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Papel diagnóstico de las pruebas de imagen en las EPID-EAS. Patrones radiológicos más frecuentes de las EPID asociadas a EAS Tema 4. Módulo 2 Dra. Ana Bustos García de Castro Jefe de sección del Servicio de Radiodiagnóstico, sección cardiotorácica Hospital Clínico San Carlos, Madrid Profesora Asociada del Departamento de Radiología, Rehabilitación y Fisioterapia de la UCM ÍNDICE 4.1. Introducción 4.2. Papel diagnóstico de las pruebas de imagen en las EPID- EAS 4.2.1. Técnicas de imagen: 4.2.1.1. Radiografía de tórax 4.2.1.2. Tomografía computarizada 4.2.2 Patrones radiológicos más frecuentes de las EPID asociadas a EAS: 4.2.2.1. Neumonía intersticial no específica 4.2.2.2. Neumonía intersticial usual 4.2.2.3. Neumonía organizada 4.2.2.4. Neumonía intersticial linfocítica 4.2.2.5. Daño alveolar difuso 4.3. Enfermedades autoinmunes sistémicas 4.3.1. Artritis reumatoide 4.3.2. Esclerosis sistémica 4.3.3. Síndrome de Sjögren 4.3.4. Lupus eritematoso sistémico 4.3.5. Miositis inflamatorias 4.3.6. Enfermedad mixta del tejido conjuntivo 4.3.7. Espondilitis anquilopoyética 4.3.8. Vasculitis 4.4. Neumonía intersticial con características autoinmunes (IPAF) 4.5. Seguimiento con TC de la enfermedad intersticial pulmonar 4.6. Complicaciones del tratamiento 2 4.6.1. Toxicidad por fármacos 4.6.2. Infecciones oportunistas 4.7. Anexos 4.7.1. Abreviaturas 4.7.2. Bibliografía 4.1. INTRODUCCIÓN 3 Las enfermedades autoinmunes sistémicas (EAS) son un grupo heterogéneo de enfermedades inflamatorias que se caracterizan por la presencia de anticuerpos autoinmunes circulantes que producen daño en una gran variedad de órganos y sistemas. El aparato respiratorio es uno de los que se afectan con mayor frecuencia, además del pulmón también pueden verse involucrados la vía aérea, los vasos pulmonares, la pleura, los músculos respiratorios y las estructuras óseas. La frecuencia y la forma en que se afecta el sistema respiratorio dependen de cada tipo de enfermedad. Las manifestaciones torácicas generalmente aparecen después del diagnóstico de las EAS, pero a veces pueden precederlo en meses o años.1 Las manifestaciones torácicas más frecuentes en las enfermedades del tejido conectivo (ETC) son la enfermedad intersticial pulmonar y la hipertensión pulmonar (HTP); su presencia aumenta la morbilidad y mortalidad en estos pacientes. La mayor prevalencia de la enfermedad intersticial pulmonar se observa en pacientes con esclerosis sistémica, artritis reumatoide y miositis inflamatorias.1 La enfermedad intersticial puede manifestarse de forma aguda o crónica, siendo la presentación aguda más frecuente en el lupus eritematoso sistémico y en las miositis inflamatorias.2 Todos los patrones de las neumonías intersticiales idiopáticas pueden verse en las ETC, pero su frecuencia varía. El patrón histológico más frecuente en todas las ETC excepto en la artritis reumatoide (AR), es el patrón de neumonía intersticial no específica (NINE); en la AR el patrón más común es el de neumonía intersticial usual (NIU).3 Los patrones de NIU y NINE representan más de los dos tercios de todas las neumonías intersticiales idiopáticas, sin embargo, las mismas manifestaciones radiológicas e histológicas pueden aparecer en las enfermedades intersticiales pulmonares asociadas a ETC, toxicidad por fármacos, neumonitis por hipersensibilidad crónica, asbestosis, síndrome de Hermansky-Pudlak o en pacientes con antecedentes familiares de EPID. Se ha descrito un mejor pronóstico en pacientes con patrón de NIU asociado a ETC, excepto NIU asociada a artritis reumatoide, en comparación con el patrón idiopático.2,4 Por tanto, distinguir una NIU idiopática de una secundaria a ETC es importante por las implicaciones terapéuticas y pronósticas que conlleva. Algunos hallazgos radiológicos e histológicos nos pueden ayudar a realizar esta diferenciación, así como una aproximación multidisciplinar al diagnóstico que incluya opiniones de neumólogos, reumatólogos, patólogos y radiólogos expertos. Las manifestaciones extrapulmonares, demográficas o serológicas también ayudan a distinguir una enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) asociada a una ETC de una neumonía 4 intersticial idiopática; Los pacientes con EPID asociada a ETC son a menudo más jóvenes, frecuentemente mujeres, con mejor función pulmonar al diagnóstico, con un patrón pulmonar en la tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) de NINE aislado o asociado al de neumonía organizada (NO), y pueden tener otros hallazgos extrapulmonares como dilatación esofágica, alteraciones óseas y articulares, calcificaciones de partes blandas, derrame/engrosamiento pleural o pericárdico y signos de HTP, que pueden ayudar a realizar el diagnóstico.5 La Sociedad Fleischner6 en el año 2017 y la Sociedad Americana de Tórax (siglas en inglés, ATS), la Sociedad Europea de Radiología (siglas en inglés, ERS), la Sociedad Japonesa del Aparato Respiratorio (siglas en inglés, JRS) y la Asociación Latinoamericana de Tórax (siglas en inglés, ALAT)7 en el año 2018, actualizaron los criterios diagnósticos de la fibrosis pulmonar idiopática (FPI) aconsejando realizar una historia clínica detallada (toma de fármacos, exposición ambiental en casa, en el trabajo y en lugares de ocio) y pruebas serológicas para descartar una ETC, a pacientes diagnosticados recientemente de EPID, aparentemente de causa desconocida, en los que se sospechara por la clínica y los hallazgos radiológicos en la TCAR una fibrosis pulmonar idiopática. 4.2. PAPEL DIAGNÓSTICO DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN EN LAS EPID- EAS 4.2.1. Técnicas de imagen 4.2.1.1. Radiografía de tórax La radiografía de tórax es una prueba útil en el estudio de la enfermedad pulmonar intersticial, fundamentalmente en el diagnóstico inicial, en la comparación de estudios seriados, y en la detección de complicaciones asociadas como neumonía, neumotórax o cáncer de pulmón. Es una técnica que irradia poco, muy accesible y de bajo coste. Tiene sus limitaciones a la hora de detectar y caracterizar una EPID: un 10- 15% de los pacientes con una enfermedad probada histológicamente tienen una radiografía de tórax normal, incluso evaluada por radiólogos expertos.8 Aunque la radiografía de tórax con frecuencia es patológica en el momento del diagnóstico, los hallazgos encontrados suelen ser inespecíficos. 4.2.1.2. Tomografía computarizada de alta resolución 5 La TCAR es más sensible que la radiografía de tórax en el estudio de las alteraciones del intersticio pulmonar permitiendo la detección de enfermedad cuando la radiografía de tórax es normal. La TCAR pulmonar es la tecnica de elección en el estudio de las EPID, pues permite detectar, caracterizar y valorar su extensión y actividad, contribuyendo en algunos casos al diagnóstico de enfermedades específicas sin tener que recurrir a la biopsia pulmonar; asimismo, permite realizar la evaluación tras el tratamiento y seleccionar el lugar y el tipo de biopsia pulmonar cuando se requiera. Además, muestra la existencia de otras enfermedades asociadas y su extensión como el enfisema pulmonar, la HTP o el cáncer de pulmón.9 La TCAR se introdujo a principios de la década de los 80 para el análisis de la enfermedad intersticial pulmonar, consiste en la realización de cortes finos (menores de 2 mm de grosor) con intervalos de 10-20 mm (adquisición secuencial) y la aplicación de un algoritmo de reconstrucción de las imágenes de alta resolución espacial para mostrar los detalles finos del parénquima pulmonar. Entonces, los equipos de TC no permitían adquirir todo el volumen pulmonar de un modo continuo. Los equipos actuales de TC multidetector realizan una adquisiciónvolumétrica de todo el pulmón en una sola apnea en menos de 10s, reemplazando a la adquisición secuencial. La adquisición volumétrica permite realizar reconstrucciones en cualquier plano del espacio y tridimensionales de máxima intensidad de señal (MIP) y mínima intensidad de señal (MinIP). La reconstrucción MIP es útil para el análisis del patrón nodular, y la MinIP para los cambios de enfisema pulmonar, atrapamiento aéreo y para la diferenciación entre bronquiolectasias de tracción y patrón en panal.10 Se deben emplear estrategias para reducir las dosis de radiación al paciente: optimizar los parámetros técnicos (voltaje, intensidad de corriente, etc.) o emplear sistemas de control automático de exposición (modulación automática de corriente). En los últimos años los esfuerzos han ido dirigidos a optimizar la reconstrucción de la imagen; actualmente la reconstrucción iterativa permite disminuir la dosis de radiación preservando la calidad de la imagen.10-12 La dosis recomendada para la adquisición volumétrica en inspiración es de 1-3 mSv.7 El estudio torácico se realiza en decúbito supino y en apnea tras una inspiración máxima. Una inspiración inadecuada aumenta la densidad del pulmón llevando a cometer errores de interpretación de las imágenes. En el último consenso de expertos publicado en el año 2018 sobre el diagnóstico de la FPI7, se recomienda realizar al diagnóstico, además, una segunda adquisición en decúbito supino en espiración, que puede ser volumétrica o secuencial, para descartar atrapamiento 6 aéreo. La realización de una tercera adquisición en inspiración máxima y decúbito prono es opcional, en caso de duda entre alteraciones periféricas sutiles del parénquima pulmonar y pequeñas atelectasias pulmonares en las zonas más declives. 4.2.2. Patrones radiológicos más frecuentes de las EPID asociadas a EAS 4.2.2.1. Neumonía intersticial no específica (NINE) El patrón radiológico de NINE puede aparecer en cualquier ETC aunque se observa con mayor frecuencia en la esclerodermia (68-77%), en las miositis inflamatorias (65-82%), en el síndrome de Sjögren (28-61%), y en la enfermedad indeterminada del tejido conectivo (83%). Asimismo, el patrón de NINE asociado a EAS es más frecuente que el idiopático, por ello, ante todo patrón radiológico de NINE en la TCAR es necesario descartar al diagnóstico y en el seguimiento una EAS, incluso en pacientes que inicialmente no presentan síntomas sistémicos.13 Romagnoli et al.14 encuentran una incidencia mayor del 50% de enfermedades autoinmunes en el seguimiento de pacientes previamente diagnosticados de una NINE idiopática. El hallazgo más frecuente en la TCAR son las opacidades pulmonares bilaterales de atenuación en vidrio deslustrado (aumento sutil de la densidad del parénquima pulmonar que no borra los vasos) asociadas a un patrón reticular, bronquiectasias de tracción (75% de los casos) y pérdida de volumen. Las lesiones predominan en los lóbulos inferiores, de forma difusa o subpleural, aunque también pueden tener una distribución peribroncovascular. La afectación suele ser uniforme y homogénea (Fig.1). Una característica del patrón de NINE que puede ayudar al diagnóstico es que la fibrosis puede respetar las zonas pulmonares inmediatamente subpleurales en el 20-64% de los casos. La panalización es escasa o está ausente en las fases iniciales, pero puede ir aumentando o aparecer durante la evolución de la enfermedad. Pueden visualizarse áreas de consolidación pulmonar asociadas en relación con un patrón de neumonía organizada, esto se ve con frecuencia cuando existe una ETC de base.13,15-17 Según el grado de inflamación y fibrosis, la NINE se divide en dos tipos, celular y fibrótica, esta última más frecuente, con mayor fibrosis y peor pronóstico. Las áreas de atenuación en vidrio deslustrado en la NINE celular se corresponden histológicamente con zonas de inflamación en el intersticio pulmonar y pueden responder al tratamiento, mientras que las áreas de vidrio deslustrado asociadas a 7 bronquiectasias y bronquiolectasias de tracción en la NINE fibrótica corresponden a zonas de fibrosis establecida.17 4.2.2.2. Neumonía intersticial usual (NIU) El patrón de NIU es el segundo más frecuentemente encontrado en las EAS y el más común en la AR. El patrón en panal o panalización es un hallazgo específico de fibrosis y el criterio diagnóstico más importante del patrón de NIU.18 Suele asociarse a bronquiectasias y bronquiolectasias de tracción y a reticulación. El patrón en panal tiene un claro predominio subpleural, basal y posterior, aunque los lóbulos superiores con frecuencia se encuentran afectados (Fig. 2). La distribución es heterogénea y no segmentaria. Se observa distorsión de la arquitectura pulmonar y pérdida de volumen en estadios avanzados.7 El patrón en panal se caracteriza por varias filas de quistes aéreos de similar tamaño, generalmente entre 3 y 10 mm de diámetro aunque pueden llegar a medir 25 mm, con paredes bien definidas y compartidas. A pesar de que típicamente se observan varias capas de quistes, para el diagnóstico de patrón en panal es suficiente con visualizar una única hilera con 2 o 3 quistes subpleurales contiguos.6 La identificación del patrón en panal en los estudios de TCAR varía de forma importante entre observadores19, en gran parte se debe a la coexistencia de otras lesiones pulmonares como el enfisema paraseptal y las bronquiolectasias por tracción. El enfisema paraseptal y centrolobulillar es más común en los lóbulos superiores y a menudo los quistes aéreos contienen un pequeño vaso en su interior. Las imágenes multiplanares y la utilización del algoritmo de reconstrucción posprocesado MinIP facilitan la diferenciación entre bronquiolectasias de tracción y patrón en panal, pues los quistes en el primer caso suelen estar separados por tejido pulmonar, no comparten paredes y se continúan con bronquios que se dirigen centralmente hacia los hilios pulmonares.6,20 El patrón reticular se caracteriza por la presencia de líneas finas y gruesas, espaciadas de forma irregular. Las líneas en el patrón de NINE, suelen ser más finas y espaciadas más regularmente. En el patrón de NIU, la reticulación se observa en la periferia pulmonar, a diferencia de lo que ocurre en el patrón de NINE, que es más central.6 Las bronquiectasias y bronquiolectasias de tracción son un signo característico de fibrosis pulmonar, se localizan generalmente en la periferia pulmonar o 8 inmediatamente subpleurales, a menudo coexistiendo con el patrón en panal. La identificación de bronquiectasias de tracción en los estudios de TCAR tiene menos variabilidad interobservador que la detección de panalización.6 La presencia aislada de un aumento de densidad en vidrio deslustrado no es un hallazgo frecuente en el patrón de NIU. Por el contrario, la presencia de vidrio deslustrado asociado al patrón reticular y a bronquiolectasias de tracción en la periferia pulmonar, representa zonas de fibrosis microscópica que se encuentran por debajo del poder de resolución de la TCAR.9 El VPP del patrón radiológico típico de NIU en la TCAR en el diagnóstico histológico de NIU es del 90-100%, permitiendo obviar la biopsia pulmonar en un contexto clínico adecuado.21 Sin embargo, la especificidad de la TCAR es limitada en detectar un patrón de NINE histológico; la TCAR no permite, en general, diferenciar entre un patrón de NIU y NINE fibrótica. Walsh et al.22 describen que la mayor extensión del patrón en panal y de las bronquiectasias de tracción son factores pronóstico independientes asociados a una mayor mortalidad en pacientes con EPID- ETC; además,la presencia o ausencia de bronquiectasias de tracción proporciona mayor información pronóstica que el patrón en panal, por la mayor concordancia interobservador. En los pacientes con ETC y un patrón histológico de NIU, existen diferencias en cuanto a la supervivencia, con peor pronóstico de aquellos pacientes que presentan un patrón típico de NIU en la TCAR en comparación con los que no lo presentan. Se han descrito exacerbaciones agudas de los pacientes con patrones de NIU y NINE tanto idiopáticos como secundarios a ETC, más frecuentes en la AR. Se produce un rápido deterioro de la enfermedad en ausencia de infección, insuficiencia cardiaca, embolismo pulmonar u otra causa identificable. El diagnóstico se basa en la combinación de los hallazgos clínicos (empeoramiento de la disnea basal en menos de 4 semanas) y radiológicos (consolidaciones pulmonares y/o densidades en vidrio deslustrado bilaterales, superpuestas al patrón de NIU o NINE). La histología muestra un patrón de daño alveolar difuso y cambios de NIU o NINE. El pronóstico es malo con una mortalidad hasta del 60-70% a los 3-6 meses.23 4.2.2.3. Neumonía organizada El patrón de neumonía organizada puede darse en cualquier ETC, pero es más frecuente en las miositis inflamatorias y en la AR. La TCAR muestra consolidaciones 9 pulmonares y áreas de atenuación en vidrio deslustrado, generalmente bilaterales (75%), con dilataciones bronquiales en su interior. Pueden cambiar de tamaño y de localización, incluso sin tratamiento. Muestran una distribución parcheada, de localización periférica o peribroncovascular y de predominio en los lóbulos inferiores. A veces las opacidades tienen forma de arcada por la afectación perilobulillar. Los signos del halo (opacidad redondeada con centro denso y periferia de menor atenuación) y del halo invertido o del atolón (opacidad redondeada de densidad en vidrio deslustrado rodeada por un área de mayor densidad), pueden ayudar en el diagnóstico (Fig. 3). Son infrecuentes las opacidades reticulares irregulares, la lesión focal única y los nódulos pulmonares múltiples que pueden cavitar, así como el derrame pleural uni o bilateral (10-30%).9,13,17 En el seguimiento, la mayoría de los pacientes se recuperan completamente con terapia esteroidea oral, pero son frecuentes las recaídas. Un pequeño grupo de pacientes con neumonía organizada pueden evolucionar hacia una fibrosis intersticial progresiva o residual. En la última revisión de la clasificación de las neumonías intersticiales idiopáticas del año 201324 se ha incluido un patrón histológico poco frecuente caracterizado por un depósito de fibrina intraalveolar y signos de neumonía organizada. No se observan las típicas membranas hialinas del daño alveolar difuso. Los pacientes presentan clínica de insuficiencia respiratoria aguda y en la TCAR se observan áreas de consolidación en los lóbulos inferiores y nódulos mal definidos, con frecuencia asociados a derrame pleural y/o pericárdico. Este patrón puede ser idiopático o secundario a una ETC, neumonitis por hipersensibilidad, neumonía eosinófila o reacción a fármacos. 4.2.2.4. Neumonía intersticial linfocítica El patrón de neumonía intersticial linfocítica (NIL) es muy poco frecuente, no solo se asocia a las ETC, fundamentalmente al síndrome de Sjögren, lupus eritematoso sistémico y a la artritis reumatoide, sino también al síndrome de inmunodeficiencia adquirido y a otras inmunodeficiencias. Histológicamente se caracteriza por una infiltración del intersticio por linfocitos policlonales y células plasmáticas. La TCAR muestra áreas de atenuación en vidrio deslustrado multifocales, generalmente bilaterales y de predominio basal, quistes aéreos de pared fina de distribución peribroncovascular, más frecuentes en los lóbulos inferiores, pequeños nódulos centrolobulillares y engrosamiento septal. Puede haber adenopatías 10 mediastínicas. El derrame pleural y las consolidaciones son muy raras y su presencia así como la de nódulos pulmonares mayores de 10 mm, nos debe hacer sospechar un linfoma (Fig. 4).13,25 4.2.2.5. Daño alveolar difuso El daño alveolar difuso (DAD) puede complicar cualquier enfermedad del tejido conectivo: como forma inicial de manifestarse una ETC no conocida previamente, como una exacerbación aguda de una enfermedad intersticial pulmonar asociada a una ETC conocida, o bien, como respuesta inflamatoria a una infección viral o a toxicidad por fármacos. En las etapas iniciales la TCAR muestra áreas extensas de atenuación en vidrio deslustrado, que posteriormente se hacen más densas, fundamentalmente en las zonas más declives del pulmón. En fases tardías aparecen cambios fibróticos con bronquiectasias de tracción, engrosamiento septal y panalización, con peor pronóstico.26,27 4.3. ENFERMEDADES AUTOINMUNES SISTÉMICAS 4.3.1. Artritis Reumatoide La artritis reumatoide es la más frecuente de las enfermedades del tejido conectivo. En España su prevalencia es de alrededor del 0,5%.28 Predomina en mujeres entre los 25 y 50 años de edad, aunque la afectación pulmonar es el doble de frecuente en hombres que en mujeres. La mayoría de las manifestaciones pulmonares asociadas a la AR ocurren en los primeros 5 años desde el comienzo de la enfermedad. Habitualmente las manifestaciones articulares preceden la aparición de la enfermedad intersticial pulmonar, pero en un 10-20% de casos la afectación pulmonar puede ser la manifestación inicial de la enfermedad.29 La prevalencia de enfermedad intersticial pulmonar clínicamente relevante asociada a la AR es del 7-14%30 mientras que series de autopsias muestran una prevalencia de hasta el 35%.31 El riesgo de la afectación pulmonar aumenta con la edad, el hábito tabáquico, cifras elevadas del factor reumatoide (FR) y de anticuerpos anticitrulinados (anti-CCP) y con la presencia de nódulos reumatoides subcutáneos. La enfermedad intersticial pulmonar es la causa de la muerte en el 10-20% de los pacientes y es la segunda causa de muerte después de las infecciones.29 En pacientes asintomáticos se ha descrito enfermedad intersticial pulmonar en la TCAR en el 33% de los estudios32, mientras que en pacientes con síntomas respiratorios, el 69% de los estudios mostraba alteraciones.33 El patrón radiológico 11 más frecuente en la TCAR es el patrón de NIU que aparece en el 40-62% de los casos, seguido del patrón de NINE (11-32%) y el de neumonía organizada.34 Otros patrones mucho menos prevalentes son el de NIL y el daño alveolar difuso.29 Ante un patrón de fibrosis pulmonar en la TCAR, la visualización, además, de afectación de la vía aérea y pleural, es muy sugerente de una ETC subyacente. También se ha descrito en pacientes con AR la combinación de enfisema pulmonar y un patrón de NIU.35 La biopsia pulmonar no suele ser necesaria pues hay buena correlación entre el patrón radiológico de NIU en la TCAR y los hallazgos histológicos. No se han descrito diferencias en cuanto a supervivencia entre la NIU asociada a la AR y la idiopática. La supervivencia a los 5 años de los pacientes con AR y un patrón de NIU es del 36% y del 94% entre los que presentan un patrón de NINE.36 Un rápido empeoramiento de la función pulmonar en estos pacientes, frecuentemente representa toxicidad por fármacos o una infección intercurrente, rara vez suele ser debido a una exacerbación aguda de la enfermedad intersticial pulmonar. En estos casos, el realizar una TCAR puntual no ayuda mucho al diagnóstico porque tanto la infección como la toxicidad por drogas o la exacerbación aguda de una EPID, se van a manifestar igual; quizás la radiografía de tórax seamás útil para valorar la evolución después de un tratamiento empírico con antibióticos o tras el cese del probable fármaco causante de la lesión.1 Se ha descrito una prevalencia importante de bronquiectasias en pacientes con AR (Fig. 5). Es frecuente la colonización de estas bronquiectasias por diferentes organismos, lo cual produce infecciones respiratorias de repetición, que hay que tener en cuenta en estos pacientes ya que reciben tratamiento inmunosupresor por su enfermedad de base. La afectación de la pequeña vía aérea en la AR incluye la bronquiolitis obliterante y la bronquiolitis folicular. La TCAR es más sensible que las pruebas de función pulmonar en mostrar enfermedad de la pequeña vía aérea en pacientes asintomáticos con AR. La bronquiolitis obliterante se manifiesta en la TCAR con un patrón en mosaico en el estudio en inspiración (zonas de mayor y menor atenuación pulmonar), y atrapamiento aéreo en el estudio en espiración. A menudo se ven engrosamientos de las paredes bronquiales y bronquiectasias. En la bronquiolitis folicular la TCAR muestra pequeños nódulos sólidos o de atenuación en vidrio deslustrado menores de 3 mm de diámetro, de localización centrolobulillar.29,37 12 La artritis cricoaritenoidea se visualiza hasta en un 75% de pacientes con AR en la laringoscopia. Presentan ronquera, odinofagia, disfagia y sensación de cuerpo extraño, incluso los pacientes pueden fallecer por compromiso de la vía aérea.38 Hasta un 20% de pacientes con AR pueden tener nódulos pulmonares necrobióticos en la TCAR. Son más frecuentes en hombres, fumadores, con nódulos reumatoides subcutáneos y cifras elevadas de FR en sangre. Los nódulos pueden ser únicos o múltiples, uni o bilaterales, tienen un diámetro entre 0,5 y 50 mm, se localizan generalmente en la periferia pulmonar y predominan en campos medios y superiores, pueden cavitar (50%), crecer o curarse espontáneamente (Fig. 6). El pronóstico es bueno y rara vez se complican produciendo neumotórax, derrame pleural o empiema. Desde un punto de vista histológico son similares a los nódulos subcutáneos, con una necrosis fibrinoide central rodeada de inflamación granulomatosa. El diagnóstico diferencial habría que hacerlo con nódulos infecciosos o tumorales o con la amiloidosis.29,37 El derrame pleural aparece en un 5% de pacientes, generalmente leve y unilateral, con mayor frecuencia derecho, y a menudo se resuelve espontáneamente. En las series de autopsia el derrame o engrosamiento pleural se encuentra en el 38- 73% de estos pacientes. El neumotórax es posible pero raro.29 La HTP aislada en la AR es poco frecuente y suele asociarse con patología del parénquima pulmonar. Se ha descrito un mayor riesgo de enfermedad tromboembólica en pacientes con AR. El linfoma y el carcinoma de pulmón pueden complicar la enfermedad.29 4.3.2. Esclerosis sistémica Es una enfermedad autoinmune multisistémica, de predominio en mujeres (relación hombre/mujer, 1:3 a 1:8), con un pico de mayor incidencia entre los 45 y 64 años. Existen dos formas, limitada y difusa, según el grado de afectación cutánea. Las dos manifestaciones pulmonares más frecuentes de la esclerosis sistémica son la enfermedad intersticial pulmonar y la hipertensión pulmonar y son las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad en estos pacientes. La HTP es más frecuente en la forma limitada de la enfermedad y la enfermedad intersticial pulmonar en la forma difusa.37,38 13 La enfermedad pulmonar intersticial se encuentra en las series de autopsias hasta en el 75-80% de pacientes. Suele aparecer en las fases iniciales de la enfermedad y es más frecuente en pacientes con afectación difusa de la piel y con cifras elevadas de ciertos anticuerpos específicos. En la TCAR el patrón más frecuente es el de NINE (77%) (Fig. 7), fundamentalmente la forma fibrótica, seguido del patrón de NIU (11%).34,37,38 Se ha descrito que la extensión de la fibrosis pulmonar en la TCAR inicial es un importante factor pronóstico de la progresión de la enfermedad y de la respuesta al tratamiento;39 Se ha visto que el 85% de pacientes que presentan una TCAR normal en el momento del diagnóstico no desarrollan una EPID a los 5 años del seguimiento. Por ello, se propone la realización de una TCAR al diagnóstico, y si no hay afectación pulmonar, repetirla a los 2 y 5 años. Actualmente se acepta que la biopsia pulmonar no es necesaria en pacientes con EPID asociada a esclerosis sistémica excepto en los casos en que exista discrepancia entre las manifestaciones clínicas y los hallazgos radiológicos en la TCAR. Goh et al.40 proponen un sencillo algoritmo de estadificación en pacientes con esclerosis sistémica y enfermedad intersticial pulmonar, clasificándola en limitada o extensa, según haya afectación del parénquima pulmonar menor o mayor del 20%, respectivamente, basado en los hallazgos de la TCAR y en los resultados de las pruebas de función respiratoria, aplicable a la práctica clínica y con valor pronóstico. La esclerosis sistémica es la enfermedad del colágeno que con mayor frecuencia se asocia a HTP (10-16%). Puede aparecer aislada o asociada a EPID. La HTP y la enfermedad intersticial difusa no guardan una relación lineal; la HTP suele ser desproporcionadamente más severa de lo esperado para el grado de afectación intersticial pulmonar. Por tanto, la presencia de estos hallazgos en la TCAR nos debe hacer sospechar la posibilidad de una ETC de base, especialmente una esclerosis sistémica. La HTP es más frecuente en mujeres de edad avanzada al diagnóstico. La TCAR, generalmente muestra un diámetro de la arteria pulmonar principal en el plano axial mayor de 29 mm o un cociente arteria pulmonar/aorta ascendente mayor de 1. Puede observarse también en la TCAR un patrón pulmonar en mosaico con zonas de mayor y menor atenuación por áreas de hiperemia y oligoemia parcheadas, respectivamente.34,37,38 En pacientes con fibrosis pulmonar se ha descrito un aumento del diámetro de la arteria pulmonar sin hipertensión pulmonar.41 Se han descrito bronquiectasias hasta en el 68% de los pacientes en la TCAR. La afectación pleural es rara (menor del 10%) y existe una mayor incidencia de cáncer de pulmón en estos pacientes.37,38 14 La afectación esofágica es una manifestación temprana de la enfermedad, encontrada hasta en un 97% de los pacientes (Fig. 7). La alteración de la motilidad esofágica puede dar lugar a bronquiolitis o neumonías aspirativas. En la TCAR se observa dilatación esofágica y nódulos de localización centrolobulillar, consolidaciones, bronquiectasias y tapones de moco en las zonas pulmonares de mayor declive. 4.3.3. Síndrome de Sjögren El síndrome de Sjögren es una enfermedad inflamatoria autoinmune, lentamente progresiva que se caracteriza por una infiltración de linfocitos T de varios órganos, especialmente de las glándulas lacrimales y salivares y del tracto respiratorio, produciendo disfunción glandular y sequedad de las mucosas. Es más frecuente en mujeres (relación 9:1), generalmente en la cuarta y quinta décadas de la vida. La mayoría de los casos son primarios o aislados, pero un tercio se asocia a otras enfermedades autoinmunes como la AR, el LES o la esclerosis sistémica. La enfermedad intersticial pulmonar aparece en el 11% de los pacientes con SS primario.37 La TCAR muestra con mayor frecuencia el patrón de NINE (Fig. 8), y son más raros los de NIL, NIU o NO. Las manifestaciones mediastínicas que podemos encontrar en el SS primario son adenopatías, hiperplasia tímica linfoide y quiste tímico multiloculado.42 Como el SS afecta a las glándulas mucosas de la vía aérea, la capacidad para eliminar bacterias disminuye y se producen infecciones recurrentes y bronquiectasias. La afectaciónde la vía aérea también puede producir bronquiolitis folicular y obliterante.37 La afectación de la pleura no es frecuente y casi siempre se asocia a la SS secundaria, especialmente a AR o a LES. Los pacientes con SS tienen mucha mayor probabilidad de padecer un linfoma que la población general (16-44 veces más). Son generalmente linfomas no Hodgkin de células B con buen pronóstico, que se originan en las glándulas salivales o en el tejido linfoide asociado a las mucosas gástrica o pulmonar (linfomas MALT). Se debe sospechar cuando en la TC aparecen nódulos mayores de 1 cm o masas pulmonares que pueden cavitar, consolidaciones que no se resuelven o derrame pleural.42 15 También se ha descrito la asociación entre SS primario y amiloidosis. En la TCAR se pueden ver múltiples nódulos pulmonares que con frecuencia calcifican, quistes aéreos de pared fina así como engrosamiento septal y áreas de atenuación en vidrio deslustrado. A veces pueden coexistir los hallazgos de amiloidosis y linfoma por lo que es recomendable llegar a un diagnóstico histológico.42 4.3.4. Lupus eritematoso sistémico El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune que produce una inflamación generalizada multisistémica. Predomina en mujeres (relación mujer/hombre de 9:1), en la tercera-cuarta décadas de la vida. Las manifestaciones respiratorias son frecuentes y comprenden la afectación pleural, del parénquima pulmonar, de la vía aérea y de la vasculatura pulmonar. La afectación pleural es la manifestación más frecuente encontrándose en el 40-60% de pacientes, con o sin derrame pleural. El derrame pleural generalmente es pequeño o moderado y bilateral. Puede ser recurrente.37,43 La afectación del parénquima pulmonar puede presentarse como una neumonitis lúpica aguda que es una forma rara de afectación pulmonar (1-5%) que cursa con una insuficiencia respiratoria grave y consolidaciones pulmonares o en vidrio deslustrado focales o difusas y un patrón reticular. El pronóstico es malo, con una mortalidad de alrededor del 50%. Puede evolucionar hacia una neumonitis intersticial crónica con una importante alteración ventilatoria restrictiva pulmonar. Como una afectación pulmonar intersticial fibrótica, menos frecuente que en otras ETC; el patrón más común en la TCAR es el de NINE (Fig. 9) seguido de NIU, aunque también se han descrito patrones de NIL y de NO. Por último, la afectación del parénquima pulmonar puede manifestarse como una hemorragia alveolar, complicación rara y grave del LES que se caracteriza radiológicamente por la presencia de consolidaciones pulmonares y áreas en vidrio deslustrado difusas o parcheadas37,38 La afectación de la vía aérea superior con inflamación de la mucosa laríngea, cricoaritenoiditis y parálisis de las cuerdas vocales, es infrecuente. También son raras las bronquiectasias o la bronquiolitis obliterante. La HTP no es una complicación frecuente del LES, su prevalencia oscila entre el 3-4% de los pacientes. No se relaciona con la duración ni con la gravedad de la enfermedad y puede ser una forma de presentación del LES.43 16 Otra complicación en el LES es la disfunción diafragmática por miopatía que da lugar a una importante pérdida de volumen pulmonar en la radiografía de tórax y en la TCAR con elevación de los diafragmas y atelectasias laminares en las bases, “el síndrome del pulmón encogido”. Las pruebas de función respiratorias muestran un patrón restrictivo.37,43 4.3.5. Miopatías inflamatorias Las miopatías inflamatorias (MI) son un grupo de enfermedades de origen autoinmune que se caracterizan por diferentes grados de inflamación muscular y manifestaciones sistémicas, la más común es la enfermedad intersticial pulmonar. La supervivencia a los 5 años de de los pacientes con miositis inflamatorias y enfermedad intersticial pulmonar es del 60-80%. En los pacientes con MI la presencia de enfermedad intersticial pulmonar se asocia a positividad de los anticuerpos anti-Jo-1 (antihistidil-tRNA-sintetasa); alrededor del 50-70% de pacientes con anticuerpos positivos tienen una EPID, mientras que la frecuencia desciende al 10% si no los tienen. Los portadores de estos anticuerpos desarrollan una enfermedad llamada síndrome antisintetasa, que se caracteriza por presentar una enfermedad pulmonar intersticial, artritis, miositis, fenómeno de Raynaud y “manos de mecánico”. Los patrones radiológicos más frecuentes en la TCAR tanto en pacientes con miositis inflamatorias como en el síndrome antisintetasa son de NINE (Fig. 10) y de NO, a menudo se visualizan ambos en un mismo paciente; típicamente las consolidaciones secundarias al patrón de neumonía organizada se resuelven rápidamente con terapia esteroidea, permaneciendo el patrón de NINE. Esta evolución de los hallazgos en la TCAR es bastante típica de las MI. Otros patrones radiológicos más raros son el de daño alveolar difuso y el de NIU, este último con mejor pronóstico que el idiopático.26,27,44,45 Se han descrito también líneas no septales o bandas (perpendiculares a la pleura) y líneas subpleurales (paralelas a la pleura) como hallazgos frecuentes que pueden ayudar al diagnóstico.46 4.3.6. Enfermedad mixta del tejido conjuntivo Es un trastorno inflamatorio sistémico que presenta características clínicas de LES, esclerosis sistémica y miositis inflamatoria, coincidentes o de forma secuencial en la evolución de la enfermedad, y frecuentemente títulos altos de anticuerpos anti- ribonucleoproteína (anti-RNP). 17 La afectación pulmonar es frecuente. Los hallazgos en la TCAR muestran con frecuencia un patrón de NINE, derrame/engrosamiento pleural e incluso signos de HTP y dilatación esofágica.47,48 4.3.7. Espondilitis anquilopoyética La espondilitis anquilopoyética (EA) es una enfermedad inflamatoria crónica multisistémica que afecta fundamentalmente al esqueleto axial pero que también presenta manifestaciones extraarticulares. Predomina en hombres (cociente hombre/mujer: 10-16:1). Las lesiones pleuropulmonares se observan en alrededor del 1,3% de los casos y suelen aparecer años después del comienzo de las manifestaciones esqueléticas. La TCAR muestra cambios fibróticos apicales bilaterales con bronquiectasias y afectación intersticial, generalmente progresivos, con formación de quistes y cavidades que pueden colonizarse secundariamente por hongos o micobacterias. Frecuentemente se ve enfisema paraseptal y engrosamiento pleural asociado. La incidencia de neumotórax está aumentada en pacientes con EA, puede ser recurrente y bilateral.49,50 4.3.8. Vasculitis sistémicas Las vasculitis sistémicas con anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilo (ANCA) se caracterizan por la afectación de los pequeños vasos por una vasculitis necrotizante y comprenden tres enfermedades: la granulomatosis con poliangeítis (enfermedad de Wegener), la granulomatosis eosinófila con poliangeítis (síndrome de Churg Strauss) y la poliangeítis microscópica.51 En las últimas dos décadas se ha descrito en series de casos52 y casos aislados53 la asociación entre estas vasculitis, fundamentalmente las que tienen anticuerpos mieloperoxidasa-ANCA positivos54, y la enfermedad intersticial pulmonar difusa. Además, se han comunicado casos con fibrosis pulmonar y anticuerpos ANCA positivos sin otras manifestaciones clínicas de vasculitis sistémica. En general, la fibrosis pulmonar se suele manifestar en el momento del diagnóstico de la vasculitis, pero se han descrito casos diagnosticados de FPI que con posterioridad muestran ANCA positivos y otras manifestaciones sistémicas de la vasculitis. Los mecanismos del daño pulmonar en la enfermedad pulmonar intersticial asociada a vasculitissistémicas ANCA-positivo son poco conocidos, pero se han considerado los episodios repetidos de hemorragia alveolar subclínica y/o los efectos de los autoanticuerpos sobre la superficie de neutrófilo induciendo síntesis de citoquinas proinflamatorias y 18 liberación de radicales libres, que producen lesión epitelial-alveolar y fibrosis pulmonar.53 En la TCAR el patrón pulmonar que predomina es el de NIU y menos frecuentemente puede verse un patrón de NINE o de NO55. El pronóstico de los enfermos con vasculitis asociada a EPID es peor que el de aquellos que no la tienen.52,56 4.4. NEUMONÍA INTERSTICIAL CON CARACTERÍSTICAS AUTOINMUNES En los últimos 15 años se ha visto que algunos pacientes con neumonía intersticial idiopática tenían manifestaciones clínicas que sugerían un proceso autoinmune de base pero no reunían los criterios diagnósticos específicos de una enfermedad del tejido conectivo. En la literatura científica se han propuesto numerosos nombres y criterios diagnósticos para clasificar a estos pacientes, pero la falta de un consenso ha llevado a la Sociedad Europea del Aparato Respiratorio y a la Sociedad Torácica Americana57 en el año 2015 a publicar de forma consensuada el nombre y los criterios que definen esta entidad. Los autores proponen el nombre de “neumonía intersticial con características autoinmunes” (siglas en inglés, IPAF) y la definen por a) la presencia de una neumonía intersticial por TC o biopsia quirúrgica pulmonar y la exclusión de etiologías alternativas, b) la ausencia de criterios diagnósticos específicos de una ETC y c) al menos un criterio de dos o más dominios diagnósticos: clínico, serológico y morfológico (Tabla 1). Dentro del dominio morfológico se encuentran los criterios radiológicos de la TCAR pulmonar, los criterios histológicos de la biopsia pulmonar y la afectación de otros compartimentos torácicos definidos por las pruebas de imagen, los hallazgos histológicos, el cateterismo derecho o las pruebas de función pulmonar. Los criterios radiológicos en la TCAR pulmonar incluidos en la definición de IPAF son la detección de un patrón de NINE, NO, NINE con NO o NIL. Estos patrones radiológicos se encuentran frecuentemente en pacientes con una enfermedad intersticial difusa pulmonar asociada a una enfermedad del tejido conectivo, y su presencia en la TCAR nos debe hacer sospechar la existencia de una enfermedad autoinmune de base. El patrón de NIU no se incluye como un hallazgo definitorio porque en un paciente con una neumonía intersticial, la presencia única de un patrón de NIU no aumenta la probabilidad de tener una enfermedad del tejido conectivo. Un paciente con un patrón radiológico de NIU no está excluido de la definición de IPAF, 19 pero necesita tener además, al menos, un criterio de los otros dominios diagnósticos (clínico o serológico), y otro criterio morfológico. En este sentido, Adegunsoye et al.58 publicaron recientemente que un grupo de pacientes con patrón histológico de NIU tenían otros hallazgos patológicos característicos de IPAF. Por lo que proponen considerar a los pacientes con un patrón de NIU asociado a NINE, NO, agregados linfoides con centros germinales o a un infiltrado linfoplasmaocitario extenso, dentro del dominio morfológico de IPAF. 4.5. SEGUIMIENTO CON TCAR DE LA ENFERMEDAD INTERSTICIAL PULMONAR La Sociedad Española de Patología del Aparato Respiratorio (SEPAR)59, aconseja seguir la evolución de pacientes con FPI según la clínica: en los casos con alteraciones leves de la función pulmonar y ausencia de limitación al ejercicio, se deberían realizar pruebas funcionales respiratorias (capacidad vital forzada, CVF y test de difusión del monóxido de carbono, DLco), pulxiometría en reposo, radiografía de tórax (opcional) y prueba de la marcha a los 6 m (PM6M) (opcional), cada 3-6 meses. No obstante, deberían realizarse en periodos de tiempo más cortos si existiera la sospecha de progresión de la enfermedad. No sería preciso realizar la TCAR de forma sistemática durante el seguimiento, solo en casos de progresión de la enfermedad y sospecha de complicaciones. Sin embargo, las pruebas de función pulmonar tienen sus limitaciones, fundamentalmente cuando existe enfisema y/o otras enfermedades cardiopulmonares asociadas como HTP, o cuando el paciente no colabora. En estos casos, la TCAR ayuda a evaluar el seguimiento de estos pacientes.60 No se ha definido aún el intervalo de tiempo más adecuado para realizar los estudios de control, pero deberían realizarse cuando la clínica del paciente empeora o cuando hay un deterioro de las pruebas de función respiratoria.61 Kim et al.62 describen una clara asociación entre la progresión de la EPID en la TCAR y la disminución de la DLco en pacientes con esclerosis sistémica. Walsh et al.22 estudian un grupo de pacientes con ETC asociada a enfermedad intersticial pulmonar, y concluyen que el diagnostico radiológico en la TCAR de un patrón de NIU se asocia a un aumento de la mortalidad. En el análisis multivariable, encuentran que la extensión de las bronquiectasias de tracción y del patrón en panal así como la reducción del test de DLco, se asocian a un peor pronóstico. Oda et al.63 estudian a 98 pacientes con el diagnóstico de FPI y concluyen que un elevado índice de fibrosis pulmonar en la TCAR es un factor de mal pronóstico independientemente de otros parámetros como la CVF. 20 La realización de estudios de TCAR de seguimiento también ayuda a detectar complicaciones en pacientes con EPID como la HTP, el tromboembolismo pulmonar, el cáncer de pulmón o la enfermedad coronaria. La valoración de la extensión de la EPID en la TCAR basal y en los estudios de seguimiento, se puede realizar mediante un análisis cualitativo visual, que es el que se utiliza habitualmente, y/o una cuantificación más sofisticada mediante programas específicos de ordenador, que permiten una cuantificación volumétrica automatizada de hallazgos pulmonares específicos. Esta última tiene la ventaja de ser más reproducible y objetiva.61,64,65 4.6. COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO 4.6.1. Toxicidad por fármacos Muchos de los fármacos utilizados en el tratamiento de las ETC producen efectos adversos en el pulmón, lo que dificulta la valoración de los hallazgos radiológicos en estos pacientes. Esto ocurre con mayor frecuencia en la artritis reumatoide. La D-penicilamina y las sales de oro a veces ocasionan bronquiolitis constrictiva, neumonía organizada y daño alveolar difuso, aunque estos fármacos ya no se suelen utilizar. El metotrexate es el fármaco que se ha visto involucrado con mayor frecuencia en la enfermedad intersticial pulmonar. La toxicidad pulmonar por metotrexate se presenta al cabo de unos meses del inicio del tratamiento en el 5-10% de los pacientes.34 La neumonitis por metotrexate es una reacción idiosincrásica más que dependiente de la dosis. Su aparición no tiene relación con la dosis acumulada, e incluso puede ocurrir semanas después de finalizado el tratamiento. Los hallazgos en la TCAR no son específicos, pero el patrón de NINE es el que se observa con mayor frecuencia. También pueden verse hallazgos secundarios a una neumonitis por hipersensibilidad aguda o subaguda (2–5%), neumonía eosinófila, neumonía organizada, hemorragia o edema pulmonar.29 La ciclofosfamida puede producir un patrón de NINE, NO o daño alveolar difuso La leflunomida se ha relacionado con la aparición o exacerbación de una enfermedad intersticial difusa.29 21 Los fármacos inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF-alfa) pueden ocasionar reacciones granulomatosas sarcoideas, neumonía organizada oexacerbaciones de una EPID previa.29,66 Se han descrito pocos casos de neumonía organizada secundaria al tratamiento con Rituximab.67 El abatacept se ha relacionado con la exacerbación de bronconeumopatía crónica y de EPID.29 Otros fármacos como la Sulfasalazina se han relacionado con la bronquiolitis obliterante y la neumonía eosinófila. La Azatioprina y el tocilizumab con la exacerbación de una enfermedad pulmonar intersticial previa.29 Para el diagnóstico de toxicidad pulmonar por fármacos, es necesario excluir la infección y establecer una relación temporal entre la instauración del tratamiento, el comienzo de los síntomas y los hallazgos radiológicos. Puede ser necesario realizar una broncoscopia con lavado broncoalveolar y toma de biopsia para realizar el diagnóstico y excluir otras causas de enfermedad. Los síntomas generalmente disminuyen cuando se interrumpe la medicación. 4.6.2. Infecciones oportunistas Muchos pacientes con una EPID-EAS, están con tratamiento inmunosupresor con fármacos anti-TNF-alfa y con corticoesteroides, aumentando la incidencia de infecciones del tracto respiratorio por virus y micobacterias (con lesiones más graves, sistémicas y extrapulmonares), y en menor grado, por Pneumocystis jiroveci y Listeria monocytogenes.68 La prevalencia de neumonía por Pneumocystis jiroveci en pacientes con ETC es de aproximadamente un 1-2%, siendo más frecuente en pacientes con terapia inmunosupresora.69 Estas infecciones pueden manifestarse radiológicamente de forma similar a una enfermedad pulmonar intersticial difusa. La aspiración crónica es otra causa que debe descartarse en pacientes con esclerodermia sistémica y miositis inflamatorias. 22 4.7 ANEXOS 4.7.1. Abreviaturas EPID: enfermedad pulmonar intersticial difusa ETC: enfermedad del tejido conectivo EAS: Enfermedad autoinmune sistémica HTP: hipertensión pulmonar AR: artritis reumatoide NIU: neumonía intersticial usual NINE: neumonía intersticial no específica NO: neumonía organizada TCAR: tomográfica computarizada de alta resolución TC: tomografía computarizada FPI: fibrosis pulmonar idiopática ATS: siglas en inglés de American Thoracic Society ERS: siglas en inglés de European Respiratory Society JRS: siglas en inglés de Japanese Respiratory Society ALAT: siglas en inglés de Latin American Thoracic Association MIP: proyección de máxima intensidad de señal MinIP: proyección de mínima intensidad de señal VPP: valor predictivo positivo NIL: neumonía intersticial linfocítica 23 DAD: daño alveolar difuso FR: factor reumatoide anti-CCP: anticuerpos anticitrulinados LES: lupus eritematoso sistémico SS: síndrome de Sjögren EA: espondilitis anquilopoyética ANCA: anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilo IPAF: siglas en inglés de Interstitial Pneumonia with Autoimmune Features SEPAR: Sociedad Española de Patología del Aparato Respiratorio CVF: capacidad vital forzada DLco: test de difusión del monóxido de carbono PM6M: prueba de la marcha a los 6 minutos 24 https://www.google.es/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=2ahUKEwj9u-SH297eAhUKfBoKHbOZAGwQFjAAegQIARAC&url=https%3A%2F%2Fwww.thoracic.org%2Fstatements%2Fresources%2Finterstitial-lung-disease%2Finterstitial-pna-autoimmune.pdf&usg=AOvVaw0LdvPES-20Nu0FwHassALg 4.7.2. Bibliografía 1. Jacob J, Nair A, Hansell DM. .High-resolution computed tomography of the pulmonary manifestations of connective tissue diseases. Semin Respir Crit Care Med. 2014;35:166-80. 2. de Lauretis A, Veeraraghavan S, Renzoni E. Review series: Aspects of interstitial lung disease: connective tissue disease-associated interstitial lung disease: how does it differ from IPF? How should the clinical approach differ? Chron Respir Dis. 2011;8:53-82. 3. Ruano CA, Lucas RN, Leal CI, Lourenço J, Pinheiro S, Fernandes O, et al. Thoracic manifestations of connective tissue diseases. Curr Probl Diagn Radiol. 2015;44:47-59. 4. Moua T, Zamora Martinez AC, Baqir M, Vassallo R, Limper AH, Ryu JH. Predictors of diagnosis and survival in idiopathic pulmonary fibrosis and connective tissue disease-related usual interstitial pneumonia. Respir Res. 2014;15:154. 5. Wuyts WA, Cavazza A, Rossi G, Bonella F, Sverzellati N, Spagnolo P. Differential diagnosis of usual interstitial pneumonia: when is it truly idiopathic? Eur Respir Rev. 2014;23:308-19. 6. Lynch DA, Sverzellati N, Travis WD, Brown KK, Colby TV, Galvin JR, et al. Diagnostic criteria for idiopathic pulmonary fibrosis: a Fleischner Society White Paper. Lancet Respir Med. 2018;6:138-153. 7. Raghu G, Remy-Jardin M, Myers JL, Richeldi L, Ryerson CJ, Lederer DJ, et al. American Thoracic Society, European Respiratory Society, Japanese Respiratory Society, and Latin American Thoracic Society Diagnosis of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2018;198:e44-e68. 8. Epler GR, McLoud TC, Gaensler EA, Mikus JP, Carrington CB. Normal chest roentgenograms in chronic diffuse infiltrative lung disease. N Engl J Med. 1978;298:934-9. 9. Franquet T, Giménez A. Idiopathic interstitial pneumonias. Radiologia. 2012;54:479- 89. 10. Prosch H, Schaefer-Prokop CM, Eisenhuber E, Kienzl D, Herold CJ. CT protocols in interstitial lung diseases--a survey among members of the European Society of Thoracic Imaging and a review of the literature. Eur Radiol. 2013;23:1553-63. 11. Willemink MJ, Leiner T, de Jong PA, de Heer LM, Nievelstein RA, Schilham AM, et al. Iterative reconstruction techniques for computed tomography part 2: initial results in dose reduction and image quality. Eur Radiol. 2013;23:1632-42. 12. Willemink MJ, de Jong PA, Leiner T, de Heer LM, Nievelstein RA, Budde RP, et al. Iterative reconstruction techniques for computed tomography Part 1: technical principles. Eur Radiol. 2013;23:1623-31. 13. Capobianco J, Grimberg A, Thompson BM, Antunes VB, Jasinowodolinski D, Meirelles GS. Thoracic manifestations of collagen vascular diseases. Radiographics. 2012;32:33-50. 25 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25472884 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Spagnolo%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25176967 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sverzellati%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25176967 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bonella%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25176967 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rossi%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25176967 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Cavazza%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25176967 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wuyts%20WA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25176967 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Moua%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25472884 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ryu%20JH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25472884 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Limper%20AH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25472884 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Vassallo%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25472884 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Baqir%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25472884 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Zamora%20Martinez%20AC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25472884 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=(Semin+Respir+Crit+Care+Med+2014%3B35%3A166%E2%80%93180). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=RadioGraphics+2012%3B+32%3A33%E2%80%9350 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Meirelles%20GS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22236892 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Jasinowodolinski%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22236892 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Antunes%20VB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22236892 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Thompson%20BM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22236892https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Grimberg%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22236892 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Capobianco%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22236892 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Eur+Radiol+(2013)+23%3A+1623-31 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Budde%20RP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23314600 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Nievelstein%20RA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23314600 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=de%20Heer%20LM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23314600 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Leiner%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23314600 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=de%20Jong%20PA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23314600 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Willemink%20MJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23314600 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Eur+Radiol.+2013%3B%3B23%3A1632-42 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Schilham%20AM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23322411 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Nievelstein%20RA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23322411 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=de%20Heer%20LM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23322411 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=de%20Jong%20PA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23322411 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Leiner%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23322411 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Willemink%20MJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23322411 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Eur+Radiol+(2013)+23%3A1553%E2%80%931563). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Herold%20CJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23239063 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kienzl%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23239063 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Eisenhuber%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23239063 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Schaefer-Prokop%20CM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23239063 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Prosch%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23239063 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23031814 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Franquet%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23031814 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/642974 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Carrington%20CB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=642974 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mikus%20JP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=642974 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gaensler%20EA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=642974 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=McLoud%20TC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=642974 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Epler%20GR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=642974 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Am+J+Respir+Crit+Care+Med.+2018%3B198%3Ae44%E2%80%93e68 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Am+J+Respir+Crit+Care+Med.+2018%3B198%3Ae44%E2%80%93e68 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=American%20Thoracic%20Society%2C%20European%20Respiratory%20Society%2C%20Japanese%20Respiratory%20Society%2C%20and%20Latin%20American%20Thoracic%20Society%5BCorporate%20Author%5D https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=American%20Thoracic%20Society%2C%20European%20Respiratory%20Society%2C%20Japanese%20Respiratory%20Society%2C%20and%20Latin%20American%20Thoracic%20Society%5BCorporate%20Author%5D https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lederer%20DJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=30168753 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ryerson%20CJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=30168753 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Richeldi%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=30168753 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Myers%20JL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=30168753 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Remy-Jardin%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=30168753 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Raghu%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=30168753 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lancet+Respir+Med.+2017%3B6%3A138-153 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Galvin%20JR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29154106 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Colby%20TV%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29154106 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Brown%20KK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29154106 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Travis%20WD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29154106 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sverzellati%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29154106 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lynch%20DA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29154106 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=(Eur+Respir+Rev+2014%3B+23%3A+308%E2%80%93319 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Curr+Probl+Diagn+Radiol.+2015%3B44%3A47%E2%80%9359. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Fernandes%20O%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25131613 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Pinheiro%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25131613 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Louren%C3%A7o%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25131613 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Leal%20CI%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25131613 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lucas%20RN%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25131613 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ruano%20CA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25131613 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Chronic+Respiratory+Disease.+2011%3B8%3A53%E2%80%9382 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Renzoni%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21339375 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Veeraraghavan%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21339375 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=de%20Lauretis%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21339375 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Jacob%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24668533 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hansell%20DM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24668533 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Nair%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24668533 14. Romagnoli M, Nannini C, Piciucchi S, Girelli F, Gurioli C, Casoni G, et al. Idiopathic nonspecific interstitial pneumonia: an interstitial lung disease associated with autoimmune disorders? Eur Respir J. 2011;38:384-91 15. Travis WD, Hunninghake G, King TE Jr, Lynch DA, Colby TV, Galvin JR, et al. Idiopathic nonspecific interstitial pneumonia: report of an American Thoracic Society project. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177:1338-47. 16. Kligerman SJ, Groshong S, Brown KK, Lynch DA. Nonspecific interstitial pneumonia: radiologic, clinical, and pathologic considerations. Radiographics. 2009;29:73-87. 17. Encinas J, Corral MA, Fernández GC, Agueda DS, de Castro FJ. Radiological diagnostic approach to idiopathic interstitial pneumonias: findings in high resolution computed tomography. Radiologia. 2012;54:73-84. 18. Hunninghake GW, Lynch DA, Galvin JR, Gross BH, Müller N, Schwartz DA, et al. Radiologic findings are strongly associated with a pathologic diagnosis of usual interstitial pneumonia. Chest. 2003;124:1215-23. 19. Sundaram B, Gross BH, Martinez FJ, Oh E, Müller NL, Schipper M, et al. Accuracy of high-resolution CT in the diagnosis of diffuse lung disease: effect of predominance and distribution of findings. AJR Am J Roentgenol. 2008;191:1032-9. 20. Palmucci S, Roccasalva F, Puglisi S, Torrisi SE, Vindigni V, Mauro LA, et al. Clinical and radiological features of idiopathic interstitial pneumonias (IIPs): a pictorial review. Insights Imaging. 2014;5:347-64. 21. Hunninghake GW, Zimmerman MB, Schwartz DA, King TE Jr, Lynch J, Hegele R, et al. Utility of a lung biopsy for the diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:193-6. 22.Walsh SL, Sverzellati N, Devaraj A, Keir GJ, Wells AU, Hansell DM. Connective tissue disease related fibrotic lung disease: high resolution computed tomographic and pulmonary function indices as prognostic determinants. Thorax. 2014;69:216-22. 23. Suda T, Kaida Y, Nakamura Y, Enomoto N, Fujisawa T, Imokawa S, et al. Acute exacerbation of interstitial pneumonia associated with collagen vascular diseases. Respir Med. 2009;103:846-53. 24. Travis WD, Costabel U, Hansell DM, King TE Jr, Lynch DA, Nicholson AG, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: Update of the international multidisciplinary classification of the idiopathic interstitial pneumonias Am J Respir Crit Care Med. 2013; 188:733-48. 25. Sirajuddin A, Raparia K, Lewis VA, Franks TJ, Dhand S, Galvin JR, et al. Primary Pulmonary Lymphoid Lesions: Radiologic and Pathologic Findings. Radiographics. 2016;36:53-70. 26. Saketkoo LA, Ascherman DP, Cottin V, Christopher-Stine L, Danoff SK, Oddis CV. Interstitial Lung Disease in Idiopathic Inflammatory Myopathy. Curr Rheumatol Rev. 2010;6:108-119. 26 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24127020 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Imokawa%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19181509 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Fujisawa%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19181509 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Enomoto%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19181509 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Nakamura%20Y%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19181509 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kaida%20Y%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19181509 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Suda%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19181509 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mauro%20LA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24844883 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Vindigni%20V%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24844883 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Torrisi%20SE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24844883 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Puglisi%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24844883 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Roccasalva%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24844883 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Palmucci%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24844883 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=de%20Castro%20FJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21978408 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Agueda%20DS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21978408 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Fern%C3%A1ndez%20GC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21978408 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Corral%20MA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21978408 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Encinas%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21978408 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Curr+Rheumatol+Rev.+2010+May+%3B+6(2)%3A+108%E2%80%93119 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Oddis%20CV%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21941374 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Danoff%20SK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21941374 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Christopher-Stine%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21941374 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Cottin%20V%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21941374 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ascherman%20DP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21941374 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Saketkoo%20LA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21941374 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=RadioGraphics+2016%3B+36%3A53%E2%80%9370 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Galvin%20JR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26761531 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Dhand%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26761531 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Franks%20TJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26761531 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lewis%20VA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26761531 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Raparia%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26761531 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sirajuddin%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26761531 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Am+J+Resp+Crit+Care+Med.+2013%3B188%3A733-748 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Nicholson%20AG%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24032382 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lynch%20DA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24032382 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=King%20TE%20Jr%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24032382 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hansell%20DM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24032382 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Costabel%20U%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24032382 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Travis%20WD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24032382 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Suda+et+al.+Respir+Med.+2009%3B103%3A846-53) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hansell%20DM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24127020 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wells%20AU%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24127020 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Keir%20GJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24127020 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Devaraj%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24127020 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sverzellati%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24127020 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Walsh%20SL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24127020 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Am+J+Respir+Crit+Care+Med.+2001%3B164%3A193-6 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Am+J+Respir+Crit+Care+Med.+2001%3B164%3A193-6 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hegele%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11463586 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lynch%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11463586 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=King%20TE%20Jr%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11463586 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Schwartz%20DA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11463586 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Zimmerman%20MB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11463586 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hunninghake%20GW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11463586 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Insights+Imaging.+2014%3B5%3A347-364 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=AJR+AmJ+Roentgenol.+2008%3B191%3A1032-1039 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Schipper%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18806139 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=M%C3%BCller%20NL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18806139 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Oh%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18806139 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Martinez%20FJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18806139 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gross%20BH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18806139 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sundaram%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18806139 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Chest.+2003%3B124%3A1215-1223 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Schwartz%20DA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=14555549 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=M%C3%BCller%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=14555549 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gross%20BH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=14555549 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Galvin%20JR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=14555549 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lynch%20DA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=14555549 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hunninghake%20GW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=14555549 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Radiolog%C3%ADa.+2012%3B54%3A73-84 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=RadioGraphics+2009%3B+29%3A73%E2%80%9387https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lynch%20DA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19168837 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Brown%20KK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19168837 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Groshong%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19168837 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kligerman%20SJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19168837 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Am+J+Respir+Crit+Care+Med.+2008%3B177%3A1338-1347 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Galvin%20JR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18388353 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Colby%20TV%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18388353 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lynch%20DA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18388353 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=King%20TE%20Jr%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18388353 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hunninghake%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18388353 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Travis%20WD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18388353 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Eur+Respir+J+2011%3B+38%3A+384%E2%80%93391 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Casoni%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21273390 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gurioli%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21273390 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Girelli%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21273390 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Piciucchi%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21273390 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Nannini%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21273390 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Romagnoli%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21273390 27. Bonnefoy O, Ferretti G, Calaque O, Coulomb M, Begueret H, Beylot-Barry M, et al. Serial chest CT findings in interstitial lung disease associated with polymyositis- dermatomyositis. Eur J Radiol. 2004;49:235-44. 28. Carmona L, Villaverde V, Hernández-García C, Ballina J, Gabriel R, Laffon A, EPISER Study Group. The prevalence of rheumatoid arthritis in the general population of Spain. Rheumatology (Oxford). 2002;41:88-95. 29. Shaw M, Collins BF, Ho LA, Raghu G. Rheumatoid arthritis-associated lung disease. Eur Respir Rev. 2015;24:1-16. 30. Turesson C, O'Fallon WM, Crowson CS, Gabriel SE, Matteson EL. Extra-articular disease manifestations in rheumatoid arthritis: incidence trends and risk factors over 46 years. Ann Rheum Dis. 2003;62:722-7. 31. Maradit-Kremers H, Nicola PJ, Crowson CS, Ballman KV, Gabriel SE. Cardiovascular death in rheumatoid arthritis: a population-based study. Arthritis Rheum. 2005;52:722-32. 32. Gabbay E, Tarala R, Will R, Carroll G, Adler B, Cameron D, et al. Interstitial lung disease in recent onset rheumatoid arthritis. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:528- 35. 33. Remy-Jardin M, Remy J, Cortet B, Mauri F, Delcambre B. Lung changes in rheumatoid arthritis: CT findings. Radiology. 1994;193:375-82. 34. Ysamat Marfá R, Benito Ysamat A, Espejo Pérez S, Blanco Negredo M, Roldán Molina R. Lung disease associated with connective tissue disease. Radiologia. 2013; 55:107-17. 35. Cottin V, Cordier JF. Combined pulmonary fibrosis and emphysema in connective tissue disease. Curr Opin Pulm Med. 2012;18:418-27. 36. Kim EJ, Elicker BM, Maldonado F, Webb WR, Ryu JH, Van Uden JH, et al. Usual interstitial pneumonia in rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease. Eur Respir J. 2010;35:1322-8. 37. Gómez Carrera L, Bonilla Hernan G. Pulmonary manifestations of collagen diseases. Arch Bronconeumol. 2013;49:249-60. 38. Ahuja J, Arora D, Kanne JP, Henry TS, Godwin JD. Imaging of Pulmonary Manifestations of Connective Tissue Diseases. Radiol Clin North Am. 2016;54:1015- 1031. 39. Tashkin DP, Elashoff R, Clements PJ, Goldin J, Roth MD, Furst DE, et al. Cyclophosphamide versus placebo in scleroderma lung disease. N Engl J Med. 2006;354:2655-66. 40. Goh NS, Desai SR, Veeraraghavan S, Hansell DM, Copley SJ, Maher TM, et al. Interstitial lung disease in systemic sclerosis: a simple staging system. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177:1248-54. 41. Devaraj A, Wells AU, Meister MG, Corte TJ, Hansell DM. The effect of diffuse pulmonary fibrosis on the reliability of CT signs of pulmonary hypertension. Radiology. 2008;249:1042-9. 27 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Radiology.+2008%3B249%3A1042%E2%80%9349 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Cordier%20JF%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22781207 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Cottin%20V%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22781207 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Matteson%20EL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12860726 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gabriel%20SE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12860726 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Crowson%20CS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12860726 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=O'Fallon%20WM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12860726 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Turesson%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12860726 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=European+Journal+of+Radiology+49+(2004)+235%E2%80%93244) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Beylot-Barry%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=14962653 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Begueret%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=14962653 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Coulomb%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=14962653 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Calaque%20O%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=14962653 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ferretti%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=14962653 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bonnefoy%20O%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=14962653 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=EPISER%20Study%20Group%5BCorporate%20Author%5D https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Laffon%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11792885 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gabriel%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11792885 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ballina%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11792885 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hern%C3%A1ndez-Garc%C3%ADa%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11792885 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Villaverde%20V%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11792885 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Carmona%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11792885 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hansell%20DM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19011195 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Corte%20TJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19011195 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Meister%20MG%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19011195 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wells%20AU%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19011195 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Devaraj%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19011195 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18369202 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18369202 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Maher%20TM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18369202 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Copley%20SJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18369202 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hansell%20DM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18369202 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Veeraraghavan%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18369202 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Desai%20SR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18369202 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Goh%20NS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18369202 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=N+Engl+J+Med.+2006%3B354%3A2655-66 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Furst%20DE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16790698
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