DIAG Y TRAT DE NIÑOS KUTRUMBA MODULO 4

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Diagnóstico y Tratamiento de Niños y Adolescentes Módulo IV
CASO “THE PIGGLE” – Winnicott
- Todo el historial es sobre una fantasía de reparación.
- Es el registro vivo de los actos de dos personas que trabajan y juegan juntas
con decidida intensidad y placer.
- Winnicott dice que no es posible para un niño de esta edad desentrañar el
significado de un juego, a menos que lo juegue y lo disfrute. Así pasa a formar
parte del conjunto de la experiencia por medio del placer.
- En Inglaterra, el apodo “Piggle” es un término cariñoso empleado en el trato
con niños pequeños.
- La paciente: 2 años y 4 meses. Fue un análisis “a pedido”.
- 1º síntoma: insomnio. Tiene problemas que la mantienen despierta por la
noche, y a veces afectan el conjunto de su vida y su relación con sus padres y
hermana.
- Los padres dicen que es difícil describirla como un bebé por que en muchos
aspectos parece una persona adulta, y da la impresión de poseer grandes
recursos internos.
- Fue alimentada sin dificultades. Destete a los 9 meses. Evidenció
sentimientos muy apasionados hacia su padre (en los primeros tiempos), y
hostiles hacia su madre.
- A los 21 meses de Piggle, nace Lusam. Acá aparece el síntoma. Surge una
fuerte angustia y abiertos celos hacia ella. Pero no duraran mucho, por que
fueron desplazados a la fantasía.
- El origen de los celos es el complejo fraterno.
- El insomnio es por que a la noche aparece la fantasía. Si puede armar
semejante fantasía es por que hay un yo fuerte. Así se diferencia claramente
de una psicosis (en tanto vuelta al narcisismo. Hay un yo bien construido.
- A partir del nacimiento, muestra una mayor calidez y una actitud de reserva
hacia el padre.
- La 1º fantasía: tiene un papá y una mama negros. La mamá negra se le
aparece por las noches y le pregunta “donde están mis yamp?”. Vive en su
panza y si le puede hablar por teléfono, enferma seguido y es difícil que
mejore.
- La 2º fantasía: es el “babacar”. La mamá y el papa negros suelen estar juntos
en el babacar.
- W. dice que hay un estado clínico degenerativo.
- Primera consulta:
 Se muestra dispuesta a trabajar. Cuando W. la hace pasar, le dice a la mama
que ella es demasiado tímida. Esto es un indicador de un yo, para W. Con su
teoría del espacio y objeto transicional, él se sienta en su consultorio y juega,
mientras la niña está en la sala de espera. Hace pasar a la madre (mientras él
solo juega en el suelo), por que ya piensa que lo que falló es el proceso de
reparación, no hay constancia objetal (normal a los 36 meses. Sería cuando se
constituyen las representaciones del cuerpo e imágenes).
- Se trata de una niña pequeña con una separación abrupta de la madre (por
eso es que la hace pasar). W. le habla al oso y no a ella.
- Por la compulsión a la repetición, va repitiendo “aquí hay otro uno….” varias
veces. W. interpreta que se refiere a otro bebé. Y hablan de la hermana.
 A partir de la interpretación, si es correcta baja la ansiedad y juega de otra
manera.
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- W. interpreta desde el Complejo de Edipo (por que cree que es una neurosis).
Toma la fantasía de la mamá negra como vinculada con su rivalidad con la
madre, por el amor al mismo hombre, papá.
- Piggle habla de poner orden. Se refiere al nuevo orden familiar.
- La madre dice que a Susan la trata amablemente y que no era traviesa. Esto
es raro, dónde fue su agresividad? Se desplazó hacia la fantasía.
- Otros síntomas:
- Comenzó a echarse en su cuna y succionarse el pulgar.
- No habrá sido preparada para el control de esfínteres, pero al llegar el
nuevo bebé, lo adquirió en una semana.
- Su equilibrio siempre fue excelente, pero había empezado a caerse, a
llorar y hacerse daño.
- Perdió la capacidad de usar la palabra.
- Hay una regresión a la zona erógena anterior (oral). Si bien en el desarrollo se
van superando, siempre quedan fijaciones en ciertas zonas. Además hay una
sobre adaptación, en el hecho de controlar esfínteres en una semana.
- Se va instalando la transferencia. Le dice a la mama que el oso (que se llevó)
lo quiere volver a ver a W., pero que ella no. Más tarde, W. codifica como OT al
oso que se lleva.
- La madre no conocía el origen exacto del negro pero estaba ligada con el
negro. Es coincidente con la idea de que el negro significa que ha entrado el
odio o la desilusion, por que hay compartir el objeto. Si hay odio, debe haber
proceso de reparación.
- A veces la madre debe caerse y hacerse daño para que Piggle la ………… Es
muestra de que el odio y el amor a la madre aparecen simultáneamente
(ambivalencia). Es un indicador de que atravesó la posición depresiva, por que
hay reparación y puede tener ambivalencia con el mismo objeto.
- W. dice que su amor al padre (6 meses) no fue asimilado con el conjunto de
su personalidad y permanece a un lado de su relación con la madre, quien en
esa época aún era un objeto subjetivo.
- El nacimiento de la hermana trajo ansiedad y una falta de libertad en el juego,
así como también pesadillas. No obstante lo cual, acarreo cierta aceptación de
la madre como persona distinta, y el establecimiento de si mismo con una
identidad y con un fuerte lazo con su padre. Es de presumir que la mamá negra
sea un vestigio de su noción subjetiva preconcebida de la madre.
- Dirección de la cura: puntos importantes que W. toma:
1) “Soy tímida” es la prueba de un yo fuerte y organizado, y de la
institución del analista como “persona papá”.
2) Las dificultades comenzaran con la llegada de un nuevo bebe, lo cual
fuerza un desarrollo prematuro del yo de Piggle. No estaba
preparada para la ambivalencia. No estaba preparada para
proyección del odio, es decir, perder el objeto para después reparar
el odio.
3) Indicación de elementos de locura: pesadilla, babacar, lo “negro”.
4) Facilidad de comunicación.
5) Solución temporaria por regresión al bebe en la cuna (el juego es
positivo por que la actividad lúdica es reparadora). Aparece
ambivalencia en la transferencia: la niña tiene una relación
ambivalente con la madre, que se desplazó a W. (proyección del
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objeto madre a W.). Esto es bueno, quiere decir que se estableció la
transferencia.
6) Cuando nació Susan se vio separada de sus fuentes de nutrición, por
eso las fantasías de los “yamps”.
7) La madre le cuenta a W. por carta que juega (por que esta
elaborando) y que pasa mucho tiempo ordenando, limpiando,
lavando. Tiene que ver con el proceso de reparación. Dice que a
veces la niña expresa “soy mala”, lo cual es por que proyecta el
objeto madre. Lo “malo” es el ataque en la ambivalencia.
8) Que la niña pueda jugar, hacer chistes, reírse, es por que esta
elaborando a trabes del juego.
- Segunda consulta: W. interpreta que el “babacar” es el interior de la madre, de
donde salio el bebe. Piggle lo acepto y se muestra aliviada, le dice que si y que
el interior es negro.
- Llenó un balde con juguetes hasta el tope. W. interpretó que es el interior del
estomago de W. y no de un interior negro (fecundación oral). Le dice que el
bebé es muy goloso y que comió demasiado.
- Se comunican de manera no verbal respecto del hombre, de la sensualidad
oral en general.
- Se consolida la transferencia.
- Usó los animales y jugó a que comían.
- Arma un juego con el padre, nace de las piernas de él. Discute con W. que
quiere ser el único bebe, y que quiere todos los juguetes para el. En este juego
se da el primer alivio de la fobia al “negro”. Dice que nació y no está lo negro
adentro. W. siente que su interpretación de la sesión anterior fue acertada, en
el sentido de que el interés negro tenia que ver con el odio al nuevo bebe que
estaba en el interior del vientre de la madre.
- Temas que aparecieron en estasesión:
1) El tener bebés en términos de sentirse mareada.
2) El embarazo como resultado de la avidez oral, el comer compulsivo
(fantasías de separación).
3) El interior negro, odio al interior y su contenido.
4) Identificación transitoria con ambos padres.
5) Resolución en la transferencia al convertirse W. en la “Gabrielle”
(furiosa??).
- Tercera consulta: 2 años y 6 meses.
- Continúa el juego de que nace del papá (de la cabeza).
- Del proceso primario al secundario.
- W. hace de Piggle y le dice que quería que papá le diera un bebé. Por que le
dio un bebé a la mamá es que se enojó con ella y se puso negra.
- Pone orden con los juguetes:
- Temas que aparecieron:
1) Recuperación del juego de la vez anterior, pero hoy asociado con
ansiedad.
2) Nueva capacidad para “jugar a”, más que estar en la fantasía temible.
Hay un alivio y alcance más amplio, y una perdida de experiencia directa.
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3) Ahora su bebé (la muñeca) le daba cierto lugar como niña con
identificación materna (self).
4) Resolución parcial sobre la base de la vinculacion del negro con el
odio relacionado con el tema de papa dando un bebe a mama, pero un tanto
internalizada.
- Cuarta consulta: 2 años y 8 meses
- Le manifiesta que vino por lo del Babacar (necesidad de ayuda por un
problema específico).
- Continúa el juego del bebe que nace del papá, ahora entre sus piernas.
- W. le dice que esta asustada por el juego en el que él se convierte en Piggle
enfadada por que no es la única bebé.
- Acá el padre es utilizado como madre en la transferencia, dejando a W en
libertad para otras funciones.
- Piggle era el bebé que nacia usando a papa en lugar de mamá.
- Sobre el padre real, W. interpreta que lo quiere para ella sola, y así mamá se
volvía negra, lo cual revelaba ira.
- Piggle dice que mamá quiere ser la niñita de papá. 
- Idea en evolución de mamá enojada con Gabrielle por la niñita de papá,
superpuesta a la idea de la ira de Gabrielle ante los nuevos bebés nacidos de
papá.
- Quinta consulta: 2 años y 9 meses. Susan, 1 año.
- No parece temer el ir a dormir.
- Dice que devolvió a la mamá negra a sus hijas
- Sexta consulta: 2 años y 10 meses.
- W. al llegar, la saluda llamándola Gabrielle.
- Están viendo el límite entre fusión y reparación.
- Desarrollo gradual del tema de la identidad.
- Séptima consulta: 3 años y 1 mes.
- Gabrielle insiste en un Winnicott no terapeuta.
- Le dice que tenía una mama negra que le traía problemas, pero que se fue.
- Ella, por si misma, no a causa de las dificultades.
- Clara declaración sobre el yo y el no-yo.
- Experiencia de intercomunicación.
- Muro defensivo entre yo y no-yo.
- Control de los objetos externos en la limpieza.
- Objetividad de los objetos externos.
- La transferencia positiva se realizaba en parte en relación con un Sr. W. real
(no terapéutico) y su habitación.
- El negro persecutorio corresponde a los residuos de fantasías regresivas, en
la defensa organizada.
- Octava consulta: 3 años y 3 meses
- La palabra clave era “lindo”, como presagio de suciedad.
- Suciedad: fusión de expulsión agresiva con donación de amor. Dependencia
de cómo éste es recibido.
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- Comienzo de un enfrentarse con la pérdida por incorporación y ser
consecuencia: ansiedad y apoyo en relación a los objetos interiores.
- Primera vez que le deja desorden a Winnicott.
- Novena consulta: 3 años y 4 meses
- W. le dice que había cosas separadas dentro de ella, pero que no era capaz
de reunirlas en una sola.
- Gabrielle dice que cada noche tiene una gran preocupación por que la mamá
negra quiere su cama y ella no cuida de sus niñitas. W. le interpreta que está
hablando de su mamá (real) y de cómo no sabe cuidar de ella. Lo que está
haciendo W. es una separación de la madre buena de la madre mala.
- G. le dice que la mamá negra no sabe de bebés. W. le dice que ser mamá no
sabía de bebés cuando la tuvo, pero que ella le enseño a ser una buena madre
para Susan. Lo que así hace W. es una experiencia de contacto entre ella y la
mama buena (antes de la llegada de la hermanita), ahora perdida.
- Mamá negra como versión dividida de su madre, una que no comprende a los
bebés, o una que los comprende tan bien que su ausencia o su perdida lo pone
todo negro.
- Mama negra, ahora en términos de sueño.
- Muerte de la amada mama negra (muerte violenta).
- Décima consulta: (3 años y 6 meses)
- Le gusta ir de W. para estar lejos de Susan. Tenerlo para ella sola
- Pregunta por el día de su cumpleaños. Interpreta el día de la muerte.
- Culpa por los impulsos destructivos hacia el objeto bueno.
- Undécima consulta: ( 3 años y 9 meses)
- Control de la función sexual masculina diferenciado, temor al pene.
- Envidia del pene francamente expuesta.
- Interpretación del hombre en su función sexual masculina, que incluye la
fantasía sexual, es decir, el fin de la función diferenciada.
- Inclusión de la reparación del hombre respecto de la culpa por su agresión.
- Duodécima sesión: (4 años y un mes).
- W. por primera vez sentado en la silla y no en el suelo. Lo toma como
ilustración de la capacidad de estar solo en presencia de alguien.
- Es negro lo que no puede ver. Le dice a W. que no lo puede ver por que es
negro. Pasando un tiempo, lo tiene que volver a ver para ponerse de nuevo
blanco. Acá el negro es en parte una defensa.
- El negro como negación de la ausencia (mirada como negativa al no ver),
cubriendo el recuerdo del objeto ausente.
- En el juego le demuestra a W que podía juntar dos personas y podía meterse
el papa y mama para unirlos o separarlos, y así ser 3. Pero incluir a Susan
excederá sus posibilidades. Un cuarto no cabría.
- Decimotercera sesión: (4 años y 3 meses).
- Pudo arreglar sola un tren. W. le dice que sabe arreglar las cosas, que no lo
necesita para eso, así que es el Sr. W. 
- Ella le dice que le gustaría ir todos los días. El le dice que antes venia por que
necesitaba que él la reparara y ahora viene por que le gusta.
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- Le pregunta si hay algo para reparar. Le dice que no (¿?)Le explica que es
por que ahora puede repararse a si misma
- Desarrollo de la capacidad de ser su propia reparadora (objeto interno
reparador).
- Tristeza ante la perspectiva de finalizar.
- Seguridad acerca de su lugar en la vida de W.
- Decimocuarta consulta: (4 años y 6 meses)
- En armonía con el superego.
- Evidencia de capacidad potencial para el goce genital.
- Exploración de las reacciones ante las separaciones prolongadas y la
preparación para terminar.
- El temor del nacimiento.
- Decimoquinta consulta:
- separación sin desesperación.
- Agarró un muñeco y comenzó por maltratarlo. W. se quejaba como
interpretación de aceptación del rol que le había asignado. Después le dice “te
arrojo lejos, nadie te quiere”. W. le interpreta que Susan jamás podrá tenerlo.
Le dice que el W. que ella inventó terminó para siempre.
- Decimosexta consulta: (5 años y 2 meses).
- La visita fue distinta, se asemejó a una de amigos.
- Diferencia entre la “pequeña” Piggle y la gran Gabrielle.
- El adiós se dio naturalmente.
LA POSICIÓN DEPRESIVA EN EL DESARROLLO EMOCIONAL NORMAL –
Winnicott.
- Dice que es un intento de darle una visión personal al concepto de Klein de
posición depresiva.
- Desarrolla la idea de que ésta posición se encuentra en el desarrollo normal, y
que en este sentido es un logro positivo.
- Se supera la posición depresiva cuando se tiene la capacidad para las
relaciones interpersonales.
- La técnica de la madre es sostener la situación en un crítico período de la vida
del pequeño. Así permite al pequeño resolver el amor y el odio que en él
coexisten, interrelacionarlos y someterlosgradualmente a un control
procedente de su interés, de una forma sana.
- La edad del destete es aquella en la que el pequeño comienza a ser capaz de
jugar a dejar caer cosas. Empieza cerca de los 5 meses
- La posición depresiva constituye un logro perteneciente a la edad del destete.
- Si todo marcha bien, la PD se alcanza y se instaura alrededor de la segunda
mitad del primer año. Depende del desarrollo de un medio ambiente sensible y
continuado.
- Condiciones previas:
- Haber superado las primeras fases (ya sea en la vida real o en el
análisis).
- El bebé debe estar ya instaurado en calidad de persona completa
relacionada con otras personas completas.
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- El termino posición depresiva no es adecuado para un proceso normal, el
autor sugiere que deberá denominarse “fase de inquietud”.
- El concepto de PD en el desarrollo normal no implica que los niños se
depriman normalmente, ya que la depresión, por muy común que sea, es un
síntoma de enfermedad e indica un estado anímico.
- Llamo PD al hecho de que al comienzo el pequeño es cruel, por que carece
todavía de la inquietud acerca de los resultados del amor instintivo. Tiene que
ver con un amor instintivo.
- El pequeño no se siente cruel, pero al mirar hacia atrás sí lo siente. Se trata
de una fase de PRE-compasión.
- En todo momento del desarrollo humano se pasa de la precomposición a la
compasión (posición depresiva, o de inquietud). El paso de la crueldad a la
compasión se produce gradualmente, bajo ciertas condiciones de
maternalizacion, durante el periodo comprendido entre los 5 y los 12 meses.
Pero el análisis permite probar que hay casos en que este cambio no se
produce jamás.
- La madre tiene que ser capaz de adaptarse a las necesidades del niño.
- La experiencia instintiva le da al pequeño 2 tipos de angustia:
- Angustia acerca del objeto del amor instintivo: la madre no es la misma
después que antes. Hay un agujero donde antes había un cuerpo rico y
completo.
- Angustia que corresponde al interior del cuerpo del pequeño.
- Recordar que en todo momento está la madre sosteniendo la situación.
- El niño que recibe la bendición de una madre que sabe reconocer un gesto
obsequioso cuando le es ofrecido, se halla ahora en condiciones de hacer algo
con respecto al agujero de antes, es decir, el que hay en el pecho de la madre
y que fue hecho imaginariamente en el momento el amor instintivo originario.
Aquí podemos usar las palabras “reparación” y “restitución”.
- El sentimiento de culpabilidad empieza cuando se une a las dos madres, al
unir el amor tranquilo y el excitado, el amor y el odio. Este es un sentimiento
que va creciendo gradualmente hasta convertirse en una fuente sana y normal
de actividad en las relaciones. Se trata de una fuente de potencia y de
aportación social.
- El niño sano posee una fuente personal de sentimiento de culpabilidad, y no
es necesario enseñarle a sentirse culpable o inquieto.
- Paulatinamente, la madre real se va haciendo menos necesaria, a medida
que la experiencia de la madre sosteniendo la situación pasa a formar parte del
self, se asimila al yo.
- Estado anímico depresivo: al enfrentarse con este estado, se produce la
llamada defensa maniaca, que consiste en negar todo. No hay aflicción ni
inquietud. Es la negación de la depresión.
- Si la PD fue alcanzada y plenamente instalada, la reacción ante la pérdida
consiste en la tristeza o aflicción. Pero donde fracasa la instauración de la PD,
queda la depresión (¿?). El objeto perdido que mágicamente fue introyectado,
aumenta la ansiedad persecutoria.
- Pecho bueno: externamente es el pecho que habiendo sido comido, espera
ser reconstruido. Resulta ser la madre sosteniendo la situación.
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JUEGO, FANTASÍA: DEL MÁS ALLÁ AL ESPACION TRANSICIONAL – Lewin
- Dice Freud que el juego es la ocupación más intensa y preferida del niño.
Todo niño que juega se comporta como un poeta, que crea su mundo propio.
- El adulto, cuando cesa de jugar solo, resigna el apuntalamiento en objetos
reales. En vez de jugar, fantasea.
- Freud ubica a la fantasía como heredera del juego.
- El juego lo entendemos como placer al que no se renuncia, sino que se
permuta por otro placer: fantasear.
- Se advierte que los niños repiten en el juego todo lo que les causa gran
impresión en la vida. Así se adueñan de la situación y disminuye la intensidad
de la impresión.
- Se observa que el carácter displacentero de la vivencia no lo vuelve
inutilizable para el juego.
- El Fort-da marca un giro en la concepción freudiana sobre el juego:
- Otorga un primer significado al juego de arrojar como aquel en el que el
niño sin riesgo alguno puede descargar fantasías agresivas y de amor frente a
su madre.
- La repetición de la vivencia displacentera permite cierto dominio de la
situación, re repite activamente lo que sufrió pasivamente.
- Como planteo nuevo, original, y medular de la teoría, Freud plantea la
cuestión de la repetición. ¿Por qué repite lo desagradable?¿cómo se articula
con el principio de placer?
- La repetición, aparece como permanente retorno de lo igual.
- Esto le hace cambiar a Freud su primer modelo de aparato psíquico, al pensar
en la repetición como insistir con el mismo suceso traumático (lo que sería el
primer movimiento, el “Fort”), lo que deja sin sentido al punto de vista de la
economía psíquica regida por el principio de placer.
- Así, de la mano del juego, surge la compulsión a la repetición.
- Para Lacan, la pulsión de muerte da lugar a la inserción de lo simbólico.
- A través del fort-da se produce la inclusión del sujeto en lo simbólico. Así, el
fort da implica la pérdida del Otro primordial, que surge entonces en su
dimensión e inscripción simbólica. Supone la simbolización de la ausencia.
- El Fort- da es constitutivo del sujeto, ya que hay un antes y un después a
partir de la instalación del fort-da, en tanto produce la inscripción del sujeto en
lo simbólico.
- Supone soportar la ausencia y simbolizarla.
- Winnicott define el juego como una experiencia siempre creadora. Y está
relacionado con la necesidad de simbolizar.
- El fort-da y el objeto transicional serían antecedentes del simbolismo y
pertenecen al campo de la ilusión.
- Winnicott considera que el juego es un logro en el desarrollo emocional, y un
signo de la confianza en el ambiente (¿?).
- Pertenece al área potencial que se da entre el bebé y la madre.
- Dentro de la zona de la ilusión, tiene lugar la primera posesión no yo: el OT,
que es una paradoja entre el bebé que crea el objeto y el objeto que espera a
que lo creen.
- El espacio transicional es el heredero del espacio potencial entre la madre y el
bebe, en él se da el juego.
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- El juego es en si mismo terapéutico. Esto es diferente en Klein, que considera
que el juego es una fantasía de masturbación (y para Winnicott es opuesto a
ésta).
- El destino del OT es la descatectización gradual. No se destruye, sino que
pierde significación.
- La psicoterapia se da en la superposición de 2 zonas de juego: la del paciente
y la del terapeuta. Está relacionada con dos personas que juegan juntas.
Cuando el juego no es posible, el trabajo del terapeuta es llevar al paciente de
un estado en el que no puede jugar a otro en el que le es posible.
- El jugar es en si mismo una terapia. Interpretar fuera de la zona potencial, es
adoctrinamiento y aumenta las resistencias.
- El juego se desarrolla en el límite entre lo subjetivo y lo objetivo.
- Winnicott se ofrece como madre suficientemente buena.
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