Caso Barry

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CASO BARRY de Doreen Weddell
Antes de comenzar con el análisis del caso, consideramos importante mencionar
algunos aspectos acerca del autismo, que creemos serán útiles para su mejor
comprensión.
Según el DSM-IV, el autismo es considerado como un trastorno generalizado del
desarrollo. Ahora bien, esta patología puede, a su vez, clasificarse como:
 Psicógena: predisposición genética que se manifiesta entre los 0 y los 3
años. Si se da posteriormente a esa edad es considerada una psicosis
infantil (DSM-IV).
En ella prevalecen las conductas evitativas tanto en miradas como 
también corporalmente. El niño recurre a la utilización de objetos autistas
para controlar ansiedades y generalmente no aprende a escribir ni leer. 
Utiliza jerga y comunicación propia (como por ejemplo la ecolalia 
inmediata o diferida).
 Reactiva: generalmente se desarrolla en déficits sensoriales como
respuesta a una hiperestimulación y su pronóstico de recuperación es
bueno. 
Clasificación de Autismo según Frances Tustin:
- Autismo Confusional: 
 Mirada, gestos, acción intrusiva de control sobre el otro.
 Utilización la boca como ojos.
 La boca, los oídos y los genitales son zonas afectadas y recargadas.
 Pacientes totalmente intrusivos.
 Posibilidad de habla.
 Identificación proyectiva: pacientes que parecen siempre como
“metidos” en el interior del otro. 
 Utilización de objetos pero no funcionalmente (objetos autistas). 
 Evolución en esquizofrenia.
- Autismo Encapsulado: 
 Mayor discreción.
 Lenguaje repetitivo.
 Excelente memoria. 
 Rituales obsesivos.
 Utilización de objetos asociados al límite corporal y al registro sensible. 
 Paciente evitativo, retraído, vuelto hacia si mismo.
 Como estos pacientes generalmente no están en contacto con la realidad,
no se enferman. 
 Dado que es un detenimiento en el desarrollo, presenta un mejor
pronóstico.
 Posible evolución en un postautismo. 
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Hechas estas salvedades, consideramos menester realizar un pequeño resumen
acerca de esta patología según D. Meltzer.
Este autor establece la distinción, desde la nosología, entre: 
-Autismo: autismo precoz infantil propiamente dicho (enfermedad y proceso)
-Post-autismo: como secuela defecto
Trabaja con el postautismo a partir de:
- Los estados obsesivos: puede pensarse como una manera de reparar mediante la
repetición al objeto de amor que daña; lo revitaliza. 
- La construcción del espacio mental o dimensionalidad. 
Meltzer distingue dos conceptos fundamentales:
1)Desmantelamiento: fenómeno de disociación o dispersión de las sensaciones. El
niño no incorpora conceptos a las sensaciones (es decir, no aprende porque no integra).
Es una falla notoria en las categorías de tiempo y espacio y en él se da la utilización
arcaica de mecanismos obsesivos. Es un proceso pasivo en comparación al splitting1 ya
que es considerado como una momentánea suspensión de la atención, dejándose atraer
por estímulos diversos y versátiles de acuerdo al momento perdiendo el “sentido
común” postulado por Bion. El aparato mental se descompone: no funciona y cae en
pedazos.
Sin embargo, Etchegoyen reflexiona acerca de la pasividad de este proceso: “…
la suspensión de la atención que se describe como el punto de partida de todo este
proceso es, al fin de cuentas, un acto activo que hace responsable al yo que lo ejecuta...”
2)Desmentalización: suspensión inmediata y transitoria de toda actividad mental como
intento de parálisis de la misma en cuanto su relación de objeto. Se compone de una
serie de hechos o eventos (no de experiencias traumáticas almacenables como huellas
mnémicas). Son secuencias lineales neurofisiológicas y no actos psíquicos. En análisis
hay una suspensión de transacciones transferenciales y de la percepción del paso del
tiempo.
En la geografía mental en cuento espacio mental/vital que describe Meltzer se
definen las siguientes zonas:
 Interno o externo al self
 Dentro o fuera del objeto
 El “no lugar” de las formaciones delirantes
En el autista estas zonas no se diferencian de la fantasía. El niño en el cuarto de
juegos no puede adquirir la experiencia de estar adentro ó afuera del objeto, puesto que
el objeto (madre) es plano, bidimensional, sin espesor ni interior. El objeto aparece
como abierto sin defensas ni esfínteres. Es solo a partir de la reconstrucción de los
esfínteres (a partir del pezón-pene-guardián) que se repara la función materna y se la
transforma en un objeto continente adecuado.
Los mecanismos obsesivos tienen que ver con el control omnipotente y la
separación de la constelación edípica. En los post-autistas esto ocurre sin recurrir al
sadismo ni al ataque del vínculo sino mediante el desmantelamiento que desconecta a
los objetos entre si del mundo interno, sin daño ni dolor psíquico. 
1 Concepto de Melanie Klein que implica el empleo de impulsos destructivos para atacar el vínculo con el
objeto. 
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La esencia del autismo se centra en el mecanismo obsesivo dado que tiende a
separar las experiencias sensoriales a partir del desmantelamiento, de modo que se le
quita significado, descendiendo del sentido común a los eventos neurofisiológicos, es
decir, anula la capacidad de hacer actos mentales. 
Concepción de la mente en términos de espacio:
Unidimensional: superpone el tiempo y la distancia. Es un mundo radical que
tiene su centro en el self del que parten impulsos hacia los objetos. 
Bidimensional: objeto como superficie, el yo funciona como otra superficie
sensible que percibe las cualidades sensoriales del objeto. No hay introyección de los
objetos, ni del pensamiento. Nada cambia y el tiempo es circular. 
Cuando el objeto es vivenciado como resistente a la penetración adquiere
orificios, esfínteres, especialidad y es aquí cuando el self puede sentirse contenido en él,
ubicándose dentro ó fuera del mismo (objeto continente). Es un mundo tridimensional
donde opera la identificación proyectiva, el tiempo se hace reversible y oscilatorio en
tanto implica entrar y salir del objeto. 
Finalmente, en el mundo tetradimensional opera la identificación introyectiva
con el advenimiento de la posición depresiva. El tiempo es irrecuperable y avanza sin
cesar.
Para entender mejor el concepto de objeto continente que se manifiesta en estos
mundos tri y tetradimensionales mencionados anteriormente, podemos recurrir a los
pensamientos postulados por Esther Bick, quien expresa que la primera función que
ejerce la piel del bebé y sus objetos primarios en relación con la unión más primitiva de
las partes de la personalidad que aún no están diferenciadas de las partes del cuerpo es
la de obrar como un límite.
Esta función interna –la de contener las partes del self - depende inicialmente de
la introyección de un objeto externo, el cual debe ser vivenciado a su vez como capaz de
cumplir esa función. Más adelante, la identificación con esta función del objeto
reemplaza al estado de no integración y da origen a la fantasía del espacio interno y del
espacio externo.
Sólo entonces se da el marco necesario para que puedan comenzar a actuar la
disociación (splitting) primaria y la idealización del self y del objeto que describe
Melanie Klein. Hasta que no se hayan introyectado las funciones de contención, es
imposible que aparezca el concepto de un espacio dentro del self.
 
CASO BARRY
 Diagnóstico: 
Adolescente de 12 años con una estructura de carácter psicótico serio,
subsiguiente a un estado autista.
 Logros del tratamiento psicoanalítico:
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Establecimiento de un mundo interior capaz de contener objetos2 con funciones
y roles dando lugar al desarrollo de la fantasía mediante la utilización de la
identificación introyectiva. 
 Motivos de consulta: 
o Ineducable
o Incapaz de ir a la escuela
o Insociable
o Cuando alterado, era incontrolable para los padres
 Antecedentes:
 Autismo en la niñez, tratado enla clínica Hampstead de Anna Freud;
posteriormente manifiesta una estructura netamente psicótica 
 Bebé con nacimiento normal; lloraba constantemente
 Destetado a los tres meses, comenzando a ingerir sólidos, disminuyendo
el llanto y ganando peso. 
 Mirada intensa y fija en objetos y personas (rasgo del autismo
confusional)
 Comienza a caminar tardíamente
 Comienza a hablar a los seis años, tras mucho esfuerzo de sus padres
siendo tratado como un niño sordo. Solo aprendió unas palabras con su
niñera sueca (era ineducable). Sin embargo, hacía entender sus
necesidades 
 Intolerancia a la frustración e ignoraba a otros niños 
 Relación con:
 Padre: sensible a su firmeza.
 Madre: “… relación cercana y dependiente, en la que era como un
amante muy dominador. Ella con frecuencia cedía a sus chantajes y
amenazas…” (Pág. 97) “Era evidente que para Barry el problema de
separarse de su madre...” (Pág. 101)
 Problemas dentales, imposibilidad de tratamiento (ansiedad persecutoria,
ser devorado, proyección de sadismo)
 Tratamiento:
El tratamiento de Barry dura 9 años, siendo interrumpido por su propia voluntad
cuando tenía 21 años. 
El modo de comunicación de Barry era AMORFO y MISTIFICADOR, dependía
de la actividad corporal (muecas, gestos con las manos y acción dramática). 
Verbalización mínima que aumenta después del quinto año de análisis con
juegos de palabras y el doble sentido.
El analista para detectar los estados de ánimo del paciente dependía del reconocimiento
de:
 pautas de conducta 
2 Para que un obj. esté disponible para la Identificación Proyectiva Útil de una parte suficiente y
aliviar a esa parte y devolverla al self en pro de la integración debe tener fuerza y resistencia para
tolerar la Identificación Proyectiva Invasora y el recibimiento parasitario dentro de sí del objeto. 
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 contratransferencia (para Melanie Klein no es importante pero si para los
postkleinianos, sobre todo en casos graves)
 Etapas del análisis:
1) AGRESIÓN MONSTRUOSIDAD: IDENTIFICACIÓN ADHESIVA:
Etapa que dura nueve meses, siendo la analista y el consultorio el foco de la
agresión de Barry. Su aspecto físico era el de un monstruo, repugnante, torpe, obeso;
tenía 12 años y se movía como si tuviera 2. 
Al finalizar esta etapa, Barry reconoce al analista como un objeto firme y
vulnerable que tiene una piel que puede ser dañada, pero que también puede cicatrizar. 
Identificación Adhesiva: 
Tipo de identificación narcisista, fenómenos de imitación toman elementos
formales y superficiales de los objetos relacionándose con:
 Dificultades en la constitución de la fantasía interna y del espacio mental.
 Construcción de un objeto continente desde lo sensorial: piel como registro
límite: “Continuó mordiéndose los labios, tirándose de la piel, de su nariz, de
sus orejas, haciendo muecas y permaneció silencioso durante el resto de la
sesión” 
 Modalidad defensiva ante ansiedades catastróficas.
 Desmantelamiento pasivo por la función continente del objeto. “Parecía
haberse formado una imagen en la que yo equivalía a un objeto incapaz, lleno
de agujeros, sin estructura alguna ni límites o capacidad para contenerlo”
El autismo confusional de Barry puede verse reflejado en la siguiente viñeta: “…
eran ojos que miraban profundamente, me sentí invadida por su mirada”.
La agresión contra el consultorio puede observarse cuando “…cubrió las
paredes con tiza roja como si estuvieran chorreando sangre...” “Entraba y salía
corriendo, dentro y fuera de otros cuartos,…de la manera más posesiva, violenta y
perturbadora,…”
La agresión contra la terapeuta es expresada por ella cuando dice: “Me tiró una
alfombrilla, mojada y roja…” “…había logrado hacer que mi cara sangrara un
poquito cuando me arañó al principio de la sesión” 
Sin embargo, al final de esta etapa Barry parece poder entender a la terapeuta
como un objeto firme y capaz de cicatrizar, mediante un acto de reparación: “Barry
comenzó a pegar trozos de papel, primero con agua y luego con saliva”.
2) IDENTIFICACIÓN PROYECTIVA INTRUSIVA Y VIOLENTA
El consultorio se transforma en receptor de los estados anímicos de Barry lo cual
se modificó cuando él pudo esbozar un mundo interno que contenía objetos semejantes
a una familia interna que requería espacio y privacidad para funcionar adecuadamente. 
La identificación proyectiva puede entenderse como un mecanismo para evitar la
ansiedad de separación. Se proyecta el self en un objeto y se confunde con el mismo,
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borrando los límites entre el self y el objeto, de esta forma se niega la separación. El
bebé tiene una concepción imaginativa del cuerpo de la madre. La dificultad para
integrar en un comienzo las funciones maternas lo predisponen a diferenciar en el
interior de su cuerpo tres compartimentos: pechos, genitales y recto. Al tipo de
identificación en la que cada uno de estos compartimentos puede ser invadido (a riesgo
de quedar claustrofóbicamente atrapado en él), se la denomina identificación proyectiva
intrusiva. 
Este tipo de identificación intrusiva tan hostil en la que el consultorio y la
terapeuta fueron los receptores de los estados anímicos de Barry fue su peor período. El
mismo puede apreciarse en la siguiente viñeta: “…pareció estar muy perturbado al
principio y habló acerca del “niño del Doctor K; parecía estar molesto con los niños
que había en los otros cuartos. Me arañaba y rasguñaba, y también arrastraba cosas y
me pateaba; tuve que pararme y moverme por el cuarto para protegerme. Salió del
cuarto, tomó un trapo de uno de los baños y me lo tiró; lo llevó de vuelta y trajo otro,
volvió a salir y borró las líneas y manchas que había hecho anteriormente en las letras
de las puertas de otros cuartos. Al final del corredor hizo mucho ruido frente a la salita
de espera y la oficina”.
3) IDENTIFICACIÓN PROYECTIVA ÚTIL
Barry fue capaz de reconocer a la analista como un objeto que podía aliviarlo del
dolor psíquico y del temor a morir. Hubo un cambio de la agresión al afecto, con
creciente cooperación y verbalización. La monstruosidad comenzó a ceder después que
Barry le gritó a su madre: “Ahora se por qué soy tan horrible”
Para que un objeto pueda ser usado para la identificación proyectiva útil de una
parte sufriente, alivie esa parte y la devuelva al self para su integración, debe ser un
objeto suficientemente elástico y resistente como para aguantar la identificación
proyectiva masiva: mecanismo al que se apela para evitar la ansiedad de separación. 
Este paso de una identificación masiva a una útil fue posibilitado gracias al
reconocimiento de Barry de la analista como un objeto vulnerable pero que podía
recuperarse. O sea, que tenía una piel que podía ser dañada pero que podía cicatrizar a
través de vendaje y los penes-médicos-policías que reparaban y protegían. Es decir, que
el establecimiento de la función continente del pecho dió lugar a las identificaciones
proyectivas provechosas.
Comienzan a aclararse las confusiones zonales: “Llegó quince minutos tarde, un
poco pálido, mostró sus dientes… colapso interno y los problemas externos”
La ansiedad persecutoria se reduce permitiendo el tratamiento dental. 
Aparecen los dibujos como indicio de que se registran los cambios en su estado de
ánimo (antes, durante y después de las sesiones). 
Cede la agresión y la analista comienza a ser reconocida como un pecho que podía
recibir identificaciones proyectivas y aliviar el dolor y el miedo a la muerte:
“Reconocimiento de un objeto combinatorio benévolo: un objeto que puede aceptar la
angustia del bebé produciendo alivio, permitiendo el desarrollo de una parte que
estimula el crecimiento”.
4) SUEÑOS E IDENTIFICACIÓN INTROYECTIVA
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El proceso analítico se aclaró por la vía onírica, cuando el paciente comenzó a iral colegio. Emergió el significado de sueño sano y perturbado, y se asomaron pruebas
del comienzo de la identificación introyectiva sana.
La IDENTIFICACION INTROYECTIVA es el resultado de la introyección del
objeto en el yo, el cual se identifica entonces con algunas de sus características, o con
todas.
Esta fase comienza con lo que Weddell llama la “crisis de responsabilidad” en
relación con la realidad externa e interna. Disminuye la agresión, la destructividad, la
obscenidad y la burla.
Meltzer dice que la introyección que se produce en la tarea analítica promueve la
existencia de objetos internos en la mente, vivos e independientes del propio self y de su
voluntad. Este es el momento de la experiencia de la relación con ese objeto que se
introyecta.
Este proceso modifica las cualidades y capacidades del objeto interno en el
camino hacia una identificación para el Self. La posición depresiva, pone en marcha la
introyección y coloca en movimiento la lucha depresiva, tanto de las experiencias
buenas como negativas, hacia la identificación.
En esta cuarta etapa, se producen los siguientes cambios en Barry:
- Crisis de responsabilidad: manejo de realidad interna y externa
- Disminución de la agresión, destructividad, obscenidad y burla
“Era evidente que el análisis podría continuar si disminuía la agresión”
- Emerge el afecto, la tolerancia y optimismo, identificación con el padre 
- Surge la actividad onírica
Fue a partir del cuarto sueño (soñó que aterrizaba en la luna; el emperador venía
y le decía que ese territorio era suyo, pero que podía quedarse por un tiempo) que
Barry pareció demostrar el reconocimiento que en su mundo interno había un objeto
combinado (pecho-luna y emperador-pezón) con capacidad de hablar y que podían
diferenciar situaciones de una manera útil para él (identificación introyectiva). 
Parecía haberse establecido la posibilidad de la cooperación y de la curiosidad
saludable.
La secuencia de sueños nos permite vislumbrar que la acción terapéutica de los
cinco años previos podía ser en ese momento mejor contenida y transformada de
pensamientos oníricos en comunicaciones verbales, lo que implica una mejor
diferenciación entre realidad externa e interna. Esta diferenciación implica un
reconocimiento de la geografía de la personalidad (postulado de Meltzer) como
interno o externo al self. Esto se confirmó también fuera del análisis por el hecho de
que Barry fue capaz de tolerar la disciplina de un ambiente escolar comprensivo.
Luego de un periodo de años, Barry reconoció al pecho como una caja
continente, un pecho-espejo que podía devolverle al bebé el reflejo de sí mismo de
una manera que le hacía tolerable el dolor, de verse como una efigie, como un
monstruo voraz. Es decir que el analista cumplió la función de reverie,
metabolizando lo intolerable y ayudándolo a elaborarlo. O en palabras de Stephen
Briggs demostrando disponibilidad continente para el sujeto (forma cóncava del
continente).
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Luego, a través de su sueño del féretro, el paciente fue capaz de “pedir ayuda”
para extraerse de un estado de identificación proyectiva porque en el sueño, el
amigo de Barry representaba a la analista quien lo ayudó a salir.
Ya en el sueño de la luna, Barry fue capaz de dormir con su objeto (la luna), no
dentro de ella. Nuevamente parece ser la capacidad del objeto de sostener al bebé y
de resistir la intrusión, la identificación proyectiva invasora, lo que hizo posible el
cambio.
Con el quinto sueño, Barry parecía haber reconocido algo de la naturaleza del
trabajo analítico, y haber introyectado un objeto interno parcial con capacidad para
trabajar intensamente.
Al tener lugar identificaciones proyectiva e introyectivas sanas (la forma de
poner y sacar del sueño de la computadora), Barry comenzó a adquirir la capacidad
de distinguir su parte más adulta y más sana, y pudo verbalizar “le traigo mi parte
bebé”. Pudo establecer contacto con la sesión sin ser un bebé. Le fue entonces
posible llevar a cabo funciones parentales hacia su parte bebé. Pudo cocinar, limpiar
su cuarto. Pudo estar solo en la casa y trabajar en las vacaciones. 
Sobrevinieron ciertos avances en la posición depresiva y distinguió que “lo
importante es que ojo utiliza uno para mirar a la gente; el ojo de la caja mecánica o
el ojo humano”. 
Una vez que se estableció la función continente del pecho y su disponibilidad
para las identificaciones proyectivas provechosas, junto con el concepto de un
mundo interno con espacios, pareció disminuir la identificación proyectiva, y
comenzó a tener lugar la identificación introyectiva con objetos no dañados. Esto le
permitió sentir admiración y respeto por las cualidades personales como un baluarte
contra la persecución por parte de objetos dañados, que estaban muy confundidos
con objetos malos y con partes malas del self.
Esto se relaciona con el concepto de piel de Bick que funciona como un límite y
del concepto de Bion de un objeto que sostiene, contiene y es capaz de soñar
(reverie), así también con la tesis de Bick de que hasta que pueda ser introyectado
un objeto con tales cualidades, la fantasía de espacio interno y externo no puede
desarrollarse. Esto también parece confirmar su idea de que cuando esa introyección
no tiene lugar, la identificación proyectiva continua imbatible, obstaculizando el
desarrollo sano, ilustrado por Bick en los objetos “sin piel”.
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	La IDENTIFICACION INTROYECTIVA es el resultado de la introyección del objeto en el yo, el cual se identifica entonces con algunas de sus características, o con todas.