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Diagnóstico y Tratamiento de Niños y Adolescentes MODULO I CASO JUANITO - Va desde los 3 ½ a los 5 años - Freud no lo trata directamente a él, sino que le va indicando al padre lo que tiene que hacer. Freud implica directamente a su padre en la dirección de la cura. - Desde antes de los 3 años manifestaba un interés particularmente vivo por la parte de su cuerpo que tenia la costumbre de designar como “hace-pipi”. Le pregunta a su madre si ella tiene uno, y responde que si. - Ese interés lo lleva a la masturbación, y a los 3 ½ años su madre lo encuentra y lo amenaza con llevarlo al doctor para que se lo corte, a lo que Juanito responde sin conciencia de culpa. Es el momento en que adquiere el complejo de castración (precozmente?) - Dice Freud que el gran acontecimiento en la vida de Hans fue el nacimiento de su hermanita Hanna, cuando tenía 3 ½ años. - Cuando su madre empezó el trabajo de parto, él estaba en la casa y escucho el gemir, que asocio con la “cigüeña”. Cuando terminó y nació lo hacen pasar al cuarto y vio allí los trapos con sangre. Allí se afianza la primer desconfianza hacia la cigüeña. - Muestra fuertes celos. Pasado algún tiempo los supera y se vuelve un hermano tierno (quizás por la represión). - Perturbación nerviosa Sin dudas ha sido por una hiperexcitación sexual por ternura de la madre. A partir de esto surge el miedo a que un caballo la muerda por la calle. - A los 4 ½ años sueña que no tiene ninguna mama para “hacer cumplidos” (caricias). Es un sueño de angustia. - La perturbación se introduce con unos pensamientos tiernos-angustiados y luego con un sueño de angustia (perder a la madre y ya no poder hacer cumplidos con ella. - La ternura hacia la madre se haya acrecentada enormemente (hace intentos de seducirla), y es esta ternura acrecentada la que súbitamente se vuelca en angustia, es decir, sucumbe a la represión. - Dicha angustia, que corresponde con una añoranza, en principio carece de objeto 1º TIEMPO DE LA FOBIA COMO HISTERIA DE ANGUSTIA - Al anochecer se angustia mucho por que antes de ir a la cama lo asalta la libido cuyo objeto es la madre, y cuya meta podría ser dormir junto a ella. 1º momento Amenaza de castración 2º momento C/los genitales de Hanna La amenaza de castración adquiere vigencia con efecto retardado (nachträglich). - El esclarecimiento sexual, es decir, el saber que las mujeres no tienen “hace-pipi”, tiene como consecuencia afectar su confianza y despertarle el “complejo de castración” (miedo a que se lo quiten y lo hagan mujer). Aparecen miedos al padre, por querer tanto a su madre. La angustia hacia él es de doble articulación: o Ante el padre proviene de la hostilidad hacia él. o Por el padre por el conflicto entre la hostilidad y la ternura - Freud le anticipa al padre que la fobia de Hans se reconduciría a los pensamientos y deseos ocasionados por el nacimiento de la hermanita. En Hans se reflejan las teorías que Freud plantea en “Tres ensayos”. Dice que el niño, al desconocer la existencia de la vagina y del semen fecundante, arma teorías infantiles con las que va conociendo en el desarrollo psicosexual. o 1º Universalidad del pene: todos tienen pene, y los que no, se lo cortan por la masturbación. 1 Diagnóstico y Tratamiento de Niños y Adolescentes o 2º Teoría de la cloaca: los bebes son gestados por algo que la madre comió, y paridos por el ano. o 3º Coito sádico entre los padres. Epicrisis - Freud dice que este caso armoniza con lo que teorizó acerca de la vida sexual infantil en “Tres ensayos”. - Dice que habría omitido preparar al padre anticipándole que con el nacimiento de Hanna, Hans tenía que pasar por el complejo de castración, que fue tempranamente adquirido y que solo en un periodo posterior podrá exteriorizar su efecto. - En lo que respecta a la constitución sexual de Hans, la zona genital es, entre las demás zonas erógenas, la teñida de mayor placer desde el principio. Además de ésta, también se exterioriza el placer excrementicio (se ubica saliendo de la etapa anal y entrando en la fase fálica). El placer de la zona erógena lo adquirió a partir de la asistencia e la persona que lo cuidaba, su madre, lo cual conduce a la 1º elección de objeto. - Por el complejo de Edipo desea que el padre permanezca afuera de la casa para poder dormir con la madre. Por ese momento se acrecienta la angustia de ser mordido por el caballo. - El nacimiento de Hanna revistió de gran importancia en el desarrollo psicosexual de Hans (a sus 3 ½ años) ya que le dio mayor intensidad al vínculo con sus padres. Es decir, su condición de espectador de los cuidados de la crianza le reanimó las huellas mnémicas de su propio placer. - En la neurosis, la hostilidad sofocada es subrogada por una angustia particular, angustia a la ……………., la cual es un disfraz del deseo de muerte hacia la hermana. El deseo es análogo hacia el padre, ambos le quitan a la madre. - Formación de la enfermedad Permanecer solo frente a la madre, hacer cumplidos con ella. - La fobia de Hans toma al caballo como objeto. La libido desprendida del material patógeno a causa de la represión no es convertida en una inervación corporal, sino que se libera como angustia Histeria de angustia. - Las histerias de angustia son las más frecuentes en época infantil. - El desencadenante fue un estallido de angustia que no fue repentino. Días antes soñó que la madre se iba y no tenía ninguna mama para hacer cumplidos. Este es un sueño de castigo y represión, en el cual fracasa la función de sueño (de “guardián del dormir”), por que despierta con angustia de su dormir. Reconstruyendo este proceso desde su ICC, el niño …………. Con su madre , y todo ese placer se muda en angustia. El contenido de la representación en su…………… Así la represión obtiene la …………… - Sentía angustia ante el padre a causa de sus deseos celosos y hostiles contra él. Así, el padre sería el caballo, a quien le tenía miedo. Ciertos detalles como “lo negro en la boca” y lo de los ojos (bigotes y anteojos) parecen trasladados del padre al caballo. Lo primero que el exterioriza es la angustia a que un caballo lo mordiera. Luego la angustia de que los caballos se …………. y el caballo que muerde. - Contradicción en cómo le explican el alumbramiento. Pero en el ICC de Hans, siempre supo de dónde vino y dónde estaba la niña. - El objeto era un caballo, pero era para él el modelo de placer del movimiento. Pero como esto incluye al placer del coito se vuelve como imagen de orinar. - Además, la fobia es un obstáculo para andar por la calle (1º va solo con la madre y luego no sale), así puede servir como medio para permanecer en casa junto a la madre y desplegar su ternura hacia ella. - La madre en su juventud tuvo neurosis. Es una madre muy seductora y desmentía algunas cuestiones (por Ej., denominaba “hace pipi” al pene). 2 Diagnóstico y Tratamiento de Niños y Adolescentes - Lacan habla de que la fobia es un intento de salvar al padre, en su función, así no se cae en una psicosis. 3 Diagnóstico y Tratamiento de Niños y Adolescentes MÁS ALLÁ DEL PRINCIPIO DEL PLACER (1920) - Neurosis traumática En sus síntomas hay indicios de padecimiento subjetivo. Su causa parece situarse en el factor de la sorpresa, en el temor. - Diferencia entre angustia, miedo y temor. o Angustia: Estado de expectativa frente al peligro y preparación frente al mismo. La angustia no produce una neurosis traumática por que justamente protege del temor. o Miedo: requiere un objeto determinado frente al cual se lo siente o Temor: Estado en el cual se cae cuando se siente un peligro sin estar preparado para afrontarlo. Se destaca el factor de la sorpresa. - Respecto del sueño, es la vía más confiable para el estudio de los procesos anímicos profundos. En el sueño, la neurosis reconduce al enfermouna y otra vez a la situación de su accidente, despertando con temor. El enfermo está fijado al trauma. - Pero así no se corrobora la tendencia del sueño como lugar o momento del cumplimiento del deseo. Así se puede pensar en, por ejemplo, las enigmáticas tendencias masoquistas del yo. - Del juego infantil, Freud habla en un principio de un niño de 1 ½ año que tenía el hábito de arrojar lejos de sí todos los objetos que hallaba a su alcance. Y mientras lo hacía, pronunciaba con expresión de satisfacción un fuerte “ooo...”, que significaba “fort” (se fue). Después de arrojarlos con un carretel y al tirar del mismo, el objeto volvía hacia el, mientras pronunciaba “da” que significa “acá está”. Así era el juego completo de desaparecer y volver. - Freud se cuestiona que lo que más repetía el niño era el primer acto de desaparecer, siendo que en realidad en él se producía mayor placer en el segundo momento. Propone tres interpretaciones posibles de este hecho paradójico: o 1º Se trataba de un gran logro del niño, ya que implicaba una renuncia a la satisfacción de admitir sin protestas la partida de la madre. Así se resarcía escenificando por si mismo, con los objetos a su alcance, ese desaparecer y regresar. o 2º ¿Por qué escenifica solo el primer acto? En la vivencia real él era pasivo, era afectado por ella, mientras que ahora se sitúa en un papel activo repitiéndose como juego, a pesar de que fue displacentero. o 3º Además el acto de arrojar el objeto para que se vaya podría ser la satisfacción de un impulso de venganza hacia su madre por su partida (vete, no te necesito, yo mismo te echo). Pero este impulso esta sofocado en la realidad. - Dice Freud que este juego se exterioriza de manera independiente del principio de placer. La repetición que implicaba el juego iba acompañada de una ganancia de placer de otra índole, pero directa. - Se advierte que los niños reproducen en el juego todo lo que les ha causado gran impresión en la vida. De este modo, abreaccionan la intensidad de la impresión y se adueñan de la situación. - De la compulsión a la repetición, se exterioriza en las tempranas actividades de la vida anímica infantil, como también en las vivencias de la cura psicoanalítica, lo que muestra en alto grado un carácter pulsional y donde se encuentra en oposición al principio de placer. En el caso del juego infantil, el niño repite la vivencia displacentera, por que mediante su actividad consigue un dominio sobre la intensa impresión de la vivencia pasiva en dicha vivencia. Cada nueva repetición parece perfeccionar ese dominio. La novedad será condición del goce. 4 Diagnóstico y Tratamiento de Niños y Adolescentes - El “fort-da”, como intento de procesar “eso impresionante” que podemos ubicar del lado de la irrupción pulsional, es constitutivo. El aparecer-desaparecer se da en función que el niño, siendo objeto por estructura, deje de ser gozado por el otro (A) como objeto, y que se haga sujeto. Mediante el fort-da Freud teoriza sobre un más allá del principio del placer, por que hay una ganancia, pero no del orden del principio de placer, sino del orden del ………………. - Además, a través del fort-da se le permite al niño el acceso al lenguaje con la dimensión de la pérdida que este implica. - Para Lacan, este juego se trata de la pérdida, que estructuralmente es la perdida de la relación directa con la cosa, y esto es contemporáneo al acceso al lenguaje (“la palabra es el asesinato de la cosa”). Desde el momento en que habla, el sujeto renuncia a la cosa. Su satisfacción pasa por el lenguaje, y esta es la raíz de lo simbólico. - Surge la frustración al intentar hallar un objeto perdido por estructura. Es pérdida de goce. - El Gran Otro es frustrante por estructura. 5 Diagnóstico y Tratamiento de Niños y Adolescentes EL CREADOR LITERARIO Y EL FANTASEO (1907) - La ocupación primera y más intensa del niño es el juego. Todo niño que juega se comporta como un “poeta”, en tanto que crea un mundo propio, es decir, inserta las cosas de su mundo en un nuevo orden que le agrada. - Toma muy en serio su juego y emplea en él grandes montos de afecto. Lo opuesto al juego es la represión (o realidad??) efectiva. - En el juego el niño apuntala sus objetos y situaciones imaginadas en el mundo real. Esto último lo diferencia del fantasear. - El poeta hace lo mismo que el niño que juega. Crea un mundo de fantasía al que toma muy en serio y le imprime grandes montos de afecto. - El adulto deja de jugar, aparentemente renuncia a la ganancia de placer que extraña del juego. Pero no hay cosa más difícil que la renuncia a un placer ya conocido. No podemos renunciar a nada, solo permutamos una cosa por otra, así lo que parece una renuncia es una sustitución. Así el adulto, cuando cesa de jugar, solo resigna el apuntalamiento en objetos reales. En vez de jugar, ahora fantasea, “construye castillos en el aire”, crea los llamados sueños diurnos. - A diferenciad el niño, que no oculta su juego, el adulto se avergüenza de su fantasía y la esconde. - Características de la fantasía: Deseos insatisfechos son la fuerza pulsional de la fantasía. - Una fantasía oscila en 3 tiempos: pasado, presente y futuro. o 1º el trabajo anímico se anuda a una impresión actual, a una ocasión del presente que fue capaz de despertar los grandes deseos de la persona. o 2º Desde ahí se remonta al recuerdo de una vivencia anterior (que suele ser infantil) en la que el deseo se cumplió. o 3º Entonces crea una situación referida al futuro que se figura como el cumplimiento de ese deseo. - El hecho de que las fantasías proliferen y se vuelvan hiperpotentes, crea las condiciones para la caída en una neurosis o psicosis. Las fantasías son estadios previos de los síntomas patológicos. AÚN LOS NIÑOS – Alicia Hartmann - Hay pedidos de análisis que no necesariamente culminan en una demanda. - Dice Lacan que la “demanda” se produce con oferta. - Muchos tratamientos transitan por lo que Freud llamó “entrevistas preliminares”, lo que sería un período de prueba con una estimación (¿?) diagnóstica. - En la clínica de niños el pedido viene de un tercero. - Un problema en los análisis de la infancia es que la mejoría (¿?) no coincide con el ideal parental (Ej.: la joven). - El “pedido” suele estar vinculado al síntoma fenoménico, que se diferencia del síntoma analítico. - Muchas veces el pedido se relaciona con una demanda de análisis de los padres, quedando el niño ubicado en un lugar de denuncia o de testigo de una situación familiar. - Pedido Síntoma fenoménico, descripto psiquiátricamente Demanda Síntoma analítico, articulado a otro nivel. Está puesto en transferencia. - En la conferencia 34, Freud dice que el niño es un objeto distinto del adulto: o Todavía no posee un superyo o No tolera mucho los métodos de la asociación libre o La transferencia desempeña otro papel por que los progenitores reales siguen presentes 6 Diagnóstico y Tratamiento de Niños y Adolescentes o Las resistencias internas que combatimos en el adulto están sustituidas en el niño por dificultades externas o Cuando los padres se transforman en el portador de la resistencia, a menudo peligra la meta del análisis. - La demanda se trata de una pregunta hecha al Gran Otro, sobre qué lugar se tiene en su deseo. - El encuentro con el niño apunta a que con nuestra oferta, la de una escucha analítica, se establezca aquello que llamamos “demanda del niño”. Desde la primera experiencia de satisfacción, el niño produce una respuesta desde el Otro primordial, que hace de su grito un llamado. Se establece así el primer circuito de la comunicación humana. - La posibilidad de construir la demanda es que este primer Otro, que es frustrante por estructura, pueda responder en otro nivel que no sea el de la necesidad.Por eso hablar de demanda de análisis implica que caiga cualquier teoría sobre una terapia de “maternaje”. - El fort-da, por otro lado, es constitutivo en tanto que permite el acceso al lenguaje, con la dimensión de pérdida que esto implica. - Anna Freud confunde “pedido” con “demanda”. Para un tratamiento viable, ella exigía: o Conciencia de enfermedad o Confianza en el análisis y en el analista o Convertir la decisión interior en exterior de analizarse. - Klein piensa un análisis temprano donde sostiene de inicio la transferencia formada como neurosis de transferencia. Además, el juego adquiere un claro valor discursivo. Al igual que el sueño, es una formación del ICC. La profundidad de la interpretación apunta a las fantasías más primitivas. Pero para Hartmann, sus intervenciones consolidan el circuito imaginario y crean situaciones sin salida y de intensa agresividad. - Los padres son simplemente quienes sostienen el encuadre externamente. Y la demanda del niño queda explícita por el solo hecho de que (¿juegue??). Winnicott abre una concepción diferente con el concepto de objeto transicional y fenómenos transicionales. El fenómeno es aquella zona intermedia de la experiencia entre madre y niño. No desconoce ni desmerece la influencia de factores ambientales. Destaca la importancia de la transferencia con los padres, que han depositado la confianza en el terapeuta. - La diferencia entre Klein y Winnicott es que Winnicott ofrece una apertura del espacio mediante el juego del garabato, así oferta la posibilidad de jugar. En cambio Klein solo lo hace en niños muy inhibidos. Son versiones de apertura para producir una demanda frente a niños que vienen en posición de objeto. - Winnicott invento el análisis a pedido, que es el pedido espaciado fuera de los encuadres tradicionales, que es lo que hacen los padres de Piggle. En este caso, el concepto de demanda como un auténtico llamado al Otro se hace patente. De parte de los padres y del niño, ese Otro es ese Doctor que “entiende de Babacar y la mama negra” (como dice Piggle). También destaca la importancia de la demanda articulada en el pedido de Piggle de verlo. La niña pide al analista un saber acerca de sus fantasmas. El espacio transicional instala una forma de demanda en análisis. - El analista no pretende dar significado a un trastorno, sino que busca la posición del sujeto a través de su mundo de fantasía. - En casos graves, la oferta del analista tiene que plasmarse en un deseo de (separarlo?) de ese goce. El niño es el objeto a, dice Lacan, pero no se ubica precisamente como causa de deseo, sino como aquel que condensa goce. - Pensar los impasses en la práctica con niños como “límites” que son inherentes a la subjetividad del niño. Otro es el de la pubertad. Winnicott advertía la conveniencia de la terminación de los 7 Diagnóstico y Tratamiento de Niños y Adolescentes análisis previo al comienzo de la pubertad, y de los reinicios a partir de pedidos ya hechos por el joven. JUEGO - Momento donde no hay peligro y mediante el “como si”, permite que: o El niño se haga agente (sujeto portador de significantes). o Pérdida de goce, que es necesaria para socializarse. Si puede jugar, es por que algo perdió, y eso que perdió funciona como causa. o Identificaciones tempranas o Que en el niño se inscriba la castración y la dimensión del $ (en tanto separación simbólica y no física). o El juego del fort-da está sujeto a la ley de la repetición. Ese “otra vez” posibilita perder goce. Mediante él intenta recuperar el objeto perdido por estructura, así se enfrenta a su falta estructural. o Permite incorporar el lenguaje, que viene del Otro. 8 Diagnóstico y Tratamiento de Niños y Adolescentes NIÑOS Y ANALISTAS EN ANALISIS – Hillert - El niño como uno de los términos de una ecuación simbólica. Como don de amor, se inscribe en el ámbito de las relaciones de objeto. - Niño como concepto trabajado por lo ICC. Freud describe y caracteriza los conceptos tratados en lo ICC: o Equivalentes : Equivalencia pene-niño, que prescinde de la diferencia anatómica de los sexos y se ajusta a las teorías sexuales infantiles. El deseo de la niña de poseer un pene como el varón se muda, transformándose en deseo de niño. Pero ambos deseos son idénticos o Sustituible: surge como consecuencia de la equivalencia, pero se pone en juego el complejo de castración. “Pene” es sustituido por “caca” por que a partir del descubrimiento de la falta de pene en las mujeres, ambos pueden desprenderse del cuerpo. Según las teorías infantiles, la teoría de la cloaca, hacer niños es como hacer caca. o Permutable: remite a regalo, dar y recibir. Estamos en el registro de los dones simbólicos, es el pasaje de la madre imaginaria y omnipotente, agente de privación, a la madre simbólica de la frustración, por intermedio del mandato paterno, que prohibe el goce incestuoso y abre el acceso al deseo, promoviendo la demanda. o Separable: termina el varoncito aceptando la diferencia de sexos (antes renegaba y pensaba que a la niña le crecerá), y conceptualiza el pene como separable. El falo representa la diferencia de los sexos. - Rige con respecto al niño la significación fálica: el niño viene a ocupar el lugar de lo que falta en el Otro, en función del deseo de deseo. - No hay niño como tampoco narcisismo si no opera el complejo de castración, como amenaza o como envidia del pene. - El niño por un lado se trata de un significante, y por otra parte de un objeto que sustituye al objeto de un fantasma. - Si el niño viene a ocupar el lugar de la falta materna, solo sale por y a través de la amenaza paterna. En casos donde esto falla, el analista tiene dos posibilidades: o Actuar en el análisis como un padre imaginario, privador de la madre y prohibidor del goce fálico incestuoso. o La otra es que el analista se ofrezca como madre buena y tome al niño como objeto de amor, rivalizando con la madre de la realidad. Pero ninguna de las dos salidas conduce a la verdad del sujeto. 9 Diagnóstico y Tratamiento de Niños y Adolescentes LA HORA DE JUEGO DIAGNÓSTICA – A. Aberastury - Anna Freud y Klein son las fundadoras del psicoanálisis de niños. Plantean en el simposio sobre análisis infantil en 1927 algunas concordancias y divergencias. - Anna Freud utilizaba como material diagnóstico y de tratamiento dibujos, sueños, ensueños diurnos, estableciendo restricciones en el uso del juego. A éste lo considera como técnica auxiliar, no le da valor de asociación verbal. Ella considera que el objetivo sólo se puede cumplir si hay impulsos amorosos hacia el analista, ya que a los negativos hay que eliminarlos por medios no analíticos. Considera que el niño no tiene conciencia de enfermedad ni deseos de curarse; a raíz de esto, se persigue cierto objetivo “pedagógico”. - Klein privilegia el juego como vía de acceso al ICC. Considera que el principal factor en el trabajo analítico es el manejo de la transferencia. Considera que son útiles tanto la amorosa como la hostil, y que el niño es capaz de establecer la neurosis de transferencia. Por la represión, el niño ya está lejos de sus primeros objetos amorosos, los padres. - En la “hora de juego diagnóstica”, el entrevistador no debe interpretar, salvo que el niño (ataque??) el consultorio o a si mismo. - Winnicott habla de que para establecer el primer contacto, el terapeuta mismo juega. Realizaba la primera entrevista con los padres y paralelamente establece una relación de juego con el niño. Utilizaba la técnica del garabateo, con la que trazaba de forma impulsiva un tipo de línea, e invitaba al niño a convertirla en algo, y así sucesivamente. El rol que asume como entrevistador se sustenta en su concepto de juego como un espacio transicional: no interesa que el chico juegue solo sino cómo se desenvuelveel juego en relación con otro. - Dolto utilizaba pasta para modelar. No utiliza ningún otro material. Dice que lo importante es el hecho de que el propio niño aporta los elementos de la interpretación con lo que dice acerca de sus propios dibujos fantasmagóricos. Dice que el rol de quien interpreta psicoanaliticamente es invitar a dibujar y modelar al niño, lo cual no significa jugar con el. Para el psicoanálisis la regla es no compartir activamente el juego con el niño, es decir, no mezclar sus fantasmas con los del niño, lo cual supone que el analista no erotiza su relación con el paciente, ni que persigue ninguna clase de “reparación”. 10 Diagnóstico y Tratamiento de Niños y Adolescentes TEORÍA Y TÉCNICA DEL PSICOANÁLISIS DE NIÑOS – A. Aberastury - De Klein: o 1) La misma ansiedad que lleva a la división de imagos (buena y mala) en la temprana infancia, se revive en el análisis; las ansiedades depresivas y paranoides son experimentadas en el análisis, expresadas en el juego y reducidas por la interpretación. o 2) La transferencia es el instrumento principal para conocer lo que sucede en la mente del niño y para reconstruir su historia temprana. - Datos básicos antes de ver al niño, que tenemos que sacar en la entrevista con los padres: motivo de consulta, historia del niño, un día en su vida diaria, destete, control de esfínteres, etc. - Se necesita un mueble con cajones en los que se guarde el material que le dedicamos a cada paciente. El cajón debe quedar cerrado, por una cuestión de secreto profesional. - Debe registrarse la primera acción que realiza el niño y el tiempo que transcurre hasta que la inicia nos enseñan muchísimo sobre su actitud frente al mundo; y el grado de inhibición de juego que manifieste es un índice de la gravedad de su neurosis. - La 1º sesión es de gran trascendencia por que el niño muestra en ella cuál es su fantasía ICC de enfermedad y curación. - Freud dijo que si un niño juega es por que necesita elaborar situaciones traumáticas. - Los problemas fundamentales de un niño se expresan en un lenguaje preverbal - Según Aberastury, el niño sabe que está enfermo y comprende y acepta el tratamiento. - La autora dice que la separación inicial de los padres y la entrada en el consultorio suelen acompañarse de las ansiedades que experimenta al nacer. Es por esto que la transferencia debe ser interpretada desde el primer momento. 11 Diagnóstico y Tratamiento de Niños y Adolescentes LA IMPORTANCIA DE LA FORMACIÓN DE SÍMBOLOS EN EL DESARROLLO DEL YO - Klein - Con el deseo oral sádico de devorar el pecho de la madre, se inicia el sadismo. Éste desaparece con el advenimiento de la etapa anal. El fin que predomina es apoderarse del contenido del cuerpo de la madre y destruirlo con todas las armas del sadismo. Esta fase constituye la introducción al complejo de Edipo, es decir, éste comienza en un periodo en el que predomina el sadismo. - El niño en el interior del cuerpo de la madre espera encontrar el pene del padre, excrementos y niños. Todo eso además sería comestible. - Los ataques sádicos del niño despiertan su angustia por que teme ser castigado por los padres. - Como consecuencia de la introyección oral-sádica de los objetos, la angustia también es internalizada, y así se dirige hacia el superyo temprano. - El exceso de sadismo despierta angustia y moviliza los mecanismos de defensa más primitivos del yo. - La primera defensa impuesta por el yo se da frente a 2 fuentes de peligro: el propio sadismo del sujeto, y el objeto que es atacado. Son la expulsión y la destrucción, respectivamente. - Esta defensa esta en correlación con el grado de sadismo, es de carácter violento y se diferencia del ulterior mecanismo de represión. - El sadismo se convierte en una fuente de peligro por que provoca la liberación de angustia. El objeto atacado también se convierte en fuente de peligro por que el sujeto teme ataques de su parte (retaliación). - Mecanismos de identificación se ponen en marcha por el interés libidinoso y por la angustia que se pone en marcha en esta fase. - Como el niño desea destruir los órganos (pene – vagina – pecho), que representan los objetos, comienza a temerles. Esta angustia evoca que se comparen dichos órganos con otras cosas, y en consecuencia se convertirán en objetos de angustia. Así el niño se siente constantemente impulsado a hacer nuevas ecuaciones que constituyen la base de su interés en los nuevos objetos, y del simbolismo. - El simbolismo constituye el fundamento de toda fantasía y sublimación. Sobre él se construye la relación del sujeto con el mundo exterior y con la realidad. - El objeto del sadismo en su punto culminante es el cuerpo materno con sus contenidos fantaseados. - Las fantasías sádicas dirigidas contra el interior del cuerpo materno constituyen la relación primera y básica con el mundo exterior y con la realidad. - Del grado de éxito con que el sujeto atraviese esta fase, dependerá la medida en que pueda adquirir un mundo externo que corresponda a la realidad. - A medida que el yo va evolucionando se establece gradualmente a partir de esa realidad inicial, una verdadera relación con la realidad. - Por lo tanto, el desarrollo del yo y la relación con la realidad dependerán del grado de capacidad del yo en una etapa muy temprana para tolerar la presión de las primeras situaciones de angustia. - Como base, es necesaria una cantidad suficiente de angustia para la abundante formación de símbolos y fantasías, para que la angustia pueda ser satisfactoriamente elaborada; y para que esta fase tenga un desenlace favorable y para que el yo pueda desarrollarse exitosamente, es esencial que el yo tenga adecuada capacidad para tolerar la angustia. 12 Diagnóstico y Tratamiento de Niños y Adolescentes CASO DICK - Existía una inhibición en el desarrollo del yo. - Era un niño de 4 años y bajo nivel intelectual. - No tenía adaptación a la realidad y relaciones emocionales. - Carecía de afecto, era indiferente, y su mirada era ausente. No jugaba - Repetía correctamente las palabras, pero en forma incesante y mecánica (diferente al niño neurótico, cuyas palabras siempre refieren a la cosa). - La oposición y obediencia de Dick no partían de su comprensión. - Poseía una gran insensibilidad al dolor. Tenía una gran torpeza física. - El comportamiento carecía de sentido y no tenia relación con ningún afecto o angustia. - En la primer sesión es indiferente a Klein, no muestra angustia al momento en que la niñera lo deja. Camina alrededor de ella como si fuese un mueble. - Tuvo una lactancia insatisfactoria. Estuvo a punto de morir de inanición (tuvo muchos intentos infructuosos de amamantamiento). - Aunque recibió toda clase de cuidados, nunca le dieron amor verdaderamente. - La actitud de la madre desde el principio fue de excesiva angustia. - La influencia de una niñera afectuosa y de su abuela mejoró su desarrollo. - La niñera lo vio masturbándose y le dijo que era “malo” (¿?). Eso dio lugar a sentimientos de culpa y temores. - En el análisis de Dick, Klein descubre que la razón de esta inhibición del desarrollo de su yo era el fracaso en las etapas primitivas. - Había en el yo de Dick una incapacidad completa y aparentemente constitucional para tolerar la angustia. - Lo genital había intervenido muy precozmente, lo cual produjo una prematura y exagerada identificación con el objeto atacado y facilito la formación de una defensa igualmente primitiva contra el sadismo. - El yo había cesado el desarrollo de su vida de fantasía y su relación con la realidad. - Después de un débil comienzo, la formación de símbolos se había detenido. Las primeras tentativas habrían dejado su huella en un interés que, aislado y sin relación con la realidad, no podrá servir de base a nuevas sublimaciones.- El niño era indiferente a la mayoría de los objetos. Pero le interesaban los trenes, las estaciones y los picaportes. - El interés hacia esos objetos y acciones tenía un origen común: se relacionaba con la penetración del pene en el cuerpo materno. - Lo que había detenido la formación de símbolos era el temor al castigo que recibiría cuando hubiese penetrado en el cuerpo de la madre. - Sus defensas con sus propios impulsos destructivos resultaron un impedimento fundamental en su desarrollo. - Era incapaz de cualquier agresión, y la base de dicha incapacidad se remitía a un periodo muy temprano en su rechazo a morder alimentos. - Las defensas de los impulsos sádicos dirigidos hacia el cuerpo materno y sus contenidos, habían tenido consecuencias en el cese de la fantasía y la detención de la formación de símbolos. - En Dick, el simbolismo no se había desarrollado. Se debió en parte a la falta de relación de afecto con las cosas de su ambiente, las cuales le resultaban completamente indiferentes. - Como no existía en su mente ninguna relación afectiva o simbólica con los objetos, ninguno de sus actos estaba coloreado por una fantasía, siendo imposible considerarlas como representaciones simbólicas. - El análisis tuvo que comenzar con esto, el obstáculo fundamental para establecer contacto con el. 13 Diagnóstico y Tratamiento de Niños y Adolescentes - En dos sesiones, Klein logro que aparezca la angustia. Con la aparición en la angustia surgió un sentimiento de dependencia, en primer lugar hacia Klein y luego hacia la niñera, al mismo tiempo se empezó a interesar por esas palabras tranquilizadoras. - A medida que el análisis progresaba, se vio que al arrojar fuera de la habitación los juguetes, estaba expresando la expulsión del objeto dañado, así como también de su propio sadismo. - El hecho de que la fase genital haya comenzado precozmente se revelaba en angustia, remordimiento y la sensación de que tenia que reparar. - Dick había roto los lazos con la realidad, y había detenido su vida de fantasía, refugiándose en la fantasía del “cuerpo oscuro” y vacío de su madre. Así logró quitar su atención de los distintos objetos del mundo externo, que representaban el contenido del cuerpo de su madre (pene, heces, nenes). - La elaboración de dicha angustia comenzaba con el establecimiento de una relación simbólica con cosas y objetos. - Todo progreso era seguido de la liberación de nuevos contenidos de angustia, y lo llevaba a separarse en cierta medida de las cosas con las que había establecido ya relaciones afectivas. - Junto con el aumento de intereses y el establecimiento de una transferencia cada vez mas intensa hacia Klein, había aparecido la relación de objeto, que hasta entonces faltaba. En consecuencia, la relación con la madre y la niñera se volvía afectuosa y normal. - En el análisis de este niño, lo único que se podía hacer era tratar de llegar hasta su ICC, y disminuyendo las dificultades inconcientes, abrir camino para el desarrollo del yo. - En este caso, el acceso al ICC debió lograrse a trabes del yo. Se logró hacer evolucionar al yo con el análisis de los conflictos inconcientes, sin que fuese necesario imponer al yo ninguna influencia educacional. - A Dick le habían diagnosticado demencia precoz, habiéndose excluido la presencia de cualquier enfermedad orgánica. El análisis demostró a Klein que una psiconeurosis debía ser descartada. Klein expuso que, en lugar de una demencia precoz, el rasgo fundamental del diagnóstico de Dick era su inhibición en el desarrollo, y no una represión. - Klein cree que es esquizofrenia infantil, y que es mucho más común de lo que se admite. Difiere de la esquizofrenia típica, justamente, por el rasgo de inhibición antes descripto. - Respecto del complejo de Edipo, sus estadios tempranos están dominados por el sadismo. Comienza primero el sadismo oral, al que se suma el uretral, muscular y anal. - La primer defensa erigida por el yo va dirigida contra el propio sadismo del sujeto y contra el objeto atacado, ambos considerados fuentes de peligro. Tienen carácter violento, y son distintas de la represión. En el varón, esta poderosa defensa se dirige también contra su propio pene como el órgano ejecutor de su sadismo. - Una excesiva y prematura defensa del yo contra el sadismo impide el establecimiento de la relación con la represión y el desarrollo de la fantasía. - La posesión y exploración del cuerpo de la madre y del mundo quedan detenidas y esto produce la suspensión del a relación simbólica con las cosas y objetos que representan el cuerpo de la madre. Este retraimiento forma la base de la falta de afecto y angustia, que es uno de los síntomas de la demencia precoz. En ésta, la regresión irá a la fase temprana del desarrollo en que la apropiación y destrucción sádica del interior de la madre, y el establecimiento de una relación con la realidad han sido impedidas debido a la angustia. 14 Diagnóstico y Tratamiento de Niños y Adolescentes CASO RICHARD – Klein - Richard era latente, y tenía 10 años cuando Klein lo comienza a analizar. - Sus síntomas avanzaron a punto tal de impedirle ir al colegio desde los 8 años, edad en que el estallido de la guerra incrementó sus ansiedades. - Tenía mucho miedo de los otros niños, y dejó de salir solo. También sufrió una progresiva inhibición de sus fantasías e intereses. - Era hipocondríaco y frecuentemente caía en estados depresivos. Tenía un aspecto preocupado y triste. - Su lactancia había sido insatisfactoria y solo duró unas semanas. - La madre tenía una predisposición a la depresión, y hacía preferencias hacia su hijo mayor. - Tenía una afecto desmedido hacia su madre. No se podía despegar de ella. Su padre había delegado su educación en su madre. - Rechazó desde el principio que su tratamiento durara solo 4 meses. - El resultado del análisis fue solo parcial, pero logró ejercer cierta influencia en el desarrollo del niño. Durante un tiempo pudo asistir a la escuela. Mejoro sus relaciones con sus pares y disminuyo la dependencia con su madre. - En su fantasía, Richard temía que un hombre asqueroso (un vagabundo) secuestre a su mamá, y se imagina que él la salvaría y quemaría al hombre. Klein interpreta que de noche cuando sus padres se van a la cama, teme que pase algo con sus genitales de manera que la mama quede dañada. - Le muestra que puede sentir emociones contradictorias hacia su padre División de la imagen paterna en buena y mala. 15 Diagnóstico y Tratamiento de Niños y Adolescentes LOS FUNDAMENTOS PSI. DEL ANÁLISIS DE NIÑOS – Klein - La temprana ansiedad y los sentimientos de culpa de un niño se originan en los impulsos agresivos relacionados con el complejo de Edipo. - El complejo de Edipo se da en la segunda mitad del 1º año. Al mismo tiempo, el niño comienza a modificarlo y a construir su superyo. - Respecto del juego, en él expresa fantasías, deseos, experiencias, de un modo simbólico. Utiliza para eso los mismos medios de expresión arcaicos, el mismo lenguaje del sueño. - Los estratos ICC y CC de su mente están aun accesible, de tal manera que el acceso al ICC es fácil. Los efectos de la interpretación suelen ser rápidos, se manifiestan por que reanuda un juego interrumpido a consecuencia de una inhibición y luego lo cambia o lo amplía. Como consecuencia, la ansiedad queda resuelta y el placer del juego restaurado, afianzándose también la relación analítica. - En los juegos, el niño actúa en lugar de hablar; y detrás de toda actividad de juego subyace un proceso de descarga de fantasías de masturbación. - Tomando el camino más corto posible, a través de su yo, nos dirigimos en primera instancia al ICC del niño, y de ahí gradualmente nos ponemos en contacto con su yo. El análisis ayuda a fortaleceral yo, hasta ahora débil, y ayuda a su desarrollo aliviando el peso excesivo de su superyo, que pesaría sobre él más severamente que el superyo del adulto. - Hay rápido efecto de la interpretación en el niño, que se manifiesta de diferentes modos, como ser la expansión de su juego, el afianzamiento de la transferencia, la disminución de la ansiedad, etc. El trabajo (ICC) se realiza más tarde (nachträglich). - Uno de los resultados de un análisis terminado con éxito es el total esclarecimiento sexual y la total adaptación a la realidad. Habiendo moderado las exigencias de su superyo por medio del análisis, su yo ahora estará menos oprimido y mas fuerte. - Los niños y los jóvenes sufren una ansiedad más aguda que el adulto, y en consecuencia, se debe ganar acceso a su ansiedad y a su sentimiento de cuerpo ICC y establecer la situación analítica lo más rápidamente posible. En los niños pequeños esta ansiedad encuentra escape en la crisis de ansiedad, y en el periodo de latencia encuentra escape en la desconfianza y reserva. En la pubertad, en cambio, el yo está más desarrollado que el del niño. - El modo de resolver algo de esta ansiedad rápidamente en los niños de todas las edades es el tratar inmediata y sistemáticamente la transferencia negativa a fin de ganar acceso a las fantasías y al ICC del niño. Así una vez que la imaginación del niño se hace mas libre, como consecuencia de su ansiedad disminuida, no solo ganamos acceso a su ICC, sino que también se ponen en movimiento los medios de que dispone para la representación de sus fantasías. - Por lo tanto, la diferencia entre el análisis de adultos y niños en cuanto al método, es puramente técnica y no de principios. Ya que el análisis del juego permite el análisis de la situación de transferencia, la supresión de la amnesia infantil y del descubrimiento de la escena primaria. LA TECNICA DE ANALISIS TEMPRANO - Los elementos del juego del niño, que corresponden a sus asociaciones, ofrecen una visión de su significado latente. El análisis del juego, al tratar la situación presente como una situación de transferencia, y al establecer conexiones con la situación originaria, experimentada o fantaseada, nos da la posibilidad de liberar y elaborar la situación. axial resuelve fijaciones y corrige errores de desarrollo que habían detenido toda su línea evolutiva. - Una vez que el paciente ofrece el panorama interno de sus complejos, se debe comenzar por interpretar, lo cual no contradice la regla de que el analista debe esperar a que se establezca la transferencia, por que en los niños la transferencia es inmediata. Pero si el niño manifiesta 16 Diagnóstico y Tratamiento de Niños y Adolescentes timidez, ansiedad o desconfianza, esto debe ser interpretado como transferencia negativa, y hace más necesario todavía que la interpretación comience cuanto antes. - Otro principio fundamental de la técnica de juego es que la interpretación debe ser conducida a una profundidad suficiente como para alcanzar las capas mentales que deban ser activadas. - La interpretación es el único medio para reducir ansiedad. - El punto de urgencia se hace evidente por sus repeticiones (en el juego). - No es importante solo el momento de la interpretación, sino que también lo es su profundidad. Un análisis que no ataque o que no interprete, no sirve. Si no es profundo se vuelve resistencial. - Freud en “Inhibición, síntoma y angustia” sostiene que el equivalente del miedo a la castración en el niño es en la niña el miedo a la perdida de amor (a ser abandonada y quedarse sola). - Es importante el modo en que se hace la interpretación. Debe ser concreto y de acuerdo con el modo de hablar y pensar del niño. - La inhibición del juego constituye un síntoma neurótico común. LA TÉCNICA DE ANÁLISIS EN EL PERIODO DE LATENCIA - Los niños en este periodo presentan especiales dificultades. Tienen una vida imaginativa muy limitada, una poderosa tendencia a la represión (que es propia de la edad), y su yo no esta aún desarrollado. No tienen CC de enfermedad ni necesidad de ser curados. - Poseen una actividad general de reserva y desconfianza. Esa se debe en parte a su intensa preocupación por la lucha contra la masturbación. Además, no juegan como los niños pequeños, ni producen asociaciones como los adultos. - Hay una curiosidad sexual reprimida dominando el cuadro, en consecuencia se deberá elegir este punto para realizar la primera interpretación. Así pronto surgirá un sentimiento de culpa y ansiedad en el niño y así quedará establecida la situación analítica. - El efecto de la interpretación, que depende de haber suprimido cierta cantidad de represiones, se manifiesta en que: o Se establece en situación analítica o La imaginación se torna más libre, su lenguaje más rico, y sus relatos, más llenos de fantasía. o Siente alivio y llega a cierta comprensión del propósito del trabajo analítico, lo que es igual que la conciencia de enfermedad del adulto. - Hay una gran importancia del elemento racional en el juego de los niños de esta edad, y esto se debe a la intensidad de la represión de la imaginación y al exagerado énfasis obsesivo sobre la realidad. - El método sigue siendo la interpretación, en tanto única forma de romper la represión. Ella es la que establece la situación analítica. - Aunque los padres del niño están CC bien dispuestos respecto de su análisis, debemos esperar que sean, hasta cierto punto, elementos perturbadores. El grado de dificultad que causarán dependerá de su actitud ICC y del grado de ambivalencia que tengan. - Se debe tratar de establecer las relaciones con los padres de modo que ayuden con nuestro trabajo de un modo pasivo, evitando toda interferencia. Pero necesitamos su cooperación más activa cuando se producen en el niño ansiedad aguda y resistencias violentas. LA TECNICA DEL ANALISIS EN LA PUBERTAD 17 Diagnóstico y Tratamiento de Niños y Adolescentes - Se diferencia mucho respecto de la técnica en latencia. Hay grandes puntos de similitud con el análisis en niños pequeños, por que se presentan con gran dominio de las emociones y del ICC, axial como una vida mucho más rica en imaginación. - Hay necesidad de las pruebas de coraje en el mundo real, y deseo de competir con otros. - Sus fantasías son expresión de su rivalidad con el padre por la posesión de la madre, y también respecto a su potencia sexual. Están acompañados, como el niño pequeño, por sentimientos de odio y agresión, y son seguidos de ansiedad y sentimientos de culpa. - Divide la Imago paterna y dirige sus tendencias violentas hacia otro objeto, que pueden ser los maestros, parientes, etc. - Se puede abrir camino hacia un completo análisis del complejo de Edipo y sus efectos. - En la transferencia, la característica de esta edad es una actitud desafiante y negativa, lo que hace necesaria un establecimiento rápido de la situación analítica. - Se actualiza toda la sexualidad infantil y el complejo de Edipo, pero bajo la sombra de la represión. - Comienzan las primeras salidas exogámicas, cambios corporales, actitud de desafío y rebeldía. - Trabaja más con la palabra que con el juego. 18 Diagnóstico y Tratamiento de Niños y Adolescentes ALGUNOS PASOS EN LA CURA PSICOANALITICA DE NIÑOS AUTISTAS – R. Rodulfo 1) La transformación de las figuras autísticas en tics. - Tustine hace una distinción entre objetos autistas y figuras autistas, como prácticas o acciones corporales estereotipadas que producen la repetición de una sensación y que no desembocan en el apego a un determinado objeto. A su vez, se destaca la inutilidad terapéutica del acto de dejar al niño sumergido en este replegamiento sensorio motor, del cual no puede derivar ningún desarrollo profundo ni ningún avance. - Se apela a un tipo de intervención destinada directamente a entorpecerlos, limitarlos e incluso prohibirlos. Se le explica que el noes un artefacto como un ventilador, sino un niño con pánico a crecer y que rechaza ser un niño. - Al desaparecer gradualmente las figuras autistas, y al irse desplazando hacia actividades lúdicas, esbozos de relatos, donde se pone en marcha la actividad del a fantasía, también pueden aparecer ocasionalmente otras conductas no autistas bajo el modo de pequeños “tics”, no siempre perceptibles para el observador común. Estos tics, están motivados en variaciones emocionales de cierta intensidad, ligazón imposible de encontrar en las ex figuras autistas. 2) Integración retroactiva de las figuras y otros estereotipos autistas en juegos y relatos: respecto de este punto, es una modificación que se suele registrar como más tardía en su aparición. 3) Otra transformación de la figura autista: restructuración en una secuencia: Lo importante es que se generen secuencias lúdicas. 4) Emergencia de una actividad imaginativa: este es un paso de gran trascendencia por que involucra el despertar global de la vida imaginativa. El comienzo de un “como si”, contrapuesto a la “fidelidad” del autista a los aspectos más objetivos de la realidad. Para llegar a esto, que es muy difícil en esta patología, se requiere de la movilización máxima de todo lo que sea “zona de juego” del analista. Es la única manera de que el niño pueda introyectar, no las fantasías del analista, sino la capacidad de hacer una fantasía, es decir, de montar un escenario que pueda poblarse imaginativamente. No es educar al niño lo que se busca, sino una entrada a la “zona media”. 5) El tic, entonces, podría considerarse como fenómeno residual de descanso, en el que el que se desarma, por efecto de la cura, la figura autística. 19 Diagnóstico y Tratamiento de Niños y Adolescentes AUN LOS NIÑOS – Reflexiones sobre el fin de análisis en infancia – Hartmann - El niño está a merced del Otro, desde ahí se define la transferencia. - De acuerdo a cada singularidad de la transferencia será la medida de los pasos del analista. Sin embargo, un común denominador atraviesa la clínica de la infancia. - Lacan dice que el niño “es el objeto a”. - El cuerpo de la infancia es un cuerpo eminentemente conversivo, donde nos encontramos con los efectos del pasaje por su primer encuentro con el otro prehistórico, inolvidable, que produce lo que caerá bajo la represión primordial. - Presentación de la estructura en la infancia. o El síntoma del niño responde a lo que hay de sintomático en la pareja familiar o La posición de objeto completa a la subjetividad de la madre (que puede devenir en perversión) o Hay psicosis cuando el niño es el objeto de la madre, y revela la verdad de ese objeto o Lo común es que el niño realiza la presencia de eso que lacan designa como el “objeto a en el fantasma”. o El Otro es un lugar fundamental. El Otro “freudiano”, el de los primeros cuidados, es inolvidable, y por eso implica la relación con un deseo que no es anónimo, está ligado a la función de la madre en tanto cuidados. La castración es la función del padre, en tanto que su nombre es el vector de la encarnación de la ley en el deseo - Para la madre cuidados reales y falta - Para el padre encarnación de la ley donde queda presente la importancia de su “presencia real”. - El fin de análisis en el adulto está ligado a que pueda hacer algo con su síntoma, lo cual no es homologable a la práctica clínica con niños, donde se espera una cura terapéutica, y en el caso por caso se verá hasta dónde llegar. - Las terminaciones que apuntan a la normalización y desaparición de los síntomas solo hablan de la represión y no eluden la posibilidad de su reactualización posterior. Pero a su vez, si permanece el síntoma no se responde a la cura terapéutica que se espera en la infancia. 20 Diagnóstico y Tratamiento de Niños y Adolescentes EL PSICOANALISIS EN LA CLÍNICA DE NIÑOS PEQUEÑOS CON GRAVES PROBLEMAS – Coriat - No todo es efecto del diagnóstico. - Apuntamos a que se instale en el mundo como sujeto deseante. - Cuando se emite un diagnostico, se juegan los efectos de dos cuestiones distintas: o Por un lado, el diagnostico en si, puro, es decir, la información al paciente de su significante con que en el momento cuenta la ciencia para designar el rol por el cual se lo consulta. o Por otro lado, el problema es que ningún significante quiere decir nada por si mismo. Es decir, el valor de cada uno está en intrínseca relación con los demás significantes que lo rodean. - En este sentido, el dignificante emitido por el profesional es emitido desde la red de significantes del que escucha. - Es lo real irrumpiendo lo que provoca la fractura narcisista en el terreno de lo imaginario, pero si esta se produce es que hubo una fractura en la red de significantes, red que a su vez sostiene y determina lo imaginario. Aquí se ubica nuestro trabajo, tejiendo nuevos enlaces que ayudaran a elaborar la zona de tejido destruida por el impacto. - Mientras que con la llegada de un hijo normal, el imaginario se las arregla la mayoría de las veces para saldar la diferencia en un sentido favorable. Cuando es un hijo con una cantidad de problemas, la distancia se torna como intolerable e irruptiva. Se trata de apuntar a la posibilidad de que ellos, en tanto padres, puedan producir un hijo, en tanto sujeto humano, a pesar de las complicaciones orgánicas. La debilidad mental es un concepto débil - Lacan dice que la debilidad es cuando se está entre dos discursos, cuando no se está solidamente instalado en uno. - No necesariamente un débil mental es un psicótico. Es decir, no es lo mismo un deficiente mental psicótico que otro con una estructura acorde con la ley. - Si los pasos necesarios con respecto a la inscripción del nombre del Padre son efectivizados como normalmente corresponde, entonces una inteligencia menor no será obstáculo para que se constituya un sujeto neurótico, menos brillante y menos rápido que otro, pero sin más diferencias. Pero si esto no ocurre, si no se produce la inscripción del significante que es condición para la separación, el deficiente queda ligado a la imagen que le proporciona el otro, queda “cosificado”, alienado a la imagen que le devuelve el otro, no muy brillante. - Por lo general, cuando se habla de débil mental, se viene a la mente la imagen del débil mental psicótico, lo cual es grave por que se atribuyen de antemano las características y las posibilidades de un deficiente psicótico. - Lacan utiliza el termino “debilidad” en otro sentido. No introduce a nuestra relación con la debilidad (relación definida en términos de la relación con el saber inscripto en un discurso). No hay quien se sale del calificativo de débil, lo que hace evidente que para él no se trata de una categoría diagnóstica. - El problema no es intentar definir la debilidad, sino al débil. Así nos corremos del psicoanálisis y nos ubicamos en una nosografía nefasta. Todos, en cierta forma, tenemos una relativa debilidad mental. - Autismo al día de hoy: partiendo de lo biológicamente heredado, un Nilo se va armando en el encuentro con el Otro. La línea se marca sobre la “masilla” biológica y diagrama el cerebro, completando el trazado de las redes neuronales. El resultado depende tanto del deseo y la habilidad del artesano como de la calidad de la masilla. 21 Diagnóstico y Tratamiento de Niños y Adolescentes - Un niño puede resultar autista a partir de un rechazo originario que viene desde su gestación, pero no es lo más frecuente. En cambio, si es frecuente encontrarse con niños que no pueden encontrarse con el Otro a partir de dificultades neurológicas en su percepción. La repetición de los desencuentros muchas veces desconcierta (¿?) a los padres. Acá habrá diferencia, por que hay padres que tienen una gran capacidad para encontrar los caminospor los que su demanda llegará al niño, mientras que hay otros que tienen poco margen para modificar lo que de entrada no les dio resultado. 22 Diagnóstico y Tratamiento de Niños y Adolescentes EL NIÑO Y SU MADRE – Laurent - Hay 3 respuestas posibles que el niño puede dar con respecto al deseo de la madre. Lacan las ubica como “ubicaciones del niño”: o 1) El niño como falo de la madre: Con el falo de la madre, Lacan lo plantea del lado de la perversión. Pero hay que ver en que sentido esta respuesta puede ser una perversión, ya que en un sentido distinto, es común a la neurosis y a la perversión. Solamente en la psicosis el sujeto, a falta de ser el falo que le falta a la madre, debe ser el falo bajo el disfraz del fantasma de la madre. Todo el problema de las perversiones consiste en concebir cómo el niño en su relación con la madre, relación constituida en análisis no por su dependencia vital, sino por su dependencia de amor, es decir, por el deseo de su deseo, se identifica con el objeto imaginario de ese deseo, en cuanto a que la madre misma lo simboliza en el falo. En la perversión el sujeto se hace el instrumento del goce del Otro. Pero, si el falo no queda incluido, entonces se plantea la cuestión de la psicosis. (Hay 2 momentos con el falo: serlo y no serlo). Por esto, hay que precisar esta respuesta, ya que solo se vuelve patológica cuando ese goce se presenta de una manera tal que el sujeto se hace instrumento del goce del Otro. Así esta es una de las respuestas que el niño puede dar al deseo de su madre, en cuanto a que la madre lo simboliza en algo: identificarse con ese falo. o 2) El niño como síntoma: el síntoma como una manera en que el sujeto da una respuesta, que es un efecto de significación. Y viene como respuesta a la cuestión que plantea este enfrentamiento con el Otro. Le contesta como significante de la falta en el Otro. Pero cuando el niño se coloca en posición de respuesta de síntoma, no lo hace como síntoma de la madre, sino del deseo de la madre, en cuanto está articulado con el Nombre del Padre. El síntoma representa la verdad de la estructura de la pareja. Por lo tanto, para entender esta identificación del niño con esta posición, hay que tener en cuenta la escritura completa de la metáfora paterna y no limitarse a la posición de la madre. Este tipo de respuesta es la más alcanzable para la técnica analítica, ya que es la que con la interpretación permite un mayor alcance. o 3) El niño como objeto del fantasma de la madre: Acá no aparece nada del orden del falo, de la falta. El niño esta identificado con el objeto del fantasma de la madre. El hecho de que el niño ocupe el lugar del objeto a, no retrata de una identificación parcial, sino que es el ser del niño (el ser absoluto) lo que está en juego en esta identificación. No ocupa ningún lugar (por que no hay falta en la madre), sino que todo él es tomado, gozado como objeto. El niño es el objeto del goce de la madre. Ella no transmite la castración. - HAY UN FIN DE ANALISIS PARA LOS NIÑOS: Antes, la cuestión del fin de análisis con los niños quedaba perfectamente establecida: se trataba de tomar un niño inmerso en un mundo de objetos parciales, y conducirlo hacia un mundo donde ha edipizado. - Lacan señala que la mejor definición de una psicoterapia es “hacer creer a alguien que cree en su padre”. Es decir, darle una versión del padre, constituirle un mito portador de valencias edipicas, de manera que tenga un dominio pseudoneurotico, lo que se traduce en hacerle pensar que tiene un padre. - Primer momento: con la clínica de la castración, Lacan presenta una distribución general de la clínica asignando su lugar al niño. Toda la clínica (perversión, neurosis y psicosis) se encuentra situada a partir de la consideración del falo. 23 Diagnóstico y Tratamiento de Niños y Adolescentes - ¿Qué es analizar a un niño desde esta posición? Es asegurarse que tiene una versión del falo, es decir, asegurarse de que el niño no es el falo pero que mantiene una relación con el, por haberlo sido. Es decir, asegurarse de que lo ha sido pero que ya no lo es. Por lo tanto, hubo un operador castración que funcionó de algún modo (Dolto habla de las distintas castraciones). Funciona como un corte en el goce imaginario al que el niño esta sometido. Todo esto sitúa el lugar del padre Ideal, es hacer creer al niño en su padre. Ej.: en el caso Dominique, Dolto consideró que la voluntad del padre en oponerse a la continuidad del tratamiento, podrá ser tomada por Dominique como un destete en la relación analítica y revalorizar al padre, lo que es lo mejor para su restructuración. Es hacerle creer al sujeto que su padre tiene una incidencia sobre él. - Segundo momento: crítica a la teoría fálica en Lacan. Mundo transformado por el discurso del capitalismo. El estatuto del padre moderno es el de padre humillado, el padre de familia como trabajador en tano trae sustento a casa. - Hay un estatuto que se reorganiza. Ya no contamos con el padre. A partir de esto, Lacan va a definir al padre no tanto ya en términos de relación al falo, sino con relación al objeto a. - El objeto a es causa del deseo. No están todos en posición de ser el falo de la madre. Quiere decir que estamos bajo la rúbrica del objeto a, resto de deseo. Hubo un deseo que nos hizo nacer y después del nacimiento perdimos la placenta, y cada uno es más la placenta que perdió que el falo que se le promete. - El sujeto moderno corresponde más al estatuto del resto. Es definirlo no a partir del significante del deseo, que es el falo, sino a partir del resto. - Lo que sabemos del niño es que responde al deseo de la madre. Es lo que está en juego en la metáfora paterna y es lo que cabe esperar del psicoanálisis con un niño: esto es, que el niño haya asumido y le haya dado una versión al deseo de la madre. La pregunta que el niño se formula es ¿qué desea mi madre? - Según Lacan, lo que separa al niño del adulto es cómo se hace cada uno responsable de su goce (ética??). - Tanto en el niño como en el adulto, se trata de que el sujeto haya construido suficientemente el fantasma que lo anima. - Se trata de que el niño haga que su cuerpo no sea condensador del goce de su madre, es decir, que no sea el cuerpo del niño lo que responde al objeto a. - Sin anular la teoría fálica, Lacan no pone su fe en el buen rol que puedan jugar los padres. Sería pensar que si el nombre del padre funciona, entonces todo va bien. Pero para asegurarse que el cuerpo del niño no responda al objeto a, es necesario hacer algo más que apostar por el padre. Se trata de asegurarse que el niño haya localizado este goce en una construcción fantasmatica, como una ficción que le permita responder a la pregunta sobre el goce de la madre. 24 Diagnóstico y Tratamiento de Niños y Adolescentes LA IMAGEN ICC DEL CUERPO - Dolto - Las instancias del aparato psiquico son localizables en cualquier composición libre del niño (por ejemplo, el modelado), y representan los fantasmas desde los cuales se pueden descifrar las estructuras del ICC. - En cualquier composición libre se representa la imagen del cuerpo; ésta es para el niño una mediación para hablar de sus fantasmas. Pero hay que descifrarla y son las asociaciones del niño las que aportan la clave. - Ahora, la imagen dibujada no es la imagen del cuerpo, sino que esta debe ser revelada por el dialogo analítico con el niño, razon por la que el analista no puede interpretar de entrada el material - Esquema corporal: sería el cuerpo, como mediador organizado entre el sujeto y el mundo. Así constituye una realidad de hecho. Hay afecciones orgánicas precoces que pueden provocar trastornos del esquema corporal; y debido a la falta de relaciones de lenguaje pueden ocasionar modificaciones en la imagen del cuerpo. Pero puede suceder que en un mismo sujeto cohabitenun esquema corporal “invalidada” y una imagen del cuerpo sana. - Si la enfermedad surge después de los 3 años, o sea, después de adquirida la marcha, la continencia esfinteriana y el saber concerniente a su pertenencia a un solo sexo (castración primaria), el esquema corporal incluso si esta dañado de por vida, sigue siendo compatible con una imagen del cuerpo intacta. - Va a depender de que muy precozmente sus padres le ofrezcan, en palabras, información relativa a su estado físico lisiado, ya que a su vez dependerá de que ellos se hayan ocupado de la situación de su hijo. - Un ser humano puede no haber estructurado su imagen del cuerpo en el transcurso del desarrollo de su esquema corporal, y se debe en gran parte al hecho de que la instancia tutelar ya no intenta comunicarse con él, solo se relacionan como un cuerpo a cuerpo dirigido solo a la satisfacción de sus necesidades, abandonando así su humanización. - El esquema corporal es específico al individuo como representante de la especie humana, y será el intérprete de la imagen del cuerpo, ya que permite la objetivación de una subjetividad. Además es el mismo para todos los seres de la especie humana. - La imagen del cuerpo es propia de cada uno. Esta ligada al sujeto y a su historia, es siempre ICC en tanto síntesis de nuestras experiencias emocionales. Gracias a nuestra imagen del cuerpo, que porta nuestro esquema corporal, podemos entrar en comunicación con el otro. Esta imagen se estructura por la comunicación entre el sujeto y la huella del gozar frustrado, lo cual es la castración en el sentido psicoanalítico. - El esquema corporal, en tanto cuerpo actual, puede ser independiente del lenguaje, a diferencia de la imagen del cuerpo. Técnica de análisis adaptada a los niños - Consiste en invitar a dibujar o modelar al niño, lo que no significa jugar con él. La regla es no compartir activamente el juego del niño, es decir, no mezclar activamente sus fantasmas con los del niño en cura. Además esto supone que el analista no erotiza su relación con el paciente, ya que se trata de un trabajo que consiste en una puesta en palabras de los fantasmas del niño. Al igual que el adulto, los niños vienen a expresarse de verdad. - El papel del psicoanalista no es sustituir un deseo supuestamente sano por el deseo supuestamente patológico, sino que el trabajo es permitirle al niño mediante sus gestos, mediante signos fundados en el lenguaje, que alcance su propia comprensión de aquello que lo hace sufrir. 25 Diagnóstico y Tratamiento de Niños y Adolescentes - El contrato que se debe proponer es que no jueguen por placer sino para expresarse dirigiéndose al analista por medio de su juego. Así sus dibujos y modelados están destinados a ser hablados, por que se hallan en transferencia. - El principio de Dolto es que frente a niños que aun no ahondaron en el Edipo, los ve al comienzo delante de sus padres, y después de ver con frecuencia a los padres solos, y cada vez que el niño lo desee, deja asistir a ellos a las sesiones, incluso a participar en ellas. - Solo con la entrada en el orden de lo simbólico, por obra de la castración edípica, la relación verdadera en la palabra podrá expresar claramente a aquel que habla, en tanto sujeto responsable. - Es importante que los padres, asuman su puesto de responsables del niño y de su castración, con su confianza en si mismos tal como se sienten, es decir, adultos entre los adultos. Pero puede suceder que ante los deseos arcaicos del niño, haya una regresión en los adultos tutelares. - Al estar edificado en la relación de orden lingüístico con el otro, la imagen del cuerpo constituye el medio de la comunicación interhumana. En este sentido, el sujeto autista permanece cautivo de una imagen incomunicable. - De todos los fonemas, hay uno que tiene una importancia primordial, aseguradora de la cohesión narcisista del sujeto, que es su nombre. - Hay 3 aspectos dinámicos en la imagen del cuerpo, y los 3 juntos constituyen y aseguran la imagen viviente y el narcisismo del sujeto en cada estadio de su evolución. Estas 3 imágenes se hallan ligadas entre si, y son continuamente sustentadas por el deseo del sujeto de comunicarse con otro sujeto. - Imagen de base es lo que permite al niño experimentarse en una mismidad de ser, en cuanto a una continuidad narcisista. Allí reside el valor y la importancia del nombre. - Imagen funcional A diferencia de la anterior, que tiene una función estática, esta imagen tiende al cumplimiento del deseo. Gracias a ella las pulsiones de vida pueden apuntar a satisfacerse. - Imagen erógena se asocia a una determinada imagen funcional del cuerpo. - La imagen del cuerpo es la síntesis viva, en constante devenir, de estas 3 imágenes, enlazadas entre si por las pulsiones de vida, las cuales se actualizan para el sujeto en la imagen dinámica, que corresponde al deseo de ser, en cuanto a que esta sellado por la falta. - La zona erógena es introducida al lenguaje de la palabra luego de haber sido privada totalmente del objeto específico. - La palabra, a cause de su función simbólica, trae aparejada una mutación del nivel del deseo, desde la satisfacción erótica parcial a la relación de amor, que es comunicación de sujeto a PRE- sujeto. - Es decir que, en un proceso normal de elaboración subjetiva de las imágenes del cuerpo, hay intercambio de palabras, y esto es lo que permite la simbolización de los objetos de goce pasado. - Las castraciones van a posibilitar la simbolización y al mismo tiempo contribuirán a modelar la imagen del cuerpo en la historia de sus reelaboraciones sucesivas. - Se define como la prohibición radical opuesta a una satisfacción deseada y anteriormente conocida. Se destaca lo de “anteriormente conocida”, por que si dicha prohibición recae sobre algo no conocido, no es una castración sino una privación. - Castración Oral: privación del cuerpo a cuerpo nutricio. Es la posibilidad para el niño de acceder a un lenguaje que no sea comprensible únicamente por la madre, lo que permitirá no seguir dependiendo únicamente de ella. - Castración Anal: ruptura del cuerpo a cuerpo tutelar madre hijo, priva al niño del retorno a intimidades compartidas en contactos corporales de placer. Adquiere con ella la autonomía y alcanza la motricidad. Pone fin a la dependencia parasitaria con la madre, así es también el descubrimiento de una relación viva con el padre y con otros. 26 Diagnóstico y Tratamiento de Niños y Adolescentes - Castración edípica: su fruto es la adaptación a todas las situaciones de la sociedad. - Una castración exitosa es aquella dada en tiempo, es decir, no demasiado temprano, y dada por un adulto o hermano mayor a quien el niño estima y respeta, y quien a su vez debe estar castrado por la misma ley. - Entonces, los frutos de la castración son la suerte reservada a aquellas pulsiones que no pueden satisfacerse directamente en la satisfacción del contacto corporal, y entran en los denominados “procesos de sublimación”. - Es importante añadir el adjetivo de “simbolígenas” al término castración, ya que es lo que da cuenta de la significación que adquieren en psicoanálisis. Da cuenta del proceso que se cumple en un ser humano cuando otro ser humano le significa que el cumplimiento de su deseo, con la forma que él quería darle, está prohibido por la Ley. Pero lo característico es que esta significación pasa por el lenguaje (ya sea gestual, mímica o verbal). La recepción de esta prohibición provoca a quien la recibe el reforzamiento de su deseo (complejo de castración). Esto da lugar a un proceso de mutación para el sujeto, y da reforzamiento para el deseo. - La Ley de que se trata no es únicamente una Ley represiva, se trata también de una ley que promociona al sujeto para su actuación en la comunicad de los seres humanos. - Las pulsiones así reprimidas experimentanuna restructuración dinámica, y el deseo, cuyo fin inicial fue prohibido, aborda su realización por medios nuevos. Experimenta una sublimación. Solo este último proceso lleva el nombre de simbolización, emanado de una castración entendida en el sentido psicoanalítico. Pero esto no implica decir que castración es igual a sublimación. Es decir, una castración puede conducir a una sublimación, pero también puede terminar en una perversión. Así, la perversión es una simbolización, pero que no responde a la Ley para todos. - La castración es comprendida a veces (por el adulto que la da y el niño que la recibe) como la prohibición de todo deseo que tenga por fin el placer. Así una castración que induce el deseo de satisfacción con el sufrimiento, en lugar de satisfacerse con el placer, es una perversión. 1) Castración umbilical El nacimiento constituye la primer castración, es su llegada al mundo como ser humano. Consiste en la cisura del cordón umbilical, y origina el esquema corporal en los límites de la envoltura constituida por la piel. Sirve de matriz para el resto de las castraciones. También los padres sufren una castración, que consiste en la inscripción del niño en el Registro Civil, que le da el estatuto de ciudadano, suceda a los padres lo que le suceda. El niño está a su cargo pero a la vez no les pertenece enteramente, ya que es un sujeto legal sobre el cual recaen derechos y deberes. También es castración para los padres en tanto a que se terminan los proyectos fantasmáticos del nombre, el sexo, etc. Es decir, el impacto afectivo que produce en el narcisismo de sus padres. 2) Castración Oral: Es el destete, y cuando es juiciosamente dado culmina en el deseo y en la posibilidad de hablar. Implica que la madre también acepta la ruptura del cuerpo a cuerpo, así ella misma también debe ser capaz de comunicarse con su hijo de otra manera que dándole de comer 3) Castración Anal: Hay dos sentidos: como segundo destete, es sinónimo de la separación entre el niño, ahora capaz de motricidad voluntaria, y la asistencia auxiliar de su madre. Es decir, es la adquisición de la autonomía. Y en otro sentido, seria la prohibición de todo actuar dañoso, base de la ética, en tanto no hacer al otro lo que no nos gusta que nos hagan a 27 Diagnóstico y Tratamiento de Niños y Adolescentes nosotros. Todo padre y madre no castrados analmente no pueden darle esta castración a su hijo, en tanto que debe ser dada por el ejemplo y por la palabra. Para Dolto es un error hablar de “sadismo anal”, como si el placer de dañar estuviese ligado a las pulsiones de este estadio. El estadío del espejo permite al sujeto la integración matriz de su propio cuerpo, y es la asuncion del sujeto en su propio narcisismo. Permite la realización de la diferencia de sexos. 4) Castración primaria – genital no edípica: se trata del descubrimiento de la diferencia de sexos. El niño conoció el espejo y observó todas las regiones corporales homólogas a las suyas en el prójimo. Las palabras verdaderas que le expresan su pertenencia a un sexo y un futuro. Un porvenir sano para su genitalidad. Es importante que frente a su interés, reciban las palabras justas. 5) Castración genital edípica: después del descubrimiento de la diferencia de sexos, ingresan en el complejo de Edipo. La castración edípica es tipo “te prohibo a tu madre por que es mi mujer y te trajo al mundo. También tus hermanos te están prohibidos sexualmente igual que tu madre”. Es la ley del incesto lo que va a introducirlo en el orden de la humanización genital. 28 Diagnóstico y Tratamiento de Niños y Adolescentes EL CASO DOMINIQUE – Dolto - Son 12 sesiones. Sufrió una descompensación psicótica a partir del nacimiento de su hermana menor. - Tiene 14 años. Desde el comienzo, Dolto tiene clara la dirección de la cura: dar la castración edípica. - Llega para un diagnóstico y un consejo respecto a su ubicación escolar. (No hay pedido de análisis). - Es un muchacho púber desde hace un año. Siempre llevo una vida escolar totalmente aberrante. - Desde hace 2 años lo mandan a una escuela de pedagogía especial. No hace progresos. - Tiene un comportamiento estereotipado y parece seguir deteriorándose. - Un médico lo diagnostica como un débil simple, pero teme que después de su pubertad evolucione hacia una esquizofrenia. Dolto dice que esa fue su primera impresión. - Su ocupación favorita era dibujar. Realiza dibujos estereotipados (artefactos mecánicos) y modelados estereotipados. No se para derecho, sino como un primate. Tiene una sonrisa estereotipada y una voz dulzona y muy aguda. - Está desorientado en tiempo y espacio. - Si bien habla, no responde a preguntas. - No comprende el cálculo y esta obsesionado con esto. - Repite las tablas de multiplicar con mucha aplicación pero inútilmente. - No tiene amigos, pero tampoco enemigos. - Dice la madre que desde hace un año “está siendo trabajado por la pubertad”, aunque no parece tener ninguna curiosidad sobre su sexo. - Es el segundo de 3 hermanos. Paul-Marie es el 1º, y 2 años y medio mayor. La menor es Sylvie, 3 años más chica. - Tolera cualquier alimento, y posee una excelente salud física. Soporta todas las intemperies - La escuela dice que el niño era sano psíquica y caracterológicamente hasta que nació su hermana. Luego tuvo reacciones muy fuertes de celos, a las que se atribuyen los desordenes de su conducta actual. - La madre dice que pasó una estadía de 2 meses en casa de sus abuelos paternos por el nacimiento de su hermana. Al volver Dominique a su casa encontró ocupado su lugar en su propia cuna, donde había dormido hasta su partida, en el cuarto de sus padres. Luego se lo puso en una cama de adulto en el cuarto de su hermano mayor. - En relación a esto no hizo ninguna manifestación, pero tuvo una fuerte reacción de angustia al ver mamar a su hermanita, trataba de arrancarle el pecho. - Volvió a ensuciarse. Tuvo enuresis y encopresis. - Se volvió agresivo e insoportable. - Tiene fobia al movimiento. - Tiene tics, conductas extravagantes y sin sentido. - Jamás se masturbo, y la madre ignoraba que existía ésta. - El niño no tiene sentido del pudor y la madre esta muy orgullosa de ello. - Se parece al abuelo materno, moreno como su madre, y parece que eso lo hace sufrir mucho. Los Bel, el padre y su flia., son todos altos y rubios. - Rehuye a todo contacto físico, incluso con la madre. - La madre dice que le hace la vida imposible, pero no puede especificar por qué. - La madre se encuentra muy culpabilizada por su propia madre (consintió mucho a D.). - El padre cree que es retrasado, que habría que operarlo. No cree en una psicoterapia. - No hay demanda, ni pedido de tratamiento a partir de la madre. Acude para encontrar una solución escolar en relación a qué hacer al próximo año. 29 Diagnóstico y Tratamiento de Niños y Adolescentes - Dice que si bien fue un hijo deseado, esperaban un niña. Confiesa que al nacer lo encontró muy feo, peludo y morocho, como su propio padre (Fetiche para ella = regalo para su padre). - Cuando Dominique regresa a su casa y ve a su hermanita, exige que le pongan pañales, y pedía de mamar como ella. La madre le concedió ambas cosas. Luego de esto, perdió la palabra. El mutismo le duró casi un mes (le quitó la castración oral, perdió su fruto). - La madre dice que se encuentra extremadamente sola por que su marido se dedica a la exportación industrial, y viaja mucho. Dice que ella es madre y padre a la vez. - Dice que los niños no ven la diferencia si el padre no está presente. - Un hermano de su marido murió cuando era un bebe. Esta imagen de la cuna vacía la sacudió terriblemente. Tanto que fue una cuna que no quiso dejar vacía entre sus propios hijos. Otro hermano le desapareció en la montaña. - Ella y su hijo mayor forman una pareja. - En
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