DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ADULTOS (1)

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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ADULTOS 
Cátedra Barreira-Ranieri, comisión AM 2020
Apuntes de clase
14.08.2020
Claudio Godoy
Un paradigma es un estado de ciencia normal, aquella que fundamenta una práctica 
sin ser cuestionada. La eficacia del paradigma se sostiene en cuanto no haya 
cuestionamientos que lo pongan en "crisis". 
La constitución de un nuevo paradigma conlleva ciertas ideas del paradigma anterior, 
hay un efecto residual. Se establece una dialéctica entre paradigma, donde ciertos 
aspectos siguen estando presentes de manera implícita pero se manifiestan en un 
paradigma posterior. 
Planea 3 paradigmas:
1. De la alienación mental
2. Enfermedades mentales
3. Las grandes estructuras psicopatológicas
1. Alienación Mental. 
¿Cómo nace la psiquiatría?
No hay una fecha en sentido estricto, Philippe Pinel fue un médico francés dedicado al 
estudio y tratamiento de las enfermedades mentales. Pertenece al grupo de 
pensadores que constituyeron la clínica médica como observación y análisis 
sistemático de los fenómenos perceptibles de la enfermedad.
La idea del "loco" tenía que ver con gente marginal, agrupada con los criminales y 
mendigos, a la cual se la trataba encerrando y aislando. Cuando empiezan a ser objeto 
de estudio de la medicina, se comienza a aplicar la alienación mental. 
Esta alienación era un estado compuesto por 4 componentes que podían aparecer de 
manera mixta o simple: manía (se entendía como exaltación pura), melancolía (lo 
opuesto a la manía, el polo contrario), demencia e idiocia (el nivel más bajo de 
coeficiente intelectual). Es importante esta categoría porque inaugura el rol del 
alienista y su trabajo con los "alienados", se logra que la psiquiatría pueda establecerse
como una especialidad a diferencia de la neurología. 
El tratamiento es un tratamiento de internación psiquiátrica, se los sacaba de su 
hábitat natural y se los encerraba para aplicar un "tratamiento moral" donde se busca 
hacer entrar en razón al loco. Se intentaba normalizarlos de afuera para adentro, 
dándoles mayor coherencia con una rutina estando recluidos. 
Esta idea dura desde fines del siglo 18 hasta mediados del siglo 19. 
La caída del primer paradigma se da porque lo que parecía ser una categoría única 
realmente eran enfermedades diferentes. Son entidades mórbidas diferentes, por lo 
que pasa del singular (alienación) a plural (enfermedades). 
El desafío del próximo paradigma era aprender a definir cuáles son estas 
enfermedades mentales, para esto era necesario desarrollar un método (estableciendo
un empirismo estricto clínicamente cuáles son las enfermedades). El primer paradigma
es psicopatológico, el segundo es de tipo clínico (ya que a través de la observación 
estricta y el estudio de los fenómenos en el campo se identificaban las distintas 
entidades). 
2. Enfermedades Mentales 
Por medio de la semiología psiquiátrica, se establecía un eje de observación 
transversal (en el aquí y ahora del paciente) y otro eje longitudinal (cómo se va 
desarrollando el cuadro a largo plazo). 
El empirismo estricto como concepción genética, el desarrollo de la clínica psiquiátrica 
en este paradigma. 
Emil Kraepelin logra proponer 3 síndromes como demencias (pérdida progresiva e 
irreversible de las facultades mentales): las seniles (después de los 70 años), las pre-
seniles (entre los 50-70 años) y precoz (donde se encontraba la esquizofrenia 
considerada como un tipo más de demencia).
El desarrollo de la nosografía en las enfermedades mentales permitió ver una 
evolución, cómo es su curso y cómo avanzan en la vida de los pacientes. Es importante 
que a partir de acá, se puede diferenciar y comenzar a pronosticar. 
Jaspers divide a la psicopatología en una parte teórica y una práctica. Este segundo 
paradigma más clínico logra identificar cómo se logran las categorías sobre la base de 
las manifestaciones clínicas. 
3. Las grandes estructuras psicopatológicas 
Había que ordenar la práctica clínica. 
Henry Ey usa la clasificación de agudas (desestructuración momentánea de la 
conciencia) vs crónicas (deterioro persistente del ser consciente), presentando las 
neurosis como biológica y menos grave que la psicosis, lo cual hoy en día consideramos
antiguo por el hecho de que la gravedad no puede basarse puramente en el 
diagnóstico (una neurosis puede ser más grave que una psicosis).
Este paradigma vuelve a una concepción teórica donde ordena los cuadros según sus 
características y el tipo de intervención que debe realizarse. 
Este paradigma cae junto con el fallecimiento de Henry Ey (quien lo llevaba adelante 
mayormente y no tuvo heredero) ya que no hay una noción clara de "estructura" sino 
que es un caos, dependiendo de quién autor lo dice y de qué manera lo interpreta 
cada uno. Se volvió a generar un desencuentro por las diferencias que surgieron a la 
hora de entender este concepto. 
¿Hay un cuarto paradigma? ¿Es el DSM?
El DSM en sí no es un paradigma pero sí es representativo de un "diagnóstico 
operativo" que se realiza hoy en día, buscando completar síntomas y recetar 
medicación. 
El DSM surge en el 1952 y la CIE es anterior pero era una clasificación de 
enfermedades en general, donde en una versión de 1948 se incluye un capítulo 
específico de enfermedades mentales. En una reunión de Bruselas de Estadística 
(estadística quiere decir "administración de recursos estatal") se propone el armado de
un sistema para poder establecer las enfermedades de cada país y armar un sistema 
completo a modo de mapa de las enfermedades. De ese modo, tener información de 
qué enfermedades hay en cada lugar, qué se necesita en cada país y cómo actualizar 
esos datos a lo largo del tiempo. 
La figura representativa del DSM 1 fue el psiquiatra suizo Adolf Meyer. La OMS en su 
momento observa el DSM 2 y ve cómo tanto en ese manual como en el anterior los 
diagnósticos salían de una mezcla de fuentes muy variadas y distintas entre sí 
(diferentes profesionales, disciplinas, escuelas, instituciones, etc). Por esto la OMS pide
una manera de diagnosticar más científica, se empieza una depuración de este sistema
nomenclador y se busca establecer criterios empíricos y observables con relativa 
facilidad. 
El DSM 3 presenta una definición de desorden mental explicando que este trastorno 
puede darse de distintas manifestaciones agrupadas en capítulos (TCA, del estado del 
ánimo, psicóticos, etc). 
Conclusión: Stagnaro explica que el DSM plantea un enfoque ateórico y multiaxial (eje 
transversal, eje longitudinal, eje afección médica relevante, etc). El agente terapéutico 
detrás del DSM es el fármaco por su origen de farmacología, por lo que la terapia 
siempre viene de la mano de un tratamiento con medicación. Plantea que es una 
teoría simplista del cerebro por lo que NO es un cuarto paradigma.
28.08.2020
A partir de los años 90, hay un movimiento que intenta articular la práctica médica con
la investigación científica, tratando de generar insumos científicos para la práctica 
clínica. La idea era que todas las investigaciones/estudios en medicina puedan servir 
para la orientación clínica cuando hay un bache de conocimiento. 
Este concepto fue trasladado no sólo a la medicina sino también a la psicoterapia, 
donde vemos un problema ya que es muy distinto tratar un trastorno mental que un 
órgano físico. Los criterios para la medicina basada en la evidencia fueron hechos para 
órganos mensurables, objetivos y basados en descripciones generales. 
Texto: "Estructuras clínicas y psicoanálisis" de Joel Dor (autor lacaniano). ¿Cuál es la 
diferencia y la relación entre diagnóstico medicinal y el psicoanálisis? 
Dentro del psicoanálisis hay posiciones muy diferentes, por lo que es importante 
definir desde donde escribe el autor y cuál es su enfoque dentro de lo que es el PSA. 
Lacan toma el concepto de "Sujeto" y lo aplica a diferencia de otros y de Freud. 
Diferencia entre el paciente (un poco más pasivo) de Freud y el "Analizante" activo de 
Lacan. 
"Me concederán que en la naturalezadel trabajo psiquiátrico no hay nada que pudiera 
rebelarse contra la investigación psicoanalítica", pag.233. "Son entonces los psiquiatras
los que se resisten al psicoanálisis, no la psiquiatría. El psicoanálisis es a la psiquiatría 
lo que la histología a la anatomía, esta estudia las formas exteriores de los órganos, 
aquella su constitución a partir de los tejidos y las células. Como saben, la anatomía es 
hoy para nosotros la base de una medicina científica".
"No es posible una psiquiatría profundizada en el sentido científico sin un buen 
conocimiento de los procesos de la vida del alma, que van por lo profundo de los 
procesos inconscientes". Énfasis en el hecho de que no hay conflicto entre la psiquiatría
y el PSA sino que se trata de una relación complementaria. 
En la introducción ya Dor nos sitúa en una complicación del PSA: el obstáculo técnico 
en el campo del inconsciente. Una dificultad de localización (que Lacan da un paso y 
pasa a entenderlo como algo que irrumpe y no está permanentemente accesible). 
Otra dificultad son las herramientas que tenemos como analistas, lo que depende de 
un tiempo inevitable de adquisición de la experiencia. 
La medicina trabaja con el individuo (parte de una especie), nosotros trabajamos con 
el sujeto (que escapa la especie y se diferencia del resto, algo singular). Hay un punto 
donde se extrae lo singular del sujeto. Es importante detectar esto porque trabajar con
el organismo basado en leyes generales no es lo mismo trabajar con un sujeto puntual.
Una de estas herramientas subjetivas es el análisis personal (pasando de ser analizante
a analista, lo que no se es tampoco todo el tiempo). "Ninguna enseñanza podrá 
sustituir la elaboración psíquica que exigen", por lo tanto podemos decir que uno 
puede estudiar PSA y no generar ninguna garantía de que uno va a estar posicionado 
como analista. Hay otras cosas que se ponen en juego, como el análisis personal y la 
supervisión. 
Más allá de estas dificultades, hay ciertas cuestiones que permiten balizar el terreno. 
Dos tipos de indicadores metapsicológicos que describen dos niveles: 
1. En la elaboración del diagnóstico
2. Dirección de la cura y la dinámica que resulta
-Diferenciación central de lo que venimos viendo de DSM y PSA: el diagnóstico tiene 
una perspectiva ESTRUCTURAL. Las estructuras (neurosis, psicosis y perversión) son un 
diagnóstico precoz que va a brindar cierta dirección a la cura, es una dimensión 
paradójica (ya que hago un diagnóstico pero que solo será asegurado luego de 
trabajarlo). 
El diagnóstico médico es un acto médico movilizado por 2 objetivos: observación (se 
determina la enfermedad a partir de una semiología) y clasificación (localiza y adecúa 
en una nosografía). Tiene también una doble perspectiva: una que es una referencia al 
diagnóstico etiológico y otra que busca la diferenciación de ciertos síntomas. 
La medicina tiene ciertos recursos observables gracias a los avances tecnológicos 
(análisis de sangre, de orina, radiografías, etc) para detectar por donde viene la 
cuestión, permitiéndole al diagnóstico establecer un pronóstico vital y un abordaje 
puntual. En mayor o menor medida, la enfermedad avanza de determinada manera en 
los organismos y es posible medirlo. 
También es verdad que el médico hace una investigación, escucha al paciente, pero 
que recoge los hechos conmemorativos de la enfermedad en la vida del paciente. 
Hechos puntuales, cronológicos. 
Tomo XV, Conferencia 1 pag.14 de Freud (dirigido a médicos, se pregunta qué 
prejuicios pueden surgir al escucharlo): "En la enseñanza médica están ustedes 
habituados a ver la contracción del músculo, también en la psiquiatría la presentación 
de enfermos con sus muecas, conductas alteradas, etc. Así, el profesor de medicina 
desempeña predominantemente el papel de un guía y de un intérprete que los 
acompaña por un museo mientras tienen un contacto inmediato con los objetos y por 
medio de su propia percepción se sienten convencidos de la existencia de los nuevos 
hechos. En el tratamiento PSA no ocurre más que un intercambio de palabras entre el 
analizado y el médico, el paciente habla, cuenta sus vivencias pasadas y sus 
impresiones presentes, se queja, confiesa sus deseos, etc." 
Plantea que ni un fragmento del interés de la medicina fue dirigido a la vida psíquica, la
cual corona el funcionamiento del organismo. Por eso les es ajeno un modo de 
pensamiento psicológico. 
La única técnica que dispone el psicoanalista para observar es la escucha, la cual nos 
devuelve nuestra posición como analistas ya que interpretamos eso que escuchamos. 
Partimos de la concepción de Sujeto. Ese paciente trae un discurso y comienza a 
hablar, hay que saber qué escuchar y de donde interpretar, diferenciando dentro del 
relato qué va y qué no. 
El material clínico que uno tiene está relacionado a lo verbal, todo acto está vinculado 
con el lenguaje y debe interpretarse correctamente. Dentro de lo verbal, se 
dimensiona la diferencia entre el "decir" y "lo dicho". La palabra tenía y aún posee un 
"poder ensalmador" relacionado a cuestiones mágicas/religiosas que generan un 
efecto de curación dentro de un tratamiento. 
"Mediante palabras puede un hombre hacer dichoso a otro o empujarlo a la 
desesperación", por eso no debemos descuidar el empleo de las palabras en la 
psicoterapia. Esas comunicaciones tocan lo más íntimo de su vida anímica, todo lo que 
él como persona socialmente autónoma debe ocultar a los otros y le cuesta confesarse
a sí mismo. (FREUD)
El Sujeto, por lo tanto, no es un dato inicial que tenemos de antemano. Lo que 
tenemos es un discurso que lo antecede y el sujeto se va conformando de acuerdo a 
esos significantes que toma del otro. Por lo tanto, cuando un sujeto habla, el PSA nos 
enseña que el mensaje llega de forma invertida. El lenguaje siempre provoca 
desarreglos en el sujeto ya que es lo que lo enferma (Lacan plantea seres hablantes 
que enferman por estar empapados en el lenguaje). 
Joel Dor explica:
*Lo dicho es un discurso yoico. El Yo siempre tiende a generar completudes, 
apuntando a hablar de una forma en la que se complete el discurso. Por ejemplo ante 
un acto fallido, el yo responde "me equivoqué, listo, ya está" queriendo acomodar al 
Yo y cerrar al inconsciente. Siempre que aparezca el yo hay un cierre del inconsciente y
lo que irrumpe. El yo es una instancia de pleno desconocimiento, ya que se conforma 
con identificaciones (tomar algo del otro sin saber que uno lo toma, creyendo que es 
algo propio). Siempre va a haber una "pasión por la ignorancia" (dice Lacan), 
"represión" (Freud), ciertas ganas de no querer saber con diferentes operaciones de 
negación. 
*El decir, por medio de la interpretación, no concierne a lo dicho. Buscamos abrir un 
poco esos dichos para que surja "el decir". Lacan propone que el que lee es quien 
escribe, lo que forma parte de la interpretación del analista, que depende el analista 
será distinta esta interpretación del mismo relato. La interpretación lacaniana es 
equívoca, el sujeto nos trae sus dichos y nosotros los equivocamos al no entenderlos. 
Abrimos una nueva dimensión. Lo equívoco genera que el sujeto se pregunte: "¿Qué 
me quiso decir el analista?", apuntamos a hacerles construir ese sentido. 
"El sujeto testimonia su propia ceguera, puesto que no sabe en verdad lo que dice a 
través de lo que enuncia" (Dor), uno habla pero no controla plenamente el lenguaje. 
Aparecen palabras que son tropiezos y ahí encontramos el inconsciente (definido 
como "figura" y "tropiezo" por Lacan mismo). Nos dice más ese tropiezo del sujeto que
todo lo que él mismo elabora. 
El elemento fundamental es que el PSA trabaja con la determinación inconsciente, que
tiene que ver con la causalidad psíquica y en particular el carácter imprevisible de los 
efectos del inconsciente. 
Hay muchos psicoanalistas que tienden a ser objetivo y en realidad justamente pierden
lo subjetivo del paciente en esa búsqueda en el diccionario, generan una 
domesticaciónnormalizadora. 
04.09.2020
"Los más famosos casos de psicosis" de Nasio, médico argentino nacido en Rosario. 
Aporta una buena concepción clínica de forclusión local. Sobre la base del análisis de 
los casos busca explicar qué es lo que aportan y genera una abstracción para que se 
entienda el sentido y el método de trabajo del libro. 
La clínica está conformada por profesionales diferentes, los cuales decantan en 
enfoques precisos y específicos que no necesariamente se comparten. 
Diferenciamos:
*Las historias clínicas son un documento clínico legal, un registro que aclare 
intervenciones, tratamientos, profesionales involucrados con el objetivo de saber qué 
tratamientos fue recibiendo la persona.
*En un caso clínico se destaca la observación, nos aportan algo ya que son 
ejemplificadores. Trazan algún tipo de concepto mostrando lo que sucede, son 
exposiciones que uno arma para demostrar conceptos. 
*Los historiales clínicos en psicoanálisis tienen como idea no simplemente exponer un 
caso para ver cómo funciona un concepto, sino también poner una "lupa" sobre el 
paciente para ver cómo se trabaja. 
Simons: Un enfoque es una manera de ver las cosas, un caso puede ser un enfoque. No
es el sistema o la única manera de proceder pero sirve para poder observar los 
conceptos. 
"Es exactamente lo que nos dice Freud cuando tenemos lo que se llama un caso en 
análisis: nos recomienda no ponerlo por adelantado en un casillero. Quisiera que 
escuchásemos con total independencia respecto a todos los conocimientos adquiridos 
por nosotros"
No hay que apurarse. Hay que entregarse a la escucha, dejar la teoría de lado en ese 
momento. 
Lo que nos sale más natural buscar una base donde "hacer pie" quizás comparando 
casos entre sí, pero tenemos que entender a cada paciente como un caso único en sí 
mismo. 
Nasio les habla a los psicoanalistas. Mientras que en la medicina el caso se trata de una
persona anónima, para nosotros el caso expresa la singularidad misma del ser que 
sufre de la palabra que nos dirige. En PSA definimos un caso como una experiencia 
singular. Si escribimos un caso como terapeutas, lo hacemos con un objetivo particular 
de explorar nuevos aportes, por ejemplo para explicar cómo funciona una fobia, la 
transferencia, etc. 
En un primer momento el terapeuta redacta, luego el lector aborda ese texto y se 
identifica, luego generaliza el caso al compararlo con otras situaciones análogas para 
extraer por último el concepto que hasta ahora no aparecía formulado. 
3 funciones: la didáctica (relacionada con la idea de transmisión del caso y mostrarle al 
practicante cómo se formuló), la metafórica (la metáfora de un concepto reflejado) y la
función heurística (se refiere a la posibilidad que da el caso de que se abran nuevos 
conocimientos). 
"Un caso es una ficción", Nasio plantea provocativamente que el analista tiene un 
saber inventado, enfrentándose a las exigencias de la medicina. Se vive la experiencia 
pero luego se pierde el hecho y queda la memoria, se piensa el recuerdo desde la 
teoría. Se va perdiendo y transcribiendo ese encuentro real. Lo real es inaccesible y 
queda el relato desde el cual cobra forma. "De una experiencia verdadera, sustraemos 
una ficción recreando lo real", no se trata de quedarnos pegados a la historia clínica 
literal sino lo que va construyendo. Nasio establece esto porque entra en juego 
también la vida psíquica del analista también, estamos sujetos como hombres (Lacan) 
y la neutralidad total es imposible. Primero uno está como persona. 
El esquema de análisis:
¿Cuál sería el método una vez presentado el caso?
Deben cumplirse dos condiciones mínimas, la primera es la apertura y capacidad de 
sorpresa que predispone al analista además de la formación y la experiencia. Frescura 
y rigor. 
La otra condición es comprometerse en la escucha del paciente teniendo siempre 
consciente en un nivel pre-consciente lo llamado esquema de análisis. Este esquema es
un método, un conjunto de hipótesis que define la problemática principal del paciente.
Ese esquema continúa siendo indispensable para que en la escucha el analista pueda 
representarse la fantasía del inconsciente del paciente, o sea la hipótesis de qué le 
sucede. Al mismo tiempo, esta hipótesis tiene una parte de interpretación y también 
podemos agregar que tiene una función de diagnóstico. Un mismo hecho convergente 
tiene una triple dimensión. 
El esquema madurado largamente llega a decantar una posición con una serie de 
planteos. El analista debe comenzar a preguntarse cuáles son las fantasías 
predominantes en su paciente, logrando conectarse con el suceso transferencial y 
escuchar. 
Nasio plantea que lo último que hace son dos criterios de confidencialidad para 
publicar el caso: enmascarar todos los detalles que permitan identificar a la persona así
como hacerle leer el documento al paciente para solicitar tu aprobación. 
Freud en el caso Dora propone esperar varios años, habiendo pasado el tiempo es 
mucho más difícil reconocer de quien se trata. 
11.09.2020
"Una revisión de la concepción psicopatológica freudiana"
Pasaje que Freud realiza para poder proponer una forma de ver la clínica. 1894 y 1924,
dos grandes momentos donde Freud trabaja y propone una serie de cuestiones 
importantes. 
Freud ve los síntomas desde la medicina y genera su propia concepción "La expresión 
de un conflicto inconsciente", tanto en la medicina como en el PSA se menciona una 
ausencia ya que hay otra cosa detrás del síntoma. La diferencia es que la medicina 
tiene una concepción materialista y organicista detrás del síntoma, la causa es 
biológica y las ciencias naturales son el paradigma explicativo. Freud propone una 
concepción psicodinámica, una causalidad psíquica. 
Surge la teoría del trauma en dos tiempos, con una vivencia sexual infantil inicial y 
luego una resignificación pospuberal asociada a la pubertad, que re-codifica y re-
significa lo vivenciado. En lugar de un tercer tiempo, hay una experiencia que activa al 
síntoma (opera como desencadenante). 
La neuropsicosis de defensa (1894) propone que en la normalidad, las 
representaciones pueden entrar en asociación sin inconvenientes. Se habla de 
representaciones normales (con una cualidad y una cantidad) y luego de 
representaciones patógenas, que ante una representación desagradable, las defensas 
la mantienen alejada. La representación patógena es la generadora del "patos" y es lo 
más primario, la defensa reprime esta representación quitándola del comercio 
asociativo. 
La energía (afecto-cantidad) de la representación patógena se adhiere a otra 
representación, que haría a dicha representación con un plus de afecto la 
representación patológica. 
La neuropsicosis es el género y la defensa es lo que le da entidad y consistencia. Freud 
toma diagnósticos del alienismo de la época y aísla a un grupo, estableciéndolas como 
diagnósticos del psicoanálisis. 
¿Qué es lo que las diferencia?
El punto de partida es una representación patógena para todos los casos, este es el 
factor genérico. Lo que hace la diferencia es el destino del afecto, que permite 
establecer un diagnóstico diferencial. 
-El afecto inviste al cuerpo: histeria de conversión
-El afecto inviste otras representaciones: neurosis obsesivas y fobias
-El afecto es rechazado al mundo: psicosis alucinatoria 
El modelo sintomático de 1894 resulta relativamente simple pero contundente. 
Influido por el modelo de la hipnosis y desde una concepción psicogenética, el PSA 
inaugura una nueva racionalidad en la concepción de la psicopatología que va más allá 
del naturalismo médico. A partir de esto, Freud empieza a desarrollar su modelo de 
aparato psíquico. 
El diagnóstico estructural en Freud (1924)
Este diagnóstico tiene un procedimiento que en primer lugar busca establecer un Dx 
diferencial entre neurosis y psicosis. Importante tomarnos el tiempo de hacerlo, 
descartar la psicosis y determinar qué trae el paciente inicialmente. 
Una vez que confirmamos laneurosis, el segundo paso es establecer el Dx diferencial 
entre neurosis narcisista y neurosis de transferencia. La neurosis narcisista no le va a 
permitir al Yo hacer caso al tratamiento como el Yo de una neurosis de transferencia, 
no se va a dar de la misma manera. 
También tiene que ver con lo que Kemberg desarrolla y lo planteado por Lacán pero 
NO es lo mismo. 
Lo interesante de esta propuesta de diagnóstico es que al categorizar de esta manera, 
podemos entender si el paciente es tratable o no dependiendo de dónde se sitúa su 
conflicto. 
Uno podría decir que 30 años antes, Freud estaba preocupado por establecer el campo
del PSA. Ahora estaba estableciendo lo que terminarían siendo los índices de 
analizabilidad del paciente. 
La idea de esto es entender que hubo una evolución (concepto simple pero que 
muchos todavía no han actualizado) y un desarrollo. Depende el psicoanalista, se va a 
tomar una u otra parte. Ejemplo: estilos comunicacionales de Liberman que parten de 
los aportes freudianos.
El sistema de diagnóstico que hace Freud es clínico para tratamiento, no sólo para la 
neurosis sino para aquello de lo que está hecho el psiquismo.
18.09.2020
Otto Kernberg
“Diagnóstico estructural” y “entrevista estructural”.
El enfoque desarrollado se entiende como psiquiatría dinámica. A diferencia de la 
psiquiatría descriptiva (semiología de la clínica psiquiátrica que arma síndromes sobre 
la base de la articulación de signos y síntomas) y el psicoanálisis (quiebre 
paradigmático), la PD trata de partir de las figuras de la psiquiatría descriptiva y aplicar 
ciertos conceptos del PSA para darle una mayor amplitud de consideración a sus signos
y síntomas.
“La psiquiatría dinámica es un abordaje del diagnóstico y tratamiento caracterizado 
por una forma de pensar al psicólogo/paciente” Gabbard. Sobresale la idea de que 
tiene que ver con una forma de ver al paciente, teniendo en cuenta los conflictos 
inconscientes así como distorsiones de estructuras intrapsíquicas. A su vez, integra los 
hallazgos con la neurociencia.
Los psiquiatras dinámicos notarán los rasgos como los descriptivos pero también 
buscan entender el mundo interno del paciente.
Otto Kernberg nació en Viena en 1928, emigró con su familia hacia Chile. Estudió 
biología y medicina, especializándose en psiquiatría y convirtiéndose en psicoanalista.
En 1959 se fue a Estados Unidos con una beca y comenzó a trabajar en investigación 
en psicoterapia. Fue nombrado jefe médico de la universidad de Cornell, entre otros 
logros destacables.
El diagnóstico estructural.
Se busca un modelo de entrevista específico para un tipo de pacientes que no entran 
en el psicoanálisis clásico. Los “estados límites” son una concepción elaborada por él, a
través de su experiencia en hospitales que es tan distinta al tratamiento en un 
consultorio. Kernberg empieza a ver otros tipos de caracteropatías (pre-cuela de lo que
se iba a llamar “trastornos de personalidad”).
Entiende que hay algunos pacientes con trastornos de personalidad que van más allá 
de la neurosis y que tampoco son psicóticos.
La idea de estructura (pág. 2 y 3) está vinculada con la de personalidad pero no son lo 
mismo. Parte de la segunda tópica freudiana, el yo puede ser conceptuado como 
nociones estructurales. Yo/Ello/Superyó configurados por identificaciones, sobre la 
base de estas relaciones objetales interiorizadas. El complejo de Edipo como un rasgo 
configuracional de la mente.
El análisis estructural también se encarga de conflictos inconscientes, generando 
aperturas a disciplinas como la neurociencias. Por ejemplo en el uso de “mente” en 
PSA, conciliando conceptos.
En la década del ‘70 (cap 9 del libro) dice que hay 3 niveles de organización de la 
personalidad (superior, medio e inferior). De acuerdo a lo que son las experiencias 
tempranas, niveles de identificación, etc van a permitir que los entramados de 
personalidad estén en determinado nivel.
En el superior podemos pensar a la neurosis. Las psicosis, vistas por él como 
enfermedades mentales y no como una organización de la personalidad, quedan por 
fuera en un cuarto nivel aparte por no explicarse como una realidad subjetiva. En el 
medio e inferior encontramos a los estados límite.
Organizadores psíquicos: Diferenciación no-yo, distinción del otro. Y superación de la 
disociación (paso del yo placer purificado al yo real definitivo), el primer yo real 
primitivo pasa a una ilusión de realidad (yo placer purificado).
Kernberg propone tres grandes variables (sentimiento de identidad, prueba de 
realidad y calidad de las defensas) para tener una valoración relevante y poder ver con 
mayor precisión las diferencias de organización.
 La integración de la identidad en la neurosis se presenta totalmente integrada. 
Este criterio también aplica para las presentaciones límite con neurosis, donde 
también hay representaciones de sí mismo y de otros con algún que otro 
conflicto. En los estados límites con la psicosis, hay difusión de la identidad. En 
psicosis directamente no hay discriminación.
 La prueba de realidad en neurosis se ve conservada, puede evaluar la realidad 
de manera correcta. 
25.09.2020
Existe un debate que lleva varias décadas en cuanto a la legitimidad del abordaje 
psicoanalítico y sus diferentes dispositivos.
La diversificación de líneas y posiciones psicoanalíticas van a encontrarse en armonía al
principio pero luego ha llevado a debates y conflictos entre los involucrados.
Kernberg plantea como debe entenderse el “psicoanálisis estándar” y su teoría general
de los abordajes psicoanalíticos. La teoría en principio siempre es la misma, los 
abordajes cambian según cómo se aplica la teoría.
“No existe una relación directa entre la teoría PSA y la técnica”, llamar PSA a todo lo 
que se hace con una teoría en común no es correcto.
Hay una cuestión que es concebir psicoanalíticamente, para él el PSA es una teoría que
puede tener múltiples abordajes.
-el PSA estándar
-psicoterapia expresiva
-psicoterapia de apoyo con base PSA.
En principio hay un rol en este debate que dice que la teoría es la misma. Kernberg 
dice que la teoría de la motivación inconsciente subyace de manera común a las tres 
modalidades de tratamiento. Debemos entender en cada una de las terapias como se 
trata el inconsciente, cómo interpretamos y entender que la teoría está presente en 
cada abordaje.
El rol del método PSA es buscar condiciones de regresión para que en esa regresión se 
facilite el fenómeno transferencial, y esa transferencia se trabaje con la interpretación.
La interpretación se hace sobre la base de la noción de la neutralidad técnica (el 
analista escucha el material entendiéndolo desde los criterios del yo, súper yo, ello y 
realidad).
Es cierto que sobre la base de como yo trabajo, mi forma de trabajar puede tener un 
sesgo muy predeterminado.
02.10.2020
Los tres tipos de abordajes difieren en los objetivos.
Para el PSA estándar el objetivo es el cambio estructural, la integración de conflictos 
inconscientes reprimidos o disociados. La cura analítica consiste en poder establecer 
un cambio de posición en cuanto a uno mismo, entendiendo que uno es defectuoso y 
limitado.
En una psicoterapia de apoyo el objetivo es la mejoría de los síntomas por medio de un
mejor equilibrio adaptativo. Se trabaja sobre el síntoma.
Psicoterapia PSA expresiva es la reorganización parcial de la estructura psíquica en un 
contexto de cambio sintomatológico significativo. Trabajo con el síntoma pero también
apunto a poder cambiar la estructura cuando puedo a través de una exploración del 
inconsciente (menor que la del PSA estándar).
El método del marco del tratamiento es la asociación libre para el PSA. 3 o 4 sesiones 
por semana constituyen el mínimo. No hay que pensar el PSA como una cuestión de la 
época sino como un hecho del cual personas se benefician de eso o no. El PSA nació 
siendo una terapia intensiva, con un objetivo de cura a los 3 meses aprox (al atender 
tan seguido).
Para la psicoterapiade apoyo no hay un marco de tiempo puntual para atender al 
paciente. Las sesiones son cara a cara a fin de permitir que se destaque el 
comportamiento del paciente y lo no-verbal, se puede utilizar la intervención 
ambiental directa, lo cual no necesariamente significa que es en hospital. Es ideal para 
la persona busca estabilizarse.
En el PSA uno interpreta. En otro tipo de psicoterapia se puede trabajar más con la 
aclaración/confrontación, porque una interpretación en ese contexto puede generar 
complicaciones. A pesar de que se tiene en cuenta el “allá y entonces”, se trabaja con 
el aquí y ahora. La transferencia no se interpreta pero tampoco se impone, trabajamos 
con el recurso adaptativo.
La neutralidad técnica tiene que ver con desde donde interpreto. Siempre lo hago 
teniendo en cuenta cómo fluye el yo-ello-realidad ya que nos va a guiar.
Indicamos un PSA cuando hay gravedad moderada y menor, no es indicado cuando hay
gravedad severa.
Indicamos psicoterapia psicoanalítica cuando hay menor gravedad pero como una 
opción alternativa al PSA, en casos de mayor gravedad (en especial trastornos de la 
personalidad) es lo más indicado.
La psicoterapia de apoyo puede indicarse para todos los casos, sin embargo siempre 
sería una segunda opción mejor a los otros tratamientos que tienen más recursos.
Se contraindica el PSA dependiendo de la fortaleza del yo, nivel de motivación, 
capacidad de introspección e insight, ganancia secundaria (tiene que ver con el 
potencial de salud), inteligencia.
Se contraindica una terapia psicoanalítica si no puede haber ganancia secundaria, la 
imposibilidad de controlar el acting-out (indicación de internación), inteligencia 
limitada, situación vital desesperada donde no puede pensar (quizás mejor para una 
internación o de apoyo).
Cuando se contraindica la anterior, la de apoyo es la ideal. La de apoyo es 
contraindicada cuando no hay capacidad suficiente para comprometerse a un 
tratamiento continuo (no paga, no se quiere tratar, evita). También sucede en el caso 
de características antisociales graves.
23.10.2020
Posición de Pablo Muñoz: 
Refiere que la noción lacaniana de estructura implica que no se puede hablar de 
elementos aislados que en sí nos revelarían la estructura subjetiva, porque esto 
propiciaría una disyunción entre el síntoma que emerge y la estructura que operaría 
como sustancia de la cual el síntoma emerge. 
Posición de Claudio Godoy:
Para él (2013), esta posición sintetiza la actitud clínica de lo que George Lanteri-Laura 
entiende como el "paradigma de las enfermedades mentales" y la concepción de 
estructura, en su propia idiosincracia. 
Lacán no dice algo diferente sino que corre el foco de atención, dándole una nueva 
perspectiva. Freud define el campo de la neurosis como un campo definido entre el 
complejo de castración y el sepultamiento del complejo de Edipo. 
Hay una cuestión "pulsátil" del inconsciente, un abrir y cerrar. Por lo que es importante
cuidar nuestra posición para evitar cerrar el icc del paciente, debemos ser atentos a 
nuestra manera de abordarlo. "Lo bueno y breve, dos veces bueno", cuando uno en 
una intervención da muchas vueltas es porque se está metiendo el yo propio. La 
intervención es mejor más breve y clara. 
Entre los retornos hay un cambio de registro, en la neurosis retorna por medio de lo 
simbólico (fallidos, sueños etc). En la psicosis el retorno es por lo real (alucinación por 
ejemplo que no está inscripta en el psiquismo). Por lo tanto, la neurosis es la religión 
del otro (Colette Soler), hay una creencia en el otro que se demuestra por ejemplo en 
la transferencia. Se supone que el otro tiene un saber que va a dar respuesta a la 
dolencia. 
Esto nos muestra la estructura misma de la condición del sujeto, porque hay un otro 
que lo antecede. El sujeto selecciona determinados significantes. La represión es un 
"modo de saber" para Lacán (siguiendo a Freud) así como también es un modo de no 
saber, un MODO DE SER NO SABIDO. En la neurosis hay una pasión por la ignorancia, 
por más que explique qué quiere saber, hay algo de la represión que entra en juego. 
Lacán nos enseña que la neurosis es una manera de ser irresponsable y nos muestra el 
concepto que la define: la falta en ser. No hay una respuesta establecida a lo que soy. 
¿Qué soy para le deseo del otro? No hay certeza de quien uno es, hay vacilación 
neurótica en relación al otro. Acá hay un punto en el cual podemos decir que la 
neurosis es el objeto que fuimos para el otro, revestido de los mitos de la infancia. 
La demanda se vuelve patológica cuando causa displacer en el sujeto. Si un sujeto es 
compulsivo con el trabajo por ejemplo, la demanda se vuelve tan fuerte en el obsesivo 
que termina odiando cosas que inicialmente les gustaba. 
También es patológica cuando se repite y se encuentra en la misma situación en varios 
contextos. La demanda se insiste hacia el otro (por ejemplo en la neurosis histérica) y 
daña relaciones, genera conflictos por nunca ser suficiente. Debemos ubicar cómo en 
el discurso mismo aparecen estas repeticiones y significantes que nombran estas 
posiciones. 
El obsesivo hace mucho trabajo por "pedir que le pidan", los huecos libres en el 
obsesivo pueden ser tortuosos y no saben qué hacer.
"El hombre piensa porque tiene una estructura, la estructura del lenguaje, que recorta 
su cuerpo y nada tiene que ver con la anatomía" -Lacán. Hay repercusiones en el 
pensamiento, el obsesivo está enfermo de pensamiento y tiene afán por estar todo el 
tiempo pensando. 
Neurosis e histeria 
No hay que indagar en las profundidades sino que a través del lenguaje, en el discurso,
encontramos más disrupciones. 
-Estrategia: vinculado a la transferencia.
-Táctica: interpretación. Podemos romper el mito de cómo intervenir. 
-Política: no sólo paga el analizado, sino también el analista con su propia persona (hay
que renunciar a la persona, el goce debe dejarlo en suspenso para encontrarse con el 
paciente, para que las cuestiones propias no aparezcan con el paciente). 
Para diagnosticar una neurosis: estructuras del complejo de Edipo. Metáfora paterna 
(Lacan), poder sustituir un significante por otro, nombre del padre sustituye al deseo 
de la madre. Recorrido edípico (en la psicosis no hay), el neurótico responde a ese 
vacío a través de este recorrido. Si hay distancia entre el yo y el ello, hay un superyó 
marcado. 
-Represión: mecanismo fundante. Hay huida, un “no querer saber” pero que es fallido, 
ya que aparece mediante formaciones del inconsciente (sueños, actos fallidos, 
síntoma, etc). Si hay esfuerzo de sustitución: hay metáfora. 
La neurosis es la “religión del otro”, un sujeto neurótico es un sujeto creyente (se 
demuestra una confianza que tiene a través de la transferencia, se supone un saber en 
el otro). La represión es tanto un modo de saber cómo un modo de no saber, hay una 
pasión por la ignorancia. La neurosis es una manera de ser irresponsable, con la queja 
puesta en el otro. 
El sujeto está atravesado por el lenguaje y es el lenguaje mismo lo que lo enferma, 
dividido por su propia palabra (desconoce lo que dice). Se pregunta ¿Qué soy para el 
otro?, la neurosis es una respuesta. Este otro termina siendo un síntoma. 
Lo infantil no fue terminado, en el presente sigue vigente ese juego infantil (como un 
niño irresponsable). Ser demandado por el otro (neurosis obsesiva) o ser demandante 
con el otro (histeria). 
Hay una demanda patológica cuando genera displacer, cuando insisten en el otro 
porque no encuentran satisfacción, nosotros debemos ver dónde aparece esto en la 
clínica. 
-El obsesivo está enfermo de pensamiento (el pensamiento como un parásito que vive 
de otro organismo). 
-Enfermedad intrasubjetiva: auto clausura, se atormenta y se cierra en sus propias 
ideas, buscamos intervenir para que hable sin pensar tanto. 
Ese pensamiento obsesivo hay que transformarlo en un síntoma.
Psicosis
No hay huida o un “no querer saber” sino que aparece el rechazo. La defensa más 
fuertees la desestimación. No sólo se desestima el afecto, sino también la 
representación. Hay un retorno por lo real (distinto al retorno de la neurosis que es 
por lo simbólico).