. 
6 , 7
 Estudios de asociación de genoma completo han identificado firmas genéticas 
adicionales que aumentan el riesgo de AR y otras enfermedades autoinmunes, incluido el gen STAT4 y el locus CD40. 
5
 Fumar es 
el principal desencadenante ambiental de la AR, especialmente en aquellos con una predisposición genética. 
8
Aunque las 
infecciones pueden desenmascarar una respuesta autoinmune, no se ha demostrado que ningún patógeno en particular cause 
AR. 
9
 
La AR se caracteriza por vías inflamatorias que conducen a la proliferación de células sinoviales en las articulaciones. La posterior 
formación de pannus puede conducir a la destrucción subyacente del cartílago y erosiones óseas. La sobreproducción de 
citoquinas proinflamatorias, incluido el factor de necrosis tumoral (TNF) y la interleucina-6, impulsa el proceso destructivo. 
10
 
FACTORES DE RIESGO 
La edad avanzada, los antecedentes familiares de la enfermedad y el sexo femenino se asocian con un mayor riesgo de AR, 
aunque la diferencia de sexo es menos prominente en los pacientes mayores. 
1
 Tanto el consumo de cigarrillos actual como el 
anterior aumentan el riesgo de AR (riesgo relativo [RR] = 1.4, hasta 2.2 para los fumadores de más de 40 paquetes por año). 
11
 
El embarazo a menudo causa la remisión de la AR, probablemente debido a la tolerancia inmunológica. 
12 La
 paridad puede tener 
un impacto duradero; Es menos probable que la AR sea diagnosticada en mujeres con partos que en mujeres nulíparas (RR = 
0,61). 
13 , 14 La
 lactancia materna disminuye el riesgo de AR (RR = 0,5 en mujeres que amamantan durante al menos 24 meses), 
mientras que la menarquia temprana (RR = 1,3 para las que tienen 10 años o menos) y los períodos menstruales muy irregulares 
(RR = 1.5) aumentar el riesgo. 
14 El
 uso de píldoras anticonceptivas orales o vitamina E no afecta el riesgo de AR. 
15
 
 
https://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1245.html#afp20111201p1245-b16
https://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1245.html#afp20111201p1245-b17
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https://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1245.html#afp20111201p1245-b35
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https://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1245.html#afp20111201p1245-b9https://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1245.html#afp20111201p1245-b10
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Diagnóstico 
PRESENTACION TIPICA 
Los pacientes con AR suelen presentar dolor y rigidez en múltiples articulaciones. Las muñecas, las articulaciones interfalángicas 
proximales y las articulaciones metacarpofalángicas son las más afectadas. La rigidez matutina que dura más de una hora sugiere 
una etiología inflamatoria. Es posible que se vea una inflamación brusca debido a la sinovitis ( Figura 1 ) , o que se pueda palpar 
un engrosamiento sinovial sutil en el examen articular. Los pacientes también pueden presentar artralgias más indolentes antes 
del inicio de la inflamación articular clínicamente evidente. Los síntomas sistémicos de fatiga, pérdida de peso y fiebre baja 
pueden ocurrir con la enfermedad activa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 1.. Hinchazón inestable en las articulaciones interfalángicas y metacarpofalángicas proximales (más prominente en la 
mano derecha del paciente) en un paciente con artritis reumatoide de inicio reciente. Tenga en cuenta que con la hinchazón 
de las articulaciones, las arrugas de la piel sobre las articulaciones interfalángicas proximales se vuelven menos evidentes. 
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO 
En 2010, el Colegio Americano de Reumatología y la Liga Europea Contra el Reumatismo colaboraron para crear nuevos criterios 
de clasificación para la AR ( Tabla 1 ) . 
16
 Los nuevos criterios son un esfuerzo para diagnosticar la AR antes en pacientes que 
pueden no cumplir con los criterios de clasificación del Colegio Americano de Reumatología de 1987. Los criterios de 2010 no 
incluyen la presencia de nódulos reumatoides o cambios erosivos radiológicos, los cuales son menos probables en la AR 
temprana. La artritis simétrica tampoco se requiere en los criterios de 2010, lo que permite una presentación asimétrica 
temprana. 
Tabla 1.. El 2010 Colegio Americano de Reumatología / Liga Europea Contra el Reumatismo Criterios de Clasificación para RA 
CRITERIOS PUNTUACIÓN 
Población objetivo (¿quién debe ser examinado?): Pacientes que 
 1) tener al menos una articulación con sinovitis clínica definida (hinchazón) * 
 2) con la sinovitis no mejor explicada por otra enfermedad † 
Criterios de clasificación para la AR (algoritmo basado en la puntuación: agregue la 
puntuación de las categorías A a la D; se necesita una puntuación de ≥ 6 de cada 10 
para clasificar a un paciente con AR definida) ‡ 
 
A. Participación conjunta§ 
 Una articulación grande || 0 
 Dos a 10 juntas grandes. 1 
 De una a tres articulaciones pequeñas (con o sin la participación de articulaciones 
grandes) ¶ 
2 
https://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1245.html#afp20111201p1245-f1
https://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1245.html#afp20111201p1245-t1
https://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1245.html#afp20111201p1245-b16
CRITERIOS PUNTUACIÓN 
 De 4 a 10 articulaciones pequeñas (con o sin participación de articulaciones 
grandes) 
3 
 > 10 articulaciones (al menos una articulación pequeña) ** 5 
B. Serología (se necesita al menos un resultado de la prueba para la clasificación) †† 
 RF negativo y ACPA negativo 0 
 RF positiva baja o ACPA positiva baja 2 
 RF positivo alto o ACPA positivo alto 3 
C. Reactivos de fase aguda (para la clasificación se necesita al menos un resultado de prueba) ‡‡ 
 CRP normal y ESR normal 0 
 PCR anormal o ESR normal 1 
D. Duración de los síntomas§§ 
 <seis semanas 0 
 ≥ seis semanas 1 
 
ACPA = anticuerpo proteico anticitrulinado; PCR = proteína C reactiva; ESR = tasa de sedimentación erythrocyte; RA = artritis 
reumatoide . 
*—The criteria are aimed at classification of newly presenting patients. In addition, patients with erosive disease typical of RA 
with a history compatible with prior fulfillment of the 2010 criteria should be classified as having RA. Patients with long-
standing disease, including those whose disease is inactive (with or without treatment), who, based on retrospectively 
available data, have previously fulfilled the 2010 criteria should be classified as having RA. 
†—Differential diagnoses differ in patients with different presentations, but may include conditions such as systemic lupus 
erythematosus, psoriatic arthritis, and gout. If it is unclear about the relevant differential diagnoses to consider, an expert 
rheumatologist should be consulted. 
‡—Although patients with a score of less than 6 out of 10 are not classifiable as having RA, their status can be reassessed, 
and the criteria might be fulfilled cumulatively over time. 
§—Joint involvement refers to any swollen or tender joint on examination, which may be confirmed by imaging evidence of 
synovitis. Distal interphalangeal joints, first carpometacarpal joints, and first metatarsophalangeal joints are excluded from 
assessment. Categories of joint distribution are classified according to the location and number of involved joints, with 
placement into the highest category possible based on the pattern of joint involvement. 
||—“Large joints” refers to shoulders, elbows, hips, knees, and ankles. 
¶—“Small joints” refers to the metacarpophalangeal joints, proximal interphalangeal joints, second to fifth 
metatarsophalangeal joints, thumb interphalangeal joints, and wrists. 
**—In this category, at least one of the involved joints must be a small joint; the other joints can include any combination of 
large and additional small joints, as well as other joints not specifically listed elsewhere (e.g., temporomandibular, 
acromioclavicular, sternoclavicular). 
††—Negative refers to international unit values that are less than or equal to the upper limit of normal for the laboratory and 
assay; low positive refers to international unit values that are higher than the upper limit of normal but three or less times the 
upper limit of normal for the laboratory and assay; high positive refers to international unit values that are more than three 
times the upper limit of normal for the laboratory and assay. When rheumatoid factor information is only available as 
positive or negative, a positive result should be scored as low positive for rheumatoid factor. 
‡‡—Normal/abnormal is determined by local laboratory standards. 
 
Además, los investigadores holandeses han desarrollado y validado una regla de predicción clínica para la AR ( Tabla 2 ) . 
17 , 18
 El 
propósito de esta regla es ayudar a identificar a los pacientes con artritis indiferenciada que es más probable que progrese a la 
AR, y orientar el seguimiento y la derivación. 
 
Tabla 2.. Regla clínica para predecir el riesgo de AR en pacientes con artritis indiferenciada 
CARACTERISTICAS DEL PACIENTE PUNTOS 
Años Años × 
0.02 
Sexo femenino 1.0 
Distribución de las articulaciones afectadas (los pacientes pueden recibir puntos por más de 
un artículo) 
 Pequeñas articulaciones de manos o pies. 0.5 
 Simétrico 0.5 
 Extremidades superiores 1.0 
 Extremidades superiores e inferiores 1.5 
Puntuación de rigidez matutina en una escala analógica visual de 100 mm. 
 26 a 90 mm 1.0 
 > 90 mm 2.0 
Número de articulaciones sensibles 
 Cuatro a diez 0.5 
 ≥ 11 1.0 
Número de articulaciones inflamadas 
 Cuatro a diez 0.5 
 ≥ 11 1.0 
Nivel de proteína C reactiva 
 5 a 50 mg por L (47.62 a 476.20 nmol por L) 0.5 
https://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1245.html#afp20111201p1245-t2
https://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1245.html#afp20111201p1245-b17
https://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1245.html#afp20111201p1245-b18
CARACTERISTICAS DEL PACIENTE PUNTOS 
 ≥ 51 mgpor L (485.72 nmol por L) 1.5 
Positivo para el factor reumatoide 1.0 
Positivo para la proteína anti-citrulinada. 2.0 
Total: ______ 
Puntuación* Número con RA Número sin RA Cociente de probabilidad Porcentaje con AR a un 
año 
 
0 a 3.5 0 109 0 0 
3.51 a 6.5 41 214 0.42 dieciséis 
6.51 a 8.5 71 53 3.0 57 
= 8.51 63 11 12.7 85 
 
 
RA = artritis reumatoide . 
* - Puntuación redondeada al número más cercano que termina en 0 o 0.5 . 
Adaptado con el permiso de van der Helmvan Mil AH, le Cessie S, van Dongen H, et al. Una regla de predicción para el 
resultado de la enfermedad en pacientes con artritis no diferenciada de inicio reciente . Artritis reum. 2007; 56 (2): 436, con 
información de puntuación de la referencia 18 . 
 
PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO 
Las enfermedades autoinmunes como la AR a menudo se caracterizan por la presencia de autoanticuerpos. El factor reumatoide 
no es específico para la AR y puede estar presente en pacientes con otras enfermedades, como la hepatitis C, y en personas 
mayores sanas. El anticuerpo de proteína anticitrulina es más específico para la AR y puede desempeñar un papel en la 
patogénesis de la enfermedad. 
6
 Aproximadamente entre el 50 y el 80 por ciento de las personas con AR tienen factor 
reumatoide, anticuerpo de proteína anti-citrulinado o ambos. 
10
 
Los pacientes con AR pueden tener un resultado positivo en la prueba de anticuerpos antinucleares, y la prueba es de 
importancia pronóstica en las formas juveniles de esta enfermedad. 
19
Los niveles de proteína C reactiva y la tasa de 
sedimentación de eritrocitos a menudo aumentan con la AR activa, y estos reactivos de fase aguda son parte de los nuevos 
criterios de clasificación de la AR. 
Los
 niveles de proteína C-reactiva y la tasa de sedimentación de eritrocitos también pueden 
usarse para seguir la actividad de la enfermedad y la respuesta a la medicación. 
El recuento sanguíneo completo basal con diferencial y la evaluación de la función renal y hepática son útiles porque los 
resultados pueden influir en las opciones de tratamiento (por ejemplo, un paciente con insuficiencia renal o trombocitopenia 
significativa probablemente no se le recetará un medicamento antiinflamatorio no esteroideo [AINE]). 
La anemia leve de la enfermedad crónica ocurre en el 33 al 60 por ciento de todos los pacientes con AR, 
20
 aunque la pérdida de 
sangre gastrointestinal también debe considerarse en pacientes que toman corticosteroides o AINE. El metotrexato está 
contraindicado en pacientes con enfermedad hepática, como la hepatitis C, y en pacientes con insuficiencia renal 
significativa. 
21
La terapia biológica, como un inhibidor de TNF, requiere una prueba de tuberculina negativa o un tratamiento 
para la tuberculosis latente. La reactivación de la hepatitis B también puede ocurrir con el uso de inhibidores de TNF. 
22 
https://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1245.html#afp20111201p1245-b18
https://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1245.html#afp20111201p1245-b6
https://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1245.html#afp20111201p1245-b10
https://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1245.html#afp20111201p1245-b19
https://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1245.html#afp20111201p1245-b16
https://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1245.html#afp20111201p1245-b20
https://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1245.html#afp20111201p1245-b21
https://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1245.html#afp20111201p1245-b22
La
radiografía de manos y pies debe realizarse para evaluar los cambios erosivos periarticulares característicos, que pueden ser 
indicativos de un subtipo de AR más agresivo. 
10
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Los hallazgos en la piel sugieren lupus eritematoso sistémico, esclerosis sistémica o artritis psoriásica. La polimialgia reumática 
debe considerarse en un paciente de edad avanzada con síntomas principalmente en el hombro y la cadera, y al paciente se le 
deben hacer preguntas relacionadas con la arteritis temporal asociada. La radiografía de tórax es útil para evaluar la sarcoidosis 
como etiología de la artritis. 
Los pacientes con síntomas inflamatorios de la espalda, antecedentes de enfermedad intestinal inflamatoria o enfermedad 
ocular inflamatoria pueden tener espondiloartropatía. Las personas con menos de seis semanas de síntomas pueden tener un 
proceso viral, como el parvovirus. Los episodios autolimitados recurrentes de inflamación articular aguda sugieren artropatía 
cristalina, y se debe realizar una artrocentesis para evaluar la presencia de monatohidrato de urato monosódico o cristales de 
dihidrato de pirofosfato de calcio. La presencia de numerosos puntos gatillo miofasciales y síntomas somáticos puede sugerir 
fibromialgia, que puede coexistir con la AR. Para ayudar a guiar el diagnóstico y determinar la estrategia de tratamiento, los 
pacientes con artritis inflamatoria deben ser referidos de inmediato a un subespecialista en reumatología. 
16 , 17
 
Tratamiento 
Después de que se haya diagnosticado la AR y se haya realizado una evaluación inicial, el tratamiento debe 
comenzar. Directrices recientes han abordado el manejo de la AR 
21 , 22 ,
 pero la preferencia del paciente también juega un papel 
importante. Existen consideraciones especiales para las mujeres en edad fértil porque muchos medicamentos tienen efectos 
perjudiciales sobre el embarazo. Los objetivos del tratamiento incluyen minimizar el dolor y la hinchazón de las articulaciones, 
prevenir la deformidad (como la desviación cubital) y el daño radiográfico (como las erosiones), mantener la calidad de vida 
(personal y laboral) y controlar las manifestaciones extraarticulares. Los fármacos antirreumáticos modificadores de la 
enfermedad (DMARD, por sus siglas en inglés) son el pilar de la terapia de la AR. 
DMARDS 
Los DMARD pueden ser biológicos o no biológicos ( Tabla 3 ) . 
23
 Los agentes biológicos incluyen anticuerpos monoclonales y 
receptores recombinantes para bloquear las citoquinas que promueven la cascada inflamatoria responsable de los síntomas de 
la AR. El metotrexato se recomienda como tratamiento de primera línea en pacientes con AR activa, a menos que esté 
contraindicado o no sea tolerado. 
21 La
 leflunomida (Arava) puede usarse como alternativa al metotrexato, aunque los efectos 
adversos gastrointestinales son más comunes. Se recomienda la sulfasalazina (azulfidina) o la hidroxicloroquina (Plaquenil) como 
monoterapia en pacientes con baja actividad de la enfermedad o sin características de mal pronóstico (p. Ej., AR seronegativa, 
nonerosive). 
21 , 22
 
 
Tabla 3.. Fármacos antirreumáticos modificadores de enfermedades biológicas y no biológicas 
FÁRMACO* 
MECANISMO PARA LA 
ARTRITIS REUMATOIDE. EFECTOS ADVERSOS COSTO MENSUAL † 
 No biológico
Más comúnmente utilizado 
 Metotrexato Inhibe la dihidrofolato 
reductasa 
Efectos hepáticos, 
teratogénesis, caída del cabello, 
úlceras orales. 
PS 
 Leflunomida 
(Arava) 
Inhibe la síntesis de 
pirimidina 
Efectos hepáticos, efectos 
gastrointestinales, 
teratogénesis. 
PS 
 Hidroxicloroquina 
(Plaquenil) 
Antimalarial, bloquea los 
receptores tipo peaje. 
Toxicidad ocular rara $$ 
 Sulfasalazina 
(azulfidina) 
Agotamiento del folato, 
otros mecanismos 
desconocidos. 
Anemia en deficiencia de G6PD, 
efectos gastrointestinales 
PS 
https://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1245.html#afp20111201p1245-b22
https://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1245.html#afp20111201p1245-b10
https://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1245.html#afp20111201p1245-b16
https://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1245.html#afp20111201p1245-b17
https://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1245.html#afp20111201p1245-b21
https://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1245.html#afp20111201p1245-b22
https://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1245.html#afp20111201p1245-t3
https://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1245.html#afp20111201p1245-b23
https://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1245.html#afp20111201p1245-b21
https://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1245.html#afp20111201p1245-b21
https://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1245.html#afp20111201p1245-b22FÁRMACO* 
MECANISMO PARA LA 
ARTRITIS REUMATOIDE. EFECTOS ADVERSOS COSTO MENSUAL † 
 Minociclina 
(Minocin) 
Antimicrobiano, otros 
mecanismos desconocidos. 
Lupus eritematoso inducido por 
fármacos, colitis por Clostridium 
difficile 
PS 
Menos comúnmente utilizado 
 Tiomalato sódico 
de oro 
Inhibe el procesamiento 
de antígenos, disminuye 
las citoquinas (TNF, 
interleucina-6) 
Piel, hemo, efectos renales. $$ 
 Penicilamina 
(Cuprimine) 
Quelatos metálicos, otros 
mecanismos desconocidos. 
Hemo, efectos renales $$ 
 Ciclofosfamida Nitrógeno mostaza agente 
alquilante, enlaces 
cruzados ADN 
Infertilidad, cáncer, cistitis 
hemorrágica. 
$$ 
 Ciclosporina 
(sandimmune) 
Inhibidor de la 
calcineurina, disminuye la 
interleucina-2. 
Hipertensión, efectos renales, 
hirsutismo. 
$$ 
 Biológico
Agentes anti-TNF 
 Adalimumab 
(Humira) 
Anti-TNF-α TB, infección oportunista $$$ 
 Certolizumab pegol 
(Cimzia) 
Anti-TNF-α, pegilado TB, infección oportunista $$$ 
 Etanercept (Enbrel) Anti-TNF-α, receptor TB, infección oportunista $$$ 
 Golimumab 
(Simponi) 
Anti-TNF-α TB, infección oportunista $$$ 
 Infliximab 
(Remicade) 
Anti-TNF-α TB, infección oportunista, 
reacción a la infusión. 
$$$ 
Otros agentes biologicos 
 Abatacept 
(Orencia) 
Bloqueador del 
estimulador, antígeno 
citotóxico de linfocitos T 4 
Infección oportunista $$$ 
 Anakinra (Kineret) Anti-interleukin-1 receptor 
blocker 
Opportunistic infection, 
injection site pain 
$$$ 
 Rituximab (Rituxan) Anti-CD20, eliminates B 
cells 
Infusion reaction, opportunistic 
infection, progressive multifocal 
leukoencephalopathy 
$$$$ 
 Tocilizumab Anti-interleukin-6 receptor Opportunistic infection $$$ 
FÁRMACO* 
MECANISMO PARA LA 
ARTRITIS REUMATOIDE. EFECTOS ADVERSOS COSTO MENSUAL † 
(Actemra) blocker 
 
G6PD = glucose-6-phosphate dehydrogenase; TB = tuberculosis; TNF = tumor necrosis factor. 
*—Nonbiologic drugs listed in approximate order of priority, biologic drugs listed in alphabetical order. 
†—$ = $30 to $100; $$ = $100 to $1,000; $$$ = $1,000 to $5,000; $$$$ = more than $5,000. 
Information from reference 23. 
La terapia de combinación con dos o más DMARD es más efectiva que la monoterapia; sin embargo, los efectos adversos 
también pueden ser mayores. 
24
 Si la RA no está bien controlada con un DMARD no biológico, se debe iniciar un DMARD 
biológico. 
21 , 22 Los
 inhibidores de TNF son la terapia biológica de primera línea y son los más estudiados de estos agentes. Si los 
inhibidores de TNF son ineficaces, se pueden considerar terapias biológicas adicionales. No se recomienda el uso simultáneo de 
más de una terapia biológica (por ejemplo, adalimumab [Humira] con abatacept [Orencia]) debido a una tasa inaceptable de 
efectos adversos. 
21
 
AINE Y CORTICOSTEROIDES 
La terapia con medicamentos para la AR puede incluir AINE y corticosteroides orales, intramusculares o intraarticulares para 
controlar el dolor y la inflamación. Idealmente, los AINE y los corticosteroides se usan solo para el manejo a corto plazo. Los 
DMARD son la terapia preferida. 
21, 22
 
TERAPIAS COMPLEMENTARIAS 
Las intervenciones dietéticas, incluidas las dietas vegetarianas y mediterráneas, se han estudiado en el tratamiento de la AR sin 
pruebas convincentes de beneficio. 
25 , 26
 A pesar de algunos resultados favorables, hay una falta de evidencia sobre la 
efectividad de la acupuntura en ensayos controlados con placebo de pacientes con AR. 
27 , 28
 Además, la termoterapia y la 
ecografía terapéutica para la AR no se han estudiado adecuadamente. 
29 , 30
 Una revisión Cochrane de tratamientos a base de 
hierbas para la AR concluyó que el ácido gamma-linolénico (de la primavera de la tarde o el aceite de semilla de grosella negra) 
y Tripterygium wilfordii (vid del trueno) tienen beneficios potenciales. 
31
Es importante informar a los pacientes que se han 
informado efectos adversos graves con el uso de la terapia a base de hierbas. 
31
 
EJERCICIO Y TERAPIA FISICA. 
Los resultados de los ensayos controlados aleatorios apoyan el ejercicio físico para mejorar la calidad de vida y la fuerza 
muscular en pacientes con AR. 
32 , 33
 No se ha demostrado que los programas de entrenamiento con ejercicios tengan efectos 
perjudiciales sobre la actividad de la enfermedad de la AR, las puntuaciones de dolor o el daño radiográfico articular. 
34
 Se ha 
demostrado que el tai chi mejora el rango de movimiento del tobillo en personas con AR, aunque los ensayos aleatorios son 
limitados. 
Se
 están realizando 
35
 ensayos controlados aleatorios de Iyengar yoga en adultos jóvenes con AR. 
36
 
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO 
La remisión se puede obtener en 10 a 50 por ciento de los pacientes con AR, dependiendo de cómo se define la remisión y la 
intensidad de la terapia. 
10 La
 remisión es más probable en hombres, no fumadores, personas menores de 40 años y en aquellos 
con enfermedad de inicio tardío (pacientes mayores de 65 años), con una duración más corta de la enfermedad, con una 
actividad de la enfermedad más leve, sin reactantes de fase aguda elevados, y sin factor reumatoide positivo ni hallazgos de 
anticuerpos de proteína anticitrulina. 
37
 
Después de controlar la enfermedad, las dosis de los medicamentos pueden disminuirse con precaución hasta la cantidad 
mínima necesaria. Los pacientes requerirán un monitoreo frecuente para asegurar síntomas estables, y se recomienda un rápido 
aumento de la medicación con brotes de la enfermedad. 
22
 
REEMPLAZO DE LA ARTICULACIÓN 
El reemplazo de articulaciones está indicado cuando hay un daño articular grave y un control insatisfactorio de los síntomas con 
tratamiento médico. Los resultados a largo plazo son buenos, ya que solo del 4 al 13 por ciento de los reemplazos articulares 
grandes requieren revisión dentro de los 10 años. 
38
 La cadera y la rodilla son las articulaciones más comúnmente reemplazadas. 
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https://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1245.html#afp20111201p1245-b24
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https://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1245.html#afp20111201p1245-b25
https://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1245.html#afp20111201p1245-b26
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Monitoreo a largo plazo 
Aunque la AR se considera una enfermedad de las articulaciones, también es una enfermedad sistémica capaz de involucrar 
múltiples sistemas de órganos. Las manifestaciones extraarticulares de la AR se incluyen en la Tabla 4 . 
1 , 2 , 10
 
Tabla 4. Manifestaciones extraarticulares de la AR 
MANIFESTACIÓN CARACTERISTICAS 
Cardíaco 
Aterosclerosis acelerada Principalcausa de muerte en pacientes con AR 
Pericarditis Presente en 30 a 50 por ciento de las personas con AR en la autopsia, rara 
vez conduce a taponamiento 
Ojo 
Episcleritis / escleritis Ojo agudo, rojo, doloroso; Ocurre en menos del 1 por ciento de los 
pacientes con AR. 
Queratoconjuntivitis sicca Síndrome de Sjögren secundario, también puede ocurrir sequedad de boca 
Queratitis ulcerativa 
periférica 
La escleritis más grave, si no se trata, puede perforar la cámara anterior 
Hematológica 
Amilosis Causado por la inflamación crónica 
Síndrome de felty Esplenomegalia, neutropenia y trombocitopenia 
Sistema nervioso 
Mielopatía cervical Causado por subluxación C1-C2, visto en la radiografía de flexión-extensión 
Neuropatía Túnel carpiano, mononeuritis múltiple (caída del pie) 
Pulmonar 
Síndrome de caplan Nódulos y neumoconiosis (p. Ej., En mineros de carbón) 
Enfermedad pulmonar 
intersticial 
May resemble bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia, 
idiopathic pulmonary fibrosis, patient may also have pulmonary arterial 
hypertension 
Pleural effusion Exudative effusion with markedly low glucose level 
Pulmonary nodules Can be asymptomatic 
Skin 
Rheumatoid nodules Firm or rubbery, located on pressure areas (e.g., olecranon) 
Vasculitis Poor prognosis, increased mortality, rare but occurs with severe RA (i.e., 
erosive, deforming, and seropositive disease) 
https://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1245.html#afp20111201p1245-t4
https://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1245.html#afp20111201p1245-b1
https://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1245.html#afp20111201p1245-b2
https://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1245.html#afp20111201p1245-b10
 
RA = rheumatoid arthritis. 
Information from references 1, 2, and 10. 
Los pacientes con AR tienen un riesgo doble mayor de linfoma, que se cree que es causado por el proceso inflamatorio 
subyacente, y no es una consecuencia del tratamiento médico. 
39
 Los pacientes con AR también tienen un mayor riesgo de 
enfermedad coronaria, y los médicos deben trabajar con los pacientes para modificar los factores de riesgo, como el 
tabaquismo, la presión arterial alta y el colesterol alto. 
40 , 41
 La insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) de clase III o IV es una 
contraindicación para el uso de inhibidores de TNF, que pueden empeorar los resultados de la ICC. 
21
En pacientes con AR y 
neoplasias malignas, se necesita precaución con el uso continuado de FAME, especialmente los inhibidores de TNF. Los DMARD 
biológicos, el metotrexato y la leflunomida no deben iniciarse en pacientes con herpes zoster activo, infección micótica 
significativa o infección bacteriana que requiera antibióticos. 
21
 Las complicaciones de la AR y sus tratamientos se enumeran en 
la Tabla 5 . 
1 , 2 , 10
 
 
Tabla 5. Complicaciones de la AR y sus tratamientos. 
COMPLICACIÓN COMENTARIOS 
Depresión Afecta hasta el 40 por ciento de los pacientes con AR, también puede ser causado por 
el uso de corticosteroides 
Infección Puede ser causada por la propia AR o el uso de inmunosupresores 
Malignidad 
 Linfoma El riesgo es doble en personas con AR, independientemente del uso de 
inmunosupresores 
 Cáncer de 
pulmón 
Causado por el tabaquismo, la enfermedad pulmonar intersticial subyacente 
 Cáncer de piel El riesgo puede aumentar con el uso de inmunosupresores. 
 
RA = artritis reumatoide . 
Información de las referencias 1 , 2 y 10 . 
Pronóstico 
Los pacientes con AR viven entre tres y 12 años menos que la población general. 
El
 aumento de la mortalidad en estos pacientes 
se debe principalmente a una enfermedad cardiovascular acelerada, especialmente en aquellos con alta actividad de la 
enfermedad e inflamación crónica. Las terapias biológicas relativamente nuevas pueden revertir la progresión de la 
aterosclerosis y prolongar la vida en las personas con AR. 
41
 
Fuentes de datos: se completó una búsqueda en PubMed en consultas clínicas utilizando los términos clave artritis reumatoide, 
manifestaciones extraarticulares y agentes antirreumáticos modificadores de la enfermedad. La búsqueda incluyó metanálisis, 
ensayos controlados aleatorios, ensayos clínicos y revisiones. También se realizaron búsquedas en la Agencia para la 
Investigación de la Atención Médica y los informes de evidencia de Calidad, Evidencia Clínica, la base de datos Cochrane, 
Evidencia Esencial y UpToDate. Fecha de búsqueda: 20 de septiembre de 2010. 
El autor AMY M. WASSERMAN, MD, es profesora asistente de medicina en la Escuela Universitaria de Medicina de Boston 
(Massachusetts). ... 
 
https://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1245.html#afp20111201p1245-b1
https://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1245.html#afp20111201p1245-b2
https://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1245.html#afp20111201p1245-b10
https://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1245.html#afp20111201p1245-b39
https://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1245.html#afp20111201p1245-b40
https://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1245.html#afp20111201p1245-b41
https://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1245.html#afp20111201p1245-b21
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https://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1245.html#afp20111201p1245-b1
https://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1245.html#afp20111201p1245-b2
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https://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1245.html#afp20111201p1245-b1
https://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1245.html#afp20111201p1245-b2
https://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1245.html#afp20111201p1245-b10
https://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1245.html#afp20111201p1245-b40
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