Improving_the_microbiological_diagnosis_of_tuberculous_meningitis

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Revista de infección 77 (2018) 509–515
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Mejora del diagnóstico microbiológico de la meningitis tuberculosa: una 
comparación prospectiva, internacional y multicéntrica de la tinción de Ziehl-
Neelsen convencional y modificada, GeneXpert y cultivo de líquido 
cefalorraquídeo
A. Dorothée Heemskerk
Lidia Chaidirmi, Vu Thi Mong Dunga, chad
sofiati dianmi,gramo, Luisa BovijnC, Nguyen Thi Hoang Maia,h, Nguyen Hoan Phua,h, 
Nguyen Van Vinh Chau
a,b,1,2, José Donovana
M. Centner, Vu Thi Ngoc Haa, Jessi Anisami,
,b,1,∗, Do Dang Anh juevesa, Suzaan Marais C,d,
F
a,h, Ahmad Rizal Ganiemmi, Cao Thao Vana, Ronald B.Geskus
Nguyen Thuy Thuong Thuonga,b, Rovina Ruslamimi, Graeme MeintjesCReinout van 
Crevelb,gramo, Robert J. WilkinsonC,i,j, Guy E. Thwaitesa,b
a,b,
aUnidad de Investigación Clínica de la Universidad de Oxford, Ciudad Ho Chi Minh, Vietnam
bCentro de Medicina Tropical y Salud Global, Departamento de Medicina de Nuffield, Universidad de Oxford, Oxford, Reino Unido
CCentro Wellcome para la Investigación de Enfermedades Infecciosas en África y Departamento de Medicina, Universidad de Ciudad del Cabo, Observatorio 7925, Sudáfrica
dDepartamento de Neurología, Hospital Central Inkosi Albert Luthuli y Universidad de KwaZulu-Natal, Durban, Sudáfrica
miCentro de Investigación de Enfermedades Infecciosas, Facultad de Medicina, Universitas Padjadjaran/Hospital Hasan Sadikin, Bandung, Indonesia
FDivisión de Microbiología Médica, Universidad de Ciudad del Cabo y Servicio Nacional de Laboratorio de Salud, Hospital Groote Schuur, Ciudad del Cabo, Sudáfrica
gramoDepartamento de Medicina y Centro Radboud de Enfermedades Infecciosas, Centro Médico de la Universidad Radboud, Nijmegen, Países Bajos
hHospital de Enfermedades Tropicales, Ciudad Ho Chi Minh, Vietnam
iDepartamento de Medicina, Imperial College London, W2 1PG, Reino Unido
jInstituto Francis Crick, NW1 1AT, Reino Unido
información del artículo resumen
Historial del artículo:
Aceptado el 7 de septiembre de 2018 Disponible en 
línea el 12 de septiembre de 2018
Objetivos:La meningitis tuberculosa (TBM) es la forma más grave de tuberculosis, pero las pruebas de diagnóstico actuales no 
son sensibles. Informes recientes sugieren que modificaciones simples a la tinción Ziehl-Neelsen (ZN) convencional del líquido 
cefalorraquídeo (LCR) pueden mejorar en gran medida la sensibilidad. Buscamos definir el rendimiento de la tinción ZN 
modificada y convencional para el diagnóstico de TBM.
Métodos:En hospitales de Vietnam, Sudáfrica e Indonesia, llevamos a cabo un estudio prospectivo de ZN modificado 
con o sin citospin, frotis de ZN convencional, GeneXpert y cultivo de LCR en adultos con sospecha de TBM.
Resultados:Se inscribieron un total de 618 personas en 3 sitios. En comparación con el estándar de oro de diagnóstico clínico 
TBM para la investigación (TBM probable o posible definitiva), la sensibilidad de ZN convencional y ZN modificada con cytospin 
fue 33,9% y 34,5% respectivamente (pag=1,0 para la diferencia entre pruebas), en comparación con cultivo 31,8% y Xpert 
25,1%. Utilizando el cultivo como referencia, las sensibilidades de ZN convencional, ZN modificada con citospin y Xpert fueron 
del 66,4 %, 67,5 % y 72,3 %, respectivamente. Un mayor volumen de LCR y lactato, y una menor relación LCR:glucosa en sangre 
se asociaron de forma independiente con la TBM microbiológicamente confirmada.
Conclusiones:La tinción ZN modificada no mejora el diagnóstico de TBM. Las pruebas disponibles actualmente no son sensibles, pero la 
prueba de grandes volúmenes de LCR mejora el rendimiento. Se requieren con urgencia nuevas pruebas de diagnóstico para TBM.
Palabras clave:
meningitis tuberculosa
Diagnóstico
Tinción de Ziehl-Neelsen
Citospin
Xpert MTB/RIF
© 2018 Los autores. Publicado por Elsevier Ltd en nombre de The British Infection Association.
Este es un artículo de acceso abierto bajo la licencia CC BY. (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/)
h
0
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Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com
∗Autor correspondiente.
Correos electrónicos:a.heemskerk@vumc.nl (AD Heemskerk),jdonovan@oucru.org (J. 
Donovan). M
ttps://doi.org/10.1016/j.jinf.2018.09.003
163-4453/© 2018 Los autores. Publicado por Elsevier Ltd en nombre de The British Infection As
ttp://creativecommons.org/licenses/by/4.0/)
1ADH y JD contribuyeron igualmente a este manuscrito.
2Dirección actual: Centro Médico de la Universidad de Ámsterdam, Departamento de 
icrobiología Clínica, Ámsterdam, Países Bajos.
sociation. Este es un artículo de acceso abierto bajo la licencia CC BY. (
https://doi.org/10.1016/j.jinf.2018.09.003
http://www.ScienceDirect.com
http://www.elsevier.com/locate/jinf
http://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.1016/j.jinf.2018.09.003&domain=pdf
http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
mailto:a.heemskerk@vumc.nl
mailto:jdonovan@oucru.org
https://doi.org/10.1016/j.jinf.2018.09.003
http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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510 AD Heemskerk, J. Donovan y DDA Thu et al. / Revista de infección 77 (2018) 509–515
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Introducción
La meningitis tuberculosa (TBM) es la forma más devastadora de 
infección por Mycobacterium tuberculosis (MTB). Más de la mitad de los 
pacientes con TBM tratados mueren o sufren graves secuelas neurológicas,1
en gran medida debido a un diagnóstico tardío. Para los pacientes coinfectados con VIH, 
la mortalidad por TBM es de alrededor del 60%.2,3En todo el mundo, la microscopía de 
frotis de líquido cefalorraquídeo (LCR) después de la tinción convencional de Ziehl-
Neelsen (CZN) es insensible. El cultivo de MTB tarda al menos 2 semanas y, por lo tanto, 
es demasiado lento para ser clínicamente relevante durante la fase aguda. Xpert MTB/
RIF® (Cepheid) ha demostrado un mejor rendimiento que la tinción con ZN en la mayoría
de los centros. Sin embargo, los cartuchos son caros y la prueba todavía carece de 
sensibilidad (alrededor del 60 % frente a un estándar de oro clínico).4Se requieren 
urgentemente nuevos métodos de diagnóstico asequibles y de alta sensibilidad para 
mejorar los resultados de la tuneladora.
Chen et al. ideó una modificación de la tinción CZN destinada a mejorar 
la tinción intracelular de micobacterias en LCR.5La técnica modificada implica
dos pasos adicionales a CZN; un paso de citospin y un paso adicional de 
procesamiento de Triton-X (MZN) (descrito en el material complementario 1).
El principio es la tinción de bacilos intracelulares, manteniendo la 
arquitectura celular mediante citospinning y permeabilizando las células con
Triton-X para el acceso intracelular del tinte de carbolfucsina. Estas 
modificaciones simples se pueden lograr en la mayoría de los entornos. En 
un estudio piloto, incluyendo 29 pacientes con TBM confirmado por cultivo (y
48 muestras de LCR); todas las muestras (100 %) se tiñeron positivamente 
con la tinción de MZN, en comparación con solo 8 muestras (27,6 %) 
positivas con la tinción de CZN. En los frotis de MZN, se mantuvo la 
integridad de los leucocitos y se mejoró la tinción intracelular y extracelular 
de las micobacterias.5
Luego, un estudio más grande evaluó el método en 280 pacientes con un 
diagnóstico clínico de TBM, y los hallazgos confirmaron los resultados del estudio 
piloto. Frente a un estándar de oro de diagnóstico clínico, la sensibilidad de CZN 
en el LCR fue del 3,3 % (intervalos de confianza (IC) del 95 %: 1,6–6,7 %), en 
comparación con el 82,9 % (IC del 95 %: 77,4–87,3 %) para la tinción de MZN. Sin 
embargo, también se observaron bacilos acidorresistentes (BAAR) en seis 
pacientes con criptococos (norte=4) y bacterias piógenas (norte=2) meningitis, con 
una especificidaddiagnóstica del 85,0%.6Un estudio posterior en individuos de la 
misma área geográfica mostró una sensibilidad mejorada del MZN en el LCR en 
comparación con Xpert frente a un diagnóstico clínico como estándar de oro (88,5 
% frente a 36,5 %), pero una especificidad muy reducida (71,4 % frente a 100,0 % ).
7
El objetivo del estudio actual fue evaluar el rendimiento de MZN en 
pacientes con TBM en tres entornos clínicos diferentes en Vietnam, 
Sudáfrica e Indonesia, frente a frotis de CZN, cultivo de micobacterias y 
Xpert, utilizando una definición de caso clínico para la investigación 
como estándar de oro.8El segundo objetivo fue investigar los 
predictores clínicos de la confirmación microbiológica de la TBM en el 
LCR.
Métodos
Diseño del estudio y participantes
Esta fue una comparación prospectiva y multicéntrica de pruebas de 
diagnóstico para TBM. Se evaluó la elegibilidad de los pacientes en tres sitios
de estudio diferentes; el Hospital de Enfermedades Tropicales, Ciudad Ho 
Chi Minh, Vietnam; el Hospital GF Jooste y el Hospital Mitchell's Plain, Ciudad 
del Cabo, Sudáfrica; y el Hospital Hasan Sadikin, Bandung, Indonesia. 
Adultos (≥18 años) a quienes se les ofreció la punción lumbar como parte de 
la atención de rutina por sospecha de infección cerebral fueron elegibles 
para la inscripción. Los pacientes fueron excluidos si se sospechaba 
meningitis bacteriana (LCR turbio o con pus, ya que estos pacientes suelen 
distinguirse clínicamente de aquellos con sospecha de TBM), la punción 
lumbar estaba contraindicada o si no se obtuvo el consentimiento 
informado. En Sudáfrica, se inscribieron pacientes con problemas de 
conciencia y se solicitó el consentimiento del paciente cuando la capacidad
e recuperó la identidad. Si la muerte ocurría antes de que se recuperara la 
apacidad, se incluían los datos, previa aprobación ética. El estudio fue 
probado por todas las juntas de revisión ética locales y nacionales: The 
ospital for Tropical Diseases, Ho Chi Minh City, Vietnam (aprobación 
úmero 134/BB-HDDD), Oxford Tropical Research Ethics Committee 
OxTREC) (aprobación número 51-14) , Comité de Ética de Investigación 
umana de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Ciudad 
el Cabo (número de aprobación HREC REF: 730/2014), Comité de Ética de 
nvestigación Humana de la Facultad de Medicina Universitas Padjadjaran 
andung (número de aprobación: 299/UN6.C2.12/KEPK/PN /2014).
étodos de laboratorio para la detección de micobacterias
Se utilizaron al menos 3 ml de LCR para pruebas diagnósticas 
irigidas a micobacterias cuando este volumen estaba disponible. Sin 
mbargo, en 14 pacientes<Se disponía de 3 ml de LCR. Los técnicos de 
aboratorio estaban cegados al diagnóstico sospechoso. Antes de la 
entrifugación, se tomaron alícuotas de 0,5 ml de LCR sin centrifugar 
ara frotis de ZN modificado con preparación de citocentrifugación del 
ortaobjetos (MZN con citocentrifugación). El resto de la muestra de 
CR se centrifugó a 3000 g durante 15 min. Se eliminó el sobrenadante,
ejando aproximadamente 500 μl en los que se resuspendió el 
epósito. En Vietnam e Indonesia, se usaron 100 μl para CZN, 100 μl 
ara cultivo líquido de micobacterias y 200 μl para pruebas GeneXpert 
TB/RIF (Xpert). Además, se usaron 100 μl del depósito para realizar 
ZN sin cytospin, para evaluar el valor agregado de cytospin que 
uede no estar disponible en algunos entornos. En Sudáfrica, se 
tilizaron proporciones iguales de depósito de LCR para CZN, MZN sin 
itocentrifugación, cultivo líquido y Xpert.5,6La lectura de diapositivas 
ue pragmática y siguió el procedimiento estándar de cada sitio. En 
ietnam, se leyeron los portaobjetos hasta que se identificaron AFB, y 
uego se leyeron 100 campos: si no se identificaron campos positivos, 
e leyó todo el portaobjetos. En Sudáfrica se leyeron los primeros 100 
ampos de la diapositiva. En Indonesia se leyó toda la diapositiva. Los 
étodos de lectura de diapositivas fueron consistentes en todas las 
ariaciones de ZN dentro de un sitio. El cultivo líquido de micobacterias 
e realizó utilizando el tubo indicador de crecimiento de micobacterias 
ACTEC (MGIT) (Becton Dickinson) en Vietnam y Sudáfrica, y el ensayo 
e susceptibilidad a los medicamentos de observación microscópica 
MODS) en Indonesia. CZN, Xpert y cultivo se realizaron de acuerdo con 
os procedimientos estándar.4
nálisis estadístico
Los cálculos del tamaño de la muestra se realizaron antes del 
eclutamiento, con el objetivo de detectar un aumento en la sensibilidad de 
a MZN, en comparación con la tinción de CZN (+10 % (potencia 79 %), +30 % 
potencia 87 %) y +20 % (potencia 79 % )) para Vietnam, Sudáfrica e 
ndonesia respectivamente; traduciéndose en 120, 50 y 82 pacientes con 
BM para cada sitio. Para el análisis, solo se usaron las punciones lumbares 
niciales (donde "línea inicial" se definió como una punción lumbar realizada 
/- 10 días después del reclutamiento). El estándar de oro de diagnóstico 
ublicado para la investigación se utilizó para definir la probabilidad de 
iagnóstico de TBM (Tabla complementaria 1).8En Sudáfrica se utilizó una 
odificación de la puntuación de diagnóstico clínico: si los pacientes no 
ecibieron ningún tratamiento antituberculoso y permanecieron vivos a los 6
eses de seguimiento, se reasignaron a no TBM, independientemente de su
untuación de diagnóstico original. Los pacientes fueron excluidos del 
nálisis del rendimiento de una prueba de diagnóstico si faltaban los 
esultados de esa prueba. La sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo
ositivo (VPP) y el valor predictivo negativo (VPN) (con los IC de Wilson del 95
 asociados) se calcularon para CZN, MZN con cytospin, cultivo y Xpert, 
rente al estándar de oro clínico para el diagnóstico de TBM, como así como 
ara pruebas de no cultivo contra el cultivo como referencia. La sensibilidad 
 la especificidad de MZN con cytospin y MZN sin cytospin se compararon 
ntre sí con el estándar de oro clínico (basado en
AD Heemskerk, J. Donovan y DDA Thu et al. / Revista de infección 77 (2018) 509–515 511
Figura 1.Diagrama de flujo de pacientes seleccionados y reclutados para el estudio.
ZN; frotis de Ziehl-Neelsen, MZN; frotis de Ziehl-Neelsen modificado, CZN; frotis ZN convencional, cultivo; cultivo de micobacterias por MGIT (Becton Dickinson, EE. UU.) (Vietnam y Sudáfrica) o MODS 
(Indonesia), Xpert; Xpert MTB/RIF (cefeidas), TBM; meningitis tuberculosa.1Las razones de la exclusión fueron las siguientes; Criterios de entrada no cumplidos (norte=18), se cumplió al menos un criterio 
de exclusión (norte=50), consentimiento no otorgado por el paciente (norte=9), no se pudo obtener el consentimiento (norte=1).
e
r
a
X
l
R
t
g
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1 
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%
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d
H
i
y
g 
e
j
t 
S
n la muestra de LCR basal) usando la prueba de McNemar. Se utilizó la 
egresión logística para identificar los factores clínicos y de laboratorio 
sociados con el diagnóstico microbiológico (definido como CZN positivo, 
pert o cultivo) de TBM. El análisis estadístico se realizó utilizando el 
enguaje de programación R (versión 3.5.0).
esultados
Un total de 618 pacientes fueron reclutados consecutivamente entre 
nero de 2015 y septiembre de 2016, como se muestra enFigura 1; 304 en 
ietnam, 182 en Sudáfrica y 132 en Indonesia. Los puntajes de diagnóstico 
línico para TBM fueron; 174 (28,2%) definitivo, 50 (8,1%) probable, 157 
25,4%) posible y 235 (38,1%) no TBM. No hubo datos suficientes para 
alcular la puntuación de diagnóstico clínico en 2 (0,3%) casos y para 
dentificar una punción lumbar basal en 3 (0,5%) casos. Las características de
eferencia se muestran estratificadas por sitio entabla 1y estratificado por 
iagnóstico de TBM en la Tabla 2 complementaria.
eterogeneidad entre sitios
Se observó una marcada heterogeneidad entre los sitios. Para los pacientes 
nscritos en Sudáfrica, una mayor proporción no eran TBM (59,3 %, frente a 38,2 % 
 8,3 %), tenían coinfección porVIH (83 %, frente a 7,6 % y 15,2 %) y tenían TBM de 
rado 1 enfermedad (48,6 %, frente a 34,2 % y 5,0 %) en comparación con Vietnam
 Indonesia, respectivamente. Los pacientes inscritos en Indonesia eran más 
óvenes (mediana de edad de 30 años frente a 40 y 39 años) y más propensos a 
ener TB pulmonar (53,0 % frente a 14,8 % y 31,3 %) en comparación con Vietnam y
udáfrica, respectivamente.
endimiento diagnóstico
De acuerdo con el estándar de oro clínico, 381/616 (61,9%) pacientes 
enían un diagnóstico clínico de TBM (definido, probable o posible) en 
eneral; 187/303 (61,7%), 74/182 (40,7%) y 120/131 (91,6%) en Vietnam, 
udáfrica e Indonesia, respectivamente. Las comparaciones de pruebas con 
l estándar de oro clínico se muestran enTabla 2. Para todos los sitios 
ombinados, las sensibilidades de CZN y MZN con cytospin fueron 33,9 % 
129/380; IC 95 % 29,4–38,8 %) y 34,5 % (129/374; IC 95 % 29,9–39,4 %) 
espectivamente (pag=1.0). Las especificidades de ambas pruebas fueron del
00%. CZN fue significativamente más sensible que MZN sin cytospin (33,9 %
rente a 30,9 %,pag=0,025). Las sensibilidades de CZN, MZN con 
itocentrifugación y MZN sin citocentrifugación en personas coinfectadas 
on VIH fueron del 19,8 %, 15,7 % y 16,5 %, respectivamente. Las 
ensibilidades de cultivo y Xpert fueron 31,8 % (119/374; IC 95 % 27,3–36,7 
) y 25,1 % (95/379; IC 95 % 21,0–29,7 %), respectivamente.
Los rendimientos de diagnóstico de prueba de CZN y MZN en 
omparación con el estándar de oro estratificado por sitio se muestran en
abla 3. Las sensibilidades de CZN y MZN con cytospin estratificadas por sitio
ueron 47,3 % frente a 49,7 % (Vietnam), 12,2 % frente a 9,6 % (Sudáfrica) y 
6,7 % frente a 26,7 % (Indonesia), respectivamente. Tanto CZN como MZN 
on cytospin tuvieron una especificidad del 100 % en los tres sitios de 
studio. Las sensibilidades de CZN y MZN con cytospin en comparación con 
BM definitiva más probable, y TBM definitiva sola, se muestran en las tablas
omplementarias 3 y 4, respectivamente. Usando un cultivo positivo como 
eferencia, las sensibilidades para el diagnóstico de TBM de CZN y MZN con 
ytospin fueron 66,4% y 67,5%, respectivamente (pag=1,0 para la diferencia 
ntre pruebas), y la sensibilidad del Xpert frente al cultivo fue del 72,3 %. 
ulture y Xpert fueron más sensibles que CZN y MZN con cytospin, con la 
xcepción de Vietnam, donde la microscopía fue más sensible que el cultivo 
 Xpert, como se describió anteriormente.4las sensibilidades de
512 AD Heemskerk, J. Donovan y DDA Thu et al. / Revista de infección 77 (2018) 509–515
tabla 1
Características basales estratificadas por sitio.
Total
Noa
Vietnam
(norte=304)
Total
Noa
Sudáfrica
(norte=182)
Total
Noa
Indonesia
(norte=132)
Total
Noa
Total
(norte=618)
Años de edad)(Mediana (RIC)) 
Sexo masculino)(No (%)) 
Diagnostico final(No (%)) TBM 
definitiva
Tuneladora probable
Posible tuneladora
no tuneladora
estado serológico(No (%)) 
Positivo
Negativo
Desconocido
304
304
303
40 (30, 53)
184 (60,5%)
182
182
39 (31, 49)
91 (50,0%)
132
132
30 (22, 39)
79 (59,8%)
618
618
37 (28, 50)
354 (57,3%)
182 131 616
93 (30,6%)
11 (3,6%)
83 (27,3%)
116 (38,2%)
22 (12,1%)
8 (4,4%)
44 (24,2%)
108 (59,3%)
59 (44,7%)
31 (23,5%)
30 (22,7%)
11 (8,3%)
174 (28,2%)
50 (8,1%)
157 (25,4%)
235 (38,0%)
304 182 132 618
23 (7,6%)
185 (60,9%)
96 (31,6%)
151 (83,0%)
31 (17,0%)
0
20 (15,2%)
110 (83,3%)
2 (1,5%)
194 (31,4%)
326 (52,8%)
98 (15,9%)
Duración de la enfermedad (días)(Mediana (RIC)) 
Historia conocida de tuberculosis(No (%)) TBM 
Grado MRCb(No (%)) 1
2
3
Parálisis del nervio craneal(No 
(%)) hemiplejía(No (%)) 
Paraplejía(No (%)) Tetraplejia(
No (%)) convulsiones(No (%)) SGC
(Mediana (RIC))
Radiografía de pecho(No (%)) 
Tuberculosis pulmonar
Tuberculosis miliar
Normal
OtroC
CSF LCR (por mm3)(Mediana (RIC)) Linfocito LCR
% (Mediana (RIC)) Proteína LCR (g/l)(Mediana 
(RIC)) relación LCR:glucosa en sangre(Mediana 
(RIC)) Volumen de LCR para pruebas de 
micobacterias (ml) (Mediana(RIC))
300
265
187
9 (4, 14)
17 (5,6%)
172
173
74
7 (3, 14)
86 (47,3%)
129
132
119
14 (7, 30)
41 (31,1%)
601
570
380
9 (5, 16)
144 (23,3%)
64 (34,2%)
90 (48,1%)
33 (17,6%)
41 (13,5%)
23 (7,6%)
8 (2,6%)
1 (0,3%)
39 (12,8%)
13 (11, 15)
36 (48,6%)
37 (50,0%)
1 (1,4%)
8 (4,4%)
9 (4,9%)
1 (0,5%)
0 (0,0%)
19 (10,4%)
15 (14, 15)
6 (5,0%)
93 (78,2%)
20 (16,8%)
84 (63,6%)
42 (31,8%)
19 (14,4%)
5 (3,8%)
16 (12,1%)
13 (12, 15)
106 (27,9%)
220 (57,9%)
54 (14,2%)
133 (21,5%)
74 (11,9%)
28 (4,5%)
6 (1,0%)
74 (12,0%)
14 (12, 15)
303
297
298
294
293
303
293
182
182
182
182
178
182
132
132
132
132
132
131
617
611
612
608
603
616
153 129 575
45 (14,8%)
19 (6,3%)
180 (59,2%)
49 (16,1%)
164 (30, 439)
78 (46, 93)
0,98 (0,55, 1,85)
0,48 (0,32, 0,62)
4,5 (4,0, 5,0)
57 (31,3%)
5 (2,7%)
68 (37,4%)
23 (12,6%)
1.5 (0, 61)
99 (79, 100)
0,38 (0,22, 1,42)
0,64 (0,53, 0,70)
12,5 (8,5, 12,5)
70 (53,0%)
12 (9,0%)
33 (25,0%)
14 (10,6%)
117 (6, 321)
67 (37, 94)
1,38 (0,47, 2,83)
0,30 (0,14, 0,50)
7,5 (7,0, 8,5)
172 (27,8%)
36 (5,8%)
281 (45,5%)
86 (13,9%)
80 (3, 311)
78 (47, 96)
0,87 (0,38, 1,93)
0,48 (0,27, 0,63)
6,0 (4,5, 8,5)
300
260
303
303
302
180
72
180
86
180
132
132
132
132
131
612
464
615
521
613
aTotal no refleja el número total de observaciones disponibles para la variable correspondiente. La puntuación de diagnóstico clínico para TBM (diagnóstico final) no se pudo calcular en 2 individuos. 
GCS; escala de coma de Glasgow, TBM; meningitis tuberculosa, grado MRC; denota criterios modificados del British Medical Research Council. El grado 1 indica una puntuación de coma de Glasgow de 
15 sin signos neurológicos, el grado 2 una puntuación de 11 a 14 (o 15 con signos neurológicos focales) y el grado 3 una puntuación de 10 o menos, LCR; líquido cefalorraquídeo, WCC; recuento de 
glóbulos blancos, IQR; rango intercuartil.
bSe muestra el grado de TBM para 380/381 pacientes con TBM definitiva probable o posible. Faltan datos de grado TBM para un paciente inscrito en Indonesia.
CRadiografía de tórax registrada como 'otra' si se realizó radiografía de tórax y las apariencias no eran de TB pulmonar o miliar, ni eran normales.
3
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l
n
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D
l
CZN, MZN con citocentrifugación, MZN sin citocentrifugación y cultivo fueron 
estadísticamente superiores a Xpert en el análisis general (sensibilidades; 33,9 % frente a 
25,1 %pag <0,001, 34,5 % frente a 25,1 %pag <0,001, 30,9 % frente a 25,1 % pag=0,032, 
31,8 % frente a 25,1 %pag <0,001, respectivamente).
Pruebas de micobacterias positivas
Figura 2muestra pruebas de micobacterias positivas por CZN, MZN 
con cytospin, Xpert y cultivo (en 174 casos definitivos de TBM, más 3 
casos adicionales positivos por MZN con cytospin solo (todos los TBM 
posibles). Un total de 66 casos fueron positivos por CZN, Xpert y cultivo 
Se detectaron dos casos adicionales con CZN solo, 3 con MZN con 
cytospin solo, 2 con MZN sin cytospin solo, 5 con Xpert solo y 17 con 
cultivo solo. Tiempo hasta el cultivo positivo, definido como el número 
de días desde que se realizó la PL al informe de cultivo positivo, fue de 
16 días en Vietnam y 20,5 días en Sudáfrica (pag=0,033). En Indonesia, 
donde se realizó cultivo MODS en lugar de MGIT, el tiempo hasta la 
positividad fue de 18,5 días en una observación semanal. MODS mostró
una sensibilidad comparable a MGIT, pero un tiempo más corto para la 
positividad en un estudio previo de TBM en Vietnam.9
Comparación del método ZN modificado con y sin cytospin
Las sensibilidades de MZN con cytospin y MZN sin cytospin frente al 
diagnóstico clínico fueron del 34,5 % (129/374; IC del 95 %: 29,9–
9,4 %) y 30,9 % (116/375; IC del 95 % 26,5–35,8 %) respectivamente, con la 
reparación de cytospin aumentando significativamente la sensibilidad (pag=
.016, Tabla 2). Las especificidades fueron del 100 % (98,4–100 %) y del 99,6 % 
97,6–100 %), respectivamente.
redictores de TBM confirmados microbiológicamente
Realizamos análisis univariados y multivariados para evaluar los 
arámetrosque se correlacionaron positivamente con el diagnóstico 
icrobiológico (definido como CZN positivo, Xpert o cultivo) de TBM. Todos 
os casos de TBM definitiva, probable o posible se incluyeron en el análisis (
orte=381). Los resultados de la regresión logística univariante se describen 
n el material complementario 2. En el análisis multivariante, los siguientes 
actores se asociaron de forma independiente y positiva con la confirmación 
icrobiológica de TBM: mayor volumen de LCR, mayor lactato en LCR. Los 
iguientes factores se asociaron negativamente con la confirmación 
icrobiológica de TBM (es decir, factores asociados con una confirmación 
icrobiológica menos probable): mayor edad, TBM grado 3 (en comparación
on el grado 1), ubicación de Indonesia (en comparación con Vietnam) y un 
umento de LCR:sangre proporción de glucosa (Tabla 4).
iscusión
El diagnóstico de TBM es muy desafiante. El reconocimiento temprano y 
a terapia antituberculosa adecuada mejoran las posibilidades de
AD Heemskerk, J. Donovan y DDA Thu et al. / Revista de infección 77 (2018) 509–515 513
Tabla 2
El rendimiento diagnóstico de CZN, MZN con cytospin, MZN sin cytospin, cultivo y Xpert frente al diagnóstico clínico de TBM (TBM 
definitiva, probable y posible) como estándar de oro.
CZN
(norte=612)
MZN con citospin
(norte=605)
MZN sin citospin
(norte=604)
cultura
(norte=602)
Experto
(norte=610)
Pruebas positivas en TBM 
Sensibilidad (%)
(95% IC)
Especificidad (%)
(95% IC)
VPP (%)
(95% IC)
VAN (%)
(95% IC)
129/380
33,9
(29,4-38,8%)
100
129/374
34.5
(29,9–39,4%)
100
(98,4–100 %)
100
(97,1–100 %)
48.5
(44,1–53,0 %)
116/375
30,9
(26,5-35,8%)
99.6
(97,6–100 %)
99.1
(95,3–100 %)
46,8
(42,4-51,3%)
119/374
31.8
(27,3-36,7%)
100
95/379
25.1
(21,0–29,7 %)
100
100
(97,1–100 %)
48
(43,6–52,5 %)
100
(96,9–100 %)
47.2
(42,8–51,7%)
100
(96,1–100 %)
44,9
(40,6–49,2 %)
CZN; frotis de Ziehl-Neelsen convencional, MZN; frotis de Ziehl-Neelsen modificado, cultivo; cultivo de micobacterias por MGIT (Becton 
Dickinson, EE. UU.) (Vietnam y Sudáfrica) o MODS (Indonesia), Xpert; Xpert MTB/RIF (Cepheid, EE. UU.), PPV; valor predictivo positivo, VPN; valor 
predictivo negativo, IC; intervalo de confianza. No se muestran los IC para los valores de especificidad de CZN, cultivo y Xpert. Estas pruebas 
están incluidas en el patrón oro de referencia. Un resultado positivo siempre ocurrirá en un caso definitivo de tuneladora; por lo tanto, no se 
puede asociar ningún nivel de error con el valor de especificidad. Datos mostrados para 613 pacientes (5 pacientes excluidos, debido a la falta 
de puntaje de diagnóstico clínico para TBM (norte=2), o por falta de punción lumbar basal (norte=3)).
Tabla 3
La sensibilidad y especificidad (con IC del 95 %) para CZN, MZN con citocentrifugación, MZN sin citocentrifugación, cultivo y Xpert en comparación con el 
diagnóstico clínico (TBM definitiva, probable y posible) como patrón oro estratificado por sitio.
CZN MZN con citospin MZN sin citospin Cultura Experto
Positivo
pruebas
Vietnam
Sudáfrica
Indonesia
Vietnam
88/186
9/74
32 / 120
47,3%
(40,3–54,5 %)
12,2 %
(6,5–21,5 %)
26,7%
(19,6–35,2 %)
100%
90/181
7/73
32/120
49,7%
(42,5–56,9 %)
9,6 %
(4,7–18,5 %)
26,7%
(19,6–35,2 %)
100%
(96,8–100 %)
100%
(96,5–100 %)
82/181
7/74
27/120
45,3%
(38,2–52,6 %)
9,5%
(4,7–18,3 %)
22,5%
(15,9–30,8 %)
99,1%
(95,2–100 %)
100%
(96,5–100 %)
47/182
20/72
52/120
25,8%
(20,0–32,6 %)
27,8 %
(18,8–39,0%)
43,3%
(34,8–52,3%)
100%
37/186
13/73
45/120
19,9%
(14,8–26,2 %)
17,8 %
(10,7–28,1 %)
37,5%
(29,4–46,4 %)
100%
Sensibilidad
(95% IC)
Sur
África
Indonesia
especificidad
(95% IC)
Vietnam
100% 100% 100%
Sudáfrica
Indonesia 100% 100%
(74–100%)
100%
(74,1–100 %)
100% 100%
CZN; frotis de Ziehl-Neelsen convencional, MZN; frotis de Ziehl-Neelsen modificado, cultivo; cultivo de micobacterias por MGIT (Becton Dickinson, EE. UU.) 
(Vietnam y Sudáfrica) o MODS (Indonesia), Xpert; Xpert MTB/RIF (Cepheid, EE. UU.), CI; intervalo de confianza. No se muestran los IC para los valores de 
especificidad de CZN, cultivo y Xpert. Estas pruebas están incluidas en el patrón oro de referencia. Un resultado positivo siempre ocurrirá en un caso 
definitivo de tuneladora; por lo tanto, no se puede asociar ningún nivel de error con el valor de especificidad. Datos mostrados para 613 pacientes (5 
pacientes excluidos, debido a la falta de puntaje de diagnóstico clínico para TBM (norte=2), o por falta de punción lumbar basal (norte=3)).
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upervivencia. Sin embargo, las pruebas diagnósticas actuales carecen de 
uficiente sensibilidad. El frotis de LCR, el Xpert y el cultivo a menudo no pueden 
etectar MTB que se encuentra en el LCR paucibacilar de personas con TBM. TBM 
o se puede excluir con una prueba de micobacterias negativa. El rendimiento de 
a microscopía de frotis de LCR es muy variable y requiere un muestreo de LCR de 
ran volumen y microscopistas experimentados. Xpert es útil cuando es positivo, 
a resultados rápidos e identifica la resistencia a la rifampicina. Los resultados del 
ultivo de micobacterias y la susceptibilidad refinan la terapia farmacológica pero 
o pueden afectar la terapia temprana. Se requieren con urgencia pruebas 
dicionales que ofrezcan un diagnóstico temprano con alta sensibilidad para TBM.
Encontramos que el rendimiento de MZN con cytospin fue similar a CZN 
34,5 % frente a 33,9 %,pag=1.0). No pudimos reproducir las sensibilidades 
ás altas asociadas con MZN informadas en China,5,6lo que puede deberse 
 los menores volúmenes de LCR utilizados para CZN en sus estudios. 
demás, la especificidad de MZN fue menor en los estudios chinos que en 
uestro estudio (85,0 % y 71,4 % frente a 100 %, respectivamente).6,7No hay 
na explicación confirmada para esta discrepancia en la especificidad, pero 
odría deberse a una identificación errónea de AFB.
MZN con cytospin no agrega ninguna ventaja diagnóstica adicional si 
ambién se realiza CZN. En nuestro análisis general, las sensibilidades de
ZN, MZN con cytospin y cultivo fueron estadísticamente superiores a 
pert. La superioridad general del frotis sobre Xpert se debió a la alta 
ensibilidad del frotis observada en Vietnam. Tanto CZN como MZN con
ytospin fueron más sensibles que Xpert en Vietnam (47,3 % y 49,7 % 
espectivamente, frente a 19,9 %), sin embargo, en Sudáfrica e 
ndonesia, tanto CZN como MZN con cytospin fueron menos sensibles 
ue Xpert. El propósito de MZN era permeabilizar las células (paso 
riton) y permitir el acceso de la carbolfucsina para teñir las 
icobacterias intracelulares. Al omitir el paso de citospin, la técnica se 
odría lograr en entornos con pocos recursos. Sin embargo, MZN sin 
ytospin fue inferior a CZN. La adición del paso de citoespín durante la 
inción con MZN aumentó la detección de MTB, pero no superó el 
endimiento de CZN.
En 2004 Thwaites et al. demostró que el volumen de LCR analizado se asocia 
e forma independiente con la confirmación microbiológica de TBM.10Esto 
ambién se encontró recientemente en un estudio de 573 muestras de LCR cuyo 
olumen se registró en Indonesia.11Los resultados de nuestro análisis 
ultivariante confirman esta importante asociación (Tabla 4). Además del 
olumen de LCR, nuestro análisis multivariado corrobora las asociaciones con la 
elación LCR:glucosa en sangre y un nivel más alto de lactato en LCR, con TBM 
icrobiológicamente confirmado. Ambos indicadores
514 AD Heemskerk, J. Donovan y DDA Thu et al. / Revista de infección 77 (2018) 509–515
Figura 2.Diagrama de Venn de pruebas de micobacterias (ZN convencional, ZN modificada con cytospin, Xpert y cultivo).
CZN; frotis de Ziehl-Neelsen convencional, MZN; frotis de Ziehl-Neelsen modificado, Xpert; MTB/RIF Xpert (cefeidas), cultivo; cultivo de micobacterias por MGIT (Becton Dickinson, EE. UU.) 
(Vietnam y Sudáfrica) o MODS (Indonesia). Para cada prueba, el número de resultados positivos se muestra dividido por el número de pruebas realizadas. Los denominadoresde prueba 
(CZN 174, MZN con cytospin 172, Xpert 174, cultivo 172) se refieren al número de casos definitivos de TBM para los que se realizó cada prueba.
Tabla 4
Un análisis univariante y multivariante de factores asociados con la confirmación microbiológica de TBM.
Factor modelo univariado modelo multivariado
Razón de probabilidades IC del 95 % PAGvalor Razón de probabilidades IC del 95 % PAGvalor
Años de edad)
sexo femenino
TBM Grado MRC
TBM MRC Grado 2 (en comparación con el Grado 1) 
TBM MRC Grado 3 (en comparación con el Grado 1) 
VIH negativo
BCG no recibido
Ubicación
Ubicado en Indonesia (comparado con Vietnam) 
Ubicado en Sudáfrica (comparado con Vietnam) 
Volumen de LCR (ml)
Aspecto del LCR
Nublado (en comparación con claro)
Color del LCR levemente turbio/opalescente (en comparación 
con el claro)
Con sangre (comparado con incoloro) 
Blanco (comparado con incoloro) 
Amarillo (comparado con incoloro) 
Porcentaje de neutrófilos en LCR 
Proporción LCR:glucosa en sangre
Log2 LCR Lactato
Proteína Log10 LCR
Duración de los síntomas Log2 (días)
0.984
0.72
0,970–0,998
0,48–1,08
0.028
0.115
0.101
0.049
0.840
<0.001
0.022
0.011
0.920
0.004
0.138
0.223
0.610
0.090
<0.001
0.590
0.060
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
0.550
0.968
0.58
0,946–0,990
0,33–1,03
0.004
0.060
0.054
0.870
0.037
0.180
0.190
0.032
0.007
0.110
0.021
0.139
0.080
0.230
0.765
0.740
0.710
0.380
0.240
<0.001
0.012
0.430
0.760
1.61
1.07
2.49
1.78
1,00–2,58
0,55–2,10
1.47–4.22
1.08–2.94
0.94
0.32
2.07
1.67
0,46–1,92
0,11–0,94
0,71–5,99
0,77–3,63
0.98
0.43
0,95
0,62–1,55
0,24–0,76
0,88–1,02
0.19
0.22
1.30
0,06–0,65
0,03–1,44
1.04–1.63
1.35
1.66
0,43–4,26
0,92–3,00
0.25
0,56
0.05–1.19
0,21–1,45
1.39
4.93
3.26
1.015
0.002
4.70
8.99
1.05
0,41–4,74
0,96–25,41
1.92–5.55
1.007–1.024
0,00–0,07
2.95–7.50
5.06–15.98
0,88–1,24
0.76
1.49
0,68
1.007
0.01
3.37
1.52
1.04
0,15–3,84
0,18–12,22
0,28–1,62
0.996–1.018
0–0.12
1.25–9.12
0,53–4,35
0,80–1,35
Las razones de probabilidades se muestran para un aumento de 1 unidad de cada variable. Para variables categóricas con más de 2 niveles (ubicación, 
grado TBM, aspecto del LCR, color del LCR) se utilizó la prueba multivariada de Wald. grado MRC; denota criterios modificados del British Medical Research 
Council. El grado 1 indica una puntuación de coma de Glasgow de 15 sin signos neurológicos, el grado 2 una puntuación de 11 a 14 (o 15 con signos 
neurológicos focales) y el grado 3 una puntuación de 10 o menos, BCG; vacuna Bacillus Calmette-Guerin, LCR; líquido cefalorraquídeo, IC; intervalo de 
confianza. Datos mostrados para 613 pacientes (5 pacientes excluidos, debido a la falta de puntaje de diagnóstico clínico para TBM (norte=2), o por falta de 
punción lumbar basal (norte=3)).
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se correlacionan con una enfermedad más grave, posiblemente debido a una mayor 
carga de micobacterias, lo que resulta en una mayor detección.
La fortaleza de nuestro estudio es que fue un gran estudio multicéntrico 
internacional prospectivo, que demostró que la MZN con cytospin no es una 
prueba diagnóstica más sensible que la CZN para TBM, en todos los sitios 
combinados o en cualquier sitio analizado individualmente. Los resultados 
contradicen informes anteriores.5–7La heterogeneidad entre las poblaciones 
de pacientes en los sitios de estudio mejora la generalización de los 
resultados, aunque hace que la interpretación del análisis general sea más 
desafiante. Por ejemplo, los pacientes del Sur
frica tenía una tasa marcadamente más alta de coinfección por el VIH, y la 
sociación univariante (pero no multivariante) entre el estado negativo del VIH y la
onfirmación microbiológica de TBM puede explicarse porque 151/194 (77,8 %) de 
odos los pacientes del estudio con VIH que se inscribieron en Sudáfrica África. Los
acientes de Sudáfrica también tenían la mediana más baja del recuento de 
élulas en el LCR y la concentración de proteínas en el LCR, y la proporción más 
lta de LCR:glucosa en sangre, lo que puede deberse a la coinfección por el VIH o 
ugerir una enfermedad menos grave. Esto también podría reflejar un umbral más
ajo para realizar una punción lumbar en este sitio, donde la prevalencia de TB es 
lta, la coinfección por VIH es común y la punción lumbar es
AD Heemskerk, J. Donovan y DDA Thu et al. / Revista de infección 77 (2018) 509–515 515
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ácilmente disponible, lo que resulta en un diagnóstico más temprano de TBM. 
omo alternativa o adicionalmente, en algunos casos “posibles”, los cambios leves 
n el LCR debidos a la propia infección por VIH pueden haberse atribuido 
rróneamente a la meningitis. Ligeras diferencias en la lectura de diapositivas 
ambién pueden haber explicado algunas de las diferencias en el rendimiento 
ntre sitios. Por ejemplo, la alta sensibilidad de la microscopía en Vietnam puede 
eberse a que se examinaron todos los campos, en lugar de solo los primeros 100.
ambién se observó una marcada heterogeneidad en el historial de TB previa 
ntre los sitios, con una tasa mucho más baja en Vietnam. Estas diferencias de 
oblación pueden afectar la carga bacilar promedio del LCR y la sensibilidad de la 
rueba de micobacterias variará en conjunto. Además, la experiencia del 
icroscopista varió entre los sitios y entre los individuos dentro de un sitio, lo que 
ambién puede haber influido en el rendimiento.
Otra posible limitación de este estudio es el sesgo de incorporación; Se 
ompararon múltiples pruebas de micobacterias con una definición de caso 
línico de la que también formaban parte CZN, cultivo y Xpert, aunque esto 
ra necesario ya que ninguna prueba de diagnóstico individual tiene la 
ensibilidad suficiente para ser un estándar de oro. Los falsos positivos para 
ZN, cultivo y Xpert no se habrían detectado en este análisis, ya que estos 
asos se habrían clasificado como TBM definitivo sobre la base de esta 
rueba positiva únicamente. Los frotis de ZN modificados, con o sin 
ytospin, no se incluyeron en la definición de caso clínico, ya que eran las 
ruebas en investigación.
Actualmente, los médicos de todo el mundo confían en la tinción con ZN 
el LCR, Xpert y cultivo para el diagnóstico microbiológico de la TBM. 
ncontramos que las modificaciones a la tinción de ZN, que mejoraron el 
endimiento de la microscopía de LCR en estudios previos,5,6no mejoró la 
inción de CZN para el diagnóstico de TBM. La preparación de portaobjetos 
on citospín puede mejorar el rendimiento de la microscopía, pero el costo 
e la centrífuga debería equilibrarse con el pequeño aumento absoluto de la
ensibilidad (∼5%). El rendimiento de microscopía meticulosa es equivalente 
 superior a Xpert; pero Xpert depende menos del usuario que la 
icroscopía y ofrece la principal ventaja de la predicción de la 
usceptibilidad a la rifampicina. Xpert Ultra promete una sensibilidad 
ustancialmente mejorada,12pero su impacto necesita confirmación en 
studios prospectivos más amplios. Se requieren con urgencia nuevas 
ruebas diagnósticas de alta sensibilidad para evitar que los pacientes 
ueran por TBM. Sin embargo, hasta que lleguen, debemos hacer el mejor 
so de las pruebas que tenemos y optimizar su rendimiento tomando y 
nalizando grandes volúmenes de LCR.
gradecimientos
Los autores desean agradecer las contribuciones del personal de laboratorio 
el Hospital de Enfermedades Tropicales en Vietnam, el Centro para la 
nvestigación de Enfermedades Infecciosas en África (CIDRI-Africa) y el Hospital 
asan Sadikin, Indonesia, los médicos y enfermeras que cuidaron de los pacientes 
el estudio, la unidad de ensayos clínicos de OUCRU, CIDRI-África y el Centro de 
nvestigación de Enfermedades Infecciosas, Facultad de Medicina UN-PAD, que 
yudaron a realizar este estudio, y los pacientes que participaron.
Este estudio fue financiado por elBienvenida Confianza; (Número de 
oncesión de Vietnam:106680/Z/14/Z, números de subvención de Sudáfrica:eso 097254, 104803,203135) y PEER Health, un proyecto de USAID-NAS 
Indonesia, número de subconcesión:2000003601). SM divulga una beca de 
apacitación Wellcome Trust. RJW divulga becas de investigación de 
ellcome Trust, Research Councils UK, Cancer Research UK y National 
nstitutes of Health. Los financiadores no tuvieron ningún papel en el diseño 
el estudio, la recopilación e interpretación de datos, o la decisión de enviar 
l trabajo para su publicación.
onflicto de intereses
Los autores no declaran otros conflictos de intereses.
ateriales complementarios
El material complementario asociado con este artículo se puede 
ncontrar, en la versión en línea, endoi:10.1016/j.jinf.2018.09.003.
eferencias
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	Improving the microbiological diagnosis of tuberculous meningitis: A prospective, international, multicentre comparison of conventional and modified Ziehl-Neelsen stain, GeneXpert, and culture of cerebrospinal fluid
	Introduction
	Methods
	Study design and participants
	Laboratory methods for mycobacterial detection
	Statistical analysis
	Results
	Heterogeneity between sites
	Diagnostic performance
	Positive mycobacterial tests
	Comparison of the modified ZN method with and without cytospin
	Predictors of microbiologically confirmed TBM
	Discussion
	Acknowledgements
	Conflict of interest
	Supplementary materials
	References