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Trastorno por estrés postraumático
● Características diagnosticas 
La característica esencial del trastorno por estrés postraumático es la aparición
de síntomas característicos que sigue a la exposición a un acontecimiento
estresante y extremadamente traumático, y donde el individuo se ve envuelto en
hechos que representan un peligro real para su vida o cualquier otra amenaza
para su integridad física.
Criterio A1: el individuo es testimonio de un acontecimiento donde se producen
muertes, heridos, o existe una amenaza para la vida de otras personas; o bien el
individuo conoce a través de un familiar o cualquier otra persona cercana
acontecimientos que implican muertes inesperadas o violentas, daño serio o
peligro de muerte o heridas graves.
Criterio A2: La respuesta del sujeto a este acontecimiento debe incluir temor,
desesperanza y horrores intensos (o en los niños, un comportamiento
desestructurado o agitado).
Criterio B: El cuadro sintomático característico secundario a la exposición al intenso
trauma debe incluir la presencia de reexperimentación persistente del
acontecimiento traumático.
Criterio C: De evitación persistente de los estímulos asociados a él y embotamiento
de la capacidad de respuesta del individuo.
Criterio D: Y de síntomas persistentes de activación (arousal). 
Criterio E: El cuadro sintomático completo debe estar presente más de 1 mes.
Criterio F: Y provoca un malestar clínicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Entre los acontecimientos traumáticos que pueden originar un trastorno por
estrés postraumático se incluyen:
- Los combates en el frente de guerra.
- Ataques personales violentos (agresión sexual y física, atracos, robo de
propiedades)
- Ser secuestrado.
- Ser tomado como rehén, torturas, encarcelamientos como prisionero de
guerra o internamientos en campos de concentración.
- Desastres naturales o provocados por el hombre.
- Accidentes automovilísticos graves.
- Diagnostico de enfermedades potencialmente mortales.
En los niños, entre los acontecimientos traumáticos de carácter sexual pueden
incluirse las experiencias sexuales inapropiadas para la edad aun en ausencia de
violencia o daño reales.
Entre los acontecimientos traumáticos que pueden provocar un trastorno por
estrés postraumático se incluyen: 
- La observación de accidentes graves o muerte no natural de otras personas
a causa de la guerra
- Accidentes
- Ataques violentos
- Desastres 
- Ser testigo inesperado de muertes, amputaciones o fragmentación de
cuerpo.
Los acontecimientos traumáticos experimentados por los demás y que al ser
transmitidos al individuo pueden producir en él un trastorno por estrés
postraumático comprenden: 
- Actos terroristas.
- Accidentes graves o heridas de enverga- dura vividos por un familiar o un
amigo cercano.
- La constancia de que el propio hijo padece una enfermedad muy grave.
El trastorno puede llegar a ser especialmente grave o duradero cuando el agente
estresante es obra de otros seres humanos (p. ej., torturas, violaciones). La
probabilidad de presentar este trastorno puede verse aumentada cuanto más
intenso o más cerca físicamente se encuentre el agente estresante.
El acontecimiento traumático puede ser reexperimentado de varias maneras:
Criterio B1: Normalmente, el individuo tiene recuerdos recurrentes e intrusos.
Criterio B2: Pesadillas recurrentes en las que el acontecimiento vuelve a suceder.
Criterio B3: En algunos casos, por otra parte, muy poco frecuentes, el individuo
experimenta estados disociativos que pueden durar de pocos segundos a varias
horas, o incluso días, durante los cuales se reviven aspectos del suceso y la
persona se comporta como si en ese momento se encontrara en él. 
Criterio B4: Cuando el individuo se expone a estímulos desencadenantes que
recuerdan o simbolizan un aspecto del acontecimiento traumático (p. ej.,
aniversarios del suceso, clima frío y nevado o guardias uniformados en los
supervivientes de los campos de la muerte; clima cálido y húmedo en veteranos
de la guerra del Sur del Pacífico; entrar en cualquier ascensor en una mujer que
fue violada en uno de ellos), suele experimentar un malestar psicológico intenso.
Criterio B5: Respuestas de tipo fisiológico.
Los estímulos asociados al acontecimiento traumático acaban siendo
persistentemente evita- dos.
Criterio C1: El individuo suele hacer esfuerzos deliberados para evitar caer en
pensamientos, sentimientos o mantener conversaciones sobre el suceso.
Criterio C2: Y para eludir actividades, situaciones o personas que puedan hacer
aflorar recuerdos sobre él.
Criterio C3: En este comportamiento de evitación puede incluirse la amnesia total
de un aspecto puntual del acontecimiento. 
La disminución de la reactividad al mundo exterior, denominada «embotamiento
psíquico» o «anestesia emocional», suele aparecer poco después de que tenga
lugar el acontecimiento traumático. 
Criterio C4: El individuo puede manifestar una acusada disminución del interés o
participación en actividades que antes le resultaban gratificantes. 
Criterio C5: Una sensación de alejamiento o enajenación de los demás.
Criterio C6: Una acusada disminución de la capacidad para sentir emociones
(especialmente las que hacen referencia a la intimidad, ternura y sexualidad). 
Criterio C7: El individuo puede describir una sensación de futuro desolador (p. ej.,
no creer en la posibilidad de obtener un trabajo, casarse, formar una familia o,
en definitiva, de llevar a cabo una vida normal).
El sujeto con este trastorno padece constantemente síntomas de ansiedad o
aumento de la activación (arousal) que no existían antes del trauma. Entre estos
síntomas cabe citar:
Criterio D1: Dificultad para conciliar o mantener el sueño, que puede deberse a
pesadillas recurrentes donde se revive el acontecimiento traumático.
Criterio D2: Algunos individuos manifiestan irritabilidad o ataques de ira.
Criterio D3: Dificultades para concentrarse o ejecutar tareas. 
Criterio D4: Hipervigilancia.
Criterio D5: Respuestas exageradas de sobresalto. 
● Especificación 
Las siguientes especificaciones pueden utilizarse para concretar el inicio y la
duración de los síntomas del trastorno por estrés postraumático: 
Agudo: Esta especificación debe emplearse cuando la duración de los síntomas
es inferior a los 3 meses.
Crónico: Esta especificación debe emplearse cuando la duración de los síntomas
es igual o superior a los 3 meses. 
De inicio demorado: Esta especificación indica que entre el acontecimiento
traumático y el inicio de los síntomas han pasado como mínimo 6 meses.
● Síntomas y trastornos asociados 
Características descriptivas y trastornos mentales asociados. Los individuos con
trastorno por estrés postraumático pueden sentirse amargamente culpables por el
hecho de haber sobrevivido cuando otros perdieron la vida. En otras ocasiones las
actividades que simulan o simbolizan el trauma original interfieren acusadamente
con sus relaciones interpersonales, lo que puede dar lugar a conflictos
conyugales, divorcio o pérdida del empleo. Cuando el agente estresante es de
carácter interpersonal (p. ej., abusos sexuales o físicos en niños, peleas familiares,
secuestros, encarcelamientos comoprisionero de guerra o internamientos en
campos de concentración, torturas), puede aparecer la siguiente constelación de
síntomas: afectación del equilibrio afectivo; comportamiento impulsivo y
autodestructivo; síntomas disociativos; molestias somáticas, etc. 
Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas. A
consecuencia del acontecimiento traumático pueden aparecer enfermedades
médicas.
● Síntomas dependientes de la cultura y de la edad 
Las personas que han emigrado recientemente de áreas con disturbios sociales y
conflictos civiles importantes pueden presentar una mayor incidencia de trastorno
por estrés postraumático. Estos individuos pueden mostrarse especialmente
reacios a divulgar sus experiencias relativas a torturas y traumatismos debido a la
vulnerabilidad de su status político como inmigrantes. 
En los niños mayores las pesadillas perturbadoras sobre el acontecimiento
traumático pueden convertirse, al cabo de varias semanas, en pesadillas
generalizadas, donde pueden aparecer monstruos, rescates espectaculares o
amenazas sobre ellos mismos o sobre los demás. Los niños no suelen tener la
sensación de revivir el pasado; de hecho, la reexperimentación del trauma puede
reflejarse en juegos de carácter repetitivo (p. ej., un niño que se vio implicado
en un grave accidente de tráfico lo recrea en sus juegos haciendo chocar sus
coches de juguete). Puesto que para un niño puede ser difícil expresar la
disminución del interés por las actividades importantes y el embotamiento de sus
sentimientos y afectos, estos síntomas deben ser objeto de una cuidadosa
valoración mediante el testimonio de los padres, profesores y otros observadores.
En los niños la sensación de un futuro desolador puede traducirse en la creencia
de que su vida no durará tanto como para llegar a adulto. También puede
producirse la «elaboración de profecías», es decir, la creencia en una especial
capacidad para pronosticar futuros acontecimientos desagradables. Los niños
pueden presentar varios síntomas físicos como dolores de estómago y de cabeza.
● Curso 
El trastorno por estrés postraumático puede iniciarse a cualquier edad, incluso
durante la infancia. Los síntomas suelen aparecer en los primeros 3 meses
posteriores al trauma, si bien puede haber un lapso temporal de meses, o
incluso años, antes de que el cuadro sintomático se ponga de manifiesto. Con
frecuencia, la alteración reúne inicialmente los criterios diagnósticos del trastorno
por estrés agudo. Los síntomas del trastorno y la predominancia relativa de la
reexperimentación, comportamiento de evitación, y síntomas de activación (arousal)
pueden variar ampliamente a lo largo del tiempo. La duración de los síntomas
muestra considerables variaciones; la mitad de los casos suele recuperarse
completamente en los primeros 3 meses; en otras ocasiones todavía pueden
persistir algunos síntomas más allá de los 12 meses posteriores al acontecimiento
traumático. La intensidad, duración y proximidad de la exposición al
acontecimiento traumático constituyen los factores más importantes que
determinan las probabilidades de presentar el trastorno. Este trastorno puede
aparecer en individuos sin ningún factor predisponente, sobre todo cuando el
acontecimiento es extremadamente traumático.
● Trastorno diferencial 
En el trastorno por estrés postraumático el factor estresante debe revestir suma
gravedad (p. ej., un peligro para la vida). En cambio, en el trastorno adaptativo
el factor estresante puede tener cualquier intensidad.
Si el cuadro sintomático, pese a aparecer como respuesta a un factor estresante
de carácter extremo, reúne los criterios de otro trastorno mental (p. ej.,
trastorno psicótico breve, trastorno de conversión, trastorno depresivo mayor), en
vez de un trastorno por estrés postraumático, o además de él, debe
diagnosticarse el otro trastorno mental. 
El trastorno por estrés agudo se diferencia del trastorno por estrés
postraumático porque el cuadro sintomático del primero debe aparecer y
resolverse en las primeras 4 semanas posteriores al acontecimiento traumático. Si
los síntomas persisten más de 1 mes y reúnen los criterios de tras- torno por
estrés postraumático, debe cambiarse el diagnóstico de trastorno por estrés
agudo por el de trastorno por estrés postraumático. 
En el trastorno obsesivo-compulsivo hay pensamientos intrusos de carácter
recurrente, si bien el individuo los reconoce como inapropiados y no se
relacionan con la experiencia de un acontecimiento traumático. Los flashbacks
típicos del trastorno por estrés postraumático deben distinguirse de las ilusiones,
alucinaciones y otras alteraciones perceptivas que pueden aparecer en la
esquizofrenia, otros trastornos psicóticos. Cuando están por medio compensaciones
económicas, selecciones o determinaciones forenses, debe descartarse siempre la
simulación.
Salud mental de los niños en guerras atentados y desastres naturales
Denominamos situaciones disruptivas a aquellos eventos que provienen del mundo
externo e interrumpen la capacidad metabolizadora del niño o el adulto. Situaciones
desestabilizadoras, abruptas y circunscriptas como guerras, atentados terroristas,
desastres naturales, violaciones, etc. pueden ser potencialmente traumatogénicas.
Optamos por el término "situación disruptiva" como alternativa a "situación
traumática", ya que entendemos que no toda situación amenazante, conlleva un
trauma psíquico.
Las situaciones disruptivas producen daños en el psiquismo individual, al mismo
tiempo que afectan al tejido social y sus representaciones en cada individuo, niños o
adultos. 
La vulnerabilidad de la infancia, producto de un yo en su pleno desarrollo, acrecienta la
interdependencia con el mundo adulto sostenedor, tanto en el marco familiar, como
en las redes sociales.
Freud plantea que el infante humano es incapaz de satisfacer sus necesidades físicas y
psicológicas y requiere del auxilio ajeno externo. El agente maternante, a través de los
cuidados primarios, va ligando la necesidad y la satisfacción, instaurando la vivencia de
satisfacción y los investimientos libidinales.
Piera Aulagnier (1977) plantea que el encuentro continuo con el medio físico y psíquico
que rodea al infante, delimita tres espacios: el originario o producción pictográfica, el
primario o puesta en escena que da lugar a la constitución de la fantasía y el
secundario o representación ideica que da lugar a la puesta en sentido.
En momentos de constitución, los estímulos externos, heterogéneos al aparato, tiene
un alto potencial traumatogénico, debido a que la capacidad metabolizadora del
infante está aún en desarrollo. Es por ello que los adultos cumplen una función
mediatizadora con la realidad que el niño enfrenta.
 
La función maternante, mediatizadora del adulto, posibilita la constitución de un Yo
que tomará a su cargo la metabolización de lo originario a lo primario y luego a lo
secundario, sosteniendo un continuo interjuego entre sensaciones propias y
percepciones de estímulos provenientes del mundo externo.Si este proceso
elaborativo mundo interno-mundo externo no puede ser llevado a cabo, se produce
una violencia secundaria que obtura el proceso de metabolización.
En casos de situaciones disruptivas, o sea cuando la violencia o la agresión se ejerceen
forma abrupta y circunscripta, los niños pueden ser afectados en forma directa, por
ejemplo en bombardeos o acciones terroristas, o indirectamente cuando los adultos
que están a su cargo vivencian un evento disruptivo como catastrófico. La situación
disruptiva se torna catastrófica, cuando el adulto no puede metabolizar lo acaecido,
sufre una desubjetivización y cosificación, pudiendo perder su capacidad
mediatizadora. Si esto ocurre, los niños vivencien lo externo como traumatogénico,
aún sin haber asistido en forma directa al impacto del evento.
La ruptura de contigüidad entre mundo interno y mundo externo acrecentará el dolor,
efecto del desvalimiento, perpetuando vivencias inundadas por afecto, carentes de
representación.
La ruptura de la continuidad psíquica en tiempos de estructuración inscribirá marcas
de difícil tramitación.Esto puede darse de dos modos:
 
1- Por eventos masivos inesperados y violentos como guerras o atentados, actos
delictivos, desaparición o muerte abrupta de alguno de los progenitores. "Vivencia
traumática".
2- Por situaciones cotidianas desestabilizantes y difusas como violencia física o psíquica
en la familia, inestabilidad familiar como divorcios, actitudes abandónicas de los
padres, migraciones y mudanzas reiteradas; enfermedad física o mental de alguno de
los progenitores, problemas económicos , etc. "Vivenciar traumático". 
Los adultos deberían tomar a su cargo el resguardo del niño a una exposición excesiva
a estos eventos, para aminorar los riegos tanto del vivenciar traumático, como de la
vivencia traumática. En el caso que los adultos sostenedores se encuentren atrapados
por esas mismas fuerzas disruptivas y presenten déficits en sus funciones
mediatizadoras o de sostén, el riesgo se acrecienta.
Cuando el evento se vivencia como una amenaza, el aparato psíquico pude
reorganizarse de dos maneras:
1) desarrolla defensas psíquicas, producto de la angustia señal, produciéndose la
vivencia de estrés.
2) emerge el desvalimiento y el vacío,- producto de la angustia automática, afecto sin
representación que llevará a la vivencia traumática.
Parámetros en la conformación de un Programa de Salud Mental.
 
1. La función de las instituciones públicas: Es importante que las instituciones públicas
del país afectado tomen a su cargo los programas de atención, como un modo de
asumir la responsabilidad frente a los civiles por las situaciones de violencia. De este
modo tanto los afectados como los terapeutas cuentan con un sostén y un
reconocimiento social, mas allá de las personas que ocupan determinadas funciones.
 
2. Reconocimiento Social: Es conveniente que los programas de Salud Mental sean
diseñados previo al evento y tengan reconocimiento social. Su aplicación debe
integrarse con organismos de la comunidad, colegios clubes y otros espacios que
puedan transformarse en fuente de temores y peligro.
 
3- Espacios elaborativos: Si bien la asistencia psicoterapéutica en situaciones
disruptivas no puede realizarse en los encuadres tradicionales, detectamos que para
tramitar ansiedades, es importante crear espacios físicos elaborativos de la máxima
privacidad posible. 
Los profesionales deben contar con espacios de elaboración propios, supervisados por
profesionales especializados en esta tarea, para evitar la sobreidentificación con los
damnificados y la angustia masiva que ciertas situaciones terribles pueden provocar.
 
4- La atención debe anticiparse a la aparición de síntomas: En un análisis tradicional se
trabaja a partir de una demanda de los padres a través de un motivo de consulta. En
situaciones disruptivas, se requiere una intervención profesional anticipatoria
apuntando a una elaboración inmediata, con la esperanza de disminuir la acción
amenazante del evento y evitar el encapsulamiento. Los terapeutas en estos casos a
veces deben cumplir funciones relacionadas con la cotidianeidad afectada de los niños,
ya sea por los efectos directos del evento en su hogar y en sus rutinas o por la
afectación que sufren los padres o adultos a cargo. Es importante crear un espacio
transicional, desde el cual recobrar la estabilidad funcional. 
En situaciones muy amenazantes suele aflorar una actitud sobreprotectora en los
terapeutas, que podría dificultar el desprendimiento del niño y aumentar el riesgo de
victimización.
5- Establecer los objetivos específicos de cada intervención. Un programa debe
detectar las funciones mediatizadoras afectadas. Evaluar las características específicas
de cada situación y proponer intervenciones acordes a cada caso.
6- Algunas funciones primordiales de la psicoterapia en el marco de estos programas:
 
A) Transicionalidad del entorno terapéutico: El aislamiento del niño en un marco de
sesiones terapéuticas desligado de su cultura y su entorno en los momentos agudos, es
sumamente peligroso. La creación de un marco íntimo y específico dentro de
situaciones de grandes tumultos semi-caóticos, ayuda al niño a enfrentar el evento. Sin
embargo, en los casos que se indica un tratamiento individual para el niño, debe
mantenerse una fluida comunicación con su medio social (escuela, familia) para poder
seguir procesando lo acaecido. 
B) Trabajo de metabolización: En los casos que se resuelva encarar una terapia
individual, el trabajo clínico debe apuntar a la transformación de lo no propio en
propio. Lo disruptivo tiende a arrasar la identidad, es por ello que se debe favorecer la
conservación de lo propio, para que el niño pueda contrarrestar la amenaza de
ajenidad que el congelamiento o desvalimiento provoca.
 
C) Capacidad de Playing: Las situaciones disruptivas pueden anular la capacidad de
juego (playing) del niño, arrasando sus espacios creativos. Las intervenciones con niños
tienen que priorizar la recuperación del juego espontáneo y creativo. El terapeuta
debe detectar cuando el juego se toma estereotipado y repetitivo para abordar los
núcleos de angustia coagulada, y liberarlos. Esas imágenes macabras invaden el
aparato psíquico en un exceso de realidad, que puede alterar la producción de
fantasías y la capacidad del playing y simbolización.
 
D) La transformación del dolor en sufrimiento: La elaboración terapéutica debe tender
a trasformar el dolor sin nombre en sufrimiento comunicable. Si el displacer perdura
en su estado de dolor, sin representación psíquica, no podrá ser metabolizado.El
sufrimiento es el displacer representado, o dolor subjetivizado que se toma
comunicable. 
El abordaje terapéutico con niños que han sufrido la impronta de la violencia o la
agresión, debe sostenerse en un vínculo mediatizador sustituto. El analista debe
detectar los intentos de comunicación aun a nivel a-verbal, para que luego el niño
pueda simbolizar lo vivenciado, tomar la vivencia en elaborable y transformar el dolor
en sufrimiento.
La inmadurez del aparato psíquico no siempre permite que este proceso pueda ser
completamente llevado a cabo en la infancia. Si bien deben realizarse intervenciones
inmediatas frente a eventos disruptivos, núcleos no elaborados persistirán en el
aparato psíquico.
 
Múltiples son los destinos de estos núcleos, elaborarse a posteriori, en un proceso
constante de simbolización y significación. Pueden permanecer en su forma
encapsulada y reactivarse en etapas críticas o frente a acontecimientos que evoquen
amenaza. Otro destino podrá ser convertirse en núcleos constitutivos del aparato
psíquico y devenir en las llamadas patologías del vacío. Benyakar (1997c).
 
E) La instauración de la vivencia de sostén {holding}: La intervención terapéutica en
estos casos debe abril un espacio donde el sostén sea vivenciado como alivio ante el
displacer del desvanecimiento. Instalando al análisis como alternativavalorizada frente
a futuras situaciones amenazantes.
 
La meta esencial de un Programa de Salud Mental Infantil ante
situaciones de violencia y agresión es preservar el derecho del niño a ser
niño.
 Lo Disruptivo y lo Traumático 
Lo traumático” ha entrado en el lenguaje cotidiano, como un adjetivo que califica
cualquier situación. Propongo a “Lo Traumático” como un abordaje integrativo de un
procesamiento psíquico de desarticulación entre afecto y representación, que enfatiza
las diferentes dimensiones y manifestaciones del trauma. “Lo Disruptivo”, por medio
de este concepto pretendo dejar sentado en forma clara el lugar de “lo traumático”
única y exclusivamente como un fenómeno psíquico, provocado por un impacto
externo que causa una falla de la capacidad procesual. “Lo Disruptivo” cualifica la
capacidad potencial de un fenómeno fáctico de desestabilizar los procesamientos
psíquicos. Y como fenómeno fáctico relacional, nos permite remitirnos, analizar las
cualidades y evaluar la dinámica de un accidente, una violación, una crisis, o cualquier
tipo de relación movilizante para el psiquismo, desde su perspectiva fáctica. 
Defino “Vivencia Traumática” y “Vivenciar Traumático” como procesos psíquicos de
desarticulación entre el afecto y la representación. Pretendo dejar en claro que “Lo
Traumático” no es lo que sucedió, sino el modo en que cada psiquismo lo vivencia. De
este modo, al hablar de trauma, nos estamos refiriendo a una modalidad de
procesamiento psíquico que, paradójicamente, es la falta de capacidad de
procesamiento, a lo que he llamado “La vivencia de no vivencia”.
Entiendo que la experiencia, es la conjugación del evento fáctico (el accidente, la
explosión de una bomba, etc.) con la vivencia concomitante, o sea el modo en que el
psiquismo de la persona en cuestión ha podido articular el afecto emergente con la
representación correspondiente. Las experiencias pueden ser terribles y pueden tener
impactos disruptivos sumamente movilizantes o desorganizantes, pero por mayor que
sea la magnitud del evento fáctico, no siempre esas experiencias se caracterizan por
estar compuestas por vivencias traumáticas. Subrayo de este modo, que la experiencia
es la conjugación de dos factores básicos: un componente fáctico disruptivo o no, y el
procesamiento psíquico que puede ser traumático o no.
En un proceso terapéutico, el paciente, al referirse al impacto de situaciones
disruptivas, generalmente transmite detalles de lo acaecido, tratando de explicitar por
medio de la palabra todo lo que él entiende que le ha sucedido. Nuestra función no es
sólo escuchar lo sucedido, corriendo el peligro de quedar atrapados en la trama
situacional, sino inferir acerca de la modalidad del procesamiento psíquico, que puede
ser traumático o no. Es decir que lo que estaríamos tratando de dilucidar es si existe
una adecuada articulación entre el afecto y la representación, o si estamos frente a la
presencia de un proceso de desarticulación, como en el caso de la “Vivencia
Traumática”. Esto no lo otorga el contenido del relato, sino que se lo infiere en la
modalidad de procesamiento.
La Vivencia Traumática no pertenece ni al orden de la represión, ni al orden del
conflicto, sino que se trata de un proceso psíquico de desarticulación que se gesta por
no haber podido introyectar el impacto disruptivo en forma activa. 
La “Interpretación vivencial” que está dirigida a abordar la capacidad específica de
procesamiento de cada uno de los pacientes. De esta forma, se podría evitar, en este
tipo de casos, la “interpretación causal”, intervención que, como analistas, estamos
habituados a realizar en nuestra practica cotidiana. La “Interpretación Vivencial”
engloba tres tipos de interpretaciones: una es la “interpretación figurativa”, la otra es
la “interpretación relacional”, y la tercera es la “interpretación de sentido”.
Decir que la vivencia es inefable no implica que sea inabordable. Del mismo modo que
por medio de la asociación libre se encuentra el camino para la interpretación de los
sueños, tratando de dilucidar los efectos de la represión, debemos encontrar una
manera más específica de abordar lo traumático. La “Vivencia Traumática” se
caracteriza por su desarticulación, por lo tanto la labor asociativa o el uso de la
causalidad que otorgan las palabras, no posibilitarían su adecuado abordaje. Es por
ello que entiendo que a través de la “Interpretación Vivencial” podremos tener un
mejor acceso a “Lo Traumático”.
Poner en práctica la “Interpretación Vivencial” demanda una concepción del aparato
psíquico que diferencia tres tipos de afectos específicos: las sensaciones, que devienen
puramente de lo corporal puesto que son senso-perceptivas; las emociones, que son
afectos relacionales y que dan cuenta de la existencia de la otredad; y los sentimientos,
que son afectos manifestados por la palabra y tienen dimensión de tiempo y espacio.
“Lo Traumático”, a mi entender, se puede abordar más eficazmente desde la
interpretación vivencial de las sensaciones.
El desarrollo de la “Interpretación vivencial” en el abordaje clínico de lo traumático
requiere de una adecuada reformulación de diferentes conceptos, encadenados entre
sí, que permitirá mayor especificidad en nuestra labor profesional.
He tratado de explicitar la relación entre los diferentes conceptos relacionados a lo
traumático. Ellos son: Lo Disruptivo como fenómeno fáctico, con sus cualidades
específicas; La Vivencia Traumática, como modalidad psíquica de desarticulación entre
el afecto y la representación; y los Procesos figurativos, que bien los conocemos en la
interpretación de los sueños como lenguaje posible para el abordaje de procesos muy
originarios, y que en este caso serían abordados por la interpretación figurativa.
“Interpretaciones Figurativas”, ya que las figuras son las creaciones más arcaicas de
nuestro psiquismo, siendo ellas las representantes de las sensaciones como afecto. Por
lo tanto, la “figurabilidad” servirá de base para el desarrollo de las palabras plenas, o
palabras que dicen afectos. 
DEPRESIÓN
 
Estado afectivo doloroso, displacentero, provocado a veces por una pérdida de objeto,
frustración, fracaso, etcétera. En todas estas ocasiones el yo Prec está realizando el
trabajo de duelo, en el que cualquier objeto que recuerde en algo al objeto perdido
reactiva la añoranza de él. Se incrementan, entonces, las investiduras de añoranza,
junto al hecho de que la realidad muestra la imposibilidad de satisfacción,
produciéndose así el dolor psíquico. El yo hace una introversión de la libido durante
todo el período.
El yo podrá de esta manera, en forma paulatina, ir aceptando la realidad, tornándose
ésta más soportable, lo que conseguirá en forma definitiva cuando la libido pase a
investir a otro nuevo objeto y aparezca un nuevo deseo.Hasta aquí, la depresión
normal como respuesta a pérdidas exteriores que, por decirlo así, la justifican.
Distinta es la depresión endógena: no hay causas exteriores o las causas exteriores
aparentemente no explican la magnitud o lo prolongado de la misma. Entonces se dice
que la pérdida es inconsciente. La inconscientización consiste en una identificación del
objeto en el yo. Es en realidad odio (recordemos que en las primeras etapas se
confunde con el amor) al objeto, sin que el yo sé aperciba de ello, ya que aparece
clínicamente como autorreproche. Pero en el tratamiento psicoanalítico el
autorreproche se revela como un reproche al objeto, que está dentro del yo. El
superyó, ni corto ni perezoso, aprovecha para sumarse a estos reproches y aplicarle
severo castigo al yo por «todo lo que se merece» al no ser como el ideal. Se agrega por
otro lado una mayor retracción libidinal, se rompe con el mundo exterior, lo que
había comenzado con el inaceptableodio al objeto, desplazado al yo identificado con
él.
Esta descripción corresponde a la melancolía.
En un lugar intermedio entre el duelo y la melancolía se ubicarían los cuadros
depresivos neuróticos con su sentimiento de inferioridad, con el sentimiento de culpa
inherente a la formación de su aparato psíquico, en el que el yo difícilmente pueda
satisfacer a un superyó que le exige lo ideal. Entonces el sentimiento de culpa casi es
constante y por lo tanto el estado depresivo es de base.
Ante cada nuevo fracaso frente al ideal, el estado depresivo se agrava, así como
mejora cuando los éxitos lo acercan a lo pretendido por aquel.
Salvo en el duelo, en el que el dolor psíquico se produce por la imposibilidad de
descarga de la libido objetal, en los otros tipos de depresiones el trastorno es un
destino de la libido narcisista.
En la melancolía conduce a una psicosis narcisista y en otras depresiones a trastornos
del narcisismo o de la autoestima, producidos por no conformar el yo al superyó. En
estos últimos no alcanzan para apartar al sujeto de la realidad, a retraer la libido de las
representaciones Inc de los objetos, de los deseos de éstos. En cambio, esto sí sucede
en la melancolía.
DESINVESTIDURA
(SUSTRACCIÓN DE LA INVESTIDURA)
 
Forma de funcionamiento común a todos los mecanismos de defensa, por el cual se le
retira energía psíquica (libido) a representaciones-palabra Prec en las neurosis; a
representaciones-cosa Inc en las psicosis narcisista. 
La desinvestidura corresponde al segundo paso de la represión o defensa, o sea la
represión propiamente dicha, complementaria de la represión primaria cuyo
mecanismo único es la contrainvestidura. Esta última también actúa en la represión
secundaria reforzándola y sosteniéndola.
Cuando la energía corporal inviste una representación-cosa, se transforma en psíquica.
Se la llama entonces «pulsión lnc». Si es sexual se la llama también «libido», principal
representante de las pulsiones de vida. 
Si se desinviste la representación-palabra, la investidura, permaneciendo en la
representación-cosa en estado de represión, genera el deseo Inc reprimido.
En las psicosis narcisistas se retira la investidura de la representación-cosa Inc, lo que
deja al aparato psíquico sin deseo Inc., sin pulsión de vida; con cantidad de excitación
pura, sin poder ser ligada a una representación. Esto es liberación de pulsión de
muerte. Las representaciones-palabra están investidas entonces, hacia un mundo
objetal delirante, pero mundo al fin. 
DUELO
 
Proceso doloroso normal que se produce ante la pérdida en la realidad de un objeto
deseado, amado. Se caracteriza por el talante dolido, la pérdida del interés por el
mundo exterior. Es un proceso de la libido objetal que no encuentra salida, pues el
objeto no pertenece más a la realidad, lo que produce a su vez un aumento de la
añoranza (perteneciente a la libido objetal) de él.
Por lo tanto el duelo es un proceso más o menos prolongado que necesita el yo
esencialmente para poder llegar a aceptar la pérdida definitiva en la realidad del
objeto.
Pero por lo general con el tiempo el dolor se va mitigando hasta casi desaparecer,
dejando como conmemoración un rasgo en el yo que pertenecía al objeto, una
identificación, una regresión a querer ser el objeto, ya que no se lo puede tener más.
Hay, al mismo tiempo, una introversión libidinal, un retiro de la libido.
A medida que la investidura se va desprendiendo de la representación del objeto
perdido, va pasando a otro objeto que lo reemplace junto a un proceso de
identificación en el yo con atributos del objeto perdido que facilita o posibilita la
resignación del objeto.
La pérdida de un ser amado puede desencadenar diferentes formas de duelos
patológicos. Una forma grave es la desmentida psicótica de la pérdida del ser querido,
alucinando su presencia. Otra puede ser a través de las diferentes formas de neurosis.
El dolor psíquico del duelo es causado por una sobreinvestidura de la añoranza del
objeto sumada a la imposibilidad de satisfacerla, lo que genera el desvalimiento
característico del que está pasando por este proceso. Es como si, se pretendiera
recuperar todos los momentos placenteros vividos con él, incluso los que se hubiera
podido fantasear, esto de una manera ideal regida por el principio de placer. Cuando la
investidura de añoranza se mitiga y el deseo objetal logra reemplazar al objeto
perdido, el dolor psíquico disminuye.
La melancolía no es necesariamente desencadenada por un proceso de duelo. Es más
bien un problema de la libido narcisista entre el superyó-ideal del yo y el yo, que
origina el sufrimiento del yo. En general es un objeto perteneciente a la historia de la
sexualidad infantil, que se introdujo de contrabando, merced a la identificación. El
talante de la melancolía en general es fenomenológicamente similar al del duelo, pero
predomina en ella el autorreproche y no la añoranza del objeto. El autorreproche es
un reproche inconsciente al objeto que, sin éste saberlo, está en el yo. 
ELECCIÓN DE OBJETO
 
El reconocimiento por parte del niño de la importancia del objeto para la obtención de
placer no es un proceso simple, lineal. 
A este primer estadio libidinal se lo llamará narcisismo, cuando el propio cuerpo
unifique todas sus zonas erógenas y forme un yo. Reconocer un yo es reconocer un
no-yo, un objeto, principal fuente del placer y de la calma de la tensión de necesidad.
A este objeto se lo elige luego, apuntalándose en aquel objeto reconocido por las
pulsiones de autoconservación.Éste es el primer nivel de elección de objeto o elección
primaria de objeto. Como pronto llega el período del complejo de Edipo -con el
reconocimiento de la diferencia de los sexos, angustia de castración y complejo de
castración concomitantes-, esta primera elección de objeto se torna incestuosa.
Sucumbe entonces a la represión o subsiste pero inhibida en su meta, como ternura.
En la adolescencia al reforzarse el empuje pulsional se volverá a elegir objeto, una
elección ya secundaria que llevará las marcas de aquella primaria reprimida,
inconsciente.
El otro tipo de elección de objeto que ya mencionamos es el que proviene del
narcisismo. Se elige entonces en el objeto atributos del yo, o del ideal del yo; tal es la
elección de objeto narcisista.
MELANCOLÍA
 
Afección narcisista por excelencia. La sintomatología es similar a la del duelo; una gran
desazón, pérdida de interés por el mundo exterior, incapacidad de amar, inhibición
generalizada en la acción. A la que se agrega una gran disminución de la autoestima, la
aparición de autorreproches y autodenigraciones, hasta una delirante expectativa de
castigo que puede conducir al suicidio, que no forman parte del proceso normal de
duelo. En la melancolía no es necesaria como en el duelo la pérdida de un ser querido,
aunque en ocasiones es desencadenada por este tipo de situaciones. Lo esencial de la
melancolía es la rebaja de la autoestima, la pérdida en ese sentido se ha producido en
el yo, en su valor para el propio sujeto. Hay otras características llamativas, como es la
falta de vergüenza del autorreproche en presencia de otros, ha perdido el respeto por
su yo. 
En el mecanismo de la melancolía hay un retiro de la investidura de las
representaciones inconscientes del objeto y un traspaso de la misma a las
representaciones del yo. Previamente hubo una regresión a la etapa de amor al objeto
en que éste era considerado yo (yo-placer) en la medida en que se lo amaba, o sea una
identificación, merced a esta identificación en el yo Inc. consigue disfraz el amor
(regresado a odio) al objeto, «cuya sombra había recaído sobre el yo». Este yo Inc.
entonces, es el objeto, lo que es desconocidopara el yo Prec del melancólico.
Con el objeto que está dentro de su yo el paciente tiene, gracias a la identificación, una
relación regresiva en la que no se distingue el odio del amor, que es aprovechada por
el superyó para descargar toda su pulsión de muerte sobre el yo.
Esto se ve clínicamente como autorreproche. En su sadismo hacia el yo identificado
con el objeto, el superyó puede llegar a ser «puro cultivo de pulsión de muerte», y
arrasar con las pulsiones de autoconservación.
La identificación melancólica es secundaria y narcisista, pues se genera después de
reconocidos los objetos como tales y pasa a constituir el yo. 
Suicidio 
 
OMS: “Acto con resultado letal, deliberadamente iniciado y realizado por el sujeto,
sabiendo o esperando su resultado letal y a través del cual pretende obtener los
cambios deseados”
• Parasuicidio: “Acto sin resultado fatal, mediante el cual, sin ayuda de otros, una
persona se autolesiona o ingiere sustancias, con la finalidad de conseguir cambios, a
través de las consecuencias actuales o esperadas sobre su estado físico.”
 
• Acto constituido por la tendencia autodestructiva más extrema. Intencionalidad
autolesiva (Suicidio frustrado-conducta autolesiva-amenaza de suicidio).
• Síntoma más grave de los cuadros depresivos y melancólicos caracterizados:
por un pronunciado colapso del yo, con disminución de la autoestima y
autorreproches.
 
 
Núcleo central del Acto Suicida:
• Culpa persecutoria
• Proyección de la culpa insoportable sobre los objetos.
• Triunfo maníaco sobre ellos.
Psicodinamismos en la Depresión
• Fijación Pre-genital: Oral-Anal
• Oral – Dependencia-Incorporación oral del objeto, Impulsos oral canibalísticos
(Persona, objeto, droga, “hobby”)
• Anal: Etapa sádico anal- no intenta retener al objeto (neurosis obsesiva) sino
incorporarlo, aunque deba ser destruido (subtipo más antiguo de la etapa sádico anal-
La regresión se acentúa hasta llegar a la oralidad y narcisismo)
• Autoestima: regulada (modo arcaico) por los suministros narcisísticos externos.
Conductas propiciatorias y de sumisión.
• Conflicto: Amor – Odio
• Culpa depresiva-culpa persecutoria (Depresión neurótica – Depresión psicótica)
• Sentimiento de inferioridad por percepción del empobrecimiento yoico debido a
conflictos neuróticos inconscientes.
• Elección narcisística de objeto.
• Ambivalencia con los objetos y consigo mismo. Relaciones mezcladas con rasgos de
identificaciones.
• Cambios de objeto por insatisfacción.
• Oscilación entre satisfacción-insatisfacción.
En la Depresión
• Reorientación de la hostilidad.
• El yo trata al superyó como antes lo hizo con el objeto.
• El superyó se vuelve contra el yo, como el yo en su lucha con el objeto.
• Fantasías de muerte y Acto suicida.
La actitud del niño y del adolescente frente a la muerte es muy diferente a la del
adulto y el anciano. Ella es, ante todo, una cosa negativa, una separación de aquello
que se ama. Por lo tanto, el suicidio provoca más víctimas entre los adolescentes que
la poliomielitis y la tuberculosis juntas. En la mayoría de los adolescentes que atentan
contra sus días dominan las siguientes motivaciones: Temor a un castigo, pérdida de
autoestima, venganza del medio sea por un padre o maestro. Los niños
completamente abandonados buscan en el suicidio una vida nueva. La nostalgia de un
hogar los arroja a la muerte.
Depresión en la infancia 
DEPRESIÓN ANACLÍTICA
 
• Término creado por el psicoanalista René Spitz en 1945 para designar un síndrome
depresivo sobrevenido en el curso del primer año de vida del niño, consecutivo al
alejamiento brutal y más o menos prolongado de la madre (hasta un máximo tres
meses) tras haber tenido el niño una relación normal con ella.
 
• Pérdida de la expresión mímica (de la sonrisa) mutismo, anorexia, insomnio, pérdida
de peso y retardo psicomotor global. Sin embargo, la depresión anaclitica es reversible:
si la ausencia de la madre no es muy prolongada, al reestablecerse el vínculo, la
depresión cesa muy rápidamente.
 
SISTEMA DEL PÁNICO
 
• La separación de un objeto amado-cuidador activa este sistema.
MOTIVO DE CONSULTA
La consulta inicial en niños (menos en adolescentes) viene motivada por conductas que
“molestan” a los padres:
• irritabilidad, oposicionismo, negativismo.
• Rechazo a ir a la escuela
• frecuentes explosiones de cólera
• quejas de cefaleas, abdominalgias, etc.
• Hiperactividad, impulsividad, agresividad.
 
CAMBIOS A VALORAR
 
El cambio depresivo propiamente dicho supone cambios prolongados; dos semanas
como mínimo para diagnosticar una depresión mayor.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO 
 
- El inicio temprano de la depresión suele presagiar una forma severa y un pronóstico
oscuro a largo plazo
- En infancia y adolescencia, la duración media de un episodio depresivo es de 9 meses
y la recuperación entre 7 y 9 meses.
- Tras un año se recupera un 60% y tras 18 meses, el 90 %.
- El 70 % de niños y adolescentes que han presentado una depresión presentan un
nuevo episodio dentro de los 5 años subsiguientes. 
CAUSALIDAD
 
- Multifactorial
- Factores genéticos
- Factores biológicos: cambios hormonales del adolescente, menarquia más precoz (13
años) que hace un siglo (16 años)
- Entorno conflictivo (psicopatología familiar, alcoholismo, madre depresiva, abandono
afectivo...)
- Con causas médicas
Tipos de Autismo
• Autismo Primario Normal (APN)
• Autismo Primario Anormal (APA)
• Autismo Secundario Encapsulado (ASC)
• Autismo Secundario Regresivo (ASR)
 
Autismo Rasgos distintivos
Autismo Normal
(APN)
 
1) Primer estado normal - No se diferencian los objetos externos.
2) Etapas: desarrollo normal.
3) De la utilización de objetos autísticos a la utilización de experiencias transicionales.
4) Del autismo a las relaciones recíprocas.
- Conciencia del mundo exterior prácticamente inexistente 
- Débil capacidad de discriminacion 
- Débil capacidad de diferenciación 
Autismo Primario Anormal
Prolongación del APN
1) El niño queda en el autismo primario.
Causas: Cuidados mal adaptados o mal usos de estos por:
• Deficiencias sensoriales o cognitivas.
• Constitución afectiva frágil.
2) Estado caracterizado por:
• Diferenciación muy débil a nivel afectivo.
• Vaga conciencia de la separación corporal, de la imagen del cuerpo, de la identidad y
de la vida personal. 
3) Uso de dedos y puños como objetos autísticos.
4) Clínicamente se observa dificultad en la separación de la madre.
5) El cuerpo del niño aparenta blando y débil. 
6) Distinción parcelar entre objetos animados e inanimados.
7) “Islotes de pensamiento”.
8) Frecuentemente no hablan o tienen un lenguaje simple “tonto”
9) Madre y niño no se diferencian uno del otro; salvo en ciertos dominios aislados y
parcelares.
Autismo Secundario Encapsulado
(ASC)
Detención Precoz del Desarrollo
 
Estos niños dependen de rutinas establecidas; envolturas protectoras que aseguran la
supervivencia psíquica.
 
1) Tentativas del niño autista de preservar el no-cambio → origen de defensas
neuróticas obsesivas y desarrollo de rituales inmutables.
2) Se intensifica la ilusión de una envoltura desbordante que deviene caparazón.
 
Caparazón tiene por objetivo:
a) Prohibir el acceso al “No-Yo” aterrorizador.
b) Recubrir la depresión en “trou”
c) Asegurar la cohesión de una personalidad integrada muy pronto.
3) Clínicamente el niño se separa de la madre sin mirar hacia atrás.
4) El cuerpo del niño parece tieso e insensible. Huye del contacto físico.
5) Parecen no diferenciar entre las personas y las cosas.
6) Dan la impresión de estar vacíos.
7) Inhibición del pensamiento.
8) Niños frecuentemente mudos, con ecolalia o lenguaje personal que parece tener
estructura y sintaxis.
9) Evitan generalmente mirar a los ojos.
10) Parecen sordos o ciegos.
11) Encogidos sobre sí mismos. Desconexión de la atención para preservar la
integridad de la personalidad mal estructurada.
12) Para el niño la madre parece estarcerrada. Puede deberse a:
• Retiro del niño asustado lejos de la madre.
• Madre reservada o replegada sobre ella misma.
• Ausencia física o mental de la madre, comportamiento no es de persona viva y
sensible.
• Combinación de factores.
Autismo Secundario Regresivo – ASR
Regresión del desarrollo
 
1) Protección contra el terror del “No-Yo, desconocido, extraño”. 
2) Intensificación de la identificación proyectiva → desparramo (ilusorio) de
partes del propio cuerpo en objetos exteriores con la finalidad de:
a) Disminuir el choque de la separación física.
b) Atenuar la depresión – vacío “Trou”
c) Sentir que los pedazos del cuerpo se juntan en alguna parte 
Resulta de esto:
• Se traba la recepción de los cuidados nutricios y de los estímulos, a causa de la
dispersión de las partes del cuerpo.
• El Yo y el objeto son fragmentados.
• La regresión y el deterioro son resultados inevitables. 
3) En la situación clínica el niño se “engrampa” a la madre o bien lleva con él los
objetos transicionales.
4) El niño puede haber crecido muy rápido o ser desgarbado, delgado, debilitado.
5) Diferenciación confusa entre las personas y las cosas.
6) Diferenciaciones confusas. Las buenas y las malas cosas se confunden.
7) Estos niños causan una curiosa impresión.
8) Pensamiento confuso.
9) Lenguaje confuso, cortado, pobre conversación desprovista de sentido.
10) Ojos no centrados. Dirigen su mirada a través de la gente, más que a sus ojos.
11) Para el niño la madre parece ser muy abierta. Esto puede provenir de:
a) la naturaleza invasiva del niño (por voracidad y envidia muy fuertes)
b) Una madre incoherente;
c) Una madre muy seductora y complaciente;
d) Una madre que no constituye una imagen continua;
e) Combinación de los factores nombrados
Estos niños han tenido un cierto grado de integración, luego esta integración se
“disloca” y la personalidad parece quebrarse en dos partes:
ASR (1) Sin formación de caparazón.
ASR (2) Si no hubo cura la personalidad se desmorona y se desintegra.
Las patologías narcicistas 
El narcisismo es una etapa de la historia libidinal, de la constitución del yo y las
relaciones con los objetos. Es un compuesto que integra diversas tendencias: la de
hacer converger sobre sí las satisfacciones sin tener en cuenta las exigencias de la
realidad, la de la búsqueda de autonomía y autosuficiencia con respecto a los otros, el
intento activo de dominar y negar la alteridad, el predominio de lo fantasmático sobre
la realidad.
Un examen de la bibliografía nos indica que el término "narcisismo" posee varios
sentidos: por un lado, la indiscriminación entre el yo y el otro; por otro lado, la
regulación del sentimiento de estima de sí, así como el interés exacerbado por la
representación del yo. En el narcisismo patológico, el interés exclusivo por uno mismo
y la desesperada búsqueda defensiva del mantenimiento y la promoción del sí-mismo
son flagrantes, mientras que en el narcisismo trófico ese interés exclusivo esta
integrado con otras metas y actividades. El tipo de actividades propias del narcisismo
trófico (ambiciones, ideales, compromiso con los objetos) no están motivadas
fundamentalmente por la necesidad de mantener y promover la identidad y
autoestima sino que éstas son productos colaterales de tales actividades.
Dada cierta cohesión del yo y de la autoestima, el sujeto es libre de orientar cada vez
más su vida no por motivos narcisistas, sino por la realización transaccional del deseo. 
El narcisismo patológico no consiste en un exceso de amor propio, sino más bien en su
falta crónica y, por ello, el narcisista realiza esfuerzos insaciables por sustituir el amor
propio por la admiración externa. El déficit narcisista produce un yo amenazado por la
desintegración y por una sensación de vacío interior.
El "sentimiento de estima de sí" es un compuesto formado por tres elementos. Uno
que tiene que ver con la historia dé narcización del yo. Otro, con los logros que el yo
cumple de acuerdo con el ideal. Por último, otro que tiene que ver con los vínculos
objetales. Según Freud, los vínculos son más significativos para las mujeres y los logros
para los varones. Introducción del narcisismo fue publicado en 1914. En la Viena de
entonces era clínicamente cierto que la mujer dependía del hombre en su autoestima
y hasta en su identidad. Le estaba prohibida cualquier actividad que la alejara de un
ideal de "buena esposa y madre". "Donde la satisfacción narcisista tropieza con
impedimentos reales", la elección de objeto cumple funciones narcisistas. Mediante la
elección narcisista, la mujer se "resarce de la atrofia que la sociedad le impone en
materia de elección del objeto". "Se casará con un príncipe como tardía recompensa
para la madre", era el anhelo narcisista para con la hija, mientras que "será un gran
hombre y un héroe en lugar del padre", lo era para el varón. Esto ha cambiado, pero
¿cuánto? 
El yo se construye y junto con el yo se construye el objeto como otro. Aceptar la
alteridad, ese otro del cual puedo depender, al cual puedo necesitar es un proceso de
duelo que no se realiza sin secuelas. Uno puede sentir que entregarse al otro le genera
desamparo o un sufrimiento enorme, que predominan las angustias de separación y de
intrusión. Y puede sentir, a la inversa, que no tolera mucha distancia con el otro, lo
cual es otra forma de no aceptar la alteridad. En la clínica vemos pacientes con poco
compromiso afectivo, que cuando traspasan cierto umbral se desorganizan. Es
problemática narcisista porque lo que está en juego es la fantasía de autosuficiencia y
porque no hay reconocimiento del otro como otro.
Al yo le pasa de todo 
El yo no existe al comienzo sino que deviene, va deviniendo. El bebé necesita que la
madre sea capaz de decodificar lo que él “oscuramente” transmite y de comprender
que él necesita estimu- lación y quietud, quietud y estimulación. El niño, para controlar
los estímulos, crea representa- ciones simbólicas que organizan la pura excitación.
Mientras tanto, la madre cumple esa función, provisionalmente, función que
paulatinamente deberá deponer. Si su angustia le impide cumplir- la, habrá fragilidad
en la organización psíquica del niño. Si se apura, si no gradúa los plazos, se instala la
omnipotencia simbiótica, mientras que aplazamientos demasiado largos dan pie a la
desesperación.
La madre capta los movimientos psíquicos de su niño por sus expresiones visibles. Sin
ella el niño no sabe de ellos, así como ignora la existencia de un espacio por fuera de
él. Espacios y afectos que serán perceptibles para el bebé a partir de las respuestas
que la madre propone. El bebé ex- presa su sentir en el cuerpo. La madre lo decodifica,
lo interpreta, traduce esos signos visibles del cuerpo y, desde su subjetividad, les
presta palabras y afectos.
El narcisismo es trófico cuando la quisquillosidad por la identidad y la autoestima deja
lugar para “amar y trabajar”. Es patológico cuando el amor por sí mismo es
reemplazado por el dolor por sí mismo. Ni se tiene el derecho de estar, de existir. Los
otros no pudieron construir los objetos transicionales. Ese lugar, que debió ser regado
por el lenguaje, la simbolización, la creatividad, se volvió árido de tanta somatización,
actuación o depresión. Cuatro modelos:
- patologías del sentimiento de sí (cuadros borderline, paranoia y esquizofrenia)
- patologías del sentimiento de estima de sí (depresiones)
- patologías de la indiscriminación objeto fantaseado–pensado con el objeto actual
(elecciones nar- cisistas, diversas funciones del objeto en la economía narcisista). Vivir
hablando con uno mismo sin aceptar lo distinto. La no discriminación entre objeto
fantaseado y real implica una alteridad no reconocida.
- patologías del desinvestimiento narcisista. Corresponde a la no constitución de
ciertas funciones yoicas o su pérdida por exceso desufrimiento. Lo evidencia, en la
clínica, toda patología narcisis- ta que presente estados de vacío del yo.
Las cuatro problemáticas tienen que ver con el yo: integridad, valoración, aceptación
de la alteri- dad, dificultades en las funciones yoicas. Y remiten a conflictos distintos.
El sentimiento de sí requiere el intercambio continuo con los otros. Supone un
compromiso entre aquello que permanece y aquello que cambia, entre un núcleo de
identificaciones y de represen- taciones y las recomposiciones que exigen los
encuentros, que implican una nueva distribución entre los soportes narcisistas y los
soportes objetales, la elección de nuevos objetos, el duelo por otros. A estos
movimientos se les oponen resistencias diversas: entre las instancias psíquicas, entre
el sujeto y los otros significativos, así como entre Eros y pulsión de muerte.
El fronterizo lucha por conservar una precaria identidad. La frontera entre interno y
externo debe ser reafirmada ante la incertidumbre. La indiferenciación sujeto-objeto
se debe a un desdibuja- miento de los límites del yo. Admitamos esta polaridad. En ella
se sitúa una multiplicidad de me- canismos de defensa. La fragilidad de la represión
genera una notable porosidad entre instancias.
La amenaza de separación evoca intensos temores de abandono. Para minimizarlos y
para prevenir la separación, con frecuencia se producen violentas acusaciones de
malos tratos y crueldad, así como rabiosos comportamientos autodestructivos. Estos
comportamientos suelen suscitar en los demás una respuesta protectora de
culpabilidad o de temor. Ante la ausencia de una relación protectora o de sostén, se
manifiestan experiencias disociativas o actos impulsivos desesperados (incluyendo el
abuso de sustancias y la promiscuidad).
El psiquismo es un sistema, no una maquinaria. Y un sistema complejo, abierto, con
comple- jas estrategias activas y complejas estrategias defensivas. Respetando la
convención, seguiré empleando la expresión “mecanismos de defensa”, aunque de
algún modo favorece la siempre presente tentación mecanicista. Los mecanismos de
defensa difieren según el conflicto predo- minante. Debemos reconocer en ellos
dinámica y fuerza. El entramado de la fuerza es la instan- cia amenazada. Su agente,
aquello que la ejerce. Su finalidad, evitar toda perturbación que se traduzca en
displacer. Sus motivos, aquello que anuncia la amenaza y desencadena el proceso
defensivo (angustias: real, neurótica y ante la pérdida de amor del superyó).
Patologías del desvalimiento
El papel decisivo del ambiente precoz aparecen como constantes en las patologías del
desvali- miento. Si el narcisismo ocupa el primer plano de la escena, lo hace menos
como amor que como dolor de sí mismo. El vacío del yo es más consistente que sus
logros. En su ausencia, los objetos no pudieron construir los objetos transicionales, que
son y no son el pecho. Su lugar, que debió ser ocupado por el lenguaje, la
simbolización, la creatividad, se verá invadido por las somatizaciones, las actuaciones o
por la depresión vacía. Predominó en los objetos primordiales la indiferencia o el
displacer hacia el bebé. Las fallas de recursos del yo remiten a fallas del objeto.
En las patologías del desvalimiento enfrentamos no solo conflictos intersistémicos sino
fallas en la organización psíquica, que prolongan la vivencia de desamparo,
indefensión. Sufrimientos, angustias y defensas diferentes a las neurosis “clásicas”.
El desamparo: indica el estado del lactante del que depende de otra persona para
realizar la acción específica. El “auxilio ajeno” neutraliza la prematuración y
desamparo, que incrementa peligros del mundo exterior y del interior e incrementa el
valor del otro. La prematuración genera la necesidad de ser protegido y amado que
nunca abandonará. Es la tarea erotizante del otro que transforma la energía libre en la
ligada. El bebé necesita no solo calorías sino internalizar esa fuente de todo placer (el
pecho). No solo los productos sino el medio de producción, internalización de aspectos
contenedores, protecto- res, identificantes, erotizantes, narcisizantes del pecho lo
expondrán menos a la angustia traumática, al desvalimiento. Todo ello permite el
pasaje de la situación traumática a la angustia señal.
Patologías del desvalimiento: Padecen de defectos estructurales y/o ocasionales.
Estructurales: prevaleció un fracaso en la historia libidinal e identificatoria.
Ocasionales, por duelos, traumas actuales, enfermedades orgánicas, que sacuden
momentáneamente el psiquismo.
El yo deviene. La madre es un escudo protector contra estímulos externos e internos y
también del estímulo externo que es ella. Para la génesis de los recursos no basta la
maduración, se requiere una tarea de ligadura al cuidar y propiciar la identificación.
Suministra Eros (ligadura) ante cantidades arrasantes (del cuerpo o del afuera). La
madre se ocupa de la autoconservación de su bebé pero “sembrándole” sexualidad
que puede ser reprimida, sublimada pero sobre todo esa “exigencia de trabajo”
proveniente de un cuerpo erógeno y erogeneizado es el motor del progreso psíquico.
La angustia de desintegración proviene del desamparo psíquico: es una perturbación
económica, la amenaza por irrupción de cantidades. Toda cantidad es relativa al yo
(pulsional y exterior) (Freud, 1937). Desamparo y pulsión, déficit y conflicto no
constituyen alternativas incompatibles sino articu- lables. El yo transforma el deseo en
investimiento yoico. Complejizando su organización disminuye su dependencia. El
narcisismo secundario transforma el investimiento de objeto en identificación. El
objeto provee un sistema exógeno de regulación que compensa el desvalimiento.
En las patologías del desvalimiento le otorgamos especial importancia a los primeros
años de vida sin por ello presuponer un determinismo fatalista. Los padres como
portavoces de una historia, de una cultura (no solo de un inconsciente sino de un
sistema de ideales). El desvalimiento es neutralizado por capacidad materna para
contener, responder y producir un conjunto de enunciados identificantes así como
atender a los cuidados físicos en un encuentro (violencia de interpretación). El sonido
de la voz de la madre precede a sus palabras. Su modo de amamantarlo, mecerlo,
acariciarlo, y en general, de cuidarlo, constituyen las más tempranas huellas de
experiencia erógena.
En el desvalimiento: la realidad exterior suple una historia identificatoria que condujo
al vacío del espacio interno. Prevalece un yo frágil, “avasallado” por las otras
instancias. Labilidad del yo y angustia masiva. Polimorfismo sintomático e
inconsistencia de las relaciones de objeto. Indicadores clínicos: la incidencia de los
procesos primarios en el pensamiento así como el despliegue de mecanismos de
defensa primitivos (escisión, idealización primitiva, identifica- ción proyectiva,
desmentida y omnipotencia). Las defensas en dos niveles, 1) predomina la represión y
la angustia de castración; 2) la escisión y la proyección. Defensas por expulsión en el
acto y su repetición (adicciones), en el cuerpo (hipocondría y somatizaciones) y en el
otro (identificaciones proyectivas). ¿De que se trata? Tópicamente : del
desfallecimiento del yo. Di- námicamente : del fracaso de la represión a favor de los
mecanismos de negación y de escisión. Económicamente, de la debilidad del trabajo
de elaboración y de simbolización y del riesgo de desbordamiento traumático.
VIOLENCIA
UNICEF
Entiende a las víctimas del maltrato infantil como aquel segmento de la población
conformado por niños, niñas y jóvenes hasta los 18 años que sufren, ocasional o
habitualmente, actos de violencia física, sexual o emocional, sea en el grupofamiliar o
en las Instituciones sociales. El maltrato puede ser ejecutado por omisión, supresión o
transgresión de los derechos individuales y colectivos e incluye el abandono completo
o parcial. 
➢ Forma de ejercicio del poder mediante el empleo de la fuerza. A través de ella se
intenta doblegar la voluntad del otro, anularlo, forzarlo. Se lo anula; en tanto otro.
 
➢ Para que sea posible, debe existir un desequilibrio de poder definido culturalmente
o por el contexto o producido por maniobras interpersonales de control de la relación.
 
➢ Debe entenderse por daño cualquier tipo y grado de menoscabo para la integridad
del otro.
Las Cicatrices del Dolor
• Un rasgo que caracteriza la conducta de los niños victimas de maltrato es la ira y
agresion frente al malestar de otros, como si existiera una decodificacion equivocada
del dolor ajeno, y ello perpetua la violencia, deprivada de conciencia y de juicio etico.
Agresividad
 
 Tendencia o conjunto de tendencias que se actualizan en conductas reales o
fantasmáticas, dirigidas a dañar a otro, a destruirlo, a contrariarlo, a humillarlo, etc.
 
 La agresión puede adoptar modalidades distintas de la acción motriz violenta y
destructiva; no hay conducta tanto negativa (negación de ayuda, p. ej.) como positiva,
tanto simbólica (p. ej. Ironía) como efectivamente realizada, que no pueda funcionar
como agresión.
 “Agresividad” es un constructo teórico en el que cabe distinguir tres dimensiones:
 
• Una dimensión conductual – en el sentido de conducta manifiesta – la que llamamos
agresión.
• Una dimensión fisiológica – en el sentido de concomitantes viscerales y autonómicos
– que forma parte de estados afectivos.
• Una dimensión vivencial o subjetiva que califica la experiencia del sujeto a la que
llamaremos hostilidad.
 
Es la conducta mediante la cual la potencialidad agresiva se pone en acto. 
➢ Comunica un significado agresivo.
➢ Tiene un origen (agresor) y un destino (agredido).
➢ Adopta diversas formas: Motoras, verbales, gestuales, posturales, etc.
➢ Existe siempre una direccionalidad: Autoagresión – Heteroagresión.
➢ La intencionalidad es ocasionar un daño.
 
Violencia
Tipos de Daño / Abuso 
 
➢ Físico / Emocional.
➢ Emocional.
➢ Emocional / Físico.
➢ Económico / Emocional.
➢ Emocional / Social / Económico.
Criterios para el Diagnóstico de F63.8
Trastorno Explosivo Intermitente [312.34]
 
 
➢ Varios episodios aislados de dificultad para controlar los impulsos agresivos, que
dan lugar a violencia o destrucción de la propiedad.
 
➢ El grado de agresividad durante los episodios es desproporcionado con respecto a la
intensidad de cualquier estresante psicosocial precipitante.
 
➢ Los episodios agresivos no se explican mejor por la presencia de otro trastorno
mental (p. ej. Trastorno Antisocial de la personalidad, Trastorno Límite de la
Personalidad, Trastorno Psicótico, Episodio Maníaco, Trastorno Disocial o Trastorno
por Déficit de Atención con hiperactividad) y no son debidos a los efectos fisiológicos
directos de una sustancia (p. ej. Drogas, medicamentos) o a una enfermedad médica
(p. ej. Traumatismo craneal, enfermedad de Alzheimer).
 
Abuso y Negligencia
– Abuso Físico del Niño: Esta categoría debe usarse cuando el objeto de atención
clínica es el abuso físico de un niño.
– Abuso Sexual del Niño: Esta categoría debe usarse cuando el objeto de atención
clínica es el abuso sexual de un niño.
– Negligencia en la Infancia: Esta categoría debe usarse cuando el objeto de atención
clínica es el descuido de un niño.
Dolto – castracion umbilical 
La cicatriz umbilical y la perdida de la placenta pueden considerarse en función del
destino humano anterior, como una prefiguración de todas las pruebas que más
adelante serán denominadas castraciones (añadiéndoles el adjetivo oral, anal, uretral,
genital). Esta primera separación recibirá el nombre de castración umbilical. Es
concomitante al nacimiento y debe considerársela fundadora, con las modalidades de
alegría o de angustia manifestadas al nacimiento del niño en su relación con el deseo
de los otros. Las modalidades del nacimiento, esta primera castración mutante,
servirán de matriz a las modalidades de las castraciones ulteriores. 
A la par que su respiración y su propio grito, que el bebe oye, la entrada en juego del
olfato (el olor materno) es inconscientemente el impacto primero, sobre el recién
nacido, de una localización particular de su relación con su madre. La audición prenatal
amortiguada desaparece, para dar paso a la audición intensificada de las voces ya
conocidas: las del padre, la madre y parientes.
Esta pérdida de percepciones conocidas y este surgir de percepciones nuevas
constituyen lo que se ha dado en llamar el “trauma” de nacimiento, que es una
mutación inicial de nuestra vida y que sella con un estilo de angustia más o menos
memorizado, para cada feto que arriba a la vida aérea, su primera sensación liminar de
asfixia. Así, modificaciones cataclismicas marcan nuestro nacimiento, nuestra primera
partición mutante, por la cual dejamos una parte importante de lo que constituía in
útero nuestro propio organismo, envolturas amnióticas, placenta, cordón umbilical;
parte gracias a la cual hemos podido ser viables para un espacio diferente que, al
acogernos, nos imposibilita para siempre el retorno al espacio precedente, al modo de
vivir y de gozar que en el habíamos conocido.
En lugar de la placentaria que alimentaba pasivamente la vida simbiótica del feto en el
organismo materno, la vida carnal se incorpora al aire, nuevo elemento común a todas
las criaturas terrestres. Con el fuelle pulmonar aparece la modificación del ritmo
pulsátil cardiaco, que ahora no es pendular sino obediente a un ritmo, como lo era en
la vida fetal el corazón de ritmo ondulatorio de la madre. El niño recién nacido ha
perdido, al nacer, la audición de su propio ritmo cardiaco tal como él lo conocía.
Aparece la sensación de la masa del cuerpo, y de las modalidades de manipulación de
la que es objeto por las manos que la recogen; y el plano del cuerpo de la madre sobre
el cual el niño reposa.
Así, el niño bruscamente descubre percepciones de las que hasta entonces no tenía
noción: luz, olores, sensaciones táctiles, de presión y de peso, y los sonidos fuertes y
nítidos que hasta ahora solo había percibido sordamente. El elemento auditivo más
destacado será, por su repetición, el de su nombre, significante de su ser en el mundo
para sus padres. Significante de su sexo porque esto es lo primero que se oye: “es un
varón”, “es una niña”. Este nombre y esta calificación de su sexo son lanzados por
voces animadas por la alegría o por la reticencia, expresando la satisfacción o no del
entorno, y cada día descubrimos hasta qué punto los lactantes conservan estas
primeras significaciones de alegría narcisizante.
Es el lenguaje el que simboliza la castración del nacimiento que llamamos castración
umbilical; este lenguaje golpeara el oído del bebe como el efecto de su ser en el
impacto emocional de sus padres. 
Las silabas, primeras que nos han significado son para cada uno de nosotros el mensaje
auditivo símbolo de nuestro nacimiento, sinónimo del presente en el doble sentido de
actual y de don que es el vivir efectivo para este niño que, de imaginario que era para
los padres, pasa a ser realidad. Realidad irreversible, femenino o masculino, así es el y
así será, como se presentó ante todos, ante sus padres y ante los representantes de la
sociedad que lo acogieran.
El bebe es niña o varón, es un hecho ajeno al poder de los padres. Con lo cual, también
estos sufren una castración. La castración de ellos es la inscripción del niño en el
Registro civil, que signa su estatuto de ciudadano, suceda a sus padres lo que suceda.
Lo protejan o no puedan protegerlo, de ahora en adelante él está a su cargo, si pueden
asumirlo; pero no les pertenece enteramente,pues es un sujeto legal de la sociedad
sobre el cual sus derechos son limitados. Y su deber, también.
Los proyectos fantasmaticos de nombre y de sexo se acaban con la fijación de esta
inscripción en el Registro civil, incluida la pertenencia a quien lo reconoce legal o
adulterino, o a quien se niega a reconocerlo legalmente o afectivamente. Ya no hay
fantasmas posibles, una vez cumplido este acto en el Registro; el niño ha ingresado en
una realidad de la cual no podrá desprenderse, salvo obedeciendo a la Ley. La
simbolización, para el recién nacido tanto como para sus padres, de esta castración del
feto y con él de los padres, con el nacimiento y la inscripción en el Registro civil, es su
adopción plena y entera, afectiva y social, o su adopción reticente, significada por la
manera en que sus genitores han decidido inscribirlo.
Hay dos fuentes de vitalidad simboligena que promueve la castración umbilical: una se
debe al impacto orgánico del nacimiento en el equilibrio de la salud psicosomática de
la madre, y con ello de la pareja de cónyuges en su relación genital; la otra es el
impacto afectivo que la viabilidad del niño aporta, en más o menos narcisismo, a cada
uno de los dos genitores, quienes, por ello, van a adoptarlo con las características de
su emoción del momento, y a introducirlo en su vida como el portador del sentido que
en ese momento él ha tenido para ellos.
La muerte o morbidez de la madre marca de manera indeleble con una culpabilidad
inconsciente para vivir a todo niño que, por el hecho de su nacimiento, pareció ante su
padre haber sido responsable de un efecto patógeno o mortífero sobre su genitora.
Así, cuando el sexo y la apariencia del niño han decepcionado, a la vez consciente e
inconscientemente, a uno u otro de sus padres, más aun si fuese a ambos, para este
niño el vivir está ligado con su nombre a una culpabilidad: lenguaje inculcado al sujeto
relativo al vivir de su deseo en su cuerpo. Esto se nos parece en los casos de psicosis
precoces que tenemos que atender, donde el deterioro de los medios de
comunicación del deseo es el de un orden simbólico precozmente perturbado.
Las dificultades de desarrollo han sido expresión de emociones precoces y de afectos
compartidos con el entorno que no pudieron ser significados con palabras dichas al
niño a tiempo, así se tratara de palabras invalidantes del derecho a la vida simbólica
del niño.
Es desde la castración umbilical, que la angustia o la alegría, en la triangulación padres-
hijo por donde circula la vitalidad dinámica del inconsciente, marcan de manera
simboligena o no el psiquismo de un ser humano, independientemente de su
organicidad. Se trata de una puesta en marcha de la fuente dinámica inconsciente que
va a sostener, de manera rica o empobrecida, el desarrollo del niño. Esta potencia es
procurada al sujeto con generosidad o mezquindad, según el narcisismo pacificado o
conflictivo de los padres; y ella lo sostiene o lo perturba en la superación de las difíciles
pruebas que son la mutación del nacimiento y los primeros días de adaptación a la vida
aérea.
Con esta simbolización fundadora del ser en masculino o femenino que sigue al
nacimiento y a la nominación del niño, este ingresa en el periodo oral.
 
El efecto del nacimiento de un niño, con sus características sobre los hermanos
mayores, tanto por lo que implico en la salud de la madre como por la alegría o tristeza
que el sexo del niño ha supuesto para el hogar, hacen también que este niño haya
aportado trastorno o alegría a sus hermanos y hermanas mayores, y que, como
contrapartida, reciba de estos una potencia o un empobrecimiento de su deseo de
vivir. Sabemos también en qué grado la rivalidad fraterna puede invalidar la potencia
simbólica de un bebe, a causa de las pulsiones de un hermano mayor que se niega a
admitir en el hogar la existencia del menor. En lo tocante al mayor, el drama que vive
con ocasión del nacimiento del menor debe ser considerado en relación con su
situación edipica. El sexo del recién nacido pone en juego lo que le falta a él, falta de la
que él hace responsable, culpable, al recién nacido, la niña o varón. El nacimiento de
un bebe en una familia despierta las castraciones de los hijos mayores. 
Separación de placenta, momento simboligeno del nacimiento, es importante para
todos los seres humanos. Observamos cuan importantes son el momento de la
acogida social y sus modalidades, tal como se los vive, para el futuro del desarrollo
somático y emocional.
Dolto – castracion oral 
Es el segundo de los grandes renunciamientos típicos impuestos al niño. Esta
castración (destete), cuando es juiciosamente dada, culmina en el deseo y en la
imposibilidad de hablar, y en el descubrimiento de nuevos medios de comunicación,
en placeres diferentes, con objetos cuya incorporación no es o ha dejado de ser
posible. 
El destete, esa castración del bebe, implica que la madre también acepta la ruptura del
cuerpo a cuerpo en que el niño se hallaba, esta castración oral de la madre implica que
ella misma es capaz de comunicarse con su hijo de otra manera que dándole de comer,
tomándole sus excrementos y devorándolo con besos y caricias: en palabras y en
gestos, que son lenguaje.
Si el niño puede entonces simbolizar las pulsiones orales y anales en un
comportamiento con base de lenguaje, es porque su madre disfruta viéndolo capaz de
comunicarse con ella y con otros; el percibe el placer que ella experimenta asistiendo a
su alegría de identificarse con ella, en sus intercambios lúdicos, con base en el
lenguaje, con otras personas. Lo que esta castración ha promovido en el inconsciente y
en el psiquismo de su hijo son posibilidades de relación simbólica.
Pero el destete va a venir a imprimir aquí una etapa diferente, de mutación, de
comunicación para el placer, a distancia del cuerpo a cuerpo: una comunicación
gestual que ya no es posesión del niño, y que lo deja identificarse con su madre en su
relación con los demás y con el medio.
Desde un punto de vista pulsional, objetal, la castración oral es para el niño la
separación respecto de una parte de él mismo que se hallaba en el cuerpo de la
madre: la leche que él había hecho brotar de sus pechos. Él se separa de este objeto
parcial, el pecho de la madre, pero también de este primer alimento lácteo, para
abrirse e iniciarse en un alimento variado y sólido. Renuncia a la ilusión del canibalismo
respecto del objeto parcial. Traslada por un tiempo, si la madre no está atenta, sus
pulsiones canibalisticas a sus propias manos, chupándose el pulgar o el puño, con la
ilusión de que así continua estando al pecho de su madre. Hay un destete fallido, en
parte, en el niño que sigue ilusionándose con una relación con la madre mediante la
instauración de una relación auto erótica entre su boca y sus manos.
La separación del destete es progresiva y la madre distribuye el placer parcial que liga
la boca al pecho en el conocimiento sucesivo de la tactilidad de otros objetos que el
niño se mete en la boca, estos objetos que ella nombre lo introducen en el lenguaje, y
asistimos entonces al hecho de que el niño se ejercita, cuando está solo y despierto en
su cuna, en “hablarse” a sí mismo, con lalaciones primero y luego en modulaciones de
sonoridad, como oyó a su madre hacer con él y con otros.
El efecto simboligeno de la castración oral es la introducción del niño, en cuanto
separado de la presencia absolutamente necesaria de su madre, a la relación con otro:
el niño ha accedido a modalidades de comportamiento, fundadas en lenguaje, que le
hacen aceptar la asistencia de cualquier persona con la cual la madre se encuentre en
buenos términos, con la cual él mismo desarrolle posibilidades de comunicación,
esbozadas con su madre o su padre y desarrolladas con