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Calz. México-Xochimilco 101, Col. San Lorenzo Huipulco. Deleg. Tlalpan, C.P. 14370, México D.F. Tel. 41605042. Fax 41605419 http://www.inprf.org.mx 
Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz 
Dirección de Servicios Clínicos/Subdirección de Hospitalización 
Imágenes Cerebrales 
 
SOLICITUD PARA SERVICIO DE IMAGEN 
 
 
 
Primer apellido Segundo apellido Nombre(s) 
 
Fecha de Nacimiento Edad: Registro: 
 
Procedencia: ¿Se sabe embarazada? 
 
 (Fecha de la última menstruación) 
 
 
TIPO ESTUDIO SOLICITADO: 
 
RESONANCIA MAGNÉTICA 
 
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA 
 
MEDICINA NUCLEAR 
 
RAYOS X 
 
ULTRASONIDO 
 
 
Fecha de esta solicitud: 
 
 
DIAGNÓSTICO: 
 
 
 
 
RESUMEN CLÍNICO: 
 
 
 
 
 
 
 
 
NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO SOLICITANTE: 
 
 
INPDSCEC-04-01 
 
MLMG/lpgl Ultima revisión aprobada marzo 2015 
 
	Primer apellido: 
	Segundo apellido: 
	Nombres: 
	Fecha de Nacimiento: 
	Edad: 
	Registro: 
	Procedencia: 
	1: 
	2: 
	3: 
	4: 
	5: 
	DIAGNÓSTICO: 
	SI / NO / NA: 
	FUM: 
	T: Off
	DESCRIBIR CONDICIÓN CLÍNCA QUE JUSTIFICA EL ESTUDIO: 
	NOMBRE DEL MÉDICO SOLICITANTE: 
	Fecha de la solicitud: