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Revista Chilena de Urologia 
 
 
TROMBO TUMORAL EN AURICULA DERECHA 
EN TUMOR DE WILMS 
Pautina Baquepano}, Sercio GuzMAN!, Atvaro ZONIGA4, Pepro BecKer2, Roprico Parra, 
Maria ANGELICA Wiersrruck®, FRANCISCO BARRIGA>, CLAUDIA CarvasaL®. 
‘Departamento de Urologia, 7Enfermedades Cardiovascular, *Radiologia, *Pediatria y “Anestesia. *Facultad de 
Medicina. Pontificia Universidad Catolica de Chile. Santiago, Chile. 
RESUMEN 
Introduccion: En el tumor de Wilms (TW) el trombo cavo atrial (TCA) es < 5%, siendo rareza el compro- 
miso auricular derecho, Revisamos los abordajes quirtrgicos del TCA en el TW. Materiales y métodos: 
Paciente de 3 afios y medio con tumor renal derecho de 10 cm, un cava inferior ocupada por trombo 
tumoral hasta la auricula derecha. Ademds tumor en la vena renal izquierda y cava infra renal. Se 
utiliza quimioterapia preoperatoria previa biopsia por puncion. Resultados: seis semanas de quimiote- 
rapia y un TAC demostré reduccién 10% del tumor y menor TCA. Se realizé nefrectomia radical derecha 
con trombectomia cava abdominal y renal izquierda combinada con trombectomia cava toraxica y auri- 
cular, con paro cardiopulmonar, circulacion extracorpoérea e hipotermia. Evoluciono sin complicacio- 
nes, la biopsia no demostré tumor en el riién o TCA. Se catalogé TW etapa III sin anaplasia y entré 
en un protocole DD4A del NWTSG. A I mes de la cirugia el TAC mostré ausencia de tumor. Conclusio- 
nes: El compromiso tumoral de la cava y auricula derecha es excepcional en TW. Los mejores resultados 
y menor morbilidad estan asociados a quimioterapia preoperatoria y buena planificacion de la via de 
abordaje. 
ABSTRACT 
Tumoral Thrombus in Right Auricle in Wilms Tumor 
Introduction: In the tumor of Wilms (TW) the thrembus cava atrial (TCA) it is < 5%, being exceptional the 
atrial right involvement. We check the surgical routes of access of the TCA in the TW. Materials and 
methods: 3-year-old patient with renal right tumor of 10 cm, a inferior vena cava occupied by tumor 
thrombus up to the right auricle, Also tumor in the renal left vein and vena cava under the kidney, We use 
preoperative chemotherapy previous biopsy for puncture. Results: 6 weeks of chemotherapy and a TAC 
demonstrated reduction 10% of the tumor and decrease TCA, We realized radical right nephrectomy 
with thrombectomy abdominal cava and renal left combined with thrombectomy thorax cava and atrial 
right, with cardiopulmonar unemployment, extracorporeal circulation and hypothermia. She evolved 
without complications, the biopsy did not demonstrate tumor in the kidney or TCA, TW catalogued stage 
the IlIrd without anaplasia and she entered a protocol DD4A of the NWTSG, Ta 1 month of the surgery 
the TAC showed absence of tumor. Conclusions: The tumor commitment of the vena cava and right auricle 
is exceptional in TW. The best results and minor morbidity are associated with preoperative chemotherapy 
and good planning of the routes of access. 
 
Volumen 72 / N°” I Afio 2007 81
 
Revista Chilena de Urologia 
INTRODUCCION 
En el tumor de Wilms el compromiso de trombo tumoral 
cavo atrial es menos de 5%!, siendo en este grupo una 
rareza el compromiso tumoral de la auricula derecha. 
Actualmente en estos casos no se plantea un trata- 
miento quirirgico agresivo inicial, si no se propone qui- 
mioterapia preoperatoria (vincristina y actinomicina D) 
y remocion del trombo en los casos de trombo tumoral 
residual después de la quimioterapia!. 
En el abordaje quinirgico de los trombos cavo atrial 
por tumor se sugiere cirugia combinada simultanea de ta 
nefrectomia radical y la completa trombectomia bajo cir- 
culacién extracorpérea e hipotermia’. 
A raiz de un paciente con compromiso auricular re- 
visamos los abordajes quirdrgicos del trombo tumoral cavo 
atrial en el tumor de Wilms. 
MATERIALES Y METODOS 
Paciente de 3 afios y medio previamente sana, sin antece- 
dentes mérbidos de importancia, que en marzo de 2005 
presenta un primer episodio de infeccién urinaria febril. 
Se identificé una E. Coli en el urocultivo y se traté por 10 
dias con una cefalosporina de 2° general, con buena res- 
puesta clinica y urocultivo de control negativo. 
Como parte del estudio por imagenes de la infeccién 
uninaria en los ninfos se realiz6 un ultrasonido diagnosti- 
cando un tumor renal derecho grande de 10 cm de diame- 
tro mayor, con 4reas de necrosis ocupando todo el tejido 
renal, Es trasladada a nuestra Universidad para su trata- 
miento, 
Se realiza complementariamente un TAC toraco- 
abdominal que confirma la presencia de este gran tumor 
renal derecho de 10-12 cm de didmetro, y define la pre- 
sencia de un cava inferior muy dilatada y ocupada por un 
trombo tumoral hasta la auricula derecha. Ademas hay 
extensién tumoral en la vena renal izquierda y parte de la 
vena cava infra renal, no se identifica la vena renal dere- 
cha y hay importante congestin intrahepatica y presencia 
de varios ganglios demas de | cm en ubicaci6n para- 
adrticos. El rinén derecho esta totalmente excluido y el 
rifién izquierdo esta bien perfundido por circulacion cola- 
teral a expensas de las venas azigos. No se demostré dise- 
minaciOn a otros Organos. (Figuras | y 2) 
Una ecocardiografia doppler color comprobo e 
compromiso total de la auricula derecha por el trombo 
tumoral. 
ere 
a* % 
S + 
. , 
 
Figura ft. Tamer Wilms 
 
Fieura 2, Trombe tumoral atrial 
Por el tamanho tumoral y la extension del trombo se 
decide un protocolo de tratamiento con quimioterapia preo- 
peratoria ( Vincnistina, Doxorrubicina y Ciclotosfamida por 
2 ciclos) previo una biopsia renal por puncién cuyo estu- 
dio anatomopatolégico revelé un tumor de Wilms mode- 
radamente diferenciado. 
RESULTADOS 
Luego de 6 semanas de quimioterapia bien tolerada, en 
una nina de 3 afos, algo enflaquecida, normotensa y 
asintomatica, se realiz6 un TAC abdominal de control que 
 
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demostré sélo reduccién de 10% del tamafio tumoral re- 
nal y menor compromise tumoral de} trombo en ta cava 
inferior y compromiso tumoral parcial de la auricula de- 
recha, Una nueva ecocardiogralia confirmé la presencia 
del trombo en auricula derecha s6lo ocupando una parte 
de ésta. 
Se realiz6 una cirugia planificada y combinada del 
equipo de Urologia y Cirugia Cardiovascular Pedidtrica 
consistente en una laparotomia transversa derecha am- 
pliada supraumbilical para la nefrectomia radical dere- 
cha, con clampeo parcial de la cava a nivel del ostium 
renal derecho sobre el trombo tumoral cavo, y Clampeo de 
la cava inferior distal al trombo, ligadura de la arteria re- 
nal y uréter medio derecho. Antes de completar la ne- 
frectomia se realiz6 una toracotomia media amplia y con 
clampeo auricular alto se procedié a realizar un paro 
cardiopulmonar bajo circulaci6n extracorpérea e hipoter- 
mia profunda. 
Con la auricula derecha abierta se procedié a see- 
cionar la cava a nivel de la vena renal derecha (compro- 
metida totalmente en la masa tumoral) completando la 
nefrectomia. Se amplié la incisién de la cava inferior 
para la extraccién completa del trombo cavo abdominal 
supra e infrarenal y el trombo en Ja vena renal izquierda 
combinada a una extraccién completa del trombo cavo 
toraxico y auricular, La extraccién del trombo se realizé 
mayoritariamente en forma digital desprendiendo en al- 
gunos partes, por adhesion del trombo a la pared, parte 
del endotelio intravascular cavo. Se realiz6 una ecocar- 
diograffa doppler color intraoperatoria para comprobar 
la extraccién completa del trombo tumoral. Se realizé la 
sutura de la cava inferior y una sutura atrial con PDS 6/0 
sutura corrida y se revirtié la hipotermia y la circulacién 
extracorporea. Se realiz6 una linfadenectomia cavo adr- 
tica con reseccién de 2-3 ganglios > 1 cm. Tiempo total de 
cirugia 5 horas y estimacién de pérdida de 500 ml de san- 
gre. Lapaciente evolucioné sin complicaciones, los dre- 
naje toraxico y abdominal dicron escaso contenido, se 
realiment6 a las 24 horas y fue dada de alta al 4° dia. La 
biopsia definitiva de la pieza operatoria no demostre teji- 
do tumoral en el riién ni en el trombo, ni compromise 
linfatico, 
Después de Ja cirugia, se etapilicé como un Tumor 
de Wilms etapa II sin anaplasia y entré en un protocolo 
DD4A del NWTSG (National Wilms Tumor Study 
Group)’. A-un mes de la cirugia el TAC abdominal de 
control muestra avsencia de tejido tumoral, La paciente 
ha permanecido en buenas condiciones y tolerancia a ta 
quimioterapia. 
Revista Chilena de Urologia 
DISCUSION 
En el tumor de Wilms el compromiso de trombo tumoral 
en la cava inferior es menos de 5% y dentro de este el 
compromiso de la auricula derecha es una excepcion!. 
La extensién del compromiso tumoral por trombo 
Cavo-atrial se Clasifica en: 
Nivel |: Compromiso s6lo de la vena renal ipsila- 
tera; 
Nivel 2: Compromiso de la vena cava inferior infra- 
hepatica; 
Nivel 3; Compromiso de la vena inferior retrohepa- 
tica cercana alas yenas hepaticas mayores (intrahepatica); 
Nivel 4; Compromiso de la vena cava supradia- 
fragmatico o de auricula derecha. 
Los mejores estudios de imagenes hoy en dia para 
definir la extensi6n del trombo cavo-atrial son el TAC 
t6raco-abdominal y la resonancia magnética. 
El nivel de extension del trombo tumoral determina 
actualmente la modalidad de tratamiento y cl abordaje 
quirdrgico. La via de abordaje en los casos de trombo 
tumoral tipo I y 2 es una laparotomia transperitoneal, 
con control vascular de la vena cava bajo y sobre el 
trombo tumoral, Ademas con control de la vena renal con- 
tralateral. Se debe realizar una nefrectomfa radical mas 
trombectomia, En los casos de extension tipo 3 se acon- 
seja realizar una nefrectomfa radical con contro} vascular 
de la vena Cava inferior y las venas hepaticas. En algunos 
casos es necesario realizarlo con paro cardiopulmonar, 
circulacién extracorpérea e hipotermia profunda. En los 
casos de trombo tumoral supradiafragmatico o auricular 
derecha se debe realizar Ja nefrectomia radical siempre 
con control auricular, cava inferior bajo el tumor en con- 
diciones de paro cardiopulmonar, circulaci6n extracor- 
porea e hipotermia profunda. Se debe intentar extraer el 
trombo auricular sin fragmentarlo. 
Las complicaciones de esta compleja cirugia son 
diseminacién de células tumorales, embolizacion tumoral, 
hemorragias, coagulopatias, isquemia renal y hepatica y 
riesgo de dafio neuroldgico, etc’, 
La cirugia inicial de un tumor renal con trombo 
tumoral de gran extensidn puede tener hasta 40% de 
complicaciones intraoperatorias (37% con compromiso au- 
ricular y 17% extensidn vena cava inferior). La quimio- 
lerapia post etapificaciGn y biopsia, reduce el tumor y el 
tamano del trombo, disminuyendo las complicaciones qui- 
rurgicas a 25%, 
La quimioterapia preoperatoria cn casos de trombo 
tumoral en la cava inferior evita en 50% la cavotomia. 
 
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Revista Chilena de Urologia 
En nuestra pequena paciente la quimioterapia preopera- 
toria redujo s6lo en 10% el tamafio del tumor renal y dis- 
minuyd parcialmente el tamafio y extensién del trombo, 
No tuyimos complicaciones intra y postoperatorias. 
Los estudios de sobrevida libre de enfermedad a 3 
afios no muestran diferencia estadistica entre pacientes 
con y sin extensién intravascular, ajustado a estadio y 
tipo histolégico’, 
Actualmente en estos casos no se plantea un trata- 
Micnto quinirgico agresivo inicial, si no se propone qui- 
mioterapia preoperatona (Vincristina y actinomicina D) 
y remocidén del trombo en los casos de trombo tumoral 
residual después de la quimioterapia!, como se planificé 
en nuestra paciente. 
En el abordaje quinirgico de los trombos cavo atrial 
por tumor se recomicnda cirugia combinada simultinea 
de la nefrectomia radical y la completa trombectomia 
bajo Circulacién extracorpdrea ¢ hipotermia. 
CONCLUSIONES 
El compromiso tumoral de la vena cava inferior y ta 
auricula derecha es excepcional en el tumor de Wilms. Los 
mejores resultados y la menor morbilidad quirtrgica es- 
tin asociados al uso de quimioterapia preoperatoria y 
al conocimiento y buena planificacién de la via de abor- 
daje y el enfrentamicnto multidisciplinario de estos pa- 
cientes. 
a
 
 
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KALAPURAKAL 
 
Volumen 72 / N° 1 Afia 2007